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UNIVERSIDAD RAFAEL LANDIVAR FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD DEPARTAMENTO DE MEDICINA “Fracturas diafisiarias abiertas de tibia, en el servicio de Traumatología y Ortopedia de Hombres (Cirugía C) del Hospital Roosevelt, durante Enero a Junio del 2010” TESIS JAVIER ALEJANDRO MORALES GRAMAJO Carné 12690-04 Guatemala, Octubre 2011 Campus Central
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UNIVERSIDAD RAFAEL LANDIVAR
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
DEPARTAMENTO DE MEDICINA
“Fracturas diafisiarias abiertas de tibia, en el
servicio de Traumatología y Ortopedia de Hombres
(Cirugía C) del Hospital Roosevelt, durante Enero a
Junio del 2010”
TESIS
JAVIER ALEJANDRO MORALES GRAMAJO
Carné 12690-04
Guatemala, Octubre 2011
Campus Central
UNIVERSIDAD RAFAEL LANDIVAR
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
DEPARTAMENTO DE MEDICINA
“Fracturas diafisiarias abiertas de tibia, en el
servicio de Traumatología y Ortopedia de Hombres
(Cirugía C) del Hospital Roosevelt, durante Enero a
Junio del 2010”
TESIS
Presentada al Consejo de la Facultad de Ciencias de la Salud
Por
JAVIER ALEJANDRO MORALES GRAMAJO
Carné 12690-04
Previo a optar al título de:
MÉDICO Y CIRUJANO
En el grado académico de
LICENCIADO
Guatemala, Octubre 2011
Campus Central
AUTORIDADES UNIVERSIDAD RAFAEL LANDÍVAR
Rector P. Rolando Enrique Alvarado López, S.J.
Vicerrectora Académica Dra. Lucrecia Méndez de Penedo
Vicerrector de Investigación y Proyección P. Carlos Cabarrús Pellecer, S.J.
Vicerrector de Integración Universitaria P. Eduardo Valdés Barría, S.J.
Vicerrector Administrativo Lic. Ariel Rivera Irías
Secretaria General Lic. Fabiola Padilla de Lorenzana
AUTORIDADES FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
Decano Dr. Claudio Amando Ramírez Rodríguez
Vicedecana Dra. América Mazariegos de Fernández
Secretaria Dra. Silvia María Cruz de Marín
Directora Departamento de Posgrados Dra. Silvia Castañeda Cerezo
Directora Departamento de Enfermería Lic. Estela Rodas de Morales
Director Departamento de Medicina Dr. Enrique Chávez Barillas
Directora Departamento de Nutrición Lic. Genoveva Núñez de Calderón
Director Departamento Tecnologías de Salud Lic. Samuel Velásquez R.
ASESOR DE TESIS
Dr. Edgar Ramón García
TERNA EXAMINADORA
Dra. Candelaria Letona Dra. María Teresa Sotelo Dra. Victoria Arreaza
A mi abuelo,
Luis Arturo Morales Cardona
Por ser un ejemplo de vida,
Y enseñarme que con esfuerzo y dedicación,
No hay nada imposible en el mundo.
Dedicatoria
A Dios,
Antes que a nadie más, por ser el centro y luz en mi vida, por acompañarme en
todo momento y permitirme llegar hasta donde me encuentro.
A la Virgen María,
Por haberme guiado de la mano desde muy pequeño por el buen camino, por
estar en todos los momentos díficiles de la vida y por haberme brindado sabiduría
en la realización de esta investigación.
A mis padres,
Por haberme dado la vida, por el apoyo para alcanzar mis sueños, por llenarme de
amor en todo momento, por no dejarme caer en los momentos díficiles, por ser las
personas más importantes en mi vida.
A mi hermano,
Luis Arturo. Por ser un amigo. Por estar para mí, siempre en las buenas y en las
malas, por tus consejos de hermano, y por acompañarme a lo largo de la vida.
A mi amigo Alan Díaz,
Por ser un ángel que me guarda desde el cielo, por haberme acompañado en
muchas etapas de la vida, por haber sido una persona incondicional.
Y en especial
A mis sobrinitas,
Mischelle
Alexandra
Y a mis abuelo/as.
Agradecimientos
A mis padres,
Por ser incondicionales, por acompañarme a lo largo de estos 7 años de carrera y
nunca dejarme solo en las dificultades, por estar en esos momentos de alegría.
A la Universidad Rafael Landívar,
Por haberme otorgado la formación académica, tanto dentro como fuera de las
aulas. A los miembros de la facultad de ciencias de la salud por su colaboración
en los procesos administrativos relacionados con mi tesis.
Al Hospital Roosevelt de Guatemala,
Por brindarme la oportunidad de realizar la investigación y abrirme las puertas en
todo momento.
Dr. Edgar García,
Por sus enseñanzas, por haber sido una parte fundamental en la realización de
esta investigación.
Dr. Ernesto Villagrán,
Por su apoyo incondicional en la elaboración y estructuración de esta
investigación.
A toda aquella persona, que aunque no está mencionada, formó y forma parte e
este esfuerzo que da como resultado la tesis presentada.
INDICE
Título Resumen / Abstract Publicación en revista científica 1. Introducción……………………………………………………………... 2. Objetivos………………………………………………………………… 3. Marco teórico…………………………………………………………… 4. Material y métodos…………………………………………………….. 5. Resultados……………………………………………………………… 6. Discusión………………………………………………………………… 7. Conclusiones……………………………………………………………. 8. Recomendaciones……………………………………………………… 9. Referencias……………………………………………………………… 10. Anexos………………………………………………………………….
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RESUMEN
Antecedentes: En la ciudad de Camagüey, Cuba, se realizó un estudio
descriptivo y transversal en 61 pacientes con fracturas diafisiarias abiertas de tibia,
predominó el sexo masculino, el grupo de edad con mayor incidencia fue el de 26-
35 años. Los accidentes de tránsito fueron la causa más frecuente. El tercio medio
de tibia constituyó la región más afectada. Predominó la fractura tipo II de la
clasificación de Gustilo y Anderson. Objetivo: determinar las características
clínico epidemiológicas de fracturas diafisiarias abiertas de tibia. Diseño:
descriptivo, observacional, retrospectivo. Materiales y Métodos: se revisaron
expedientes clínicos de pacientes con fractura diafisiaria abierta de tibia, la
información se recopiló a lo largo de 10 semanas, con los expedientes de
pacientes que cumplen los criterios de inclusión. Se recopiló la información a
través de un instrumento de recolección de datos específicos de acuerdo a los
objetivos planteados. Resultados: se evaluaron 182 expedientes médicos de
pacientes con diagnóstico de fractura diafisiaria abierta de tibia, se encontró una
edad promedio de 33,15 años (DE 11.6). El promedio de días intra-hospitalarios
fue de 5,04 (DE 4.57). El tipo de accidente que predominó fue atropello con
48.3%. La porción de la tibia con mayor afección fue tercio medio al igual que el
tercio inferior ambos con 45.6%. Según la clasificación de Gustilo y Anderson
para fracturas expuestas de tibia, 34,6% sufrió fractura expuesta grado I, 57.1%
grado II y 8.2% grado III. El tratamiento de esta afección fue predominantemente
placa de osteosíntesis con 57.7%. La complicación más frecuente fue
pseudoartrosis con 3.8%. Limitaciones: Se abarcó a todas las personas que
sufren fractura abierta de tibia en el servicio Cirugía C, del Hospital Roosevelt
durante Enero a Junio del 2010. Conclusiones: Los resultados obtenidos fueron
similares a los encontrados por otros autores, en estudios previos en Cuba,
México y Australia.
Palabras clave: Fractura expuesta diafisiaria, cirugía C, clasificación Gustilo.
ABSTRACT
Background: In Camaguey, Cuba (1997-2002), a descriptive study in 61 patients
with open tibial shaft fractures showed that were predominantly in male, between
26 and 35 years old; and traffic accidents were the most frequent cause.
According to Gustilo and Anderson classification, type II fracture was the most
frequent. Objective: To determine the clinical epidemiology of open tibial shaft
fractures in the C Surgery Service. Investigation design: descriptive,
observational, and retrospective study. Materials and Methods: in the medical
records of patients with open diaphyseal fractures of the tibia, the information was
collected over 10 weeks, with records of patients meeting the selected inclusion
criteria. Information was gathered through a data collection instrument according to
specific objectives. Results: were analyzed medical records of 182 patients with
open diaphyseal tibial fractures, found an average age of 33.15 years (SD 11.6).
The average in-hospital days was 5.04 (SD 4.57). The most affected portions of
the tibia were the middle and lower third, both with 45.6%. The predominant type
of accident was pedestrian accident with 48.3%. According to the Gustilo
classification for open tibial fractures, 34.6% had grade I open fracture, 57.1%
grade II and 8.2% grade III. The treatment of this condition was predominantly
osteosynthesis plate with 57.7%. The most common complication was
pseudoarthrosis with 3.8%. Limitations: the study covered only male patients with
open tibia fracture during the period from January to June 2010. Conclusions:
The results were similar to those found by other authors in previous studies in
Cuba, Mexico and Australia.
Keywords: diaphyseal fracture, surgery C, Gustilo classification
1. INTRODUCCIÓN
Una fractura se define como la pérdida de la continuidad de un hueso la cual
puede ser secundaria a trauma o enfermedad degenerativa. Según la
Organización Mundial de la Salud (OMS), los eventos de tránsito causan con
mayor frecuencia, patologías de origen traumático, provocando en el mundo
alrededor de 1.8 millones de muertes. (1,2)
En Guatemala, las causas que provocan los traumatismos, son en su mayor parte
secundarias a accidentes automovilísticos, caídas y violencia interpersonal, las
cuales son frecuentes y van en aumento. Según la Organización Panamericana de
la Salud, en Guatemala, la tasa de mortalidad por lesiones causadas por vehículos
de motor fue de 92 por 1,000, en el período 2006-2010. (3,4)
Dentro de estos traumatismos, se encuentran las fracturas diafisiarias abiertas de
tibia, las cuales son de las más frecuentes en la práctica ortopédica diaria. Su alta
incidencia se debe a varias razones anatómicas, como: la localización de la tibia
en las extremidades inferiores y su situación subcutánea con pobre cobertura de
partes blandas. (3,4)
Desde un punto de vista puramente conceptual, las fracturas abiertas se refieren a
la comunicación que existe entre el foco de fractura y el medio exterior y tienen en
común tres factores de riesgo: alta probabilidad de contaminación, daño de tejidos
blandos y hueso, y dificultad para manejo a causa del daño óseo y de partes
blandas asociadas, que conllevan a una incidencia alta de complicaciones.
Comúnmente, las bolsas de aire de los automóviles han disminuido en gran
manera la mortalidad y la incidencia de trauma facial, pero lamentablemente no
ofrecen protección adecuada de las extremidades inferiores en los accidentes de
tránsito. (3,4)
Derivado de lo anterior, se decidió realizar el presente estudio para entender las
fracturas diafisiarias de tibia en base a sus características epidemiológicas y
clínicas. Se analizó el comportamiento de variables como edad, tiempo de
hospitalización, tipo de accidente, clasificación de fractura según Gustilo y
Anderson, porción anatómica de la tibia, tratamiento y complicaciones, en un
período de 6 meses, en un servicio que se atienden exclusivamente personas de
sexo masculino en el Hospital Roosevelt, por la alta frecuencia de este problema
en Guatemala.
2. OBJETIVOS
2.1. General:
Determinar las características clínico epidemiológicas de pacientes con
fracturas diafisiarias abiertas de tibia, en el servicio de Traumatología y
Ortopedia de hombres (Cirugía C) en el Hospital Roosevelt, durante Enero
a Junio del año 2010.
2.2. Específicos:
Describir la distribución de pacientes con fracturas diafisiarias abiertas de
tibia según edad.
Describir la distribución de pacientes con fracturas diafisiarias abiertas de
tibia según tipo de accidente, tiempo de hospitalización, porción anatómica
afectada, clasificación de fractura, tratamiento utilizado y complicaciones.
3. MARCO TEÓRICO
3.1. Antecedentes:
En el Hospital Provincial Docente Clínico-Quirúrgico “Manuel Ascunce
Doménech” de la ciudad de Camagüey, Cuba, se realizó un estudio
descriptivo y transversal en 61 pacientes diagnosticados y tratados por
fracturas diafisiarias abiertas de tibia en el período comprendido de enero
del 1998 a enero del 2002, en donde predominó el sexo masculino en el
78,6 % de los pacientes. El grupo de edades con mayor incidencia fue el de
26 a 35 años. Los accidentes del tránsito fueron la causa más frecuente. El
tercio medio de la tibia constituyó la región más afectada en el 63,9 % de
los pacientes. Predominó la fractura tipo II de la clasificación de Gustilo y
Anderson. El fijador externo RALCA fue la modalidad de tratamiento más
utilizada. El retardo de consolidación e infección fueron las complicaciones
más comunes en el 19,6 % y 16,3 % respectivamente. (5)
Según Toivanen (6), las fracturas diafisiarias de tibia son las más
frecuentes de los huesos largos, en el año 1,999, un total de 1,422
pacientes fueron tratados por este traumatismo en los hospitales de
Finlandia con una incidencia de 28/100,000 (7)
En el hospital Unfallkrankenhaus de Viena, en el período de tiempo entre
1925-1934, se reportan 346 pacientes con fracturas de pierna quienes
están asegurados contra accidentes, logrando una recuperación completa a
los tres años 85%, quedando una pensión permanente en el 10%. El resto
fallecieron por otras causas durante o después del tratamiento. (8)
Watson-Jones y Coltart, en un estudio de 188 fracturas de tibia, llegan a la
conclusión de que son muchos los factores clínicos responsables de la no
consolidación, siendo numerosas las combinaciones y las permutaciones
de los mismos. (9)
3.2. Traumatismos en Salud Pública:
En los países de América Latina mueren anualmente alrededor de 130,000
personas, más de 1,200,000 sufren heridas y cientos de miles quedan
discapacitadas a consecuencia de las colisiones y atropellamientos en las
vías públicas (10).
Los traumatismos causados por el tránsito son un serio problema de salud
pública y social en el mundo. Deben considerarse como un problema de
salud y por tanto estudiarse de la misma forma que las cardiopatías, el
cáncer y los accidentes cerebrovasculares, porque se pueden prevenir y
responden bien a las intervenciones diseñadas para ello (10).
3.2.1. Magnitud del problema en el mundo:
Al año se producen alrededor de 1,2 millones de muertes por accidentes de
tránsito; cerca de 3000 vidas perdidas cada día. En los países de ingresos
bajos y medios se producen alrededor de 85% de las defunciones
imputables al tránsito. En el año 2002 los traumatismos causados por el
tránsito representaron el 2,1% de todas las defunciones y ocuparon el 11vo
puesto en la lista de principales causas de muerte (10).
La tasa de mortalidad mundial general fue de 19,0 por 100.000 habitantes
con una variación considerable entre las regiones del mundo. En cuanto a
tasas de mortalidad, la Región de África mostró la más elevada, seguida
por los países de ingresos bajos y medios de la Región del Mediterráneo
Oriental (10).
Para medir plenamente el impacto de las colisiones en el tránsito, además
de las defunciones hay que tener en cuenta que por cada muerte atribuible
al tránsito docenas de sobrevivientes quedan con discapacidades
temporales o permanentes. En 2002, los traumatismos causados por el
tránsito constituían la novena causa principal de años de vida ajustados en
función de la capacidad perdida (AVAD). Representaban 38 millones de
AVAD perdidos, lo que equivalía a 2,6% de la carga mundial de morbilidad.
Los países de ingresos bajos y medios representaban el 91,8% de AVAD
perdidos por lesiones causadas por el tránsito en todo el mundo (10).
En países como Colombia, Costa Rica, El Salvador, Jamaica y México, los
peatones representan el mayor porcentaje del total de las víctimas del
tránsito (9). Las defunciones causadas por el tránsito aumentaron en un
10% desde 1990 a 2002 en todo el mundo, con una concentración
significativa en los países de ingresos bajos y medios. Aunque los
traumatismos causados por el tránsito han aumentado en todo el mundo,
desde las décadas de 1960 y 1970 hay una clara tendencia descendente de
la mortalidad en cifras absolutas y en tasas en los países de ingresos altos,
tales como Alemania, Australia, Canadá, Estados Unidos, los Países Bajos,
el Reino Unido y Suecia, mientras que en los países de ingresos bajos y
medios ha habido un aumento pronunciado en las cifras y tasas. En
América Latina y el Caribe, el aumento rápido de las defunciones causadas
por el tránsito se inició de 1992 en adelante (10).
3.3. Anatomía descriptiva del miembro inferior:
El miembro inferior está compuesto o dividido en cuatro segmentos:
3.3.1. Esqueleto de la cintura pélvica:
Une el miembro inferior al tronco. Dicha estructura comprende el hueso
sacro y dos huesos coxales. Hueso coxal: Hueso plano, ancho, sus
partes se encuentran torsionadas sobre su eje y forman un aspecto de
aspas de hélice. Se pueden distinguir tres segmentos: a) segmento
medio grueso, el cual se encuentra excavado por el acetábulo. b)
segmento superior llamado ilión. c) segmento inferior el cual forma los
marcos del agujero obturado. La mitad anterior lo forma el pubis y la
posterior el isquion.
El hueso coxal consta de 2 caras, 4 ángulos y 4 bordes. Caras: se
encuentra la cara lateral y la cara medial, a su vez la cara lateral se
divide en: glútea, acetábulo (presenta tres escotaduras iliopúbica,
ileoisquiatica y acetabular) y agujero obturado. La cara medial se
encuentra dividida en dos porciones a través de la línea arqueada quien
en su extremo anterior da origen a la cresta pectínea. Superiormente a
la línea arqueada se encuentra la denominada fosa ilíaca. Bordes:
superior (cresta ilíaca), anterior, inferior, y posterior. Ángulos:
anterosuperior, anteroinferior, posterosuperior, y posteroinferior (11).
3.3.2. Esqueleto del muslo:
Dicho segmento del miembro inferior está compuesto únicamente por el
fémur, el cual es un hueso largo que se articula con el hueso coxal
superiormente y con la tibia inferiormente, se puede describir en él un
cuerpo y dos extremos. El cuerpo del fémur consta de tres caras
(anterior, posterolateral y posteromedial) y de tres bordes (lateral, medial
y posterior). Los extremos del fémur se dividen en extremo superior e
inferior. El extremo superior consta de la cabeza del fémur, cuello del
fémur, trocánter mayor y trocánter menor. El trocánter mayor y menor
están unidos a través de dos estructuras la línea y cresta
intertrocánterica. El extremo inferior del fémur se puede dividir en dos
eminencias articulares, las cuales se pueden denominar cóndilos (11).
3.3.3. Esqueleto de la pierna:
Se puede dividir en dos huesos tibia y peroné,
TIBIA: es más voluminoso y medial mientras que el peroné es lateral,
dichos huesos se articulan en sus extremos, se encuentran unidos a
través del espacio interóseo de la pierna. La tibia es un hueso largo el
cual se articula con el fémur superiormente y se articula inferiormente
con el astrágalo. Se pueden distinguir en este hueso un cuerpo y dos
extremos, superior e inferior. El cuerpo de la tibia tiene forma prismática
triangular y se distinguen en él tres caras (medial, lateral y posterior) y
tres bordes (anterior, interósea y medial). El extremo superior está
constituido por dos cóndilos (lateral y medial), los cuales funcionalmente
sirven para sostén de las caras articulares superiores de la tibia. Las
caras articulares superiores de la tibia son las estructuras que se
articulan directamente con los cóndilos del fémur. El extremo inferior es
menos voluminoso que el superior tiene una forma irregular y cúbica, en
él se distinguen 5 caras: anterior, posterior, lateral, medial e inferior.
PERONÉ: también denominado fíbula, es largo, delgado y se encuentra
en la parte medial de la pierna, sus articulaciones son, superiormente
con la tibia e inferiormente con la tibia y el astrágalo. Al igual que la tibia
presenta un cuerpo y dos extremos (superior e inferior). En el cuerpo se
pueden apreciar tres caras (lateral, medial y posterior) las cuales se
encuentran divididas por tres bordes (anterior, interóseo y posterior). El
extremo superior o cabeza del peroné se continúa con el cuerpo del
peroné a través del cuello del peroné (11).
3.3.4. Esqueleto del pie:
El pie está compuesto de tres tipos de huesos diferentes, tarso,
metatarso y falanges. El tarso está constituido por siete huesos cortos,
los cuales se encuentran distribuidos en una fila anterior y una fila
posterior, la fila anterior se encuentra el cuboides navicular y tres huesos
cuneiformes, mientras que en la fila posterior se encuentra el astrágalo y
el calcáneo. Los huesos de la fila anterior se encuentran de forma
yuxtapuesta, mientras que los huesos de la fila posterior se encuentran
de una forma superpuesta. Todos los huesos del tarso se articulan
formando una bóveda cóncava inferiormente que es el lugar en donde
descansa todo el peso del cuerpo de la persona.
El metatarso está conformado por cinco huesos largos llamados huesos
metatarsianos, los cuales se consideran de medial a lateral como
primero, segundo, tercero, cuarto y quinto metatarsianos. Las falanges
de los dedos del pie son similares a las falanges de los dedos de la
mano correspondientemente a la forma, desarrollos y disposición, se
diferencian por sus dimensiones más reducidas a excepción de la
falange del dedo gordo del pie la cual es más voluminosa notablemente.
(11)
3.4. Compartimientos:
Los compartimientos del miembro inferior son una herramienta
importante para facilitar el entendimiento y el estudio de la anatomía
y la relevancia clínica de este tema tan importante en el campo de la
medicina. Los músculos del muslo se encuentran envueltos por la
fascia profunda, los cuales se encuentran divididos en tres
compartimientos a través de un septo fascial. Los músculos del
compartimiento anterior sirven para la flexionar el muslo y extensión
de la pierna, se encuentran inervados por el nervio femoral. Los
músculos del compartimiento sirven para la aducción del muslo, se
encuentran inervados por el nervio obturador. Los del
compartimiento posterior sirven para la extensión del muslo y flexión
de la pierna, se encuentran inervados por el nervio ciático.
De igual forma en la pierna los músculos se encuentran separados
en cuatro compartimientos a través del septo fascial. Los
compartimientos que se originan son: compartimiento anterior
(inervados por el nervio peroneo profundo), compartimiento lateral
(evierten al pie, inervados por nervio peroneo superficial),
compartimiento posterior superficial (músculos gemelos y sóleo),
compartimiento posterior profundo (músculos flexores plantares del
pie), ambos compartimientos posteriores se encuentran inervados
por el nervio tibial (3,11).
3.5. Irrigación:
La arteria poplítea deja la fosa poplítea pasando bajo el arco del
sóleo, inmediatamente se divide en arteria tibial anterior y posterior.
3.5.1. La arteria tibial anterior tiene su origen en el compartimiento
posterior de la pierna, irriga todos los músculos del
compartimiento anterior de la pierna por varios pedículos y
también la cara anterior de la pierna. Dentro de los colgajos
musculares más útiles se tienen el del músculo tibial anterior y el
extensor del dedo gordo. (11)
3.5.2. La arteria tibial posterior comienza en el borde posterior del
músculo poplíteo, desciende por el compartimiento posterior
irrigando los músculos: sóleo, flexor de los dedos y tibial posterior.
Asimismo irriga la piel de lacara posterior de la pierna. El colgajo
que más se utiliza es el del músculo sóleo. (11)
3.5.3. La arteria peronea se considera como una rama de la tibial
posterior. Esta arteria ofrece muchas opciones para la
elaboración de colgajos, debido a que irriga el peroné, la mitad
lateral del sóleo, flexor del dedo gordo y piel de la cara lateral de
la pierna. (11)
3.6. Trauma de miembro inferior
Fractura expuesta: Se considera que una fractura es abierta o expuesta
cuando el foco de fractura se comunica con el medio ambiente. (1)
3.6.1. Tiempo de evolución:
Las fracturas expuestas deben considerarse como:
Contaminadas: menos de 6 horas de evolución
Infectadas: mayor de 8 horas de evolución. (1)
3.6.2. Examen físico:
Debe de descartarse politraumatismo o polifracturas, evaluar el estado
de cobertura cutánea, evaluar el grado de contaminación de la herida,
evaluar signos de insuficiencia vascular, descartar déficit neurológico, y
evaluar el estado músculotendinoso. (1)
3.6.3. Clasificación:
Según afectación de partes blandas:
La clasificación de las lesiones abiertas de tibia con implicación de tejido
blando y óseo es importante para describir las lesiones y su pronóstico
(2).
Actualmente existen dos sistemas de clasificación que son los más
aceptados: Gustilo y Byrd. Ambos sistemas intentan establecer una
relación entre grado del mecanismo de lesión, daño tisular provocado y
el pronóstico de la fractura (3,12).
3.6.3.1. Clasificación de Gustilo:
Tipo I: fractura abierta con una herida limpia de menos de 1
cm. de longitud.
Tipo II: fractura abierta con una herida mayor de 1 cm de
longitud y sin lesión extensa de tejidos blandos, colgajos ni
avulsiones
Tipo III: fractura abierta con laceración o pérdida amplia de
tejidos blando o fractura segmentaria abierta. Se establecen 3
subtipos:
Tipo III A: Fractura ósea con adecuada cobertura perióstica, a
pesar de estar asociada a lesión extensa de tejidos blandos o
traumatismo de alta energía independientemente del tamaño
de la herida.
Tipo III B: Fractura abierta asociada a pérdida importante de
tejidos blandos con exposición de los fragmentos óseos y
despegamiento perióstico. Generalmente lleva aparejada la
existencia de contaminación masiva de la herida.
Tipo III C: fractura abierta asociada a lesión arterial que
requiere reparación, con independencia del grado de lesión de
tejidos blandos (3,12).
3.6.3.2. Clasificación de Byrd:
Tipo I: mecanismos de baja energía que provocan una
fractura ósea oblicua o espiral, con herida cutánea limpia y
menor de 2 cm.
Tipo II: mecanismo de moderada intensidad que causa
fractura conminuta o desplazada, con herida asociada mayor
de 2 cm junto con contusión moderada de piel y musculatura
adyacente pero sin la presencia de músculo desvitalizado.
Tipo III: mecanismos de alta energía que provocan fractura
desplazada y con severa conminución, fractura segmentaria o
defecto óseo, asociado a pérdida importante de cubierta
cutánea y músculo desvitalizado.
Tipo IV: fractura de las mismas características que el tipo III
provocada por mecanismos energía extrema, herida por arma
de fuego, aplastamiento, degloving o lesión vascular asociada
que requiera reparación.
Por lo tanto es importante establecer un adecuado diagnóstico
y clasificación en este tipo de fracturas para evitar
complicaciones posteriores. Sin embargo la subjetividad en la
valoración de la fractura abierta hace que el promedio de
coincidencia a la hora de clasificarla no supere el 60%. A
pesar de esto la clasificación de Gustilo et al sigue siendo de
referencia a nivel mundial (3,12).
3.7. Lesiones de partes blandas y partes óseas:
Es común que los traumas de miembro inferior presenten extensa
destrucción de hueso y de tejidos blandos. Las causas más
frecuentemente encontradas se tienen:
Accidentes de tránsito
Caídas desde una altura considerable
Accidentes a peatones
Lesiones deportivas
El mecanismo de la lesión puede aportar información valiosa sobre las
fuerzas desencadenadas y la subsiguiente extensión a hueso y partes
blandas. Los traumas de alta energía son causantes de una rápida
expansión y contracción de tejidos, en relación con la velocidad y con la
masa del objeto.
Byrd (1983) clasifica las fracturas de tibia según energía y lesión de partes
blandas, mientras que Gustilo (1984) realiza una clasificación de fracturas
abiertas en general (3)
El desbridamiento es el es el factor más importante en el manejo de las
lesiones severas del hueso y partes blandas es el desbridamiento extenso.
Durante muchos años se limitó el desbridamiento debido al temor de una
mala cobertura, por lo que fue necesario que en la actualidad se
implementaran los colgajos regionales y libres para el cierre del defecto (3)
3.8. Lesiones vasculares:
Generalmente existe una frecuencia alta con respecto a los traumatismos
de miembro inferior y las lesiones vasculares. Clínicamente se puede
observar pulsos distales disminuidos o ausentes, sangrado activo arterial, y
hematoma pulsátil. Cuando las lesiones son por debajo de la rodilla existe
un mayor índice de amputación que todas las lesiones que son por encima
de la rodilla, lo que se debe a que existe una mayor exposición y fragilidad
de la vasculatura tibial y colateral.
Según Walton la incidencia de síndrome compartimental, el cual es más
frecuente en la región de la pierna que en el muslo, oscila entre 6-9%, una
medida a tomar en cuenta es la prevención del mismo a través de la
fasciotomía agresiva de todos los compartimientos (3,9)
3.9. Lesiones nerviosas:
Los resultados de la neurorrafia en la extremidad inferior son peores que los
de la superior. Es por ello que varios autores recomiendan desestimar la
reparación nerviosa y optar por transferencias tendinosas o artrodesis, o
bien por la amputación más prótesis. Sin embargo, en una revisión de
resultados de neurorrafias se reportan dos tercios de recuperación funcional
(Aldea y Shaw), siendo peor la del nervio ciático (50%) que la del nervio
tibial y peroneal (80%). Los resultados de la reparación secundaria con
injertos nerviosos no son buenos, sobre todo en la recuperación de la
sensibilidad. La combinación de lesión vascular y nerviosa es de pronóstico
extremadamente malo, con alta incidencia de neuropatía isquémica severa
(3).
3.10. Tratamiento:
En la actualidad, el tratamiento de las fracturas abiertas de la diáfisis tibial
sigue siendo un tema controvertido por la aparición de defectos de
alineación, fracasos de consolidación e infecciones con los diferentes tipos
de fijación.
En el tratamiento de las fracturas diafisiarias de la tibia se pueden
establecer tres grupos: tratamiento incruento, osteosíntesis y tratamiento de
las fracturas abiertas.
3.10.1. Tratamiento incruento:
El objetivo de dicho tratamiento es restaurar la alineación normal de la
pierna, ya que para que la rodilla y el tobillo puedan seguir funcionando
de manera normal, es importante restaurar dicha alineación, debido a
que si existe un arqueamiento lateral con concavidad externa o interna,
el pie aparece en varus o en valgus y los ligamentos laterales de la
rodilla se distienden con la carga asociada del cuerpo determinando una
incapacidad articular, creando a la larga una artrosis trofoestática con
todas sus consecuencias. La secuela más común es el alabeo posterior
de la tibia, que obliga a la paciente durante la marcha a flexionar la
rodilla. Si no se corrige dicha rotación el enfermo camina con el aspecto
de un pie plano valgo o en rotación interna con los trastornos
consiguientes para los ligamentos articulares. El equinismo del pie debe
ser prevenido al inmovilizarlo en ángulo recto, y en las fracturas bajas de
la tibia que deben ser reducidas con el pie en ligero equino, éste debe
ser rectificado al iniciarse la consolidación. Aunque una reducción
anatómica representa una garantía de una buena restitución funcional,
hay un hecho fundamental que puede abogar a favor de la reducción
incruenta, la agradable sorpresa que nos causa ver estas personas al
cabo de dos años, en los cuales la radiografía de su fractura nos
originaba depresiva preocupación y a los que vemos caminar sin la
menor claudicación, con las articulaciones y los músculos recuperados,
trabajando en ocupaciones difíciles físicamente y olvidados de que
sufrieron una lesión a este nivel (8,13,15).
3.10.2. Reducción abierta y fijación interna:
Dicho tratamiento puede realizarse en cualquier fractura de tibia que
tenga partes blandas en buen estado. En comparación con el implante
intramedular, las placas de tibia requieren una mayor planificación
preoperatoria, mayor cuidado con el estado de las partes blandas y
gestos quirúrgicos durante la intervención. Algunas de las indicaciones
preferentes para la osteosíntesis con placa son:
Síndrome compartimental
Presencia de una lesión neurovascular
La afectación del canal medular
Acceso limitado al canal medular por una lesión asociada
Dentro de las indicaciones relativas para la reducción abierta y fijación
interna se tienen las siguientes: pacientes politraumatizados, fracturas
abiertas, pérdida tardía de la reducción con tratamiento ortopédico,
lesión bifocal o segmentaria, fracturas que afectan la articulación de la
rodilla o del tobillo, fracturas del tercio proximal o distal de la diáfisis, y
fracturas en pacientes cuya actividad diaria o hábitos de ocio requieran
un restablecimiento perfecto de la longitud y de la rotación de la tibia.
Entre las contraindicaciones relativas para la osteosíntesis con placa se
incluyen las fracturas diafisiarias desplazadas aisladas, que pueden
tratarse mejor con un clavo intramedular encerrojado. Las fracturas
abiertas muy contaminadas, que requerirán desbridamientos sucesivos,
se tratan mejor con un fijador externo que con la osteosíntesis con
placa.
Una valoración minuciosa de la cobertura de partes blandas en el
momento de la lesión y en el momento de la cirugía es fundamental,
porque influye en la fecha de programación de la intervención. En los
pacientes con tumefacción de las partes blandas, abrasiones o ampollas
que no permiten la fijación interna precoz, está indicado un período de
espera de hasta 10 a 14 días. La piel debe tener una textura con
arrugas y sin tensión antes de realizar las osteosíntesis con placa. En el
momento que las partes blandas de la tibia se encuentran en buen
estado, se puede realizar la fijación con placa, ya que tiene una
superficie subcutánea grande, que puede utilizarse para conseguir una
buena estabilización sin necesidad de una disección muscular
importante (13,14,15).
Planificación preoperatoria: Debe de realizarse la valoración inicial del
estado de las partes blandas y del patrón radiológico de la fractura. Es
de primordial importancia la valoración del estado neurovascular, así
como el estado de los compartimientos musculares, deben
diagnosticarse y registrarse, la contusión sufrida por las partes blandas,
necrosis cutánea, inflamación, el síndrome compartimental, la abrasión
cutánea, o cualquier herida. Deben obtenerse radiografías
anteroposterior y lateral de la tibia, incluyendo las articulaciones de la
rodilla y el tobillo. La programación de la intervención para la fijación
interna debe basarse fundamentalmente en el estado de las partes
blandas. La reducción abierta y fijación interna de la tibia sólo debe
llevarse a cabo cuando el estado de la piel y de la herida permitan una
sutura de las partes blandas sin tensión al final de la intervención. Si no
se encuentran estas condiciones, la fijación interna deberá retrasarse.
Se deberá colocar una férula, un yeso completo, o un fijador externo
temporal hasta que se encuentren condiciones óptimas. Si la cirugía se
retrasa deberá elevarse la extremidad para poder disminuir de esta
forma la inflamación. Las partes blandas necróticas deben marcarse
bien y extirparse en el momento de la cirugía. En fracturas del tercio
proximal de la tibia, puede necesitarse un injerto por rotación de la masa
gemelar y del sóleo durante la cirugía. En caso de fracturaas del tercio
distal de la tibia, puede necesitarse una transferencia de tejido libre o un
injerto fasciocutáneo por rotación. Cuando las partes blandas se
encuentren en buenas condiciones, la intervención puede llevarse a
cabo basándose en una buena planificación preoperatoria y una buena
táctica quirúrgica. Deberían obtenerse radiografías en proyección AP y
lateral de la extremidad lesionada. (13)
3.10.3. Enclavado intramedular fresado:
El tratamiento de las fracturas diafisiarias abiertas de tibia es una
urgencia que debe comenzar con la limpieza exhaustiva de la herida, el
desbridamiento de todo el material extraño y tejido necrótico, la
cobertura del foco de fractura y un tratamiento antibiótico adecuado. Sin
embargo, la controversia sigue existiendo acerca de cuál es el mejor
método de estabilización de estabilización de estas fracturas.
Los dispositivos de fijación externa parecía que iban a ser la clave para
el tratamiento de estas fracturas, sin embargo su uso se ha asociado a
numerosas complicaciones, entre las que se encuentran: el aflojamiento
de los tornillos, y por la elevada tasa de retardo de consolidación. En
cuanto a la fijación externa como un sistema de fijación temporal se ha
observado que la conversión de la fijación externa a enclavado
endomedular se asocia con un aumento de la prevalencia de infección,
especialmente si cuando se realiza después de las 2-3 primeras
semanas.
Las limitaciones de la fijación externa en el tratamiento de las fracturas
abiertas de la diáfisisi tibial y los buenos resultados obtenidos por el
enclavado endomedular en las fracturas cerradas ha renovado el interés
por este tratamiento también en las fracturas abiertas. (15,16)
Existe controversia acerca de la idoneidad de utilizar clavos fresados o
no fresados en el tratamiento de las fracturas abiertas. Blachut et al
(17), observaron en un estudio prospectivo y randomizado sobre
fracturas cerradas de la diáfisis tibial, que el enclavado no fresado se
asociaba a una mayor tasa de retardos de consolidación y rotura de los
tornillos en comparación a los casos tratados mediante enclavado
fresado (17). En su serie de fracturas abiertas de tibia tratadas con
clavo sin fresar Whittle et al, encontraron rotura de los tornillos de
bloqueo en el 10% de los casos y rotura del propio clavo endomedular
en tres, de sus 50 casos (18). Diversos autores proponen el uso de
clavos no fresados para el tratamiento de fracturas abiertas, aduciendo
que el enclavado fresado provoca un mayor daño de la circulación
endostal que el enclavado no fresado, lo que podría ser importante en
fracturas que presentan gran daño de la circulación periostal (Fracturas
grado IIIA). En un reciente estudio prospectivo y randomizado de las
fracturas abiertas de la diáfisis de tibia, Keating et al, observaron que el
enclavado fresado no aumentaba la tasa de retardos de consolidación,
de pseudoartrosis ni de infección (19). Por lo que se puede concluir que
es de esperarse buenos resultados en fracturas abiertas Grados I, II, IIIA
de la diáfisis tibial tratadas mediante enclavado endomedular fresado, ya
que no daña la circulación periostal que es la más importante en las
primeras fases de consolidación, permite que la circulación endostal se
recupere rápidamente y proporciona una mayor estabilidad, por lo que
además de osificación encondral del callo periférico ocurre formación
directa de hueso en el hematoma fracturario (15,19).
3.11. Colgajos:
Antes de mencionar los tipos de colgajos es importante recordar la
clasificación de Mathes y Nahai, la cual se basa en la irrigación de los
colgajos:
Clasificación Mathes y Nahai:
Tipo 1: únicamente un pedículo vascular dominante. Ejemplo: músculos
gastrocnemio, tensor de la fascia lata y vasto lateral
Tipo 2: pedículo vascular dominante y pedículos vasculares menores
(músculos gracilis, sóleo, recto femoral, trapecio, vasto medial, tríceps).
Tipo 3: dos pedículos vasculares dominantes. Los músculos con un patrón
vascular tipo III permiten usar todo el músculo como colgajo, basados en
sólo uno de sus pedículos, gracias a la importante circulación colateral
(músculos glúteo máximo, recto anterior del abdomen, serrato anterior,
temporal y semimembranoso)
Tipo 4: pedículos vasculares segmentarios. Múltiples pedículos a lo largo
del músculo. Cada pedículo aporta irrigación a un segmento del músculo
(músculos sartorio y tibial anterior)
Tipo 5: un pedículo vascular dominante y pedículos vasculares
segmentarios (músculos latissimus dorsi y pectoral mayor) (3,12)
3.11.1. Colgajo fasciocutáneo:
Este tipo de colgajos dan un buen resultado en pérdidas de tamaño
pequeño o moderado (fracturas grado I y II). En traumas de alta energía
se puede ver comprometida su vascularización distal. Con respecto a la
localización anatómica del defecto se optan diferentes diseños que se
mencionan a continuación:
Tercio proximal: pedículo proximal.
Tercio medio: pedículo proximal o distal dependiendo
de las características de la pérdida de sustancia.
Tercio distal: pedículo distal (3,12)
3.11.2. Colgajo neurocutáneo:
Basados en el aporte vascular proveniente de los vasa nervorum de
nervios sensitivos superficiales. El colgajo sural invertido tiene utilidad en
la cobertura del tercio distal y talón (3,12).
3.11.3. Colgajo musculares pediculados:
Son utilizados en fracturas abiertas con una significativa lesión a tejidos
blandos. Los colgajos gemelo interno y externo se usan para cobertura
del tercio proximal. El músculo sóleo es muy difícil que resulte lesionado
debido a su localización en el compartimiento posterior profundo, por lo
que es de primera elección en la cobertura del tercio medio de la pierna
(3,12).
3.12. Complicaciones:
3.12.1. Infección:
La incidencia de osteomielitis postraumática en pacientes que sufren
trauma de miembro inferior varía considerablemente en pacientes con
grado I, II clasificación de Gustilo, los cuales tienen un 2% de riesgo,
mientras que los pacientes con trauma grado III (Gustilo) tienen un 50%.
(12,13)
La infección después del enclavado debería de ser subclasificada en
aguda y crónica. En infecciones agudas, durante la semana después de
la cirugía, el desbridamiento y el drenaje es el tratamiento de elección.
El clavo puede dejarse en su sitio y administrar antibióticos por vía
parenteral durante 6 semanas. Si la infección se establece, el clavo se
deja en su sitio y se permite que continúe el proceso de consolidación.
Si la consolidación es lenta, puede ser necesario un injerto óseo
posteroexterno. Si la infección es crónica, habitualmente existe un
secuestro segmentario. En estos pacientes, el clavo y un segmento de
tibia deben extraerse para erradicar la infección. Estos pacientes se
tratan mediante fijadores externos y requieren injertos óseos de
esponjosa para los defectos pequeños y de transporte segmentario para
los defectos grandes. Una vez más, es necesario el uso de antibióticos
por vía parenteral durante al menos 6 semanas. (13)
3.12.2. Pseudoartrosis:
En los casos de pacientes que cursan con pseudoartrosis, el estudio de
imagen radiográfico demuestra que existe un espacio entre los
fragmentos que puede estar rellenado parcialmente, pudiendo existir
una movilidad anormal. Los extremos fracturarios están ensanchados,
curvados, con esclerosis y con una obliteración del canal medular con
hueso compacto. Urist y Mazet dan como plazo para considerar una
pseudoartrosis en una fractura de tibia dieciocho meses de tratamiento
no interrumpido y presentando los caracteres radiográficos antes
descritos. Sanchís Olmos y Vaquero González establecen como plazo
para considerar un retardo de consolidación el de ciento ochenta días
(8).
3.12.3. Síndrome compartimental:
Esta complicación es siempre difícil de diagnosticar. En términos
generales se desarrollan durante las primeras 48 horas después de la
lesión, pero pueden verse hasta 5 días después de la misma. La
técnica diagnóstica más fiable en el paciente despierto es la exploración
física repetida y frecuente, y las mediciones de presión en el paciente
comatoso o no cooperador. Son de gran importancia las mediciones
frecuentes de la presión para comprobar si existe una tendencia hacia el
desarrollo de un síndrome compartimental. En aquellos centros que
poseen capacidad para realizar una monitorización, la presión
compartimental puede aumentar hasta 30mm Hg de presión diastólica
antes de realizar una apertura del compartimiento. En situaciones en
las que no se puede monitorizar la presión, como por la noche o en los
fines de semana, se recomienda la apertura del compartimento con la
presión más baja y con hallazgos clínicos más precoces. Puede
realizarse una fasciectomía de los cuatro compartimientos mediante una
incisión externa única o una incisión externa y posterointerna. La
incisión posterointerna es especialmente importante en las lesiones
distales. (13)
3.12.4. Retraso de consolidación:
Con respecto a retardo de consolidación debemos entender la
prolongación del tiempo de curación de una fractura por encima de los
límites normales dada su localización y tipo anatomo-patológico, en el
cual no se pueden establecer los límites fijos. (8,9) Böhler, da como
tiempo de curación de las fracturas diafisarias de tibia entre 8-10
semanas, pero este plazo, como es natural, puede darse sólo a título de
orientación y parece que es un poco corto, ya que el plazo
ordinariamente suele ampliarse a las doce y hasta las catorce semanas
para las fracturas cerradas. Para establecer el criterio de consolidación
retardada, es mejor valerse del control radiológico como aconseja
Watson-Jones (9), el cual considera como fractura con consolidación
lenta aquella que después de varias semanas de tratamiento su línea es
claramente visible, no existiendo concavidad de las superficies ni
tampoco decalcificación y esclerosis, es decir, el aspecto radiológico de
toda fractura durante las primeras semanas, persistiendo después de
transcurridas éstas. En este tipo de consolidación retardada los
extremos óseos y la línea de fractura se han ensanchado hasta
constituir una cavidad con un contorno velloso mal definido no
existiendo todavía decalcificación ni esclerosis. Según Urist y Mazet, en
las fracturas que presentan estos caracteres entre los cuatro y los
dieciocho meses, se puede hablar de fractura de tibia con consolidación
lenta o retardada (8,9).
4. MATERIAL Y MÉTODOS
4.1. Diseño de investigación:
Se realizó un estudio descriptivo de tipo observacional y retrospectivo, se
utilizó como unidad de análisis todos los pacientes con fractura de diáfisis
tibial. La población fue de 182 pacientes con diagnóstico de fractura
diafisiaria de tibia atendidos en el Hospital Roosevelt durante el año 2010
que cumplieron con los criterios de inclusión. No se trabajó con muestra
debido a que fue posible abarcar todos los casos de Enero a Junio del año
2010.
4.2. Recolección de datos:
Contando con el aval institucional, se identificaron los registros médicos en
el archivo general del Hospital Roosevelt de acuerdo a los criterios de
inclusión; se obtuvieron los números de registros médicos a través del
departamento de estadística del Hospital Roosevelt, y se revisaron los
mismos para recopilar la información detallada sobre cada caso.
4.3. Procesamiento y análisis de datos:
Se elaboró una plantilla para la tabulación de datos de los instrumentos
hacia una base de datos en el programa Microsoft Excel ® y se procedió a
su ingreso. Dicha base de datos fue exportada al software SPSS v18,
donde se ordenó y analizó la información con respecto a los objetivos
planteados. Se elaboraron tablas, gráficos y cálculos de medidas de
tendencia central y proporciones, para posteriormente realizar el análisis
correspondiente.
4.4. Alcances y límites:
Se abarcó a todas las personas que sufren fractura abierta de tibia en el
servicio de Cirugía C, del Hospital Roosevelt durante el período
comprendido de enero-junio del 2010. Los resultados de este estudio no
son extrapolables.
4.5. Aspectos éticos de la investigación:
Durante la realización de esta investigación se guardó confidencialidad de
la información. Cabe mencionar que este estudio no representó ningún
costo para la institución, y los resultados se entregarán de manera oportuna
a las autoridades del Hospital Roosevelt.
4.6. Criterios de inclusión:
Sexo masculino.
Cualquier edad.
4.7. Criterios de exclusión:
Expedientes médicos incompletos
4.8. Instrumento:
Se utilizó una boleta para la recolección de datos la cual se dividió en 6
apartados: datos generales, características clínicas, características
epidemiológicas, clasificación de Gustilo, tipo de tratamiento y
complicaciones presentadas.
5. RESULTADOS
Se evaluaron los expedientes médicos de 182 pacientes del servicio de
Cirugía C de hombres encontrando los siguientes hallazgos:
5.1. Caracterización epidemiológica
La edad promedio de los pacientes que sufren fracturas diafisiarias abiertas
de tibia es de 33,15 (DE 11,66) años (tabla 1).
En lo que respecta al tipo de accidente, 48,3% sufrió atropello (accidente
peatonal) por automotor, 43.9% sufrió accidente de tránsito y 7.6% sufrió
una caída desde altura considerable. (Gráfico 1)
5.2. Caracterización clínica
En relación con el tiempo de hospitalización, la media de días fue de 5,04
(DE 4.57), con una estancia mínima de 2 días y una máxima de 40. El
promedio de días hospitalarios de pacientes con fracturas diafisiarias
abiertas de tibia, que además, presentan complicaciones asociadas, es de
13,27 días con una estancia mínima de 8 días y una estancia máxima de 35
días. (Tabla 6)
El 45.6% de los pacientes presentaron afectación del tercio medio de la
tibia, al igual que los pacientes con fractura del tercio inferior. 8.8%
presentó afectación del tercio superior. (Gráfico 2)
Según la Clasificación de Gustilo para fracturas expuestas de tibia, 34.7%
sufrió fractura expuesta grado I, 57.1% grado II y 8.2% grado III. (Tabla 2).
De las fracturas grado III, 10 pacientes presentaron fractura III A (5.5%), 3
presentaron fractura III B (1.6%), y 2 presentaron fractura III C (1.1%).
(Tabla 3)
Con respecto al tratamiento de los pacientes con fracturas diafisiarias
abiertas de tibia, 57.7% fueron sometidos a placa de osteosíntesis, 38.5% a
colocación de clavo intramedular y 3.8% a colocación de tutor externo.
(Tabla 4)
Dentro de las complicaciones más frecuentes, 3.8% presentó
pseudoartrosis, 3.3% presentó infección y 1.1 presentó faltante óseo. (Tabla
5)
Tabla 1
Edad de pacientes con fractura diafisiaria abierta de tibia:
Estadístico
Media 33,13
IC (31.42; 34.83) Desviación estándar 11,66
Edad mínima 12
Edad máxima 65
Servicio de Cirugía C, Hospital Roosevelt, Guatemala, C.A. (Enero- junio 2010)
Gráfico 1 Tipo de accidente
Fracturas diafisiarias abiertas de tibia:
Tabla 2
Distribución de pacientes con fractura diafisiaria de tibia Servicio de Cirugía C, Hospital Roosevelt
Según tiempo de hospitalización Enero a diciembre de 2010
Estadístico
Media
5,04
Intervalo de confianza Límite superior 4,38
Límite inferior 5,71
Mediana
4
Servicio de Cirugía C, Hospital Roosevelt, Guatemala, C.A. (enero-junio 2010)
Tabla 2 Clasificación: *
Fracturas diafisiarias abiertas de tibia
Grado n (%)
I
63
(34.7)
II
104
(57.1)
III
15
(8.2)
Total 182 100,0 Servicio de Cirugía C, Hospital Roosevelt, Guatemala C.A. (enero-junio 2010)
*Clasificación de Gustilo y Anderson.
Gráfico 2 Porción tibial afectada:
Fracturas diafisiarias abiertas de tibia
Servicio de Cirugía C, Hospital Roosevelt, Guatemala C.A. (enero-junio 2010)
Tabla 3
Fracturas grado III de tibia:
Servicio de Cirugía C, Hospital Roosevelt, Guatemala C.A. (enero-junio 2010) *Clasificación de Gustilo y Anderson.
Tabla 4 Tratamiento efectuado:
Fracturas diafisiarias abiertas de tibia
Tipo de tratamiento Frecuencia Porcentaje
Clavo intramedular
70 38,5
Placa de osteosíntesis
105 57,7
Tutor externo
7 3,8
Total 182 100,0 Servicio de Cirugía C, Hospital Roosevelt, Guatemala C.A. (enero-junio 2010)
Grado * Frecuencia Porcentaje
III A
10
5,5
III B
3 1,6
III C 2 1,1
Total 15 8,2
Tabla 5 Complicaciones:
Fracturas diafisiarias abiertas de tibia
Servicio de Cirugía C, Hospital Roosevelt, Guatemala C.A. (enero-junio 2010)
Tabla 6 Tiempo de Hospitalización:
Fracturas diafisiarias abiertas de tibia
n
Media
(DS)
Intervalo 0.95
No complicada
167 5.04 (4.57) (4.38; 5.71)
Complicada
15 13.27 (8.06) (7.78; 8.44 )
Servicio de Cirugía C, Hospital Roosevelt, Guatemala C.A. (enero-junio 2010)
Tabla 7 Tiempo de Hospitalización:
Fracturas diafisiarias abiertas de tibia
Grado *
Frecuencia Media (días)
I 63
4,25
II 104
4,70
III 15
10,73
Total 182 5,04 Servicio de Cirugía C, Hospital Roosevelt, Guatemala C.A. (enero-junio 2010)
*Clasificación de Gustilo y Anderson.
Complicación Frecuencia Porcentaje
Infección
6
3,3
Pseudoartrosis
7
3,8
Faltante óseo
2
1,1
Sin complicaciones
167
91,8
Total 182 100,0
6. ANÁLISIS Y DISCUSIÓN DE RESULTADOS
6.1. Caracterización epidemiológica
Diversos autores y estudios reportan que los pacientes afectados por este
tipo de eventos, se encuentran en la tercera y cuarta década de vida, ya
que las personas en estas edades están más predispuestas a sufrir
accidentes. (5) En el presente estudio, se obtuvo una media de edad de 33
años (DE 11.66).
El tipo de accidente que predominó fue el accidente en la vía pública
específicamente los accidentes a peatones (48,3%), situación similar a la
que ocurre en países como México, Costa Rica y El Salvador en donde
dichas personas constituyen el mayor porcentaje. (5,10)
Según Álvarez López, la porción más afectada es la porción media con
63%. En el presente estudio predominó el tercio medio e inferior, situación
que se relaciona con el mecanismo de accidente y el valor energético del
trauma. (5)
6.2. Caracterización clínica:
Con respecto al tiempo de hospitalización, los estudios evaluados y
analizados en esta investigación no reportan evidencia al respecto. En este
estudio se obtuvo un promedio de 5,04 días (DE 4.57), con una estancia
mínima de 2 días y una máxima de 40 para pacientes sin complicaciones.
El tiempo de hospitalización depende del grado de fractura sufrido por cada
paciente individualmente, ya que en el presente estudio se observa una
mayor estancia hospitalaria con un promedio de días de 10,73 en pacientes
con fracturas grado III, mientras que los pacientes con fracturas grado I y II
presentaron promedio de días intra-hospitalarios de 4,25 y 4,70
respectivamente; cabe mencionar que el riesgo de complicación es
directamente proporcional al tiempo hospitalario, por lo que una resolución
rápida disminuye el riesgo de complicaciones en dicha afección. (Tabla 7)
Existen varias teorías con respecto a la mayor estancia hospitalaria por
parte de estos pacientes entre las cuales se puede mencionar: pacientes
politraumatizados que necesitan otros tratamientos antes de su egreso,
necesidad de cobertura con injerto o colgajo dependiendo de cada caso,
necesidad de antibioticoterapia terapéutica. (3)
Con respecto al grado de severidad de las fracturas diafisiarias expuestas
de tibia, las grado II según clasificación Gustilo y Anderson son las más
comunes en el estudio citado de Álvarez López (54%) , y en el estudio de
Blanco (40%), en el presente estudio fue de 57.7%. (5,15)
Con respecto al tratamiento de pacientes con fracturas diafisiarias de tibia,
es un tema descrito por muchos autores el cual es actualmente
controversial. La fijación externa es uno de los procedimientos de fijación
ósea más empleados en las fracturas abiertas porque preserva la
vascularidad ósea, proporciona estabilidad, un buen acceso a la herida y se
asocia a baja incidencia de infección; sin embargo, presenta dificultades
como el aflojamiento e infección de los clavos, altas tasas de consolidación
viciosa, que puede llegar hasta el 20 %, con necesidad en ocasiones de
injerto óseo para obtener la consolidación, según plantea Blanco (20).
Checketts (21) expone que para aumentar la rigidez del fijador externo se
puede incrementar el diámetro de los pines y el número de pines por
segmento óseo, disminuir la distancia entre los pines cercanos a la fractura,
adicionar una segunda barra longitudinal a los mismos pines, disminuir la
distancia de la barra al hueso y aplicar pines en diferentes planos con la
barra en el plano de mayor fuerza para aumentar la rigidez. Este método
quirúrgico es utilizado en un gran número de pacientes con fractura de este
tipo. Con respecto al tratamiento de los pacientes con fracturas diafisiarias
de tibia, en el Hospital Roosevelt, 57.7% fueron sometidos a placa de
osteosíntesis, 36.3% tuvieron colocación de clavo intramedular y 3.8%
colocación de tutor externo, lo cual se debe a que en dicho nosocomio
público, se trabaja con los recursos existentes en el momento de ofrecer un
tratamiento a estos pacientes. (20,21).
En relación a las complicaciones más frecuentes se obtuvo que el 3.8%
presentó pseudoartrosis, situación que difiere con la mayoría de autores
quienes coinciden en que el retardo de consolidación e infección son las
complicaciones más frecuentes. El retardo de consolidación es
consecuencia de la usual pérdida de sustancia ósea en este tipo de
fracturas así como de otras complicaciones a que se le asocian. La mayoría
de las infecciones después de las fracturas diafisiarias abiertas de tibia, son
agudas según reporta Milner, tienen una buena respuesta al tratamiento
quirúrgico agresivo y no necesariamente conllevan a infección crónica, que
se presenta solo en el 10 % de los pacientes. En el presente estudio se
obtuvo 3.3% de infecciones post quirúrgicas. (22,23)
7. CONCLUSIONES
Con respecto a las características epidemiológicas, la edad promedio de
pacientes con fractura expuesta de la diáfisis tibial es de 33 años (DE
11.66)
El tipo de accidente más frecuente encontrado fue atropello en la vía
pública (48.3%).
La promedio del tiempo hospitalario en pacientes con fractura diafisiaria
abierta de tibia fue de 5 días (DE 11.4).
Las complicaciones prolongan el tiempo de estancia hospitalario en
pacientes con fracturas diafisiarias abiertas de tibia.
Las porciones anatómicas de la tibia más afectadas fueron la media e
inferior, ambas con 45.6%.
El grado de severidad de la fractura según clasificación de Gustilo y
Anderson fue: grado I (34.6%), grado II (57.1%) y grado III (8.2%).
El tratamiento ofrecido en los pacientes con fracturas diafisiarias abiertas de
tibia fue placa de osteosíntesis (57.7%), seguido por clavo intramedular
(38.5%) y tutor externo (3.8%).
Las complicaciones fueron pseudoartrosis (3.8%), infección (3.3%) y
faltante óseo (1.1%).
8. RECOMENDACIONES
Es importante brindar información a la población en general sobre los
riesgos de cruce peatonal en carreteras, ya que los accidentes a
peatones son prevenibles con el uso de pasarelas.
Es necesario realizar investigaciones prospectivas en Guatemala con
respecto al manejo de fracturas diafisiarias abiertas de tibia, y esta
investigación puede ser útil como referencia.
Ofrecer adecuada y oportuna atención a los pacientes con fractura
diafisiaria abierta de tibia, para evitar complicaciones, es importante
llevar un adecuado manejo de las mismas, con protocolos y apoyo
multidisciplinario, ya que éstas pueden llegar hasta la amputación del
miembro.
Es importante evaluar el tratamiento utilizado en estos pacientes ya que
cuando se emplea la placa de osteosíntesis, se tiene una alta tasa de
infección, por la pérdida perióstica durante la colocación de la misma,
mientras que con el uso de clavo intramedular se conserva el perióstio.
9. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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Conceptos generales y tratamiento. Facultativo general. Urgencias
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morbilidad años 2006-2010. SIGSA.
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10. ANEXOS No. de boleta:
No. de registro médico:
Anexo 1
“Fracturas diafisiarias abiertas de tibia, en el servicio de Traumatología y Ortopedia de
hombres (Cirugía C), del Hospital Roosevelt, durante Enero a Junio del año 2,010”
INSTRUMENTO PARA LA TOMA DE DATOS
1. Edad:_____________
2. Tipo de accidente: Caída De tránsito Otros
3. Fecha de ingreso:________________________________________________________
4. Fecha de egreso:_________________________________________________________
5. Porción anatómica de la tibia afectada:
Tercio superior
Tercio medio
Tercio inferior
6. Gravedad de fractura según clasificación de Gustilo: Grado I Grado II Grado III a b c
7. Tratamiento al que fue sometido: Clavo intramedular Placa de O/S Otros
8. Complicaciones asociadas: Infección Pérdida ósea Amputación
Anexo 2 Clasificación de las fracturas abiertas, según el grado de energía y la lesión de partes blandas.
Byrd et al (1983) Gustilo et al (1984)
Fracturas abiertas de tibia Fracturas abiertas (cualquier localización)
I Fracturas por baja energía, espirales u
oblícuas, con pérdidas cutáneas < 2 cm,
limpias.
II Fracturas por energía moderada,
conminutas o desplazadas, perdida
cutánea > 2 cm, sin músculo
desvitalizado.
III Fracturas por alta energía, muy
desplazadas y conminutas, perdida
cutánea extensa, músculo desvitalizado.
IV Similar al III , por extrema energía o
impacto a gran velocidad, aplastamiento
o degloving o lesión vascular.
I Fractura abierta con pérdida cutánea
< 1 cm.
II Fractura abierta, con lesión extensa
de partes blandas.
III A Fractura abierta con extensa
laceración de partes blandas pero
cobertura adecuada.
III B Exposición ósea, pérdida de
periostio y extensa de partes blandas.
III C Fractura abierta con lesión
arterial.
Fuente: Grabb and Smith´s Plastic Surgery.
Anexo 3 Corte Sagital de los compartimiento de la pierna
Fuente: Rouviere H, Delmas A. Anatomía Humana. Masson S.A. 11ª. Edición. Tomo III. Barcelona. 2005
