MARCO ANTONIO ALVAREZ.R1 traumatologia y ortopedia.

Nervio Mediano. Nervio Mediano. Territorio de Territorio de inervacióninervación

Inervación motora:Músculos anteriores del antebrazo (excepto el flexor ulnar del carpo y la mitad del flexor profundo de los dedos), de los dos primeros lumbricales y los de la eminencia tenar (excepto el aductor y el haz profundo del flexor corto del pulgar), por tanto su acción motora asegura las siguientes acciones:

•La pronación del antebrazo.•La flexión de la mano.•La flexión de falanges media y distal de los dedos. •La flexión de las dos falanges del pulgar. •La oposición del pulgar.

Inervación cutánea:Tegumentos de la cara palmar de la mano situados lateralmente a una línea que pase por el eje longitudinal del dedo anular, y por la cara dorsal, las dos últimas falanges de los dedos índice, medio y la zona lateral del anular.

ACCIÓN MOTORA: es el nervio de la extensión:

- del antebrazo sobre el brazo por el tríceps braquial

- de la mano sobre el antebrazo por los extensores radiales del carpo, el extensor cubital y extensores digitales.

- de los dedos por el extensor de los dedos y los extensores propios.

- asegura la abducción del pulgar por el abductor largo y extensor corto.

ACCIÓN SENSITIVA: el territorio es posterior en el brazo y el antebrazo, dorsal a nivel de la mano y de los dedos.

Nervio Ulnar. Nervio Ulnar. Territorio de Territorio de inervacióninervación

Inervación motora:Músculos de la eminencia hipotenar, los

interoseos, los dos últimos lumbricales, el flexor ulnar del carpo, la mitad del flexor profundo de los dedos, el haz profundo del flexor corto del pulgar y el aductor del pulgar. Participando en las siguientes acciones:

•Flexión de falanges proximales de los dedos y extensión de las medias y dístales (4to y 5to dedos).•Movimientos de lateralidad (aducción y abducción) de los dedos 2do al 5to.•Aduce y flexiona al pulgar•Flexión y Aducción de articulación radiocarpiana.

Inervación cutánea:

Inerva los tegumentos de la cara palmar de la mano, situados medialmente a una línea que pasa por el eje longitudinal del dedo anular, y también de la mitad medial de la cara dorsal de la mano, excepto la pequeña área inervada por el nervio mediano descrito anteriormente

22 A1. fractura de cubito con radio intacto.

22 A1.1 fractura de cubito con radio intacto. Trazo oblicuo.

22 A1.2 fractura de cubito con radio intacto. Trazo transverso.

22 A1.2 fractura de cubito con luxacion de la cabeza radial.

Trazo mayor de 30 grados. Fracturas no dezplasadas, sin compromiso

radiocubital. 22A1.2. Principios generales para manejo

conservador en fracturas diafisiarias de cubito.

1. Tanto la muñeca y las articulaciones del codo deben ser incluidas.

22 A1.1 fractura de cubito con radio intacto. Trazo oblicuo.

Mackay et al. y Sarmiento y Latta sugieren que en las fracturas cubitales aisladas, no es necesaria inmovilización por encima del codo .

El molde debe estar bien acolchado. La forma general del antebrazo debe ser restaurada. La articulación del codo se inmoviliza en el 90 grados

de flexión El yeso no debe extenderse más allá del pliegue

flexor palmar proximal, con el fin de permitir la flexión completa de las articulaciones MCP de los dedos.

El pulgar no debe incluirse en el yeso.

Sarmiento y Latta (Tratamiento cerrado funcional de las fracturas, Springer Verlag, 1981.) recomiendan que el yeso se aplicará con el brazo suspendido de trampas dedos chinas y el codo en ángulo recto. Esto se traduce en una postura antebrazo de supinación relajada. Moldeo anteroposterior de tal manera que al separar los dos huesos disminuya la tensión de la membrana interósea.

FIJACION EXTERNA. FRACTURAS EXPUESTAS. lesiones graves de los tejidos blandos . Quemaduras. Pacientes con politraumatismos cuyo

tratamiento definitivo puede estar retrasado.

POSTERIOR FIJACION INTERNA. Preferible antes de 3 semanas.

A) pines. B) abrazaderas Pin-para-barraC) BarrasD) abrazaderas de barra a barra

Compresión interfragmentaria mediante el uso de un tornillo de compresión primaria independiente, protegida por una placa .

Placa de compresión como el dispositivo de carga primaria con la adición de un tornillo de tracción posterior a través de la placa .

Tratamiento quirurgico.

Estabilidad absoluta Compresion interfragmentaria Compresion dinamica.

Compresion axial. LCP, LCDCP,DCP. colocacion de tornillo excentrico.

A)Bajo el músculo extensor ulnar del carpo. B. bajo el músculo flexor cubital del carpo . C)En el intervalo de el extensor y flexor ulnar del carpo

Fracturas distales, las placas deben ser colocados en el intervalo entre el extensor y flexor ulnar del carpo (C).

(A) o (B) será cubierta por el compartimento muscular.

Se requieren tres tornillos de la placa bicorticales en cada fragmento principal fractura. Cada agujero de la placa no necesita ser ocupado por un tornillo. Por lo tanto, se suelen utilizar placas con al menos 8 o 9 agujeros.

Proteccion VS Compresion

22 A1.2 fractura de cubito con radio intacto. Trazo transverso.

Angulacion menor de 30 grados. Tratamiento conservador con yeso. Fijacion externa. Tratamiento quirurgico con placas de

compresion.

22 A1.3 fractura de cubito con luxacion de la cabeza radial.

Luxacion de la cabeza del radio en la articulación radiocapitelar.

Variedad anterior y lateral mas comunes , infrecuente variedad posterior.

La reducción anatómica y fijación estable del cubito son obligatorios.

Reduccion anatomica para resultado satisfactorio.

Tratamiento conservador unicamente en casos en el que el tratamiento quirurgico es imposible.

Mal pronostico funcional.Fijacion externa.

RAFI por acceso posterior estandar. La cabeza del radio, se reduce de forma

espontánea en el 90% los casos . Supinación completa posicion mas estable. Puede aplicarse inmovilización

postoperatoria.

Acceso estandar para cubito

CompresionCompresion axial

Pretensado de la placa.

La persistencia de la inestabilidad cabeza del radio después de la fijación anatómica del cúbito, se da en el 10 % de los casos.

El ligamento anular puede estar interpuesto o la cápsula de la articulación desgarrada.

Debe ser extraído de la articulación y suturado

Spedd and boy para luxaciones posteriores

Acceso lateral para luxaciones anteriores.

Proximal al codo y lateral al tendón del tríceps. Distal a la punta del olécranon, y continúa a lo largo de limite subcutáneo del cúbito.

Incisión en la fascia profunda entre la inserción ancono y el flexor cubital del carpo.

El músculo anconeo y supinador se separa hacia delante / hacia un lado.

El anconeo supinador son luego liberados de la cara posterior de la membrana interósea, proteger el nervio interóseo posterior, la cápsula posterior de la articulación sobre la cabeza del radio se expone, lo que permite la reparación de la cápsula posterior y / o ligamento anular.

Si persiste la luxacion acceder a la cabeza del radio a través de un abordaje lateral corto .

22 A2.1 fractura de radio trazo oblicuo con cubito intacto.

Trazo mayor de 30 grados. Fracturas no desplasadas pueden ser

tratadas con aparato de yeso. 22 A1.2 Fijacion externa. Tratamiento quirurgico.

Para las fracturas radiales proximales, el abordaje anterior (Henry) se usa más a menudo.

Menos riesgo de daños en el nervio interóseo posterior, que cruza el radio proximal dentro del músculo supinador.

En las fracturas radiales media y distal, se puede utilizar ya sea el enfoque anterior (Henry) o abordaje posterolateral (Thompson), dependiendo de la preferencia del cirujano.

Angulacion menor de 30 grados. Tratamiento conservador fracturas no

desplazadas con aparato de yeso. 22 A1.2. Fijacion externa. Tratamiento quirurgico.

22 A2.2 fractura de radio trazo transverso con cubito intacto

Placas de compresion. Minima invasion ( limited open). Fracturas radiales tercio distal transversales. Desplazamiento dorsal del fragmento distal en la

vista lateral, con sólo un desplazamiento mínimo en la vista AP.

Las fracturas especialmente adecuados están en el nivel del pulgar vientre del músculo abductor largo.

La ventaja preservación de un puente de piel en la región del músculo abductor largo

Mas comun variedad posterior , rara vez anterior .

La reducción anatómica de la fractura de radio por lo general conduce a la reubicación espontánea de la cabeza del cúbito.

Reducción anatómica y una fijación estable son obligatorios.

22 A2.3 fractura de radio con luxacion radioulnar distal galeazzi

Tratamiento conservador unicamente en casos que es imposible operar.

Fijacion externa. Tratamiento quirurgico. Placas de compresion. DRUJ.

22 A3.3 fracturas de ambos.

Fracturas inestables requieren fijación quirúrgica.

Fijadores externos.Tratamiento quirurgico.Placas de compresion asociadas a tornillos

interfragmentarios.

Fijacion externa. Tratamiento quirurgico.

22 B1.1 fractura de cubito en cuÑa. cuÑa intacta B1.1, cuÑa multifragmentrado B1.2.

No todos los fragmentos en cuña se incorporan de forma rígida en la fijación.Los Fragmentos de cuña más grandes que contribuyen a la estabilidad de la fijación, se fijan a un fragmento principal. Tornillo de 2,7 mm se utiliza a menudo, dependiendo del tamaño del hueso, por razones biológicas, y para reducir el riesgo de dividir la cuña.Si un tornillo de tracción se inserta a través de una placa de 3,5 mm, se debe utilizar un tornillo de 3,5 mm.

Si una cuña intacta ocupa la mayor parte del diámetro del hueso, debe ser fijada a al menos uno de los fragmentos principales . mediante una técnica de tornillo de compresión. Fractura oblicua.

Si la cuña ocupa menos del 50% del diámetro del hueso, no es probable que sea suficiente contacto cortical entre los dos fragmentos principales para permitir la fijación primaria por compresión axial.

"zona gris“ factores: Area de contacto entre los dos fragmentos principales. Oblicuidad de la zona de contacto. Longitud y fragmentacion.

compresión axialUtilizando placas de auto-compresión (DCP, LC-DCP, LCP, etc), los resultados de compresión axial de tornillo excéntrico (tornillo de carga) de inserción

Precurvado la placaEn las fracturas transversales simples, con el fin de lograr una compresión uniforme sobre toda el área de contacto , incluyendo la segunda cortical, la placa es ligeramente precurvada.Este principio también se aplica a las fracturas de cuña parciales.

Se describen tres opciones:

No fijación directa del fragmento de cuña La fijación del fragmento de cuña con un

tornillo de tracción a través de la placa La fijación del fragmento de cuña con un

tornillo de tracción separada

A)Bajo el músculo extensor ulnar del carpo. B. bajo el músculo flexor cubital del carpo . C)En el intervalo de el extensor y flexor ulnar del carpo

Fracturas distales, las placas deben ser colocados en el intervalo entre el extensor y flexor ulnar del carpo (C).

(A) o (B) será cubierta por el compartimento muscular.

Reducción de los dos fragmentos principalesReferencia para la reducción es la cortical opuesta a la base de la cuña.Reducir los principales fragmentos de la fractura , utilizando una pinza de reducción en cada fragmento principal.

Si es inestable, estabilización temporal del fragmento en cuña a uno de los principales fragmentos.

La placa precurvada se fija a uno de los principales fragmentos con un tornillo en una posición neutral.

Un segundo tornillo se inserta excéntrico en el fragmento opuesto.

La flecha de la guía de broca tiene que apuntar hacia la línea de fractura.

Compresión axial.

El resto de los tornillos se insertan en un modo neutral y no sirven para aumentar la compresión.

Para la inserción de los tornillos en la placa de compresión dinámica de contacto limitado (LC-DCP), Cuando esta guía de perforación se presiona en el orificio de la placa, la posición del tornillo será neutro (A). Cuando se lleva a cabo contra el extremo del orificio de la placa, la posición del tornillo será excéntrica (B)

Si el fragmento de cuña es lo suficientemente grande, que debe ser fijado a uno de los fragmentos principales.

se prefiere el fragmento principal con la línea de fractura más oblicua.

Fije la placa de un fragmento principalFijar la placa al hueso con un tornillo en el modo neutro..

El tornillo de compresión interfragmentaria se puede insertar a través del orificio de la placa .Broca de 3,5 mm, perfore un agujero de deslizamiento en la primera cortical.Dirección de la perforación es como perpendiculares al plano de fractura como sea posible.

Broca de 2,5 mm para perforar un agujero piloto sólo a través de la cortical de la cuña.

Fije la placa al hueso utilizando tres tornillos de cortical de 3.5 mm bicorticales en cada fragmento principal. El primer tornillo en el fragmento principal que no está unida por un tornillo de tracción se inserta excéntricamente. El resto de los tornillos se insertan en posiciones neutrales.

Luxacion anterior mas comun, rara vez la es posterior.

Reducción anatómica y una fijación estable son obligatorios.

Tratamiento quirurgico igual al descrito.

22B1.3 FRACTURA EN CUÑA DEL CUBITO MAS LUXACION DE LA CABEZA RADIAL.

Fijacion externa. Tratamiento quirurgico. Acceso quirurgico anterior de henry. Acceso quirurgico posterolateral de

thompson. Mismos principios generales.

22 B2.1 fractura de radio en cuÑa. cuÑa intacta B2.1, cuÑa multifragmentrado B2.2.

Fijacion externa. Tratamiento quirurgico. Acceso quirurgicos anterior de henry,

posterolateral de thompson, convencional para cubito.

22B3. Fractura en cuÑa de uno o ambos.

ormalmente, la más simple de las dos fracturas se abordarán primera y preliminar fijación a cabo. Si los dos huesos tienen fracturas similares, entonces el cúbito normalmente se abordó por primera vez.

Muy a menudo, la fijación de las fracturas de los huesos que involucran tanto el producto como sigue:

Reducción y fijación preliminar de la fractura simple (B3.1, B3.2). En el caso de las fracturas de la cuña de ambos huesos (B3.3) comenzar con el hueso con la cuña más pequeñaLa reducción y la fijación definitiva de la otra huesoLa fijación definitiva de la primera huesoNunca comprometa a la fijación definitiva de un hueso hasta que haya asegurado a sí mismo que se puede reducir el otro hueso.

Si una reducción de la segunda hueso es imposible, la fijación preliminar de la primera hueso tiene que ser aflojado y el otro hueso reducirse y fijarse. El primer hueso es entonces restabilized.

B3.1Pasos necesarios son:

Fijación preliminar de la fractura de radio oblicua, o la fijación preliminar de la fractura de radio transversalLa fijación definitiva de la fractura cubital cuñaFinalización de fijación radial y verificación de osteosíntesis

B3.2Pasos necesarios son:

Fijación preliminar de fractura cubital oblicua, o la fijación preliminar de fractura cubital transversalLa fijación definitiva de la fractura en cuña radialFinalización de la fijación del cúbito y la comprobación de osteosíntesis

B3.3Pasos necesarios son:

Fijación preliminar de la fractura en cuña cubitalLa fijación definitiva de la fractura en cuña radialFinalización de la fijación de la fractura en cuña cubital y la comprobación de osteosíntesis

C1. fracturas complejas del cúbito.(C1.1) fractura Lo que diferencia entre C1.2 y C1.3 es la complejidad de la fractura cubital.

− Debido a que cualquier fractura de radio en el grupo C1 es de un tipo simple (C1.2/.3), debe ser tratada con placas de compresión, se debe lograr estabilidad absoluta.

En el cúbito, fracturas más bifocales (segmentaria) pueden ser tratadas en placas de compresión.

La reducción de la fractura de radio simple puede ayudar en el objetivo de la restauración de la longitud cubital y la alineación articular radiocubital.

Acceso quirurgico de henry, posterolateral de thompson, convencional para cubito.

Reducción y fijación preliminar por lo general comienza con el radio.

La reducción y la fijación definitiva del cúbito

La fijación definitiva del radio Nunca realizar fijación definitiva de un

hueso hasta que haya asegurado a sí mismo que se puede reducir el otro .

Acceso quirurgico separado para cada hueso se debe realizar con el fin de reducir el riesgo de la formación de hueso heterotópico.

Acceso quirurgico anterior (Henry) se usa más a menudo para reducir al mínimo el riesgo de daños en el nervio interóseo posterior, que cruza el radio proximal dentro del músculo supinador.

En las fracturas radiales medial y distal, se puede utilizar ya sea el enfoque anterior (Henry) o abordaje posterolateral (Thompson), dependiendo de la preferencia del cirujano.

En C1.1 fracturas, el radio está intacto y fractura bifocal del cúbito. La posibilidad de una luxación de Monteggia de la cabeza del radio (C1.1.2) siempre debe ser considerado: esto será probable que reubicar después de la reducción anatómica y fijación del cúbito, pero debe comprobarse al final del procedimiento.

En C1.2 fracturas, el radio tiene una fractura simple o una fractura en cuña y hay una fractura bifocal del cúbito.La secuencia de fijación es probable que seaFijación preliminar de la fractura de radioLa fijación definitiva de la fractura bifocal del cúbitoLa fijación definitiva de la fractura de radio

En C1.3 fracturas, el radio tiene una fractura simple o una fractura en cuña y hay una fractura multifragmentarias compleja (irregular) del cúbito.La secuencia de fijación es probable que seaFijación preliminar de la fractura de radioLa fijación definitiva del complejo fractura multifragmentaria del cúbitoLa fijación definitiva de la fractura de radio

Fracturas C2 son las fracturas complejas de la radio, ya sea con un cúbito intacto (C2.1) o una fractura simple del cúbito (C2.2 o C2.3). La presencia de una fractura de cúbito cambia la clasificación de un C2.1 a C2.2 o C2.3. Lo que diferencia entre C2.2 y C2.3 es la complejidad de la fractura de radio.

En el radio, las fracturas bifocales pueden ser tratadas con placas de compresión, que conduce a la estabilidad absoluta.

Las fracturas complejas multifragmentarias (irregular) serán tratados por placa utilizando el concepto de estabilidad relativa.

La reducción de una fractura simple cubital puede ayudar en el objetivo adicional de la restauración de la longitud radial y con ello la alineación articular radiocubital distal.

Reducción y fijación preliminar por lo general comienza con el cúbitoLa reducción y la fijación definitiva de la radioLa fijación definitiva del cúbitoNunca realizar a la fijación definitiva de un hueso hasta que haya asegurado a sí mismo que se puede reducir el otro hueso.

C2.1 , Cúbito está intacto y hay una fractura bifocal del radio. La posibilidad de una lesión Galeazzi del DRUJ siempre debe tenerse en cuenta: este será probablemente reduzca con la reducción anatómica y fijación de la radio.

En C2.2 cúbito tiene una fractura simple o una fractura en cuña y hay una fractura bifocal del radio.La secuencia de fijación es probable que seaFijación preliminar de la fractura cubitalLa fijación definitiva de la fractura segmentaria del radioLa fijación definitiva de la fractura cubital

C2.3 el cúbito tiene una fractura simple o en cuña y hay una fractura multifragmentarias (irregular) del radio.La secuencia de fijación es probable que seaFijación preliminar de la fractura cubitalLa fijación definitiva del complejo fractura multifragmentaria del radioLa fijación definitiva de la fractura cubital

C2.3

22C3.1 Fractura segmentaria de ambos .

Poco frecuente. Se asocian con compromiso de tejido

blando. Compromiso neurovascular , síndrome

compartimentimental.

El cúbito normalmente será fijado primero, a menos que la condición de los tejidos blandos determine lo contrario.

Reducción y fijación preliminar por lo general comienza con el cúbito

La reducción y la fijación definitiva del otro hueso, por lo general el radio

La fijación definitiva del cubito.

C3.2 fractura multifragmentada, fractura segmentaria

Poco frecuente. Lesiones de tejido blando. Compromiso neurovascular y sindrome

mínimo el daño de los tejidos blandos se debe mantener.

En la fractura bifocal, el logro de la reducción anatómica y la estabilidad absoluta puede ser posible.

La lesión segmentaria se abordarán primera y la fijación preliminar llevado a cabo, a menos que la condición de los tejidos blandos determine lo contrarioReducción y fijación preliminar por lo general comienza con la fractura segmentariaReducción y fijación puente definitivo de la fractura multifragmentarias del otro huesoLa fijación definitiva de la fractura segmentaria

C3.2

22C3.3 fracturas multifragmentadas de ambos.

Poco frecuentes. Compromiso de tejido blando, Lesion

neurovascular, sindrome compartimental.compromiso suave-tejido de la extremidad en peligro, incluyendo déficits neurovasculares y el síndrome de compartimento.

las zonas multifragmentarias se opone a la reducción anatómica y la estabilidad absoluta

La fractura con menos fragmentacion debe reducirse y fijarse provisionalmente primero. En los casos en que el grado es similar en ambos huesos, se debe empezar con la fijación del cubito, ya que es menos curva que el radio y la restauración de la alineación anatómica es más fácil.En la mayoría de los casos, la reducción anatómica de los fragmentos intermedios no es ni un objetivo . el logro de la longitud correcta, la rotación y la alineación axial de los fragmentos principales es la meta

La placa debe tener al menos un segmento de cuatro agujeros en cada fragmento principal.

Tres tornillos bicorticales en cada fragmento principal.

La morfología del radio es más complejo y, si está disponible, la placa de compresión de bloqueo (LCP) ofrece considerables ventajas, evitando la necesidad de contorno anatómico preciso

En el radio, una placa LCP larga y recto se coloca sobre un hueso curvado. La curva anatomica radial debe ser conservada.

La preservación de la anatomía cubital es mas facil. El impante LC-DCP puede necesitar algo de contorneo mínimo con el fin de evitar la distorsión de la morfología normal