Toxoplasmosis y embarazo.Dr. Igor Pardo Zapata 2014.final

TOXOPLASMOSIS Y EMBARAZO

Dr. Igor Pardo Zapata Profesor Titular

Facultad de MedicinaUniversidad Mayor de San Andrés

• La seroprevalencia y la prevalencia de la infección congénita está altamente relacionada a la región geográfica.

• A los hábitos de higiene y alimentación.• Aumenta con la edad.• No varia mayormente por sexo.• Tiende a disminuir en zonas frías, desérticas y a

grandes alturas.

Pinard J. A. et al; Maternal serologic screening for toxoplasmosis; J Midwifery Womens Health 2003; 48: 308-316


Colombia 51%

Brasil 56%

Canadá 20%

USA 30-40%Francia 50-60%

Japón 25%

Alemania 64%

Bolivia 30-70%

Barcelona 28%

SEROPREVALENCIA

TRANSMISIÓN

• Vía oral– Carnes poco cocidas– Agua o comida contaminada

• Trasplante de órganos• Vía Transparentaría• Accidental

– Contacto con agujas o animales infectados.

Ooquistes contaminandocaja gato

Ooquistes fecales

Ooquistes

OoquistesOoquistes

Ooquistes

Quistes en tejido conteniendo bradizoitos en presas

Ooquistes ingeridos por animales

Tierra, agua y pastoContaminados ooquistes

Ooquistes ingeridos

por animales

> 1 a 2 días

Ooquistes en frutasy vegetalesno lavados

Quistes en tejido conteniendo bradizoitos en carnes crudas o mal cocidas

Taquizoitos transmitidos

al feto Organos conteniendo bradizoitos o sangre conteniendo taquizoitos

Montoya J. G., Liesenfeld O; Toxoplasmosis; Lancet 2004; 363: 1965 - 76

PATOGÉNESISIngesta oral

Invasión de células del epitelio intestinal

Vacuola intracelular

Secreción de proteínas del parasito

Lesión celular

Liberación taquizoitos

Infección tejidos

Muerte celular

Manifestaciones clínicas

Rta. Inflamatoria

IL 12, interferon, FNT

Rta. Inmune TH1

CD4, CD8, linf T

IgG, IgM, IgA, IgE

Transformación a bradizoito

Formación quistes

Importancia en Gineco-obstetricia

PRECONCEPCIONAL GESTACIONAL

TAMIZAJE

Aborto repeticiónAborto iterativoAborto habitualAborto recurrente

Ampliar el período de estudio

PERDIDA RECURRENTE DEL EMBARAZOPerdida Gestacional Repetida (recurrente)

Se evita el estigma que puedan generar las palabras "aborto" o "habitual

Preconcepcional

Pérdida espontánea de dos o más embarazos de forma consecutiva.

Menos restrictivo que tres o más abortos consecutivos o más de tres no consecutivos. (ABORTO HABITUAL).

Adelanta el momento del estudio del caso.

Se recomienda considerar solamente las gestaciones clínicas (no bioquímicas)

Puede ser:ÞPrecoz, hasta 12,6 semanas ÞTardio de 13 a 23,6 semanasÞPrimaria o secundaria.

PERDIDA RECURRENTE DEL EMBARAZO

Hasta en 50-60 % de las parejas afectas no logra identificarse un factor causal.

En las pacientes sin factor de riesgo identificado pueden lograrse embarazos viables hasta en el 40 % de ellos.

70% concepciones no logra viabilidad

50% se pierde antes que falte período menstrual

15% gestaciones se pierden antes de la semana 20 (embarazos clínicos)

En dependencia de la terminología usada 1-2% incidencia

CONSIDERACIONES GENERALES

Múltiples factores descritos

Tres reconocidos

GenéticosEndócrinosAnatómicosInfecciosos

AmbientalesInmunológicos

TrombóticosOtros

GenéticosInmunológicos

Anatómicos

50-60%

Infecciosos

Mycoplasma, Ureaplasma, Chlamydia y Streptococcus beta.

-Las Infecciones son causa frecuente de PRE.

Posible factor etiológico solo en 0,5% de los casos; infrecuente en el 1er trimestre.

Se investigan el Mycoplasma y la Chlamydia en las precoces y la vaginosis en las tardías.

Causas más controvertidas y menos estudiadas

El Toxoplasma y el Citomegalovirus no constituyen factores etiológicos de PRE.

Capote R. Congreso de la FLACGO. La Habana Cuba 2004

Estudio de comparación prospectivo de 70 casos de PRE no se encontró incremento de algún marcador de infección presente o previa por Chlamydia en comparación al grupo testigo.

Paukku et al. Lack of association between serum antibodies to Chlamydia trachomatis and recurrent pregnancy loss. Fertil Steril. 1999; 72:427-430

MANEJO

Tipo , trimestre y características de las pérdidas gestacionales previas.Antecedentes menstrualesInfecciones ginecológicas u obstétricas previas o actuales.Historia de trombosis (familiar o personal).Características de PCOS- SAF – (falsos positivos para sífilis)Otros trastornosMedicamentosRelación genética entre parejaAntecedentes familiares de PRE, complicaciones obstétricas.Pruebas diagnósticas previas.

Historia clínica detallada

Examen físico

General con atención particular a:

ObesidadHirsutismoExamen tiroideoGalactorreaExamen pélvico (anatomía-infección –traumatismos, efecto estrógeno)

Laboratorio

Cariotipo parenteralHSG (Laparoscopia- histeroscopia)Biopsia endometrial fase lúteaHemograma completoPruebas de función tiroideaAnticuerpos anticardiolipinaAnticoagulante lúpico.Cultivos cervicovaginales

Otras

Determinación LHValoración reserva ovárica

TRANSMISIÓN congénita

Estudio Nacional de Salud – MSN – Bogotá - 1983

Toxoplasmosis congénita en Latinoamérica - Quindio

Global: 1 – 10 / 10000 NV

RIESGO DE INFECCIÓN CONGÉNITA SEGÚN EG AL MOMENTO DE LA SEROCONVERSIÓN MATERNA

TRANSMISIÓN CONGÉNITA

• La frecuencia de transmisión varia dependiendo del momento de la gestación en que la mujer fue infectada.

• La frecuencia de transmisión y la severidad de la enfermedad están inversamente relacionadas.

Estudio Nacional de Salud – MSN – Bogotá - 1983

Toxoplasmosis congénita en Latinoamérica - Quindio

RESULTADO EN RN DE MUJERES QUE ADQUIRIERON LA INFECCIÓN DURANTE EL EMBARAZO

Transmisión transplacentariaEG al momento de la seroconversión

materna (ss)

Transmisión transplacentaria

(%)

Riesgo desarrollar signos clínicos

antes 3 años (%)12 6 7516 15 5520 18 4024 30 3328 45 2132 60 1836 70 1540 80 12


RIESGO DE DESARROLLAR SIGNOS CLÍNICOS DESPUÉS DE 3 AÑOS DE ACUERDO A EG

• Aunque las tasas de transmisión de madre a feto tienden a ser bajas temprano en el embarazo, la severidad de la enfermedad fetal es más alta cuando el feto es infectado temprano en la gestación.


Tamizaje y diagnóstico materno

• Aislamiento Toxoplasma gondii.

• Identificación histológica del protozoario en tejidos (ganglio linfático o músculo).

• Identificación serológica de anticuerpos anti-toxoplasma.

Gagne S. S; Toxoplasmosis; Prim Care Update Ob / Gyns 2001; 8: 122 - 126Montoya J. G., Liesenfeld O; Toxoplasmosis; Lancet 2004; 363: 1965 - 76

• Pruebas serológicas disponibles.


•Ig G.•Ig M:• Difícil interpretar.• Confiabilidad “kits” variable.• Falsos positivos.

•Ig A.•Test de avidez Ig G.

Ig G Ig M Ig A Avidez

Dx

Negativo

Negativo

Negativo

- NO existe infección, tomar medidas preventivas

Negativo

Positivo Negativo

Baja Infección aguda

Negativo

Positivo Positivo Baja Infección aguda

Positivo Positivo Positivo Baja Infección aguda

Positivo Positivo Positivo Alta Infección crónica

Positivo Positivo Negativo

Alta Infección crónica

Positivo Negativo

Negativo

Alta Infección crónica


Diagnóstico fetal

• Hallazgos US.

• PCR en L.A.

Gagne S. S; Toxoplasmosis; Prim Care Update Ob / Gyns 2001; 8: 122 - 126

• Hidrocefalia.• Calcificaciones intracraneales.• Anormalidades anatómicas SNC.• RCIU simétrico.• Hidrops no inmune.• Hepatomegalia.• Focos ecogénicos hepáticos.• Oligohidramnios.• Placentomegalia.


Hallazgos US

Pruebas de líquido amniótico Pruebas de sangre fetalInoculació

n ratónCultiv

o celula

r

PCR PCR + inoculació

n ratón

PCR + cultivo celular

Inoculación ratón

Acs Ig M Acs Ig A

S 58 15 81 91 93 31 47 38

E 98 100 96 88 78 100 95 97

VPN

93 100 87 97 97 100 78 83

VPP

87 76 94 91 88 79 84 83

Foulon W. et al; Prenatal diagnosis of congenital toxoplasmosis: evaluation of differentdiagnostic parameters; Am J Obstet Gynecol 1999; 181: 843 - 7

• “La predicción de toxoplasmosis congénita es mejor por el examen prenatal que utiliza la combinación de PCR e inoculación en ratón de líquido amniótico”.

• “El papel de la cordocentesis en el diagnóstico de toxoplamosis congénita es limitado”.

Foulon W. et al; Prenatal diagnosis of congenital toxoplasmosis: evaluation of differentdiagnostic parameters; Am J Obstet Gynecol 1999; 181: 843 - 7

• Evaluar sensibilidad, especificidad y valores predictivos de la prueba PCR en L.A. para el diagnóstico de toxoplasmosis congénita.

• Estudio prospectivo multicéntrico.

• n = 270:– 75 congénitamente infectados.– 48 PCR (+).

Romand S et al; Prenatal diagnosis using PCR on amniotic fluid for congenital toxoplasmosis;Obstet Gynecol 2001; 97: 296 - 300

• “Una PCR en L.A. (-) no descarta infección congénita”

• “En este caso, continuación del tratamiento con espiramicina combinado con seguimiento US y seguimiento postnatal sería adecuado”.

• “Tratamiento presuntivo combinando pirimetamina y sulfonamidas en caso de infección materna tardía”.

Romand S et al; Prenatal diagnosis using PCR on amniotic fluid for congenital toxoplasmosis;Obstet Gynecol 2001; 97: 296 - 300

• Asociación entre toxoplasmosis congénita y parto pretérmino, BPN y PEG.

• Cohorte prospectivo multicéntrico (10).

• Seroconversión:– < 20 ss: n = 386 mujeres.– >/= 20 ss: n = 234 mujeres.

Freeman K et al; Association between congenital toxoplasmosis and preterm birth,low birthweight and small for gestational age birth;BJOG January 2005; 112: 31 - 37

• “La toxoplasmosis congénita se asoció con una duración menor del embarazo, pero el mecanismo subyacente requiere exploración adicional”.

• “No se encontró evidencia para una asociación significativa entre toxoplasmosis congénita y peso al nacer disminuido o pequeño para la edad gestacional al nacer”.

Freeman K et al; Association between congenital toxoplasmosis and preterm birth,low birthweight and small for gestational age birth;BJOG January 2005; 112: 31 - 37

Toxoplasmosis congénita

Enfermedad neonatal sintomática.

Enfermedad leve a severa en el primer mes.

Secuelas infancia /adolescencia.

Enfermedad subclínica (75 – 90%).Gagne S. S; Toxoplasmosis; Prim Care Update Ob / Gyns 2001; 8: 122 - 126

HidrocefaliaCalcificacionesCoriorretinitisIctericiaNeumonitisHepatomegaliaEsplenomegaliaInsuficiencia hepáticaConvulsionesLinfadenopatíaRash

Secuelas:Retardo mentalConvulsionesAlteraciones tono muscularHidrocefaliaMicrocefaliaCegueraPérdida de la audición

• Variedad de protocolos.

• Espiramicina:– No aprobada por FDA.– Previene transmisión parásito a través de la

placenta.– Teóricamente más beneficiosa en pacientes

con PCR en L.A. negativa.


TRATAMIENTO

• Pirimetamina-sulfadiazina:– Posible efecto teratogénico (NO </= 12 ss).

– Antagonistas folato.

– Supresión m.o. materna y/o fetal.

– Cruza barrera placentaria.

– Tratamiento in útero.Gagne S. S; Toxoplasmosis; Prim Care Update Ob / Gyns 2001; 8: 122 - 126

• Efectividad tratamiento in útero:– CDC – 1974: 50% disminución de infección

fetal.– 1988: Disminución severidad manifestaciones

de la enfermedad.

EG Porcentaje de reducción de transmisión con tratamiento

Periconcepción 1.2

6 – 16 ss 4.517 – 20 ss 17.321 – 35 ss 28.9


Espiramicina 2 capsulas c/8 horas por 30 díasRepetir cada 15 días hasta el parto

Sulfametoxipiridazina 1.50 mg x Kg peso/24 horas en 4 dosis por 20 a 30 días.

Pirimetamina 25-50 mg para evitar recidiva

BOLIVIAPROTOCOLOS SUMI

• A pesar del gran numero de estudios realizados en las ultimas tres décadas no se puede afirmar que el tratamiento en mujeres con toxoplasmosis reduce la transmisión congénita del toxoplasma gondii

Peyron F, Wallon M. Treatments for toxoplasmosis in pregnancy. The Cochrane Library, Issue 2 2002

GUÍAS PARA EL TRATAMIENTO DE LA INFECCIÓN

Prevención primaria

• Prevención casos de infección congénita por prevención de casos infección materna.

• Consejería preconcepcional y embarazo temprano: – Evitar exposición !

• Efectividad:– Bélgica - 1994: Disminución 63% en seroconversión

durante el embarazo.


Prevención secundaria

• Disminuir la tasa de transmisión fetal y la severidad de la enfermedad vía detección y tratamiento tempranos de la infección materna aguda.

Estrategias:•Tamizaje serológico materno.•Reconocimiento hallazgos fetales anormales.•Dx fetal preciso.•Tratamiento in útero.•Terminación embarazo.


Prevención secundaria

• Limitaciones– Baja especificidad, sensibilidad y VPP de los test

disponibles.– Baja prevalencia de toxoplasmosis congénita.– Riesgo de procedimientos inducidos por la mala

interpretación de las pruebas.– Controversia de riesgo/beneficio de las medicaciones

usadas para el tratamiento.– Aplicabilidad de los datos existentes.


Prevención terciaria

• Disminuir la severidad de secuelas de la enfermedad vía detección y tratamiento tempranos de la enfermedad neonatal.

• Tamizaje neonatal universal (?):– Enfermedad subclínica.


• Actualmente, no existe protocolo de tamizaje universal para toxoplasmosis durante los períodos prenatal y neonatal.

• La toxoplasmosis congénita es un problema raro, pero potencialmente serio.

• El diagnóstico preciso de la infección materna aguda por toxoplasma es crítico, evitando así pruebas fetales invasivas potencialmente riesgosas y tratamientos innecesarios.

CONCLUSIONES

• La incidencia de transmisión placentaria y la severidad de la enfermedad congénita dependen de la edad gestacional en la cual ocurre la seroconversión materna, siendo el riesgo de transmisión menor en etapa temprana del embarazo pero con secuelas y daños neurológicos más severos.

• El enfoque de cuidado debería ser encaminado a la prevención primaria (disminución 63%).

Muchas Gracias

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