Complicaciones Ms Frecuentes de Fracturas Diafisiarias

Universidad Nacional Autónoma de Nicaragua UNAN - León

Facultad de Ciencias Médicas

Tesis de Grado

para Optar al Titulo de Ortopedista y Traumatólogo

“Complicaciones más Frecuentes de Fracturas Diafisiarias de Tibia en Pacientes Adultos Ingresados en el Departamento de Ortopedia y Traumatología del HEODRA. Abril 2001-Noviembre2004”. Autor:

Dr. Róger Arturo Altamirano Parrales 1 Tutor:

Dr. Sergio Jesús Flores Castillo 2 Asesor:

Dr. Juan Almendárez 3

1 Doctor en Medicina y Cirugía.

Residente del III año de la especialidad de Ortopedia y Traumatología. 2 Doctor en Medicina y Cirugía.

Especialista en Ortopedia y Traumatología. Subespecialidad en Cirugía de columna. Jefe del Departamento de Ortopedia y Traumatología del HEODRA

3 Doctor en Medicina y Cirugía. Maestro en Salud Pública.

Tesis: Complicaciones de Fracturas Diafisiarias de Tibia.

Dr. Róger Altamirano Parrales. 1

Indice

Página

l Resumen ........................................ 2

ii Dedicatoria ........................................ 3

iii Agradecimiento ......................................... 4

I Introducción ......................................... 5

II Planteamiento del Problema ............................... 7

III Objetivos ........................................... 8

IV Marco Teórico ............................................ 9

V Material y Método ............................................. 30

VI Resultados ............................................. 34

VII Discusión ............................................. 38

VIII Conclusiones ............................................. 41

IX Recomendaciones ............................................. 42

X Bibliografía ........................................... 43

X Anexos ............................................ 46



i Resumen

Se realizó estudio descriptivo del tipo serie de caso donde se incluyen a pacientes

mayores de 13 años ingresados en el Departamento de Ortopedia y Traumatología del

HEODRA, con diagnóstico de fractura diafisiaria de tibia durante el período abril 2001

– noviembre 2004, asegurando el seguimiento por la consulta externa del servicio de

ortopedia durante por lo menos los ocho meses siguientes al egreso, con el objetivo de

determinar las complicaciones en el tratamiento.

Un total de 76 pacientes fueron incluidos en el estudio, de ellos el 84.2% eran del sexo

masculino, el 68.4% procedía del área urbana y el grupo etáreo predominante fue el de

21 – 30 años con el 25.0%. Más de la mitad de los pacientes incluidos en el estudio

presentan fracturas por traumatismo directo (51.3%), sin comunicación con el exterior

(56.6%), y el tratamiento empleado fue el quirúrgico en sus diferentes modalidades

(53.9%). El promedio de días de estancia hospitalaria fue de 10.5 días.

El 36.8% de los pacientes incluidos en el estudio presentaron alguna complicación.

Siendo las más frecuentes el retardo de la consolidación y la infección con 13.2% y

11.8% respectivamente.

Al analizar las complicaciones según el tipo de tratamiento tenemos que en aquellos

pacientes tratados con métodos quirúrgicos la principal complicación fue la infección

con el 17.1% (7 de 41 casos) seguido por retardo de consolidación con el 7.3% (3 de

41 casos). En cambio en los pacientes tratados de forma conservadora se encontró

que la complicación más frecuente fue el retardo de consolidación con el 20% (7 de 35

casos), seguidos por pseudoartrosis con 11.4% (4 de 35 casos) y la infección se

presenta en el 5.7% (2 de 35 casos).



ii Agradecimiento

A Dios todo poderoso por darme la oportunidad de seguir adelante en esta ardua tarea de la medicina y estar a mi lado en todo momento.

A mis maestros del Departamento de Ortopedia y Traumatología por guiarme y apoyarme en mi formación profesional y humana.

A mi maestro y tutor Dr. Sergio Flores Castillo, por su confianza, paciencia, sinceridad y ayuda para iniciarme en esta gran familia de Ortopedas y Traumatólogos.

A mis Compañeros de trabajo y amigos Dr. Rafael Trujillo y Dr. Carlos Marín por brindarme su mano amiga para salir adelante en la residencia.

A todas aquellas personas que de una u otra forma me ayudaron a formarme como médico e impulsándome a seguir forjándome académicamente y sobretodo a madurar como persona.



iii Dedicatoria

Dedico este trabajo a Dios ante todo por permitirme finalizar mis estudios.

A mis padres Róger Altamirano y Rosario Parrales, quienes día a día han estado de mi lado, ayudándome y apoyando en todas mis necesidades.

A mis hijos Katherine Pastora y Róger Eduardo quienes son la razón de mis esfuerzos para salir adelante.

A mis hermanos y familiares que confiaron en mí.



I Introducción

Las lesiones traumáticas de la pierna constituyen un grupo grande de lesiones de

partes blandas y óseas. La tibia después del fémur es el hueso más largo y pesado del

cuerpo y, es a su vez, el hueso largo que se fractura con más frecuencia. Su alta

incidencia no es fruto del azar y se debe entre otras razones a sus características

anatómicas (localización de la tibia en extremidad inferior y su situación subcutánea

con pobre cobertura de partes blanda).2,9,11

La diáfisis es el lugar de fractura expuesta más frecuente de la tibia. Las fracturas

diafisiarias de tibia suelen considerarse como un problema de salud pública debido a la

elevada frecuencia en que ocurren y porque se producen fundamentalmente en

personas en edad productiva.9 Siendo una de las principales causas de consulta en los

servicios de Ortopedia y Traumatología. Por otro lado, su irrigación es precaria en

comparación a la de los huesos que se encuentran rodeados por músculos poderosos

como el fémur, situación que predispone a la presentación de complicaciones por falta

de irrigación especialmente al daño de componentes blandos. 1,4.

Así, en 1981 un estudio realizado en León se encontró que de cada diez casos de

traumatismo de pierna siete corresponden a fracturas de tibia y uno deriva en

pseudoartrosis de la misma.12 y en 1991 se reportó que las fracturas cerradas son más

frecuentes y que la principal complicación fue la infección.17 En otro estudio realizado

en Jinotega en 1987 se encontró que el mayor número de complicaciones se

presentaron en los pacientes con herida por arma de fuego y que la complicación más

frecuente fue osteomielitis.20 En un estudio sobre evolución y tratamiento de las

fracturas diafisiarias de tibia en el periodo 1998-1999 se encontró que la complicación

más frecuente es la infección ósea y de partes blandas, el sexo más afectado el

masculino, siendo las fracturas cerradas las de mayor incidencia.15



Estudios realizados en el HEODRA durante el periodo 2000 a 2003, revela que el 28%

de las fracturas diafisiarias de tibia manejadas con métodos quirúrgicos presentan

complicaciones infecciosas; un estudio desarrollado en el 2003 encontró que las

principales complicaciones en el tratamiento conservador de fracturas de tibia eran las

infecciosas con un 10% y pseudoartrosis con el 3%.7,8

En el departamento de Ortopedia y Traumatología del HEODRA en los últimos 3 años

se han ingresado un total de 76 pacientes con diagnostico de fracturas diafisiarias de

tibia, lo que traduce que el padecimiento es alto e implica destinar recursos y esfuerzos

para el tratamiento de las mismas lo que se incrementa si se acompañan de

complicaciones. El manejo y seguimiento de las fracturas diafisiarias de tibia es una oportunidad

constante de obtener información sobre la eficacia de las técnicas y procedimientos

utilizados, por lo que se considera que con este estudio se pueden brindar aportes

sobre el impacto del tratamiento de las fracturas diafisiarias de tibia en cuanto a las

complicaciones del mismo sirviendo de referencia para el análisis ulterior de dicha

patología y tomar las medidas pertinentes en cuanto al abordaje primario y manejo

definitivo de las fracturas diafisiarias de tibia que contribuiría a mejorar los resultados

del tratamiento y por lo tanto de la calidad de vida de los pacientes.



II Planteamiento del Problema.

¿Cuáles son las complicaciones más frecuentes que resultan de las fracturas

diafisiarias de tibia y de su tratamiento en pacientes adultos ingresados al

Departamento de Ortopedia y Traumatología del HEODRA, Abril 2001 – Noviembre

2004?



III OBJETIVOS

Objetivo General

Describir el manejo de las fracturas diafisiarias de tibia y sus complicaciones ocurridas

en pacientes adultos ingresados al Departamento de Ortopedia y Traumatología del

HEODRA, Abril 2001- Noviembre 2004.

Objetivos Específicos

1- Describir las características socio-biológicas de los pacientes incluidos en el estudio

(edad, sexo, ocupación y procedencia).

2- Identificar la etiopatogenia de las fractura diafisiarias de tibia según: mecanismo de

producción, tipo de trauma y circunstancia del mismo.

3- Determinar el tipo de tratamiento utilizado para las fracturas diafisiarias de tibia en la

población de estudio.

4- Señalar las complicaciones más frecuentemente ocurridas y la estancia hospitalaria.



IV Marco Teórico

a. Generalidades: Existe fractura cuando hay una pérdida de la continuidad de la sustancia ósea. Este

término comprende todas las roturas óseas, que van desde las fracturas altamente

conminutas situadas en un extremo, hasta las fisura o incluso fracturas microscópicas,

situadas en el otro extremo. 14

El tipo de fractura incluye la descripción de la dirección de la línea de fractura, el

número de fragmentos y la fuerza de la lesión aplicada al hueso. Las líneas de fractura

pueden ser transversales, longitudinales, oblicuas o espiroideas. Una fractura

espiroidea verdadera tiene una línea de fractura que cruza en dos direcciones. Es

frecuente que una línea de fractura oblicua larga se interpreta como una fractura

espiroidea. Ambos tipos de fractura son relativamente inestables y pueden deberse a la

aplicación al hueso de una fuerza de rotación. Una fractura conminuta es la que tiene

múltiples fragmentos, la segmentaria es un tipo de fractura en la que hay un fragmento

grande libre entre dos focos de fracturas.

El tratamiento de las fracturas se inicia con la identificación y una descripción adecuada,

ello incluye una localización de la fractura, el tipo y el grado de desplazamiento. Todo

esto esencial para la labor de los profesionales de la atención medica. 1,18

Las lesiones óseas sufren un proceso de reparación denominado “Consolidación” que

metodológicamente se divide en cinco etapas:

1. Tumefacción Cuando un hueso se rompe aparece tumefacción en el espacio de 24 horas, esto

sucede por hemorragia interior de los tejidos, disminución de la circulación venosa,

aumento de exudación linfática.



2. Hematoma En los extremos óseos fracturados se forma coagulo o hematoma, este se organiza en

el interior como una masa blanda, crecen nuevos vasos sanguíneos.

3. Granulación El espacio de la cavidad medular se llena con tejido de granulación y se forma una

masa semejante a una goma.

4. Formación de Callo Se comienza a depositar calcio en el tejido de granulación a lo cual se le llama callo, se

dice que la fractura está clínicamente consolidada; es decir que los extremos óseos se

mueven como un solo elemento, pero no son lo suficientemente firmes para sostener la

tensión.

5. Consolidación o Unión Ósea La consolidación esta completa y se produce un proceso semejante a la osificación

normal. Los osteoblastos favorecen el depósito de sales cálcicas en las partes blandas

y se produce el endurecimiento progresivo. Los osteoclastos tienden a penetrar a través

del hueso neoformado, produciendo cavidades y disminuyendo la densidad de la

estructura. Se reproducen la cavidad medular y reaparecen las células de la médula.13

b. Aspectos Anatómicos: La tibia destinada a soportar la carga del peso corporal, tiene extensas áreas

desprovistas de inserciones musculares, lo que determina una pobre vascularización,

sobre todo ello es notorio en la mitad distal del hueso. El trazo de la fractura del tercio

medio o distal, con frecuencia compromete la arteria nutricia del hueso, agravando aún

más el déficit vascular.

La metáfisis inferior presenta una vascularización aún mas empobrecida, si

consideramos que a ese nivel la arteria nutricia está terminando en su distribución y ella

no alcanza la vascularización epifisiaria distal.9



La acción de los músculos de la pierna es muy poderosa. En caso de fractura de trazo

oblícuo o helicoidal (inestable), los músculos ejercen una acción contracturante intensa,

ello determina que estas fracturas sean de muy difícil reducción y extremadamente

inestable.

La membrana interósea, fuerte septum fibroso, fija la tibia y peroné desde sus extremos

superior al inferior, le confiere una fuerte fijeza a los fragmentos de fractura, limitándose

su desplazamiento axial y lateral.

Sobre esta concepción anátomofuncional se sustenta la seguridad de la estabilidad

recíproca entre los fragmentos de fractura entre sí y con el peroné.

La firme solidez conferida a los extremos óseos por la membrana Interósea, cuando

queda intacta después de la fractura, le da mayor confiabilidad al procedimiento

terapéutico, yeso con carga precoz y soporte rotuliano, preconizado por Sarmiento. 18

c. Consideraciones sobre Fracturas de Tibia: Son fracturas que asientan en la diáfisis de la tibia, 5 ó 6 cm por debajo de la interlinea

articular de la rodilla y 5 ó 6 cm por encima de la interlinea de la articulación tibio-

tarsiana. 1

Se considera como fractura de la diáfisis de la tibia, aquella que ocurre entre dos líneas

imaginaria: la superior, coincidente con el plano diafiso-metafisiario proximal y la inferior

con el plano diafiso-metafisiario distal.

Las fracturas que ocurren por encima de este límite superior corresponden a fracturas

de la metáfisis superior de la tibia o de los platillos tibiales, cuando ocurren por debajo

del límite inferior, corresponden a fracturas de las metáfisis distal o del pilón tibial.

(tobillos). 13,18



d Etiopatogenia. Existen múltiples esfuerzos por explicar la etiopatogenia de las fracturas diafisiarias de

la tibia, Álvarez Cambras y col, apoyan la idea que estas son producida por traumas

directos e indirectos.1

Fractura por trauma directo: Se producen por un impacto sobre la tibia. El trazo más frecuente es el transversal u

oblicuo corto o bien conminuto, cuando hay grandes impactos con compresión. En las

fracturas por traumatismo directo el trazo se produce generalmente en el sitio del

impacto, siendo transversal, regular y estable, cuando el trauma es de alto gasto de

energía y la pierna se encuentra en sentido opuesto a la dirección del trauma, se

producen fracturas multifragmentarias. En las fracturas transversales, casi siempre el

peroné se fractura al mismo nivel que la tibia.

Las fracturas aisladas de la tibia en ocasiones presentan dificultades para la

consolidación, puesto que el peroné indemne se opone a una buena coaptación de los

fragmentos, estas fracturas tienden a desviarse en varus. Las fracturas aisladas del

peroné son menos frecuentes y cuando se produce se debe sospechar que existe

también lesión de ligamentos y fracturas del tobillo. En las fracturas aisladas del cuello

del peroné o de la porción alta de su diáfisis, es necesario investigar si hay lesiones del

ligamento lateral externo, nervio ciático poplíteo externo y de los cruzados en la rodilla.

En las fracturas aisladas de peroné en otros niveles, es necesario investigar una posible

diástasis tibioperonea.1

Fractura por trauma indirecto: Producidos por un mecanismo de torsión, flexión o por ambos combinados. Es el

trauma más frecuente. El mecanismo de flexión produce una fractura oblicua, el de

torsión fracturas espiroideas y se deben a una torsión forzada del miembro. El sitio de

la fractura es variable, aunque es muy común que ocurra en la mitad distal de la diáfisis.

Sobre el peroné habitualmente la localización es más alta, ya que la fractura se



continúa en el plano de rotación superior de la espina tibial. La punta superior del borde

de la fractura de tibia es puntiaguda e interna; además se hace prominente y en

ocasiones perfora los tegumentos cutáneos. Estas fracturas son muy inestables y los

fragmentos pueden desplazarse después de reducidas.

Cuando se combinan mecanismos directos e indirectos se produce fractura de trazo

bizarro muchas de ellas conminutas o en varios segmentos.

Hoglund y States también clasificaron las fracturas de la tibia como secundarias a

traumatismos de alta o baja energía, encontraron que esta clasificación era útil para el

pronóstico, las fracturas de alta energía fueron el resultado de accidentes del tipo

colisiones automovilísticas y lesiones por aplastamiento, las cuales consolidan en un

promedio de 6 meses. Las producidas por baja energía obedecieron a accidentes tales

como caídas y estas consolidaron en un tiempo promedio de 4 meses

aproximadamente. 1,11

e. Clasificación

Existen muchas clasificaciones, con fines didácticos interesa clasificarlas de acuerdo a

su exposición con el medio externo en: 3,10,22

Fracturas Cerradas.

Fracturas Abiertas.

Fracturas Cerradas:

Son las fracturas que no tienen comunicación con el medio externo y según Tschene y

Gotze, vale reconocer los grados de compromiso de tejidos blandos en:

Grado 0. (Contusión leve) Escasa o nula lesión de tejidos blandos.

Grado 1. (Contusión moderada) Abrasiones superficiales y moderada tumefacción

del tejido celular subcutáneo.



Grado 2. (Contusión intensa). Abrasión profunda, con edema a tensión y vesículas.

Grado 3. (Contusión grave). Tumefacción a tensión, flictenas y síndrome

compartimental.

La opción del tratamiento varía de acuerdo al grado: Enyesado (grado 0 y 1) y

enclavado fijación externa o interna en (grados 2 y 3).

Las fracturas cerradas de tibia sin o con mínimo desplazamiento y estables se tratan

con yeso inguinopédico, la rodilla en semiflexión de 10º a 20º y el tobillo a 90º por 4 a 6

semanas de reposo relativo (sin apoyar el miembro y pudiendo caminar con muletas) y

ejercicios del cuadriceps. Luego colocar bota Sarmiento con apoyo en tendón rotuliano

y condíleo, permitiéndole marcha controlada, hasta completar las 12 semanas, hacer

control radiográfico antes de cada cambio de yeso, la fractura debe consolidar en un

periodo aproximado 16 semanas.

Fracturas Abiertas:

Son aquellas en que hay comunicación directa entre la herida y la fractura,

o en que los extremos óseos han penetrado la piel y existe lesión de grado

variable de los tejidos blandos que la recubren.

Desde la aparición del hombre sigue siendo problema esta lesión, que compromete

más la pierna. Hasta el siglo pasado el único recurso era la amputación para salvar la

vida por la complicación más grave: la infección. Pero con los nuevos recursos como

asepsia, antibioticoterapia, rayos X (intensificador de imágenes) y técnicas más

depuradas los resultados son cada vez mejores.

El manejo de las fracturas abiertas requiere de experiencia, disponibilidad de recursos y

un diagnóstico acertado bajo la óptica de clasificaciones que aporten conceptos del

tratamiento, evolución y pronóstico.

Adoptamos así la clasificación del compromiso óseo en grupos del Dr. Alfredo Aybar

Montoya y la interrelación con el grado de alteraciones de tejidos blandos (Cauchoix –

Müller).



Fracturas diafisiarias de acuerdo al compromiso óseo (Aybar- Montoya) Grados de compromiso óseo:

Grado 1 Trazo simple transverso u oblicuo corto.

Grado 2 Trazo doble con fragmento intermedio en “mariposa”.

Grado 3 Trazo doble a distancia en la diáfisis.

Grado 4 Conminuta:

a. A grandes fragmentos, susceptibles de ser reducidos quirúrgicamente.

b. A pequeños fragmentos difíciles de alinear.

Grados de compromiso de tejidos blandos (Cauchoix-Müller- Gustillo)

Grado I Heridas lineales de bordes netos, que pueden tener hasta 1 - 2 cm de

longitud, en comunicación al hueso.

Grado II Cuando hay pérdida del tejido blando de 2 cm a 1/3 de la longitud de la

diáfisis del segmento pierna. Se logra cobertura sin dificultad (cierre

primario, diferido, colgajos, plastías "rotacional" o por acortamiento).

Grado III Mayor al tercio del segmento pierna, desflecada, con pérdida de

sustancia, difícil de lograr cobertura.

Clasificación de Gustillo y Anderson de fracturas abiertas: Tipo 1 Fractura abierta con una herida puntiforme o menor de 1 cm, contusión

leve, poca contaminación.

Tipo 2 Fracturas abierta con herida mayor de 1 cm, poca desvitalización de las

partes blandas, contaminación moderada.



Tipo 3 A) Traumatismo de alta energía con conservación de la cobertura

ósea a pesar de la importante atricción muscular en el área de la

fractura, contaminación importante de la herida.

B) Lesión extensa de las partes blandas con fragmentos óseos libres y

desperiostizado.

C) Fracturas abiertas asociadas a una lesión arterial que requiere de la

colaboración del cirujano vascular.

Clasificación de las lesiones de las partes blandas en las fracturas abiertas según Isherne y Oestern : Grado 0 Lesión leve de las partes blandas, fractura simple.

Grado 1 Herida superficial, fractura simple o moderadamente compleja.

Grado 2 Herida profunda y contaminada, contusión local de la piel o de la

musculatura, fractura de cualquier tipo.

Grado 3 Contusión extensa de la piel, atricción cutánea o muscular, despegamiento

subcutáneo, con síndrome compartimental y fractura de cualquier tipo.

f. Diagnóstico El diagnóstico se realiza a partir de los exámenes clínicos y radiológicos, deben

diferenciarse las lesiones traumáticas de las fracturas patológicas, determinar si es

fractura abierta o cerrada y si hay compromiso nervioso o vascular. 1

No se debe intentar el movimiento al nivel de la fractura y se invita al paciente a mover

sus dedos. Se realizan radiografías simples en vista lateral y antero-posterior a fin de

comprobar la localización del trazo de fractura. Así como tomar algunas medidas y



medición de ángulos para descartar o demostrar algunas deformidades angulares

(varus, valgus). 5,6

Si se sospecha de lesión vascular se debe realizar arteriografía. 5

g. Tratamiento El tratamiento primario es discutido, las opciones se dividen en tres grupos:

Grupo 1 Los que tratan todas las fracturas por fijación interna primaria.

Grupo 2 Los que tratan todas las fracturas por métodos cerrados.

Grupo 3 Los que usan métodos cerrados y están preparados para realizar

reducción abierta.

La presencia de articulación de bisagra en rodilla y tobillo no permiten reajuste por

deformidad rotatoria después de la fractura, por lo cual es necesario un cuidado

especial durante la reducción.

Además hay que tomar en cuenta la irrigación sanguínea de la tibia que es más

precaria que la de los huesos rodeados de grandes masas musculares. Las fracturas

de tibia pueden acompañarse de isquemia del fragmento distal por la interrupción del

riego sanguíneo de la arteria nutricia. 22

Trueta ha demostrado que la tibia posee una de las áreas de tejido óseo más

ricamente vascularizado en su metáfisis proximal y una de las peor vascularizadas en

la parte distal de la diáfisis.21

Por otra parte la tibia carece de inserciones de partes blandas y de un aporte sanguíneo

extra óseo en su cara anterior e interna. El callo externo y la parte inicial del proceso de

consolidación provienen del tejido blando de las caras externa y posterior. La acción de

bombeo de los músculos que rodean la fractura mejora el flujo sanguíneo óseo y el

proceso de formación de nuevo hueso. En el extremo distal de la tibia, que está casi



totalmente rodeada por tendones predomina la formación del callo intramedular.

Rhinelander demostró que la circulación extra ósea en el proceso de consolidación

fracturario es sólo transitoria y que en 6 a 8 semanas la mayoría de las fracturas están

irrigadas como en el hueso normal, por la circulación medular.

La consolidación de la fractura es retardada cuando son abiertas, infectadas o dístales.

El tono de los músculos Soleo, Gemelos y el Tibial Anterior tienden a producir

acortamiento y desplazamiento en las fracturas de este tipo. 14

Se ha demostrado que el concepto de fijación rígida es innecesario para la

osteogénesis. El movimiento leve y controlado del miembro fracturado asociado con el

soporte funcional del peso corporal provoca una inmediata respuesta de callo, que es

muy beneficiosa. El movimiento funcional es más compatible con una consolidación

efectiva que la inmovilización forzada. 21

Los principales objetivos del tratamiento son lograr una pronta consolidación y

restablecer la alineación de la rodilla, tobillo y recuperación funcional del miembro. La

mejor forma de lograr esto es con el tratamiento cerrado con yeso funcional. 1,21

Estudios han demostrado que cuando existe un acortamiento de 1 - 1.5 cm es bastante

aceptable y de hecho deseable en los casos de fractura conminuta. Sarmiento refiere

que las fracturas tibiales experimentan un acortamiento máximo en el momento de

trauma inicial.21

Es raro que se consiga una anatomía perfecta con métodos terapéuticos funcionales no

quirúrgicos, pero ésta pérdida no debe preocupar, ya que no acarrea problemas

funcionales ni estéticos (6–10 mm no causan irregularidades detectables).

Sarmiento no observa mayor diferencia en la incidencia de curación entre la fractura en

distintos niveles de la tibia tratada tempranamente con sostén funcional a cielo cerrado

(lo que conduce a la osteogénesis es el ambiente funcional). 21



Tratamiento Conservador: Está indicado por lo general en las fracturas reducidas o fácilmente reductibles y

estables en las cuales no existen complicaciones vasculares ni nerviosas. 1

Los tratamientos más utilizados son:

Yeso Inguinopedico

Yeso bipolar

Método funcional de Sarmiento

Yeso Inguinopédico: Se trata del método más antiguo y más utilizado en las fracturas de la diáfisis de los

huesos de la pierna. Se coloca al paciente con la pierna flexionada a 90o colgante para

que la reducción anatómica se produzca por gravedad y ayudada por el cirujano. Se

aplica malla tubular, vendaje de Guata protector y luego vendaje circular de yeso desde

el tobillo hasta la rodilla para sostener la fractura. Ya fraguado el yeso se coloca la

pierna en extensión 5 a 10 grados y se pone una calza de yeso desde los dedos del pie

hasta la ingle, dejando la rodilla en extensión. Se debe vigilar que no quede ningún

grado de rotación. Se coloca el tobillo en leve equino para evitar el recurvatum a nivel

del foco de fractura. Después de colocar el enyesado se coloca un tacón y se comienza

la marcha con carga de peso siempre que la fractura sea estable.

Dehne trató por este método un total de 221 pacientes con un tiempo de recuperación

funcional promedio de 5 meses, el más corto fue de 7 semanas y el más largo de 14

meses. 1,11



Yeso Bipolar: En 1974 se publicó un estudio de 208 casos de fracturas inestables de tibia y peroné,

tratados por métodos cerrados con inserción de clavos de Steinmann encima y debajo

de la fractura incorporados a un yeso. Hubo un 95% de consolidación, 2.4% de

pseudoartrosis y 1.4% retardo de consolidación. 1,11

Campbell hace pasar tres clavos, uno distal y dos proximales a una distancia de más

de 5 cm del foco de fractura. 4

Se hace reducción igual que el método de Dehne, se coloca la calza de yeso con los

clavos incluidos. Se coloca un tacón de marcha y se comienza de inmediato la carga de

peso progresiva, al principio con muletas por 3 semanas y luego con bastón.

En la fractura transversal estable, se retiran los clavos de Steinmann sin modificar el

yeso a las 3-4 semanas, en las espiroideas oblicuas o conminutas, tipo inestable a las

6-7 semanas. Durante la etapa de enyesado se indican, además de la marcha,

ejercicios isométricos de flexores y extensores de rodilla y tobillo. 1,11

Método funcional de Sarmiento: Los métodos funcionales utilizando aparatos enyesados fueron mencionados por

primera vez por Lucas Championniere en 1910 y Delbet 1913. Sarmiento reconsideró

estos métodos y a partir de 1965 los ha utilizado basándose en tres principios

fundamentales:

1. La inmovilización de las articulaciones por encima y por debajo de la lesión, no es

una condición necesaria para la consolidación de la fractura de la pierna.

2. La puesta en función precoz de un segmento del miembro favorece la

osteogénesis.



3. La inmovilización estricta del foco de fractura no es una condición previa para la

curación de la fractura.21

Tratamiento Quirúrgico: Hay gran diversidad de métodos para el manejo de las fracturas diafisiarias. Aquellos

que abordan con clavos intramedulares a cielo cerrado o abierto, las placas AO y los

fijadores externos.

Hay diversas opiniones en cuanto a la indicación quirúrgica de las fracturas de tibia,

pero expondremos algunas consideraciones realizadas por Müller sobre las

indicaciones para el tratamiento quirúrgico de las fracturas diafisiarias de tibia.

1. Fracturas inestables con desplazamientos de los fragmentos mayores que el

diámetro de la diáfisis.

2 .Lesiones con acortamientos mayores de 1 cm.

3 .Fracturas que se desplazan después de reducción cerrada.

4. Fracturas abiertas.

5 .Fracturas con angulación en varus mayor de 5 grados. 1,16

Sistema de compresión interna AO: Es un método con el fin de inmovilizar desde adentro al hueso de forma estable sin

utilizar inmovilización externa. Esto permite desde el principio los movimientos activos

reduciendo el tiempo de consolidación, hospitalización y rehabilitación, permitiendo

integrar al paciente a la sociedad, familia y el trabajo.

Este sistema utiliza una serie de implantes (placas y tornillos) cuyo objetivo es lograr

una compresión interfragmentaria rígida ante las fuerzas axiales y de flexión.



Fijación intramedular: El objetivo es asegurar suficiente fijación interna para controlar las fuerzas angulatorias,

rotacionales y mantener el largo del hueso además; permite la movilización temprana

de las articulaciones adyacente. 16

El postratamiento depende de la estabilidad obtenida por fijación medular. Si la fijación

no se considera segura puede necesitarse el soporte de yeso de pierna largo.

Haoaglund y State refieren que el tiempo promedio necesario para la unión de una

fractura expuesta tratada por fijación interna fue de 11 meses y la mitad se infectó,

mientras que fracturas similares tratadas sin fijación interna fue de 6 meses.11

h. Complicaciones. Las complicaciones en un sujeto fracturado pueden ser de muy diversa índole.

Inicialmente debemos distinguir las complicaciones inmediatas, es decir, el daño que

pueden haber sufrido los tejidos circundantes a la fractura, y las repercusiones que

éstas puede tener para el paciente. Podemos encontrarnos una hemorragia importante

que ponga en peligro la vida del individuo, en cuyo caso el tratamiento de la fractura

pasará a un segundo término. Puede aparecer una infección, en el caso de fractura

abierta, etc.

Pueden existir complicaciones derivadas del reposo prolongado (neumonía, trombosis,

etc.) o de la propia intervención quirúrgica.

Complicaciones inmediatas 4,5,11

a. Choque traumático Determinado por el dolor y la hemorragia en el foco de fractura; debe considerarse que

fracturas como de diáfisis femoral o pelvis, son capaces de generar una hemorragia en

el foco de fractura, que puede llegar a 1, 2 ó más litros de sangre, generando una

anemia aguda y choque hipovolémico.



b. Lesiones Neurológicas Por compromiso de troncos nerviosos, sea por la contusión que provocó la fractura o

directamente por los extremos óseos desplazados que comprimen, contusionan,

elongan o seccionan el nervio.

Son clásicos los ejemplos:

• Lesión del radial en fractura de la diáfisis humeral.

• Lesión del ciático poplíteo externo en fractura del cuello del peroné.

• Lesión de la médula espinal en fractura de columna.

c. Lesiones vasculares Una arteria puede sufrir lesiones de diversa naturaleza. Cualquiera que sea, el

compromiso vascular debe ser detectado precozmente y resuelto de inmediato.

Ignorar la complicación o descuidar su evolución, genera el peligro inminente de

necrosis músculo-aponeurótica (necrosis isquémica de Volkmann) o gangrena del

segmento distal al daño arterial.

• Espasmo arterial traumático: sea por la contusión que provocó la fractura, por los

extremos óseos desplazados o por un tercer fragmento proyectado sobre la arteria.

• Contusión arterial: con trombosis por ruptura de la íntima, que genera además un

espasmo que agrava aún más el problema circulatorio.

Son clásicos ejemplos de lesiones arteriales:

• Lesión del tronco femoral por fractura de la metáfisis distal del fémur, desplazando

hacia dorsal por acción de los gemelos.

• Lesión de la arteria tibial posterior por fractura de la metáfisis superior de la tibia,

desplazada hacia dorsal.

• Lesión de la arteria humeral por fractura supracondílea del húmero.



d. Síndrome de Compartimiento. Es una preocupación frecuente en fracturas de tibia y se debe al incremento de presión

en alguno de los cuatro espacios osteofaciales cerrados (medial, lateral, posterior

superficial y profundo) con lo que compromete la circulación y el riego sanguíneo de los

tejidos dentro del compartimiento afectado. Los nervios y el tejido muscular son en

especial susceptible.

Se practica fasciotomía a través de incisiones lateral y medial en la piel así como la

fascia de los cuatro compartimientos. Dejando heridas abiertas con vendaje estéril y

luego se tratan mediante cierre primario retrasado. Por ultimo, el retrasar el tratamiento

de cualquier síndrome de compartimiento durante 6 a 8 horas puede producir un daño

irreversible a nervios y músculos.22

Complicaciones tardías 3,5

a. Pseudoartrosis

b. Retardo de consolidación

c. Atrofia ósea de Sudeck

d. Infecciones

e. Consolidación viciosa.

Retardo de consolidación y Pseudoartrosis: Son dos los estados que pueden entorpecer la evolución del proceso reparativo de una

fractura, son dos procesos diferentes, tanto en su fisiopatología, evolución, pronóstico y

tratamiento.

a. Pseudoartrosis

Con el nombre de pseudoartrosis designamos, no solo las falsas articulaciones post-

fractura con oclusión del conducto medular, recubrimiento cartilaginoso, cápsula

articular y formaciones sinoviales, sino también toda fractura que no haya consolidado

dentro de un espacio de ocho meses.16



Puede definirse como la falta de consolidación definitiva de una fractura. El fenómeno

que aquí se produce es enteramente distinto, se trata de un proceso francamente

patológico y corresponde a la formación de una cicatriz definitiva del foco de fractura,

por medio de un tejido fibroso no osificado, siendo irreversible y definitivo. El tejido

cicatricial, fibroblástico en sí mismo, es normal y constituye una excelente cicatriz

fibrosa, lo anormal está en que en el proceso mismo no hubo integración osteoblástica

que le confiriera al tejido cicatricial fibroso, la solidez propia del tejido óseo,

indispensable para cumplir con su función específica. 22

Burwell publicó el resultado del tratamiento de 181 fracturas de tibia mediante placas

AO encontrando una tasa de pseudoartrosis de 4.4%, una tasa de infección de 6.6% y

cierta rigidez articular en el 22% de los casos. 4

Causas de Pseudoartrosis:

• Falta de inmovilización perfecta e interrumpida.

• Separación excesiva de los fragmentos óseos.

• Interposición de partes blandas.

• Insuficiente vascularización de los segmentos óseos comprometidos.

• Fractura de hueso patológico.

En resumen, las causas que son capaces de generar un retardo en la consolidación o

una pseudoartrosis son, en general perfectamente detectables y muchas de ellas

susceptibles de ser previstas y evitadas; debe insistirse, sin embargo, que en la

mayoría de los casos está presente e influyendo de manera decisiva la movilidad

anormal del foco de fractura del resto de las causas, con algunas excepciones de casos

extremos, sólo agravan las condiciones clínicas adversas determinas por la ausencia

de una inmovilidad perfecta e interrumpida.



Síntomas de Pseudoartrosis

Derivan del estado fisiopatológico del proceso:

• Foco de fractura indoloro o con poco dolor.

• Movilidad anormal en el foco de fractura.

• Falta de seguridad y estabilidad en la posición de apoyo.

Radiológicamente Recalcificación y esclerosis de los extremos óseos.

Extremos óseos redondeados; generalmente uno de ellos adopta la forma convexa

y el otro cóncavo, simulando una articulación.

Cierre del canal medular.

Ausencia de sombra de osificación en torno al foco de fractura.

Separación entre los extremos óseos.

A veces engrosamiento de los extremos óseos (pseudoartrosis hipertrófica), por

calcificación de tejido fibroso cicatricial.

b. Retardo de Consolidación Si una fractura no ha consolidado transcurrido cuatro meses, estamos ante un retardo

de consolidación, en una fractura que ha sido reducida anatómicamente, fijada de

manera estable y tratada funcionalmente.16

Dicha situación ocurre con mayor frecuencia en las fracturas abiertas desplazadas o

fragmentadas, que son causadas por energía alta. 22

El proceso de osteogénesis reparativa normal en el cual la velocidad con que estas

etapas se van sucediendo, es más lenta que lo normal, lo cual se denomina retardo de

consolidación.

Velasco señaló 6% de infección, 16% de retardo de consolidación y 4% de

pseudoartrosis en fracturas diafisiarias de tibia tratadas con clavos medulares. 4



Causas de retardo de consolidación

• Inmovilización inadecuada.

• Inmovilización interrumpida por cambios repetidos de yesos.

• Infección del foco de fractura: fracturas expuestas.

• Importante pérdida de sustancia ósea.

• Irrigación sanguínea insuficiente.

• Tracción continua excesiva y prolongada.

• Edad avanzada.

• Intervenciones quirúrgicas sobre el foco de fractura (desperiostización y

osteosíntesis).

• Cuerpos extraños en el foco de fractura (placas, tornillos, alambres, etc.).

• Abandono de la inmovilización (retiro precoz del yeso por ejemplo)

• Yeso en forma deficiente (yeso quebrado) o poco continente.

Síntomas del retardo de consolidación • Dolor en el foco de fractura al apoyar o mover el segmento óseo.

• Movilidad anormal y dolorosa en el foco de fractura.

• En fracturas de los miembros inferiores (de carga), sensación de falta de seguridad

en el apoyo.

Radiológicamente

• Esclerosis de los extremos óseos.

• Canal medular se encuentra cerrado.

• Contorno de los extremos óseos permanece descalcificado.

• Se suelen encontrar sombras de calcificaciones en partes blandas en torno al foco

de fractura (callo óseo incipiente).



Se piensa que el apoyo temprano del peso corporal estimula la cicatrización del hueso;

si a pesar de esto se desarrolla la falta de unión, puede requerirse entonces de la

fijación rígida o injerto óseo para que cicatrice. Por ultimo, la estimulación eléctrica

muestra eficacia limitada, pero en casos seleccionados se puede lograr la unión.22

c. Atrofia Ósea de Sudeck Por fortuna es una dificultad rara de causa desconocida. Se observa con mayor

frecuencia en fracturas conminutas acompañadas de daño significativo a tejidos blando,

y que son tratadas mediante la inmovilización prolongada con yeso sin apoyo del peso

corporal. La inflamación, dolor y trastornos vasomotores son características de este

síndrome. El incremento gradual del apoyo del peso corporal y el movimiento temprano

disminuyen la ocurrencia de esta complicación. El bloqueo simpático farmacológico o

quirúrgico puede ser útil en las formas graves de esta enfermedad. 22

d. Infecciones La infección de la tibia después de fractura abierta o tratamiento quirúrgico, es aún la

complicación más grave, en especial cuando se acompaña de falta de unión. El

tratamiento perioperatorio con antibióticos, así como el desbridamiento adecuado e

irrigación de las fracturas abiertas no siempre tiene éxito para prevenir esta terrible

complicación. El empleo de colgajos musculares libres para incrementar el riego

sanguíneo local a mejorado el resultado final del tratamiento.

Adler señaló 20% de osteomielitis de fracturas expuestas tratadas con clavo medular y

solo 2.2% en fracturas similares sin fijación interna.

En un paciente con antecedente de infección, los estudios preoperatorios como la

gammagrafía con leucocitos marcados con Indio o Tecnecio pueden ayudar a

determinar la actividad de la infección.4,22

e. Consolidaciones viciosas El objetivo de todo tratamiento es permitir que la fractura cicatrice en una posición

aceptable con efectos negativos mínimos sobre los tejidos o articulaciones

circunvecinos. En las consolidaciones viciosas de la diáfisis de la tibia no esta



claramente definido que grados de deformidades indican una cirugía. Por lo tanto se

aceptan los siguientes criterios de reducción, que es variable por distintos autores:

aposición de 50% o más del diámetro del hueso en proyecciones anteroposterior y

lateral, angulación varo o valgo no mayor de 5 grados, angulación de 10 grados en el

plano anteroposterior, rotación de 10 grados y 1 centímetro de acortamiento. 4,22

La incapacidad resultante de una consolidación viciosa de la diáfisis de la tibia se

produce sobre todo por la deformidad rotacional, la incurvación externa y posterior, y

habitualmente algo de acortamiento. La unión deficiente coloca la articulación del tobillo

en desventaja mecánica y puede conducir a enfermedad articular degenerativa

prematura. A veces se requiere osteotomía correctiva.4,22



V Material y Método

Tipo de estudio:

• Descriptivo de serie de casos.

Área de estudio:

• El Departamento de Ortopedia y Traumatología del Hospital Escuela Dr. Oscar

Danilo Rosales Argüello, León, Nicaragua.

Población de estudio:

• Todos los pacientes, independientemente del sexo, procedente del área urbana

o rural, mayores de 13 años ingresados en el HEODRA con diagnóstico de

fractura diafisiaria de tibia, con seguimiento por la consulta externa del servicio

de ortopedia por al menos los siguientes ocho meses después de su egreso.

Criterios de inclusión:

• Todos los pacientes mayores de 13 años con fractura diafisiaria de tibia,

ingresados al servicio de Ortopedia y Traumatología en el período de estudio.

Fuente de información:

• Secundaria a través de los expedientes clínicos del HEODRA.

Método de recolección de información:

• Solicitud por escrito a la Dirección del HEODRA y al servicio de Ortopedia y

Traumatología para realizar el estudio.

• Se recolecto la información a través de la ficha de recolección de datos

elaborada por el investigador, con seis tópicos: datos generales, tipo de trauma,

circunstancia del trauma, tipo de fractura, tipo de tratamiento y complicaciones

(ver anexo 1).



Plan de análisis:

• Los datos fueron procesados y analizados utilizando el paquete estadístico Epi-

info 6.04d. Se realizó análisis uní variado mediante frecuencia simple de sus

variables según las necesidades planteadas en los objetivos específicos. Los

resultados se expresan en tablas y gráficos.

Operacionalización de Variables

Variables Concepto Escala de Valores

Edad Período en años que los pacientes refieren al momento de su ingreso.

• <21 años

• 21-30 años

• 31-40 años

• 41-50 años

• >50 años

Sexo Características fenotípicas que diferencian a los seres humanos en hombres y mujer.

• Masculino

• Femenino

Ocupación Actividad a la que se dedica el paciente de forma rutinaria.

Otros: En este acápite se incluyen ocupaciones donde la persona laboral de forma independiente pero no en actividades agrícolas como constructor, conductor, joyeros, mecánicos, etc

• Agricultor

• Ama de Casa

• Estudiante

• Obrero

• Profesional

• Otros




Procedencia Localidad donde reside el paciente.

Urbano: Cabeceras Departamentales

Rural: Localidad distinta a las cabeceras Departamentales.

• Urbano

• Rural

Tipo de Trauma Lesión física o daño causado en el cuerpo del paciente.

• Directo

• Indirecto

Circunstancia del trauma.

Causa que determina el aparecimiento de la entidad patológica.

Otras: en este acápite se incluyeròn los pacientes que sufrieron fracturas por circunstancias diferentes a las anteriores.

• Caídas de Alturas

• Accidente de vehículo

• Por agresión

• Por torsión

• Otras

Tipo de Fractura Comunicación o no de la estructura ósea con el exterior.

• Abierta

• Cerrada

Tipo de Tratamiento

Manejo de una enfermedad por medidas medicinales, quirúrgicas u otras.

• Conservador

• Quirúrgico

Días de Estancia Hospitalaria

Periodo comprendido desde el ingreso hasta el egreso del paciente.

• 1 – 5 días

• 6 – 10 días

• 11 – 15 días

• >16 días




Complicaciones Secuela producida por la historia natural de la enfermedad, terapia o lesión.

Ninguna: En este acápite se incluyeron los pacientes a los que no se le encontró complicación alguna.

• Lesiones vasculares

• Síndrome compartimental

• Infecciones

• Pseudoartrosis

• Retardo de Consolidación

• Consolidación Viciosa

• Atrofia Ósea de Sudeck

• Ninguna



VI Resultados

El estudio incluyó un total de 76 pacientes ingresados en el Departamento de

Ortopedia y Traumatología del HEODRA en el periodo Abril 2001 – Noviembre 2004,

quienes cumplían con los criterios de inclusión determinados en la metodología del

estudio.

Dentro de las características

socio biológicas del grupo se

observa en la tabla 1 que el

sexo masculino fue el

predominante con 64

pacientes (84.2%), en

relación a la procedencia de

los pacientes 52 (68.4%)

eran del área urbana y 24

(31.6%) procedían del área

rural, al tomar en cuenta la

distribución etárea del grupo

se identifica que la mayoría

de los pacientes se ubican

en el grupo etáreo de 21 a

30 años siendo 19 pacientes

(25%), seguido por el grupo

de menores de 20 años con

18 pacientes (23.7%), y el

grupo de 31 a 40 años con 17 pacientes (22.3%); luego se ubican los otros dos

grupos con porcentaje menor al 20 % cada uno.

Tabla 1. Características socio biológicas de pacientes con fracturas diafisiarias de tibia ingresados en el HEODRA, Abril 2001 – Noviembre 2004. (n=76)

Variable Número Porcentaje Sexo Masculino Femenino

64 12

84.2 15.8

Procedencia Urbano Rural

52 24

68.4 31.6

Grupo de edad <20 años 21-30 años 31-40 años 41-50 años >50 años

18 19 17 11 11

23.7 25.0 22.3

14.5 14.5

Ocupación Estudiante Obrero Agricultor Ama de Casa Profesional Otros

18 17 12 8 3

18

23.7 22.4 15.8 10.5 3.9 23.7

Fuente: Departamento de estadísticas del HEODRA expedientes clínicos Abril 2001 – Noviembre 2004



En relación a la ocupación de los pacientes incluidos en el estudio se identifica que 18

(23.7%) se dedican a estudiar, 17 (22.4%) pacientes tiene ocupación de obrero, 12

(15.8%) se dedican a la agricultura como actividad cotidiana, 8 (10.5%) paciente fueron

catalogadas como amas de casa; sólo 3 (3.9%) pacientes tienen la categoría de

profesional en su ocupación. Un grupo importante formado por 18 pacientes (23.7%)

tienen ocupaciones diversas que se agruparon en una categoría identificada como

otros.

En la tabla 2 se

identifican algunas

características de la

etiopatogenia de las

fracturas diafisiarias de

tibia en cuanto a la

comunicación con el

exterior, mecanismo de

producción, circunstancias

del trauma y el tratamiento

recibido; encontramos a 43

(56.6%) pacientes con

fracturas cerradas, en

relación al mecanismo de

producción se identifican a

39 (51.3%) pacientes con

fracturas provocadas por

mecanismo directo.

En cuanto a las circunstancias del trauma se reporta que las caídas desde otro nivel

están representadas por 34 (44.7%) pacientes, en relación al tratamiento recibido a un

poco más de la mitad de los pacientes se les realizo tratamiento quirúrgico en sus

diferentes modalidades siendo en total 41(53.9%) pacientes, entre los principales

Tabla 2. Etiopatogenia y tratamiento de las fractura diafisiarias de tibia en pacientes ingresados en el HEODRA, Abril 2001 – Noviembre 2004. (n=76)

Variable Número Porcentaje

Tipo de fractura Abierta Cerrada

33 43

43.4 56.6

Mecanismo de Producción Directo Indirecto

39 37

51.3 48.7

Circunstancia del trauma Caída de Altura Accidente de Transporte Agresión Torsión

34 28 13 1

44.7 36.8 17.1 1.3

Tipo de Tratamiento Conservador Quirúrgico

35 41

46.1 53.9

Fuente: Departamento de estadísticas del HEODRA, expedientes clínicos Abril 2001- Noviembre 2004.



métodos quirúrgicos utilizados se encuentra el enclavamiento intramedular con 20

pacientes y el uso de fijador externo con 12 pacientes (ver anexos 2-4) .

Los pacientes incluidos, permanecen ingresados en promedio de 10.5 días, en la

tabla 3 se observa que 31

(40.8%) pacientes se

mantuvieron ingresados de 1

a 5 días, 19 (25%)

permanecieron hospitalizados

entre 6 y 10 días, estos dos

grupos encierran al 65% del

grupo. (ver anexo 5)

Al valorar la presencia de

complicaciones de forma

general en el grupo, las

mismas se identifican en

28(36.8%) pacientes, siendo

las principales las que se

relacionan con el proceso de consolidación de las fracturas; de tal forma que el retardo

de la consolidación presenta 10 (13.2%) pacientes, seguido de pseudoartrosis con 6

(7.9%) pacientes y consolidación viciosa con 2 (2.6%) pacientes. Además otra

complicación frecuente es la infección que se observó en 9 (11.8%) pacientes. (ver

anexo 6)

Tabla 3 Días de estancia hospitalaria y complicaciones en pacientes ingresados por fracturas diafisiarias de tibia en el HEODRA, Abril 2001 - Noviembre 2004. (n= 76)

Variable Número Porcentaje

Días de estancia 1 – 5 días 6 – 10 días 11 – 15 días >16 días

31 19 12 14

40.8 25.0 15.8 18.4

Complicaciones Retardo de Consolidación Infección Pseudoartrosis Consolidación Viciosa Hematoma Ninguna

10 9 6

2 1 48

13.2 11.8 7.9

2.6 1.3 63.2

Fuente: Departamento de estadísticas del HEODRA, expedientes clínicos, Abril 2001–Noviembre 2004.



Sin embargo si

analizamos las

complicaciones

según el

tratamiento

ofertado como

lo muestra la

tabla 4, se

observa que en

aquellos

pacientes

tratados con

métodos

quirúrgicos la

principal

complicación

fue la infección con el 17.1% (7 de 41 casos) seguido por retardo de consolidación con

el 7.3% (3 de 41 casos). En cambio en los pacientes tratados de forma conservadora

se encontró que la complicación más frecuente es el retardo de consolidación con el

20% (7 de 35 casos), seguidos por pseudoartrosis con 11.4% (4 de 35 casos) y la

infección se presenta en el 5.7% (2 de 35 casos).

Tabla 4 Complicaciones según tratamiento de las fracturas diafisiarias de tibia en pacientes ingresados en el HEODRA, Abril 2001 - Noviembre 2004.

Tratamiento Conservador

n=(35)

Tratamiento Quirúrgico

n=(41)

Complicaciones

No % No. %

Retardo de Consolidación

Infección

Pseudoartrosis

Consolidación Viciosa

Hematoma

Ninguna

Total

7

2

4

1

--

21

35

20.0

5.7

11.4

2.9

--

60.0

100.0

3

7

2

1

1

27

41

7.3

17.1

4.9

2.4

2.4

65.9

100.0

Fuente: Departamento de estadísticas del HEODRA, expedientes clínicos, Abril 2001–Noviembre 2004.



VII Discusión

Generalmente, la producción de fracturas de tibia requieren de un trauma intenso y por

las características anatómicas de la pierna, que brinda poca protección al hueso,

permite que los traumatismos violentos faciliten la aparición de fractura.1,3,22

Al analizar los datos obtenidos se observa que el sexo masculino fue el más afectado

con el 85.3% de los casos, y el grupo etáreo que presentó la mayor incidencia fue el de

21 a 30 años con el 25%, esta información se corresponde con lo referido en otros

estudios sobre fracturas de tibia realizados en el HEODRA, durante el periodo 2000-

2003; 7,8 así como en la literatura internacional donde se expone que estas lesiones

son frecuentes en este tipo de pacientes por ser personas activas. Generalmente son

personas que se dedican a actividades laborales con riesgo de caídas o se transportan

con alto riesgos de accidentes de tránsito mientras se trasladan a sus sitios de trabajo

o estudio. Según la ocupación de los pacientes, el mayor porcentaje correspondió a los

estudiantes con 23.7%; este dato no corresponde con lo que refieren a nivel

internacional que señala que son los obreros agrícolas los que principalmente resultan

afectados al estar expuesto a los accidentes laborales con maquinaria.1,11,22

Un estudio realizado en el HEODRA durante el 2003 mostró que los estudiantes

ocuparon el primer lugar en este tipo de lesiones8, esto podría ser debido a que en

nuestro medio el sector agrícola se ha visto afectado por la crisis económica de la

región y las labores se realizan, principalmente, con medios artesanales y las personas

jóvenes por lo general estudiantes podrían tener mayor riesgo de sufrir accidentes

debido que por su juventud podrían desarrollan actividades deportivas así como

actividades extremas. 3,22

El tipo de fracturas cerradas de la diáfisis de tibia fueron más frecuentes con 56.6%;

estas cifras son semejantes a resultados de otros estudios. 7,8,11,13,18

El trauma directo como mecanismo de producción se presenta con mayor frecuencia en

el 51.3%. En un estudio desarrollado en el HEODRA en el periodo de 2000-2003,

mostró que el 72% de las fracturas tratadas quirúrgicamente se habían producido por



mecanismo indirecto7. Se desconoce si este mismo mecanismo prevaleció en los

tratamientos no quirúrgicos

En cuanto a las circunstancias del trauma se identifica que la caída de alturas

representa el 44.7% lo que se corresponde con estudios previamente realizados en el

mismo hospital, asociados a poblaciones jóvenes.7,8,15

El tipo de tratamiento que se utilizó con más frecuencia fue el quirúrgico, a pesar que la

literatura consultada indica que el tratamiento preferido para este tipo de trauma es el

conservador. 1,4,11,22 Esto puede estar asociado a que el porcentaje de fracturas

abiertas fue alto (43.4%) lo que obliga en muchos casos que el tratamiento primario sea

quirúrgico utilizando la fijación externa para disminuir y controlar la infección en este

tipo de fracturas. Por otro lado existe la posibilidad de este manejo esté influenciado

por nuevas opciones quirúrgicas que aseguran mayor estabilidad y menor tiempo de

recuperación.

A mediados del año 2002 se contó con la opción quirúrgica de enclavamiento

intramedular con clavos bloqueados tipo Russell – Taylor, que fueron utilizados en el

48.8% (20 de 41 casos) de los pacientes tratados con métodos quirúrgicos, pero este

estudio no contemplaba evaluar los criterios que definen el tipo de tratamiento que

debería utilizarse en cada caso; sin embargo el Departamento de Ortopedia no cuenta

con un protocolo escrito que los defina.

El 40.8% de los pacientes permanecieron hospitalizados por un periodo menor a 6 días,

esto se corresponde con uno de los objetivos del tratamiento de este tipo de lesiones

que son consideradas como urgencia; para garantizar que los pacientes se reintegren

rápidamente a sus labores cotidiana, 1,11 al comparar este componente con estudios en

el HEODRA se encuentran datos similares con el estudio del Dr. García,7 pero se debe

tomar en cuenta que él solamente estaba valorando el tratamiento conservador y en

nuestro caso se incluyen todos los pacientes ingresados en el servicio, manejados de

forma conservadora y quirúrgica.

El porcentaje de complicaciones encontrado es de 36.8% de manera general, dicho

dato visto de forma ligera podría considerarse como elevado, sin embargo la literatura



consultada sobre complicaciones esta basada en situaciones puntuales como el uso de

determinado método de tratamiento, o bien sobre complicaciones de forma

especifica.1,4,22

En nuestro caso al referirnos a las complicaciones de forma especifica identificamos

con mayor frecuencia el retardo de consolidación con el 13.2%, infección con el 11.8%

y pseudoartrosis con 7.9%; estos resultados comparándolos con estudios desarrollados

en el mismo hospital difieren encontrando un estudio sobre tratamiento quirúrgico de las

fracturas de tibia donde en el 28% la complicación fue la infección, 7 en cambio un

estudio sobre manejo conservador de fracturas diafisiarias de tibia, identifican la

infección como primera complicación pero en un porcentaje menor (10%). 8

Sin embargo un estudio realizado en el Hospital de Camaguey - Cuba entre 1998 a

2002 sobre el manejo de fracturas diafisiarias de tibia refleja que el retardo de

consolidación y la infección son las complicaciones más frecuentes con 19.6% y 16.3%

respectivamente. 2

En términos generales los pacientes que se manejaron con métodos quirúrgicos tienen

un menor riesgo de complicaciones (RR =0.8) en comparación con los manejados con

métodos conservadores, este hallazgo no tiene significancía estadística.

Si comparamos las complicación entre los grupos de tratamiento; en el grupo de

manejo conservador las complicaciones más frecuentes son las relacionadas con el

proceso de consolidación (RR=2.3) teniendo significancia estadística demostrable y en

el grupo de manejo quirúrgico se tiene un mayor riesgo sobre las complicaciones

infecciosas (RR=2.9) pero no son significativos estadísticamente hablando, estos

hallazgos nos sugieren que se podría revisar en el primer grupo el componente de

seguimiento y criterios radiológicos para detectar anormalidades que definirían la

presentación de complicaciones y en el segundo grupo analizar el proceso de

preparación del tiempo quirúrgico como un todo incluyendo las condiciones propias del

paciente, instrumental y sala de operaciones.



VII Conclusiones

1. La mayoría de los pacientes incluidos en el estudio son hombres, jóvenes, del

área urbana, en quienes este tipo de lesiones se podría vincular con su

actividad cotidiana.

2. El tipo de fractura más frecuente fue la cerrada, con mecanismo de producción

directo, ocasionado por accidentes de transporte.

3. La alternativa quirúrgica fue el tratamiento para la mayoría de los pacientes,

especialmente el uso de clavos intramedulares y fijadores externos.

4. Las complicaciones más frecuentes fueron retardo de consolidación, infección y

pseudoartrosis.

5. El promedio de días de estancia hospitalaria fue 10.5 días.



IX Recomendaciones

1. Definir criterios para la opción terapéutica en pacientes con fracturas diafisiarias

de tibia que incluya aspectos clínicos y radiológicos; ya que en la actualidad el

Departamento de Ortopedia y Traumatología no cuenta con una normativa

escrita al respecto.

2. Elaborar un protocolo de seguimiento a los pacientes con fracturas diafisiarias de

tibia, que garantice identificar las modificaciones radiológicas y clínicas de las

fracturas que indiquen el inicio de una complicación.

3. Establecer vigilancia sobre los cuidados de la limpieza y desinfección del

instrumental quirúrgico ya que éste eventualmente puede contribuir a desarrollar

infecciones post- operatorias.



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Medición radiológica Ortopedia y Traumatología México D. F. Editorial

edición radiológica Ortopedia y Traumatología México D. F. Editorial Interamericana

dición radiológica Ortopedia y Traumatología México D. F. Editorial Interamericana

ición radiológica Ortopedia y Traumatología México D. F. Editorial Interamericana

ción radiológica Ortopedia y Traumatología México D. F. Editorial Interamericana

ión radiológica Ortopedia y Traumatología México D. F. Editorial

ón radiológica Ortopedia y Traumatología México D. F. Editorial

n radiológica Ortopedia y Traumatología México D. F. Editorial Interamericana

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.Manual de Osteosíntesis Técnica AO. 2da Edición. Médica Barcelona Editorial

Manual de Osteosíntesis Técnica AO. 2da Edición. Médica Barcelona Editorial

anual de Osteosíntesis Técnica AO. 2da Edición. Médica Barcelona Editorial

nual de Osteosíntesis Técnica AO. 2da Edición. Médica Barcelona Editorial

ual de Osteosíntesis Técnica AO. 2da Edición. Médica Barcelona Editorial Científica

al de Osteosíntesis Técnica AO. 2da Edición. Médica Barcelona Editorial Científica

l de Osteosíntesis Técnica AO. 2da Edición. Médica Barcelona Editorial Científica

de Osteosíntesis Técnica AO. 2da Edición. Médica Barcelona Editorial Científica

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síntesis Técnica AO. 2da Edición. Médica Barcelona Editorial Científica 1980.

íntesis Técnica AO. 2da Edición. Médica Barcelona Editorial Científica 1980.

ntesis Técnica AO. 2da Edición. Médica Barcelona Editorial Científica 1980.

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Anexo 1

Ficha de Recolección de Datos

“Complicaciones más frecuentes de fracturas diafisiarias de tibia en pacientes adultos ingresados al departamento de ortopedia y traumatología del HEODRA, abril 2001 - noviembre 2004”. Ficha Número ____________



Datos Generales: Nombre _______________________________________________ Edad <20 años ______ 21-30 años _____ 31-40 años ______ 41-50 años _____ > 65 años _____ Sexo Masculino ______ Femenino _____ Procedencia: Urbano ______ Rural _____ Ocupación Estudiante ______ Obrero _____ Agricultor ______ Ama de Casa _____ Profesional ______ Otros _____ Número de expediente ______ Fecha de ingreso ______ Fecha de egreso ______ Días de estancia hospitalario

1-5 días ______ 6-10 días ______

11-15 días ______ >16 días ______

Datos Acerca del Trauma: Tipo de Trauma: Directo _____ Indirecto ______ Tipo de fractura: Abierta _____ Cerrada ______ Miembro Afectado: Derecha _____ Izquierdo ______



Circunstancia del Trauma: Caída de altura _________

Accidente de vehículo _________

Agresión _________

Torsión _________

Tipo de tratamiento: Conservador _____ Quirúrgico ______

Complicaciones

Síndrome Compartimental ______________

Lesión vascular ______________

Infecciones ______________

Retardo de Consolidación ______________

Pseudoartrosis ______________

Consolidación Viciosa ______________

Atrofia ósea de Sudeck ______________

Otras ______________

Ninguna ______________



Anexo 2

Circunstancia del trauma en Pacientes con Fracturas Diafisiarias de Tibia, HEODRA, Abril

2002-Noviembre 2004 (n=76)

44,7%

36,8%

17,1%

1,3%

-5%

5%

15%

25%

35%

45%

Caida AccidenteTransito

Agresión Torsión

Porc

enta

jes

Fuente: Ficha Recolección de Datos



Anexo 3

Alternativas Quirurgicas Fracturas Diafisiarias de Tibia, HEODRA, Abril 2002 - Noviembre 2004 (n=41)

29,2%

19,5%

48,7%

2,4%

Fijador Externo Clavo Bloqueado Placas AO Clavos Flexibles

Fuente: Ficha Recolección de Datos Anexo 4

Alternativas Quirúrgicas de Tratamiento de Fracturas Diafisiarias de Tibia



Anexo 4.1

Alternativas Quirúrgicas de Tratamiento de Fracturas Diafisiarias de Tibia

Fractura de Tibia Segmentaria Clavos Bloqueados tipo Russell-Taylor

Uso de Placas de Osteosintesis



Fractura Expuesta Tibia con Fijador Externo

Fotografía Paciente con Fijación Externa

Fijador Externo y Colgajo



Anexo 5

Estancia Hospitalaria Pacientes con Fracturas Diafiasiarias de Tibia, HEODRA, Abril 2002 -

Noviembre 2004. (n=76)

40,8%

25,0%

15,8%18,4%

0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

35%

40%

45%

1-5 días 6-10 días 11-15 días > 16 díasEstancia

Porc

enta

jes

Fuente: Ficha Recolección de Datos



Anexo 6

Complicaciones en Pacientes con Fracturas Diafisiarias de Tibia, HEODRA, Abril 2002 - Noviembre

2004 (n=76)

11,8%

7,9%

2,6%

1,3%

13,2%

0%

2%

4%

6%

8%

10%

12%

14%

RetardoConsolidación

Infección Pseudoartrosis ConsolidaciónViciosa

Hematoma

Complicaciones

Fuente: Ficha Recolección Datos

Complicaciones Ms Frecuentes de Fracturas Diafisiarias

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