TOXOPLASMOSIS Y EMBARAZO
Dr. Igor Pardo Zapata Profesor Titular
Facultad de MedicinaUniversidad Mayor de San Andrés
• La seroprevalencia y la prevalencia de la infección congénita está altamente relacionada a la región geográfica.
• A los hábitos de higiene y alimentación.• Aumenta con la edad.• No varia mayormente por sexo.• Tiende a disminuir en zonas frías, desérticas y a
grandes alturas.
Pinard J. A. et al; Maternal serologic screening for toxoplasmosis; J Midwifery Womens Health 2003; 48: 308-316
Pinard J. A. et al; Maternal serologic screening for toxoplasmosis; J Midwifery Womens Health 2003; 48: 308-316
Colombia 51%
Brasil 56%
Canadá 20%
USA 30-40%Francia 50-60%
Japón 25%
Alemania 64%
Bolivia 30-70%
Barcelona 28%
SEROPREVALENCIA
TRANSMISIÓN
• Vía oral– Carnes poco cocidas– Agua o comida contaminada
• Trasplante de órganos• Vía Transparentaría• Accidental
– Contacto con agujas o animales infectados.
Ooquistes contaminandocaja gato
Ooquistes fecales
Ooquistes
OoquistesOoquistes
Ooquistes
Quistes en tejido conteniendo bradizoitos en presas
Ooquistes ingeridos por animales
Tierra, agua y pastoContaminados ooquistes
Ooquistes ingeridos
por animales
> 1 a 2 días
Ooquistes en frutasy vegetalesno lavados
Quistes en tejido conteniendo bradizoitos en carnes crudas o mal cocidas
Taquizoitos transmitidos
al feto Organos conteniendo bradizoitos o sangre conteniendo taquizoitos
Montoya J. G., Liesenfeld O; Toxoplasmosis; Lancet 2004; 363: 1965 - 76
PATOGÉNESISIngesta oral
Invasión de células del epitelio intestinal
Vacuola intracelular
Secreción de proteínas del parasito
Lesión celular
Liberación taquizoitos
Infección tejidos
Muerte celular
Manifestaciones clínicas
Rta. Inflamatoria
IL 12, interferon, FNT
Rta. Inmune TH1
CD4, CD8, linf T
IgG, IgM, IgA, IgE
Transformación a bradizoito
Formación quistes
Importancia en Gineco-obstetricia
PRECONCEPCIONAL GESTACIONAL
TAMIZAJE
Aborto repeticiónAborto iterativoAborto habitualAborto recurrente
Ampliar el período de estudio
PERDIDA RECURRENTE DEL EMBARAZOPerdida Gestacional Repetida (recurrente)
Se evita el estigma que puedan generar las palabras "aborto" o "habitual
Preconcepcional
Pérdida espontánea de dos o más embarazos de forma consecutiva.
Menos restrictivo que tres o más abortos consecutivos o más de tres no consecutivos. (ABORTO HABITUAL).
Adelanta el momento del estudio del caso.
Se recomienda considerar solamente las gestaciones clínicas (no bioquímicas)
Puede ser:ÞPrecoz, hasta 12,6 semanas ÞTardio de 13 a 23,6 semanasÞPrimaria o secundaria.
PERDIDA RECURRENTE DEL EMBARAZO
Hasta en 50-60 % de las parejas afectas no logra identificarse un factor causal.
En las pacientes sin factor de riesgo identificado pueden lograrse embarazos viables hasta en el 40 % de ellos.
70% concepciones no logra viabilidad
50% se pierde antes que falte período menstrual
15% gestaciones se pierden antes de la semana 20 (embarazos clínicos)
En dependencia de la terminología usada 1-2% incidencia
CONSIDERACIONES GENERALES
Múltiples factores descritos
Tres reconocidos
GenéticosEndócrinosAnatómicosInfecciosos
AmbientalesInmunológicos
TrombóticosOtros
GenéticosInmunológicos
Anatómicos
50-60%
Infecciosos
Mycoplasma, Ureaplasma, Chlamydia y Streptococcus beta.
-Las Infecciones son causa frecuente de PRE.
Posible factor etiológico solo en 0,5% de los casos; infrecuente en el 1er trimestre.
Se investigan el Mycoplasma y la Chlamydia en las precoces y la vaginosis en las tardías.
Causas más controvertidas y menos estudiadas
El Toxoplasma y el Citomegalovirus no constituyen factores etiológicos de PRE.
Capote R. Congreso de la FLACGO. La Habana Cuba 2004
Estudio de comparación prospectivo de 70 casos de PRE no se encontró incremento de algún marcador de infección presente o previa por Chlamydia en comparación al grupo testigo.
Paukku et al. Lack of association between serum antibodies to Chlamydia trachomatis and recurrent pregnancy loss. Fertil Steril. 1999; 72:427-430
MANEJO
Tipo , trimestre y características de las pérdidas gestacionales previas.Antecedentes menstrualesInfecciones ginecológicas u obstétricas previas o actuales.Historia de trombosis (familiar o personal).Características de PCOS- SAF – (falsos positivos para sífilis)Otros trastornosMedicamentosRelación genética entre parejaAntecedentes familiares de PRE, complicaciones obstétricas.Pruebas diagnósticas previas.
Historia clínica detallada
Examen físico
General con atención particular a:
ObesidadHirsutismoExamen tiroideoGalactorreaExamen pélvico (anatomía-infección –traumatismos, efecto estrógeno)
Laboratorio
Cariotipo parenteralHSG (Laparoscopia- histeroscopia)Biopsia endometrial fase lúteaHemograma completoPruebas de función tiroideaAnticuerpos anticardiolipinaAnticoagulante lúpico.Cultivos cervicovaginales
Otras
Determinación LHValoración reserva ovárica
TRANSMISIÓN congénita
Estudio Nacional de Salud – MSN – Bogotá - 1983
Toxoplasmosis congénita en Latinoamérica - Quindio
Global: 1 – 10 / 10000 NV
RIESGO DE INFECCIÓN CONGÉNITA SEGÚN EG AL MOMENTO DE LA SEROCONVERSIÓN MATERNA
TRANSMISIÓN CONGÉNITA
• La frecuencia de transmisión varia dependiendo del momento de la gestación en que la mujer fue infectada.
• La frecuencia de transmisión y la severidad de la enfermedad están inversamente relacionadas.
Estudio Nacional de Salud – MSN – Bogotá - 1983
Toxoplasmosis congénita en Latinoamérica - Quindio
RESULTADO EN RN DE MUJERES QUE ADQUIRIERON LA INFECCIÓN DURANTE EL EMBARAZO
Transmisión transplacentariaEG al momento de la seroconversión
materna (ss)
Transmisión transplacentaria
(%)
Riesgo desarrollar signos clínicos
antes 3 años (%)12 6 7516 15 5520 18 4024 30 3328 45 2132 60 1836 70 1540 80 12
Pinard J. A. et al; Maternal serologic screening for toxoplasmosis; J Midwifery Womens Health 2003; 48: 308-316
RIESGO DE DESARROLLAR SIGNOS CLÍNICOS DESPUÉS DE 3 AÑOS DE ACUERDO A EG
• Aunque las tasas de transmisión de madre a feto tienden a ser bajas temprano en el embarazo, la severidad de la enfermedad fetal es más alta cuando el feto es infectado temprano en la gestación.
Montoya J. G., Liesenfeld O; Toxoplasmosis; Lancet 2004; 363: 1965 - 76
Tamizaje y diagnóstico materno
• Aislamiento Toxoplasma gondii.
• Identificación histológica del protozoario en tejidos (ganglio linfático o músculo).
• Identificación serológica de anticuerpos anti-toxoplasma.
Gagne S. S; Toxoplasmosis; Prim Care Update Ob / Gyns 2001; 8: 122 - 126Montoya J. G., Liesenfeld O; Toxoplasmosis; Lancet 2004; 363: 1965 - 76
• Pruebas serológicas disponibles.
Pinard J. A. et al; Maternal serologic screening for toxoplasmosis; J Midwifery Womens Health 2003; 48: 308-316
•Ig G.•Ig M:• Difícil interpretar.• Confiabilidad “kits” variable.• Falsos positivos.
•Ig A.•Test de avidez Ig G.
Ig G Ig M Ig A Avidez
Dx
Negativo
Negativo
Negativo
- NO existe infección, tomar medidas preventivas
Negativo
Positivo Negativo
Baja Infección aguda
Negativo
Positivo Positivo Baja Infección aguda
Positivo Positivo Positivo Baja Infección aguda
Positivo Positivo Positivo Alta Infección crónica
Positivo Positivo Negativo
Alta Infección crónica
Positivo Negativo
Negativo
Alta Infección crónica
Montoya J. G., Liesenfeld O; Toxoplasmosis; Lancet 2004; 363: 1965 - 76
Diagnóstico fetal
• Hallazgos US.
• PCR en L.A.
Gagne S. S; Toxoplasmosis; Prim Care Update Ob / Gyns 2001; 8: 122 - 126
• Hidrocefalia.• Calcificaciones intracraneales.• Anormalidades anatómicas SNC.• RCIU simétrico.• Hidrops no inmune.• Hepatomegalia.• Focos ecogénicos hepáticos.• Oligohidramnios.• Placentomegalia.
Gagne S. S; Toxoplasmosis; Prim Care Update Ob / Gyns 2001; 8: 122 - 126
Hallazgos US
Pruebas de líquido amniótico Pruebas de sangre fetalInoculació
n ratónCultiv
o celula
r
PCR PCR + inoculació
n ratón
PCR + cultivo celular
Inoculación ratón
Acs Ig M Acs Ig A
S 58 15 81 91 93 31 47 38
E 98 100 96 88 78 100 95 97
VPN
93 100 87 97 97 100 78 83
VPP
87 76 94 91 88 79 84 83
Foulon W. et al; Prenatal diagnosis of congenital toxoplasmosis: evaluation of differentdiagnostic parameters; Am J Obstet Gynecol 1999; 181: 843 - 7
• “La predicción de toxoplasmosis congénita es mejor por el examen prenatal que utiliza la combinación de PCR e inoculación en ratón de líquido amniótico”.
• “El papel de la cordocentesis en el diagnóstico de toxoplamosis congénita es limitado”.
Foulon W. et al; Prenatal diagnosis of congenital toxoplasmosis: evaluation of differentdiagnostic parameters; Am J Obstet Gynecol 1999; 181: 843 - 7
• Evaluar sensibilidad, especificidad y valores predictivos de la prueba PCR en L.A. para el diagnóstico de toxoplasmosis congénita.
• Estudio prospectivo multicéntrico.
• n = 270:– 75 congénitamente infectados.– 48 PCR (+).
Romand S et al; Prenatal diagnosis using PCR on amniotic fluid for congenital toxoplasmosis;Obstet Gynecol 2001; 97: 296 - 300
• “Una PCR en L.A. (-) no descarta infección congénita”
• “En este caso, continuación del tratamiento con espiramicina combinado con seguimiento US y seguimiento postnatal sería adecuado”.
• “Tratamiento presuntivo combinando pirimetamina y sulfonamidas en caso de infección materna tardía”.
Romand S et al; Prenatal diagnosis using PCR on amniotic fluid for congenital toxoplasmosis;Obstet Gynecol 2001; 97: 296 - 300
• Asociación entre toxoplasmosis congénita y parto pretérmino, BPN y PEG.
• Cohorte prospectivo multicéntrico (10).
• Seroconversión:– < 20 ss: n = 386 mujeres.– >/= 20 ss: n = 234 mujeres.
Freeman K et al; Association between congenital toxoplasmosis and preterm birth,low birthweight and small for gestational age birth;BJOG January 2005; 112: 31 - 37
• “La toxoplasmosis congénita se asoció con una duración menor del embarazo, pero el mecanismo subyacente requiere exploración adicional”.
• “No se encontró evidencia para una asociación significativa entre toxoplasmosis congénita y peso al nacer disminuido o pequeño para la edad gestacional al nacer”.
Freeman K et al; Association between congenital toxoplasmosis and preterm birth,low birthweight and small for gestational age birth;BJOG January 2005; 112: 31 - 37
Toxoplasmosis congénita
Enfermedad neonatal sintomática.
Enfermedad leve a severa en el primer mes.
Secuelas infancia /adolescencia.
Enfermedad subclínica (75 – 90%).Gagne S. S; Toxoplasmosis; Prim Care Update Ob / Gyns 2001; 8: 122 - 126
HidrocefaliaCalcificacionesCoriorretinitisIctericiaNeumonitisHepatomegaliaEsplenomegaliaInsuficiencia hepáticaConvulsionesLinfadenopatíaRash
Secuelas:Retardo mentalConvulsionesAlteraciones tono muscularHidrocefaliaMicrocefaliaCegueraPérdida de la audición
• Variedad de protocolos.
• Espiramicina:– No aprobada por FDA.– Previene transmisión parásito a través de la
placenta.– Teóricamente más beneficiosa en pacientes
con PCR en L.A. negativa.
Gagne S. S; Toxoplasmosis; Prim Care Update Ob / Gyns 2001; 8: 122 - 126
TRATAMIENTO
• Pirimetamina-sulfadiazina:– Posible efecto teratogénico (NO </= 12 ss).
– Antagonistas folato.
– Supresión m.o. materna y/o fetal.
– Cruza barrera placentaria.
– Tratamiento in útero.Gagne S. S; Toxoplasmosis; Prim Care Update Ob / Gyns 2001; 8: 122 - 126
• Efectividad tratamiento in útero:– CDC – 1974: 50% disminución de infección
fetal.– 1988: Disminución severidad manifestaciones
de la enfermedad.
EG Porcentaje de reducción de transmisión con tratamiento
Periconcepción 1.2
6 – 16 ss 4.517 – 20 ss 17.321 – 35 ss 28.9
Gagne S. S; Toxoplasmosis; Prim Care Update Ob / Gyns 2001; 8: 122 - 126
Espiramicina 2 capsulas c/8 horas por 30 díasRepetir cada 15 días hasta el parto
Sulfametoxipiridazina 1.50 mg x Kg peso/24 horas en 4 dosis por 20 a 30 días.
Pirimetamina 25-50 mg para evitar recidiva
BOLIVIAPROTOCOLOS SUMI
• A pesar del gran numero de estudios realizados en las ultimas tres décadas no se puede afirmar que el tratamiento en mujeres con toxoplasmosis reduce la transmisión congénita del toxoplasma gondii
Peyron F, Wallon M. Treatments for toxoplasmosis in pregnancy. The Cochrane Library, Issue 2 2002
GUÍAS PARA EL TRATAMIENTO DE LA INFECCIÓN
Prevención primaria
• Prevención casos de infección congénita por prevención de casos infección materna.
• Consejería preconcepcional y embarazo temprano: – Evitar exposición !
• Efectividad:– Bélgica - 1994: Disminución 63% en seroconversión
durante el embarazo.
Pinard J. A. et al; Maternal serologic screening for toxoplasmosis; J Midwifery Womens Health 2003; 48: 308-316
Prevención secundaria
• Disminuir la tasa de transmisión fetal y la severidad de la enfermedad vía detección y tratamiento tempranos de la infección materna aguda.
Estrategias:•Tamizaje serológico materno.•Reconocimiento hallazgos fetales anormales.•Dx fetal preciso.•Tratamiento in útero.•Terminación embarazo.
Pinard J. A. et al; Maternal serologic screening for toxoplasmosis; J Midwifery Womens Health 2003; 48: 308-316
Prevención secundaria
• Limitaciones– Baja especificidad, sensibilidad y VPP de los test
disponibles.– Baja prevalencia de toxoplasmosis congénita.– Riesgo de procedimientos inducidos por la mala
interpretación de las pruebas.– Controversia de riesgo/beneficio de las medicaciones
usadas para el tratamiento.– Aplicabilidad de los datos existentes.
Pinard J. A. et al; Maternal serologic screening for toxoplasmosis; J Midwifery Womens Health 2003; 48: 308-316
Prevención terciaria
• Disminuir la severidad de secuelas de la enfermedad vía detección y tratamiento tempranos de la enfermedad neonatal.
• Tamizaje neonatal universal (?):– Enfermedad subclínica.
Pinard J. A. et al; Maternal serologic screening for toxoplasmosis; J Midwifery Womens Health 2003; 48: 308-316
• Actualmente, no existe protocolo de tamizaje universal para toxoplasmosis durante los períodos prenatal y neonatal.
• La toxoplasmosis congénita es un problema raro, pero potencialmente serio.
• El diagnóstico preciso de la infección materna aguda por toxoplasma es crítico, evitando así pruebas fetales invasivas potencialmente riesgosas y tratamientos innecesarios.
CONCLUSIONES
• La incidencia de transmisión placentaria y la severidad de la enfermedad congénita dependen de la edad gestacional en la cual ocurre la seroconversión materna, siendo el riesgo de transmisión menor en etapa temprana del embarazo pero con secuelas y daños neurológicos más severos.
• El enfoque de cuidado debería ser encaminado a la prevención primaria (disminución 63%).
Muchas Gracias
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