HCM - Egreso - Toxoplasmosis

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INFECCIONES OPORTUNISTAS DEL SNC MÁS FRECUENTES EN PACIENTES CON HIV TOXOPLASMOSIS Y CRIPTOCOCCOSIS CEREBRAL Dra. Amelia Abreu Residente del primer nivel

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Universidad de Carabobo Hospital Centrla de Maracay Medicina Interna Toxoplasmosis Dra Amelia Abreu

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INFECCIONES OPORTUNISTAS DEL SNC MÁS FRECUENTES

EN PACIENTES CON HIV

TOXOPLASMOSIS Y CRIPTOCOCCOSIS

CEREBRAL

Dra. Amelia Abreu

Residente del primer nivel

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TOXOPLASMOSISTOXOPLASMOSIS

Es una zoonosis causada por el parásito Es una zoonosis causada por el parásito intracelular Toxoplasma gondii.intracelular Toxoplasma gondii.

Distribución mundial, en todos los climas Distribución mundial, en todos los climas y en todas las agrupaciones animales y en todas las agrupaciones animales (mamíferos y aves).(mamíferos y aves).

Huésped definitivo el gato y otros felinos.Huésped definitivo el gato y otros felinos.Hombre huésped accidental (cerebro, Hombre huésped accidental (cerebro,

corazón, retina y músculos).corazón, retina y músculos).

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EPIDEMIOLOGÍAEPIDEMIOLOGÍA

La incidencia varía de 3 a 40% en La incidencia varía de 3 a 40% en pacientes con HIV, siendo la infección pacientes con HIV, siendo la infección oportunista del SNC más frecuente en un oportunista del SNC más frecuente en un 25 – 80%.25 – 80%.

Representa 50-60% de L.O.E. del SNC.Representa 50-60% de L.O.E. del SNC.Responsable del 28% aprox. Crisis Responsable del 28% aprox. Crisis

convulsivas de aparición reciente.convulsivas de aparición reciente.30% aprox. SIDA, serología + para toxo 30% aprox. SIDA, serología + para toxo

desarrollan infección del SNC y 5-10% en desarrollan infección del SNC y 5-10% en los seronegativos.los seronegativos.

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FORMAS DE PRESENTACIÓNFORMAS DE PRESENTACIÓN

EncefalitisEncefalitis

MeningoencefalitisMeningoencefalitis

Lesiones ocupantes del SNC (Más común)Lesiones ocupantes del SNC (Más común)

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INMUNOPATOGENIAINMUNOPATOGENIA

Microglia, astrocitos y células citotóxicas

ENCEFALITIS TOXOPLÁSMICA

REGULADO GENES

CMH 1 Ag

LINFOCITOS TCD4

CD8

IL

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SIGNOS Y SÍNTOMASSIGNOS Y SÍNTOMAS

Cefalea, fiebre, malestar general.Cefalea, fiebre, malestar general.Signos de hipertensión endocraneana.Signos de hipertensión endocraneana.Trastornos del sensorio: confusión, Trastornos del sensorio: confusión,

somnolencia, estupor o coma.somnolencia, estupor o coma.Alteraciones de la conducta.Alteraciones de la conducta.Convulsiones.Convulsiones.Parálisis de nervios craneales.Parálisis de nervios craneales.Déficit motor focal.Déficit motor focal.Alteraciones visuales.Alteraciones visuales.

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DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO

ClínicaClínica: Signos o síntomas sugestivo : Signos o síntomas sugestivo de lesión neurológica.de lesión neurológica.

Estudio de LCREstudio de LCR: Inespecífico.: Inespecífico.

SerologíaSerología: IgG – IgM antitoxo : IgG – IgM antitoxo escaso valor. PCR de LCR o sangre escaso valor. PCR de LCR o sangre con alta sensibiliad (50-65%) y con alta sensibiliad (50-65%) y especificidad (95-100%). especificidad (95-100%).

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DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO

NeuroimágenesNeuroimágenes: TAC Cerebral de : TAC Cerebral de doble contraste (ganglios basales y doble contraste (ganglios basales y zona frontotemporal). RMN Cerebral. zona frontotemporal). RMN Cerebral.

Prueba terapéuticaPrueba terapéutica..

AnatomopatológicoAnatomopatológico: Biopsia.: Biopsia.

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TRATAMIENTOTRATAMIENTO

Pirimetamina Pirimetamina (PMT)(PMT):: Dosis inicial 200 mg. Dosis inicial 200 mg. Mantenimiento: 75-100 mg/día en 4 dosis + Mantenimiento: 75-100 mg/día en 4 dosis + Sulfadiazina: Sulfadiazina: 4-6 g/día, en 4 dosis. Ciclo 4-6 g/día, en 4 dosis. Ciclo inicial de 4 a 6 semanas de duración o hasta inicial de 4 a 6 semanas de duración o hasta que muestre mejoría radiológica.que muestre mejoría radiológica.

PMT 75 mg/día + Clindamicina 450 mg TIDPMT 75 mg/día + Clindamicina 450 mg TID

Acido folínico (leucovorín):10 mg/díaAcido folínico (leucovorín):10 mg/día

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Otras drogas:Otras drogas:

Dapsona: 100 mg/díaDapsona: 100 mg/día

Claritromicina: 2 g/día, en 2 dosisClaritromicina: 2 g/día, en 2 dosis

Azitromicina: 1 g/díaAzitromicina: 1 g/día

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DURACIÓN DEL TRATAMIENTODURACIÓN DEL TRATAMIENTO

Ciclo inicial es de 4 a 6 semanas o Ciclo inicial es de 4 a 6 semanas o hasta que se demuestre mejoría hasta que se demuestre mejoría radiológica.radiológica.

Estos fármacos no actúan sobre las Estos fármacos no actúan sobre las formas quísticas del TG, deben recibir formas quísticas del TG, deben recibir tratamiento supresor permanente con tratamiento supresor permanente con PMT 25-50 mg/día + Sulfadiazina 2-4 PMT 25-50 mg/día + Sulfadiazina 2-4 g/día ó Clindamicina.g/día ó Clindamicina.

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QUIMIOPROFILAXISQUIMIOPROFILAXIS

Quimioprofilaxis primariaQuimioprofilaxis primaria::

Finalidad: Prevenir la enfermedad.Finalidad: Prevenir la enfermedad.

Cuándo hacerla: Niveles de CDCuándo hacerla: Niveles de CD44 < < 200 x mm200 x mm33..

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QUIMIOPROFILAXISQUIMIOPROFILAXIS

Quimioprofilaxis primariaQuimioprofilaxis primaria::

Drogas: Igual que la pneumocistosis, Drogas: Igual que la pneumocistosis, cotrimoxazol 160/800 mg VO 3 veces cotrimoxazol 160/800 mg VO 3 veces por semana o diariamente.por semana o diariamente.

Duración: Hasta que los CDDuración: Hasta que los CD44 estén estén ≥ ≥ 200 x mm200 x mm3 3 por 3 a 6 meses.por 3 a 6 meses.

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QUIMIOPROFILAXISQUIMIOPROFILAXIS

Quimioprofilaxis secundariaQuimioprofilaxis secundaria::

Finalidad: Prevenir recaídas.Finalidad: Prevenir recaídas.

Cuándo hacerla: Después de haber Cuándo hacerla: Después de haber padecido la enfermedad.padecido la enfermedad.

Drogas: Pirimetamina 35mg/d VO + Drogas: Pirimetamina 35mg/d VO + Sulfadiazina 2g/d VO + Ácido folínico Sulfadiazina 2g/d VO + Ácido folínico 10 mg/d VO de por vida.10 mg/d VO de por vida.

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QUIMIOPROFILAXISQUIMIOPROFILAXIS

Quimioprofilaxis secunadariaQuimioprofilaxis secunadaria::

Alternativas: Igual pero 2 veces/semana.Alternativas: Igual pero 2 veces/semana.

Pirimetamina + Clindamicina 2 – 3 Pirimetamina + Clindamicina 2 – 3 veces/semana.veces/semana.

Pirimetamina + Dapsona 2 – 3 Pirimetamina + Dapsona 2 – 3 veces/semana.veces/semana.

Duración: De por vida.Duración: De por vida.

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CRIPTOCOCCOSISCRIPTOCOCCOSIS

Entre la población con Entre la población con inmunodeficiencia, la Criptococcosis se inmunodeficiencia, la Criptococcosis se ubica dentro de las tres enfermedades ubica dentro de las tres enfermedades micóticas más frecuentes, luego de la micóticas más frecuentes, luego de la Candidiasis orofaríngea y las Candidiasis orofaríngea y las dermatofitosis.dermatofitosis.Micosis sistémica más frecuente.Micosis sistémica más frecuente.Presentación con recuentos de CD4 < Presentación con recuentos de CD4 < a 200/mm3.a 200/mm3.Primera infección oportunista en el Primera infección oportunista en el 40% de los casos40% de los casos

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MANIFESTACIONES CLINICASMANIFESTACIONES CLINICAS (SISTEMA NERVIOSO CENTRAL(SISTEMA NERVIOSO CENTRAL))

La presentación clínica habitualmente La presentación clínica habitualmente es inespecífica. es inespecífica.

El diagnóstico se basa en los El diagnóstico se basa en los antecedentes epidemiológicos antecedentes epidemiológicos asociado a la presencia de enfermedad asociado a la presencia de enfermedad con síntomas inespecíficos (astenia, con síntomas inespecíficos (astenia, adinamia, pérdida del apetito, etc), adinamia, pérdida del apetito, etc), síndrome febril y cefalea.síndrome febril y cefalea.

Los signos y síntomas meníngeos son Los signos y síntomas meníngeos son poco frecuentespoco frecuentes

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MANIFESTACIONES CLINICASMANIFESTACIONES CLINICAS (SISTEMA NERVIOSO CENTRAL)(SISTEMA NERVIOSO CENTRAL)

En pacientes con infección por HIV, la En pacientes con infección por HIV, la fiebre es el signo más frecuente fiebre es el signo más frecuente (>80%).(>80%).

La cefalea se presenta en más del La cefalea se presenta en más del 60% de los pacientes y menos 60% de los pacientes y menos frecuentemente rigidez de nuca, frecuentemente rigidez de nuca, alteración del estado de conciencia, ó alteración del estado de conciencia, ó compromiso de los pares craneanos. compromiso de los pares craneanos.

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MANIFESTACIONES CLINICASMANIFESTACIONES CLINICAS (SISTEMA NERVIOSO CENTRAL)(SISTEMA NERVIOSO CENTRAL)

En algunos casos la evolución de la En algunos casos la evolución de la enfermedad es muy lenta y sólo se enfermedad es muy lenta y sólo se evidencian trastornos de la conducta, evidencian trastornos de la conducta, alteraciones de la memoria, alteraciones de la memoria, irritabilidad y/o apatía. irritabilidad y/o apatía.

Con menor frecuencia es posible que Con menor frecuencia es posible que la criptococosis adopte el cuadro la criptococosis adopte el cuadro clínico de masa ocupante.clínico de masa ocupante.

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DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO

1)1)LaboratorioLaboratorio: El dosaje del : El dosaje del antígeno capsular (antigenemia) es antígeno capsular (antigenemia) es altamente sensible para el altamente sensible para el diagnóstico y seguimiento del diagnóstico y seguimiento del cuadro; los falsos positivos son muy cuadro; los falsos positivos son muy poco frecuentes. poco frecuentes.

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CAUSAS DE FALSOS POSITIVOS Y CAUSAS DE FALSOS POSITIVOS Y NEGATIVOS EN LA DETECCIÓN DE NEGATIVOS EN LA DETECCIÓN DE

ANTÍGENO CAPSULARANTÍGENO CAPSULAR

• Falsos positivosFalsos positivosContaminación con medios de cultivo con Contaminación con medios de cultivo con

agar.agar.Reacción cruzada con Ags. de Trichosporon Reacción cruzada con Ags. de Trichosporon

beigelii.beigelii. Factor reumatoideo (titulos <1:8).Factor reumatoideo (titulos <1:8).

• Falsos negativosFalsos negativosAlta concentración (fenómeno de prozona).Alta concentración (fenómeno de prozona).Bajo inóculo ó cápsula defectuosa.Bajo inóculo ó cápsula defectuosa.

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DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO

2)2) Estudio del L.C.R (Tinta China)Estudio del L.C.R (Tinta China)

La identificación del agente infeccioso es el La identificación del agente infeccioso es el "goal estándar" para el diagnóstico de la "goal estándar" para el diagnóstico de la enfermedad. enfermedad.

““La utilización de la tinción con tinta china en La utilización de la tinción con tinta china en el examen directo, el aislamiento por cultivo ó el examen directo, el aislamiento por cultivo ó el dosaje del antígeno capsular el dosaje del antígeno capsular (antigenorraquia) son los elementos de mayor (antigenorraquia) son los elementos de mayor valor”valor”

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FACTORES ASOCIADOS A MAL FACTORES ASOCIADOS A MAL PRONÓSTICOPRONÓSTICO

Alteración del estado de conciencia.Alteración del estado de conciencia.Criptococosis extrameníngea.Criptococosis extrameníngea.Títulos elevados de antígeno en LCR y suero.Títulos elevados de antígeno en LCR y suero.Examen microscópico de LCR positivo.Examen microscópico de LCR positivo.Hemocultivos positivos.Hemocultivos positivos.Hipertensión endocraneana.Hipertensión endocraneana.Hipoglucorraquia.Hipoglucorraquia.Menos de 20 leucocitos/mm3 en LCR.Menos de 20 leucocitos/mm3 en LCR.

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TRATAMIENTOTRATAMIENTO

El tratamiento de elección: Anfotericina El tratamiento de elección: Anfotericina B 0.5 a 0.7 mg./kg/día EV con o sin 5-B 0.5 a 0.7 mg./kg/día EV con o sin 5-fluorocitosina 100 mg./kg./día VO en 4 fluorocitosina 100 mg./kg./día VO en 4 tomas durante las primeras tres tomas durante las primeras tres semanas seguidas de Fluconazol 400 semanas seguidas de Fluconazol 400 mg/dia VO durante 8 a 10 semanas. Si mg/dia VO durante 8 a 10 semanas. Si luego de dicho período el cultivo en LCR luego de dicho período el cultivo en LCR es negativo continúa a dosis supresivas es negativo continúa a dosis supresivas con Fluconazol 200 mg/día VO en forma con Fluconazol 200 mg/día VO en forma permanente.permanente.

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REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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