TRAUMATIMOS DE TÓRAX

En el Traumatismo de Tórax es muy frecuente que se presenten simultáneamente lesiones asociadas de distintos órganos, aparatos o sistemas, cualquiera sea la causa y el mecanismo de producción.

•Cada una de las lesiones tipo por órgano afectado debe ser reconocida por sí misma aunque el manejo se realice por el mismo abordaje o la misma conducta terapéutica de otras.

•Es frecuente que alguna de las lesiones presentes en un politraumatizado no sea reconocida durante horas después del ingreso.

introducción

SÓLO UNA METODOLOGÍA AJUSTADA Y SISTEMATIZADA EVITARÁ LA OMISIÓN DE LESIONES EN LAS ETAPAS INICIALES.

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Carlos Perinetti

TRAUMATIMOS DE TÓRAX Como en el manejo del TRAUMA, en el Traumatismo de Tórax los buenos resultados en la etapa inicial y en las horas subsiguientes deben ser logrados siguiendo conductas o pautas automáticas o predeterminadas previamente.

También consideramos que para discutir, adoptar e internalizar previamente estas pautas es útil hacerlo siguiendo una secuencia de lesiones tipo por órgano, aparato o sistema.

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Carlos Perinetti

TRAUMATIMOS DE TÓRAX En cada una de las lesiones tipo se analizan su relación con el mecanismo causal, por heridas penetrantes o traumas cerrados, diagnóstico y de tratamiento pertinentes.

La elaboración de esta modalidad metodológica nos ha mostrado ser de gran utilidad en la discusión, en la adopción de pautas de conducta, en la transmisión de experiencia y en la aplicación y ejecución de conductas predeterminadas

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Carlos Perinetti

LESIONES TIPO

• Fractura simple de costilla

• Neumotórax

• Hemotórax

• Contusión Pulmonar

• Tórax Volante

•Lesión de tráquea y bronquios fuente

•Lesiones de Corazón y Grandes Vasos

• Lesiones de diafragma

• Lesiones de esófago

• Enfisema subcutáneo

4TRAUMATIMOS DE TÓRAX

Carlos Perinetti

Fractura simple de costillaFractura simple de costilla

DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO

TRATAMIENTO: 1- Reposo 2- Analgésicos

Rx : (imagen de Fx costal)

dolor + c/tos

palpación: dolor

auscultación: “crugido”

descartar una lesión intratorácica (neumo, hemotórax, etc.)

AD

DOLOR

El diagnóstico de fractura costal con frecuencia es sólo clínico

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+ c/ventilación

Rx Tórax OBJ.

Carlos Perinetti

NEUMOTÓRAX TRAUMÁTICO Iingresa aire

en trauma cerrado xlesión del pulmón

en trauma penetrante x

-orificio parietal

-lesión pulmonar

Por presunción: en todo politraumatizado

6

AD

Rx tórax frente obligada

frecuentemente el Neu. Traum. se presenta asociado a otras lesiones

(EXAMEN FÍSICO)

Carlos Perinetti

NEUMOTÓRAX TRAUMÁTICO - tratamiento

AD

TRATAMIENTO

el neumotórax traumático, aun el de poco volumen debe ser drenado siempre con trampa de agua, con tubo grueso

El Neumotórax traumático con frecuencia evoluciona a total y aún a hipertensivo

EVOLUCIÓN: Con drenaje pleural curan en una gran mayoría (85%)

salida del aire con Maniobra de Valsalva y espiración

caída de la Pr. Pl. Neg. en inspiración según el grado de colapso

aire

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Carlos Perinetti

NEUMOTORAX TRAUMÁTICO HIPERTENSIVO

Una herida tangencial en pulmón produce un “flap” de parénquima que se comporta como una válvula

Que permite el pasaje de aire a cavidad pleural en inspiración

En espiración el flap se aplica contra el resto del parénquima y no permite la salida del aire pleural

Se acumula el aire y se produce una hipertensión en cavidad pleural

Se agranda el continente :

Expansión de caja costal Desviación del mediastino Descenso del diafragma

inspiración

espiración

Disminución de la superficie pulmonar contralateral

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Carlos Perinetti

CONSECUENCIAS DE LA FUERTE DESVIADCIÓN DEL MEDIASTINO

COMPRESIÓN Y ACODAMIENTO DE VCS Y VCI

falla en el lleno auricular

HIPODIASTOLIA

INGURGITACIÓNYUGULAR

T.A.

taquicardia

FUERTE DISMINUCIÓN DE LA SUPERFICIE RESPIRATORIA

INSUFICIENCIA RESPIRATORIA

cianosis

SHOCK

acidosis respiratoria

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Carlos Perinetti

NEUMOTORAX HIPERTENSIVO IMAGEN RADIOLÓGICA

1- Colapso total del pulmón

2- Fuerte desviación del mediastino

3- Horizontalización de las costillas

4- Descenso del diafragma

elementos radiológicos presentes en una Rx de frente

1

2

3

4

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Carlos Perinetti

NEUMOTORAX HIPERTENSIVO- tratamiento inicial

objetivo hipodiastolia insuficiencia respiratoria

AD

mediastino a su posición medial

neumotórax normotensivo

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punción con trócar

salida del aire a tensión

Carlos Perinetti

CONSIDERACIONES DE LA PUNCIÓN PLEURAL INICIAL CON TROCAR EN EL NEUMOTÓRAX TRAUMÁTICO HIPERTENSIVO

A- En la urgencia, con un paciente excitado, muy comprometido, el operador sabe que ante la sospecha de un neumotórax hipertensivo debe actuar rapidamente aun sin disponer de la radiografía, pero los elementos clínicos no suelen ser suficientes para disponer de certeza diagnóstica suficiente.

B-También sabe que si el paciente no tiene neumotórax (hipertensivo), la punción no será inocua pues le creará al realizar la punción un neumotórax y empeorará el cuadro de un paciente ya comprometido.

C- Realizada la punción pleural con trócar, y ante la presencia del neumotórax normotensivo no hay forma de demostrar si el paciente tuvo un Neumotórax Hipertensivo o no.

punción pleural con manómetro de agua

Es posible encontrar certeza de Neumotórax Hipertensivo o ausencia del mismo con la

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Carlos Perinetti

PUNCIÓN CON MANOMETRO DE AGUA

se le adosa fuertemente ajustada una guía de suero estéril con 2 ml de solución salina esteril

con una mano se sostiene la guía formando una asa inferior (con el líquido)

con la mano hábil se realiza la punción de pleural - llegando a la cavidad

Alternativa 1 : Si no existe un neumotórax la presión pleural negativa aspirará lentamente el líquido hacia el

paciente el operador retirará inmediatamente el trócar

Alternativa 2 : de existir un neumotórax hipertensivo la columna líquida será impelida

hacia el extremo distal del tubo y se permitirá la salida de aire a tensión

presión pl. neg. preservada

neumtórax hipertensivo

y se deja colocado el trócar con la guía

Al trocar grueso (tipo abbocath) que se usará para la puncion incial del neumotórax hipertensivo

Dos alternativas: 1-que no tenga Neumot. o 2-que tenga Neu. Hiperten.

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Carlos Perinetti

HEMOTÓRAX - Diagnóstico presuntivo

AD

LOS SIGNOS DE OCUPACIÓN PLEURAL EN EL EXAMEN FÍSICO, SON DIFÍCILES DE DETECTAR EN EL POLITRUMATIZADO RECIENTE

HIPOVOLEMIA !!!

Manifestación semiológica mas importante :

En traumatismo cerrado por: 1- lesión art. Intercostal (+ frecuente) 2-lesión del pulmón En traumatismo penetrante por: lesion del pulmón (+ frecuente)

Politraumatizado con HIPOVOLEMIA

Carlos Perinetti

Diagnóstico de hemotórax en politraumatizado con hipovolemia

AD

HIPOVOLEMIA !!!

Descartada la presencia de hemorragia interna en: *Abdomen (hemoperitoneo) *Fractura de Pelvis *Fractura de Fémur

Toracocentésis con aguja gruesa (trócar)

Carlos Perinetti

HEMOTORAX - TRATAMIENTO

AD

1- REPOSICION DE VOLUMENES

en la etapa inicial los hemotórax deben drenarse siempre para

1-expander el pulmón

2-evitar el peel y la infección

3-evaluar la pérdida de sangre en días subsiguientes la

persistencia de paquipleuritis (o coágulos)

toracotomía con decorticación precoz

2- Drenaje Pleural bajo agua

+ de 200 ml/hora sostenido

Indicación de toracotomía p/detener la pérdida

Carlos Perinetti

CONTUSIÓN PULMONAR - CAUSAS

AD

en el TRAUMATISMO CERRADO

Por la magnitud del traumatismo. Contusión importante en fracturas costales múltiples y desplazadas !!! por la importante cantidad de energia absorvida por el pulmón

En el TRAUMATISMO PENETRANTE

Las contusiones más severas se producen en heridas de bala de alta velocidad

El tejido pulmonar sufre una contusión al absober la energia del trauma en forma directa o indirecta.

La extensión e importancia de la CP esta determinada :

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Carlos Perinetti

CONTUSIÓN PULMONAR-características

AD

Lesión pulmonar traumática constituida y caracterizada por

zona central de laceración sin ventilación y sin circulación

Zona periférica c/infiltarcion secundaria a) compromiso canalicular: por caída y dispersión de sangre y secreciones en bronquios y bronquiolos b)intersticial : infiltración linfocitaria, de proteínas y de líquido

Zonas perifericas con edema y atelectasia: Con circulación y sin ventilación. Relación ventilacion - perfusión shunt A-V pulmonar

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Carlos Perinetti

CONTUSIÓN PULMONAR- EVOLUCIÓN

AD

AD

Las zonas periféricas perfundidas no ventiladas aumentan su extensión y son confluentes

La contusión pulmonar importante evoluciona con frecuencia al distress respiratorio del adulto, la insuficiencia respiratoria y la neumonía secundaria

La contusión pulmonar es la lesión que con mayor frecuencia más agrava los traumatismos de tórax

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Carlos Perinetti

s

CP – ANATOMA´PATOLÓGICAsangre sin oxigenar

sangre oxigenada

s

shunt intrapulmonar

Persistencia de la circulacion sin ventilación alveolar SHUNT

INJURIA

CONTUSIÓN PULMONAR

ss

• Infiltrado intersticialInfiltrado intra alveolar con proteínas y sangre Caída del surfactante

Alvéolos colapsados “cerrados”

atelectasia

pérdida inicial de ventilación alveolar

alvéolos “abiertos” = respirando

Facilitado por surfactante s

s s

s s

s

s

ventilación normal sin contusión

sin surfactante

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Carlos Perinetti

C.P.-Anatomía patológica - EVOLUCIÓN: aumento de zona de atelectasia - infección

s

s

s

Expansión infiltrado intersticial diseminación canalicular de secreciones

Aumento de los alvéolos comprometidos “cerrados” sin surfactante

Expansión del área atelectasiada

a áreas alveolares alejadas

aumento del shunt

aparece infeccion!!! en zonas atelectasiadas

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Carlos Perinetti

CONTUSION PULMONAR LESION INICIAL

LESIÓN INICIAL

LACERACION POR LESIÓN INICIAL

EDEMA INTERSTICIAL INICIAL PERIFERICO

DISEMINACIÓN BRONQUIAL de SANGRE Y SECRECIONES VENA

PULM.

ART.PULM.

OBSTRUCCIONES BRONQUIOLOS PERIFÉRICOS ALEJADOS

MICROATELECTASIAS PERIFÉRICAS

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Carlos Perinetti

CONTUSIÓN PULMONAR –COMIENZO DEL DISTRESS

AUMENTAN LAS ZONAS PERIFÉRICAS DE EDEMA Y LAS MICROATELECTASIAS PERIFÉRICAS OBSTRUCTIVAS

COMIENZA EL SHUNT

COMIENZA EL DISTRES Y LA INSUFICIENCIA RESPIRATORIA

DISMINUYE LA RELACIÓN VENTILACIÓN/ PERFUSIÓN DEL PULMÓN AFECTADO

LAS ZONAS DE CONTUSIÓN TIENDEN A AUMENTAR DE TAMAÑO Y A MULTIPLICARSE

24Carlos Perinetti

CONTUSIÓN PULMONAR – SE ESTABLECE EL DISTRESS - DETALLE

ZONAS DE CONTUSIÓN Y MICROATELECTASIA EN PROGRESIÓN Y CON TENDENCIA A SER CONFLUENTES

AUMENTA EL SHUNT

CAE MÁS LA RELACIÓN VENTILACIÓN/ PERFUSIÓN

SE INSTALA EL DISTRES E INSUFICIENCIA RESPIRATORIA

AUMENTA EL SHUNT

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Carlos Perinetti

CONTUSIÓN PULMONAR –TRATAMIENTO

En el traumatismo de tórax el reconocimiento precoz de la contusión pulmonar

TRASLADO a Centro de Trauma – INGRESO a UTI

Respiración mecánica c/pr. positiva

Toilette de via aérea p/eliminar secreciones

• Reclutar alvéolos ventilados ( PIP)

• Preservar ventilando alvéolos reclutados (PEEP)

obliga a

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Indicada con la caída de pr. Parcial de oxigeno arterial

objetivo

Carlos Perinetti

TRATAMIENTO

aspiración de secreciones

s

s

s

s

s

s s

s

ventilación mecánica presión positiva

Recluta y mantiene abiertos alvéolos colapsados

Alvéolos reclutados ventilan

Disminuye o desaparece el shunt

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Carlos Perinetti

TORAX VOLANTE

AD

EL TORAX VOLANTE IMPLICA LA EXISTENCIA DE UN IMPACTO DE TAL MAGNITUD CAPAZ DE PRODUCIR

Fracturas dobles de múltiples arcos costales

Un hundimiento traumático tan importante de la pared, implica lesión severa del parénquima pulmonar subyacente : CONTUSIÓN PULMONAR SEVERA

28

Carlos Perinetti

TORAX VOLANTE – LESIONES - MANIFESTACIONES

FRACTURA MÚLTIPLE DEARCOS COSTALES Y PLEURA PARIETAL

LESION Y CONTUSIÓNDEL PULMÓN

EL HUNDIMIENTO TRAUMÁTICO TAN IMPORTANTE DE LA PARED TORÁCICA COSTAL PRODUCE

RESPIRACIÓN PARADOJAL

HEMOTÓRAX

NEUMOTÓRAX

CONTUSION PULMONAR ENFISEMA SUBCUTÁNEO

LESIÓN Y MANIFESTACIONES DE LA PARED COSTAL

A B

29

Carlos Perinetti

TÓRAX VOLANTE - LESIONES EN PULMÓN Y PLEURA

NEUMOTORAX

HEMOTORAX

NEUMOTÓRAX

HEMOTÓRAX

CONTUSIÓNPULMONAR !

ADAD

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Carlos Perinetti

TÓRAX VOLANTE-MANIFESTACIONES EN LA PARED RESPIRACIÓN PARADOJAL

LA FRACTURA MÚLTIPLE DE ARCOS COSTALES (3º fragmento libre) GENERA

UN ÁREA DE LA PARED COSTAL QUE SE ENCUENTRA DESVINCULADA MECÁNICAMENTE DE LA ESTRUCTURA DE LA CAJA TORÁCICA

ÁREA CON MOVILIDAD INDEPENDIENTE

31

Carlos Perinetti

RESPIRACIÓN PARADOJAL

AD

CUANDOTODA LA PARED DE LA CAJA TORÁCICASE EXPANDE

EL ÁREA O ZONA INESTABLE SE DEPRIME

EL ÁREA O ZONA INESTABLE PROTRUYE

AD

INSPIRACIÓN

ESPIRACIÓN

CUANDOTODA LA PARED DE LA CAJA TORÁCICASE DEPRIME

32

Carlos Perinetti

TÓRAX VOLANTE –tratamiento lesiones pleuropulmonares

AD

CONTUSIÓN PULMONAR !!

ASPIRACIÓN DE SECRECIONES 1- DRENAJE PLEURAL (O

TORACOTOMÍA) PARA EVACUAR y DETENER LA PÉRDIDA, Y EXPANDIR EL PULMÓN. Dirigidos al tratamiento de :

NEUMOTÓRAX y HEMOTÓRAX

GRAN RIESGO DE DISTRES RESPIRATORIO

TRATADAS EFECTIVAMENTE LAS LESIONES DE ÓRGANOS VITALES (AORTA, TRÁQUEA, ETC) LA LESIÓN MAS GRAVE DEL TRUMATISMO DE TÓRAX SEVERO, DE LA QUE DEPENDE LA SOBREVIDA DEL PACIENTE, ESTÁ REPRESENTADA POR LA CONTUSIÓN PULMONAR

2- Manejo de la Contusión pulmonar en UTI con eventual ventilacion mecánica

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Carlos Perinetti

TÓRAX VOLANTE tratamiento de lapared costal

ADAD

FIJACIÓN QUIRÚRGICA DE LA PAREDOBJETIVO:

INMOVILIZAR LA PARED COSTAL EN LA VENTILACIÓN

Se usan distintos métodos :

•Enclavijado (clavo de Kirschner)

•Sutura con alambre

•Grampa metálica (de JUDET)

abierta cerrada

Inmovilizando o fijando los extremos fracturados de c/u de las costillas

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Carlos Perinetti

TÓRAX VOLANTE- fijación objetivo e indicaciones

FIJACIÓN QUIRÚRGICA DE LA PARED

•Mejora la ventilacion . Anticipa la salida del respirador y de UTI

•No ha demostrado mejorar el curso de la Contusión Pulmonar

INDICADA :

a- En el caso de que se deba realizar toracotomía por otra causa

b- Si se demuestra la necesidad de mejorar la ventilación sin aumentar el riesgo quirúrgico de la contusión pulmonar u otra lesión.

Aparentemente mejor resultado (menores riesgos) si se realiza después de las 24 a 48 hs del ingreso

objetivo:

En la medida de que el paciente por la contusión pulmonar esté en respiracion mecánica asistida, ésta actuará fijando internamente el tórax inestable

FIJACION INTERNA

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Carlos Perinetti

TRAUMATISMO DE TÓRAX lesion de tráquea y grandes bronquios intramediastinal

enfisema subcutáneo supraesternal

lesión perforante salida de aire

enfisema mediastinal en la Rx

+ frec. en traumatismos penetrantes

Neumomediastino.

Enfisema subcutáneosupraesternal

enfisema mediastinal radiológico

mediastinitis aguda séptica

Perforación de tráquea o bronquios dentro del mediastino

La lesión de tráquea y grandes bronquios está frecuentemente asociada a lesión de esófago

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Carlos Perinetti

Lesión de grandes bronquios a nivel de pleura visceral

Neumotórax total

Aerorragia importante Por drenaje pleural

fibrobroncoscopíaCARACTERÍSTICAS MAS FRECUENTES

producida por herida penetrante (proyectil de poco calibre)

diagnóstico porfibrobroncoscopía

Tratamiento quirúrgico dentro las horas siguientes al diagnóstico

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Carlos Perinetti

LESIONES TRAUMÁTICAS DE DIAFRAGMA

AD

XIFOIDES

elementos que caracterizan las lesiones de diafragma :

1-El diafragma es un órgano muy irrigado su lesión produce hemorragia que se acumula como un hemotórax significativo

 3- El diafragma tiene forma semiesférica cuya cara inferior aloja órganos abdominales: estómago, colon, bazo, hígado, etc. Su lesión compromete órganos abdominales frecuentemente

2-    Las cúpulas difragmáticas ascienden hasta un plano horizontal determinado(aproximadamente) por el apéndice xifoides. Lesiones penetrantes o transfixiantes torácicas con trayecto que sobrepasen (hacia abajo) el plano del Xifoides, se presume comprometen el diafragma (y órganos subfrénicos)

Lesión de diafragma

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Carlos Perinetti

LESIONES TRAUMÁTICAS DE DIAFRAGMALESIONES TRAUMÁTICAS DE DIAFRAGMA

A-heridas penetrantesA-heridas penetrantes

TÓRAX

ABDOMEN

La forma esférica del diafragma determina que las lesiones penetrantes y transfixiantes interesen

órganos torácicos

órganos abdominales

víscera maciza

hemoperitoneo

víscera hueca

Peritonitis

hemotórax bazo xifoides

estómago colon hígado

hemotórax

xifoides

39

X

Carlos Perinetti

B- Traumatismos cerrados de diafragmaB- Traumatismos cerrados de diafragmaCompresiones intensas laterales o antero-posteriores generan :

estallido o rotura de cúpulas diafragmáticas - producen

1- Hemotórax inicial (por la herida del diafragma, órgano muy irrigado)

2- Comunicación entre el abdomen y el tórax

Eventración diafragmáticaestómago

intestino

bazo

Fuerte compresión torácica

(pasaje de visceras abdominales al tórax)

hemotórax

40

Carlos Perinetti

Eventración diafragmática traumáticaEventración diafragmática traumáticaPor la rotura del diafragma se produce el paso de órganos

abdominales (estómago, colon, bazo e i. delgado) al tórax en forma inmediata,

(aguda) o progresiva (subaguda o crónica)

estómago intestino

bazo

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Carlos Perinetti

LESIONES TRAUMATICAS DEL ESÓFAGOLESIONES TRAUMATICAS DEL ESÓFAGO

enfisema subcutáneo supraesternal

enfisema mediastinal en la Rx

manubrio esternal

CAUSAS: 1- herida penetrante (de bala) que atraviesa o compromete a) la línea media y b) la mitad posterior del tórax 2-maniobras endoscópicas esófago-gástricas con dolor torácico inmediato durante o posterior al estudio

Perforacion de esófago

Pasaje de aire al mediastino y al cuello

Pasaje de gérmenes muy patógenos al : - Cuello flemón profundo - Mediastino Mediastinitis!!! - Cavidad pleural Empiema - Peritoneo Peritonitis

enfisema mediastinal diagnóstico

DIAGNÓSTICO

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Carlos Perinetti

HERIDAS DEL ESÓFAGOHERIDAS DEL ESÓFAGO

I

II

III

La perforaciones de esófago producen muy rapidamente un flemón mediastinal, sepsis y falla multiorgánica, más especialmente cuando no son tratadas adecuada e inmediatamente de producidas

LESIONES

altas

de 1/3 medio

bajas : - torácicas -abdominales

Mediastinitis aguda !!!!!!

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Carlos Perinetti

HERIDAS DEL ESÓFAGO MANIFESTACIONES INDIRECTAS Y DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO

enfisema subcutáneo supraesternal

La presunción de la lesión es el elemento más importante para la elaboración diagnóstica

El diagnóstico presuntivo se establece cuando se reconocen una causa o una manifestación de lesión de Esófago:

•Maniobras endoscópicas con dolor retroesternal durante o después del estudio

•Enfisema subcutáneo supraesternal

•En Tele Rx de Torax : - Enfisema Mediastinal - Neumotórax

- Derrame pleural

enfisema mediastinal en la Rx

•Herida penetrante transfixiante

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Carlos Perinetti

DIAGNOSTICO DE CERTEZALas perforaciones esofágicas evolucionan en horas a un flemón mediastinal, sepsis y falla multiogánica. Deben ser cerradas precozmente lo que hace mandatorio DIAGNÓSTICO PRECOZ DE CERTEZA :

ENDOSCOPÍA: En un porcentaje significativo, la perforación disimulada por los pliegues, no se ve desde la luz por la visión frontal del endoscopio.

ESTUDIO RADIOLÓGICO CONTRASTADO: De elección, es posible realizarlo con medio de contraste hidrosoluble o con Bario (c/argumentos contrapuestos)

Con medio de contraste hidrosoluble:Argumento a favor: Son bien toleradas en el mediastino

Argumento en contra: a) mal contraste por la alta densidad radiológica del mediastino y dificultad para demostrar la perdida. b) si son broncoaspirados los concentrados hidrosolubles producen un daño severo en el aparato respiratorio por su alta osmolaridad

Con BARIO ;Argumento a favor: Por excelente contraste, determina con facilidad las extravasaciones de contenido esofágico en la perforación, su tamaño y su ubicación

Argumento en contra: El Ba en el mediastino favorecería lesiones mediastinales (este argumento no ha sido suficientemente comprobado)

Por la gran importancia que tiene en la certeza del diagnóstico precoz preferimos el Bario administrado por deglución o por sonda nasofaríngea, en el manejo inicial en cuanto el paciente esté hemodinamicamente compensado

45Carlos Perinetti

Lesiones traumáticas del esófago - Tratamiento

LESIONES PERFORANTES DEL ESOFAGO

Excepcionalmente y si son muy pequeñas pueden curar con tratamiento antibiÓtico y reposo oral

Lesión cervical : Se trata con drenaje cervical amplio. Si la lesión es extensa necesita cierre previo

Esófago torácico: Cierre quirúrgico precoz (antes de las 6 hs)

25%

6h 12 h 24h 36h. 48h 72h +3días

50%

75%

100%

Pasadas algunas horas (6) de producidas a pesar del cierre quirúrgico la mortalidad aumenta según una progresión geométrica

Pasadas las 72 hs la mortalidad de los cierres quirúrgicos se acerca al 100%

Es mandatorio un diagnóstico y un tramiento quirurgico precoz, en las primeras horas

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Carlos Perinetti

Heridas perforantes del Esófago - Tratamiento

1/3 superior:Perforaciones pequeñas o puntiformes (hasta el borde superior de cayado aortico)

1/3 inferior

Cierre y funduplicatura del techo gástrico que llega facil hasta la vena pulmonar inferior

Tratamiento: Drenaje amplio cervical con o sin cierre previo permite drenar bien el mediastino sup. al exterior

1/3 medio

Cierre simple precoz y drenaje pleural

Eventual defuncionalizacion del tránsito esofágico

drenaje pleural bajo agua

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Carlos Perinetti

ENFISEMA SUBCUTÁNEOENFISEMA SUBCUTÁNEO

La presencia de aire (enfisema subctáneo) en el TCS no representa una patología. Es una manifestación que obliga a una adecuada exploración

Se reconocen dos tipos de enfisema subcutáneo según etiopatogenia:

A- Enfisema subcutáneo de inicio toraco lateral y en relación a fracturas costales: - Fracturas de costillas con desplazamiento, neumtórax y disrupción de pleura parietal determinan el pasaje de aire al TCS, iniciandodose el enfisema desde la zona de fractura costal(lateral), desde donde puede llegar al cuello, la cara o el escroto

B- Enfisema subcutáneo (de inicio) supraesternal: Característico de lesiones con enfisema mediastinal, orgininado por perforación de esofago, de tráquea o por mediastinits aguda. La presencia de enfisema subcutáneo supraesternal aislado determina la necesidad inmediata de detectar enfisema mediastinal y las causas que lo producen.

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Carlos Perinetti

ENFISEMA SUBCUTÁNEO – TIPOSENFISEMA SUBCUTÁNEO – TIPOS

ADAD

Enfisema subcutaneo lateral fracturas de costilla y disrupción pleuroparietal

fracturas de costilla

neumotórax

hemotórax

enfisema supraesternal

Rx: enfisema mediastinalIndicadores de :

Lesión de esófago o tráquea !!!

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Carlos Perinetti

TRAUMATISMO DE CORAZÓN Y TRAUMATISMO DE CORAZÓN Y GRANDES VASOSGRANDES VASOS

HERIDAS PENETRANTES :

Fisiopatogenia está determinada por la hemorragia que en los pacientes que no fallecen antes de recibir atención médica, determina:

- - Hemorragia externa- - Hemotórax- - Contusión pulmonar- - Hematoma subpleural

- Taponamiento cardíaco

50

Carlos Perinetti

TAPONAMIENTO CARDÍACO AGUDO TAPONAMIENTO CARDÍACO AGUDO por herida penetrantepor herida penetrante

AD

lesión de pericardio o miocardio

hemorragia intrapericárdica

51

Carlos Perinetti

Hemopericardio a tensiónHemopericardio a tensión

AD

dentro del saco pericárdico rígido

HIPODIASTÓLIA ! !

hipotensión arterial

taquicardia

rémora venosa

ingurgitación yugular bilateral

Shock sin signos de anemia aguda

no permite el lleno ventricular en diástole

52Carlos Perinetti

Hemopericardio – tratamiento inicialHemopericardio – tratamiento inicial

AD

Punción subxifoidea o en 5º espacio anterior la extracción de 30 cc de sangre pericárdica es suficientes para estabilizar al paciente hemodinámicamente

AD

ascenso de la T.A. disminución de FC

punción subxifoidea

o en 5º esp. anterior

Trat. Definitvo: drenaje al exterior y cierre de la eventual herida cardíaca

extracción de 30 ml

produce

53

paciente estabilizado

Ca

rlos

Pe

rine

tti

ROTURA TRAUMÁTICA DE LA AORTAROTURA TRAUMÁTICA DE LA AORTAFrecuente en traumatismos cerrados vehiculares. En gran porcentaje son mortales en forma inmediata..

Se produce una rotura parcial de la aorta a la altura del cayado con un hematoma contenido por la adventicia durante algunas horas

En Rx de tórax: -Ensanchamiento mediastinal -Descenso del hilio pulmonar izquierdo

Indicación de :

Angiografía: diagnóstico de certeza

Tratamiento: Quirúrgico inmediato

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Carlos Perinetti