TEMA: COMPLICACIONES MUSCULOESQUELÉTICAS DE LAS FRACTURAS...
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I UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS ESCUELA DE MEDICINA TEMA: COMPLICACIONES MUSCULOESQUELÉTICAS DE LAS FRACTURAS EXPUESTAS DE TIBIA EN HOSPITAL GENERAL DE BABAHOYO (IESS) DE ENERO DEL 2015 A ENERO 2018 AUTOR: RAISA VALERIA VÉLEZ ALBÁN CARLOS JULIO BENALCAZAR GÓMEZ TUTOR: DRA. ÁNGELA POVEDA PADILLA GUAYAQUIL, MAYO 2018
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I
UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
ESCUELA DE MEDICINA
TEMA: COMPLICACIONES MUSCULOESQUELÉTICAS DE LAS FRACTURAS EXPUESTAS DE TIBIA EN HOSPITAL GENERAL DE BABAHOYO (IESS) DE ENERO DEL 2015 A ENERO 2018
AUTOR: RAISA VALERIA VÉLEZ ALBÁN CARLOS JULIO BENALCAZAR GÓMEZ
TUTOR: DRA. ÁNGELA POVEDA PADILLA
GUAYAQUIL, MAYO 2018
II
UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
ESCUELA DE MEDICINA
TEMA
“COMPLICACIONES MUSCULOESQUELÉTICAS DE LAS FRACTURAS EXPUESTAS DE TIBIA EN HOSPITAL GENERAL DE BABAHOYO (IESS) DE
ENERO DEL 2015 A ENERO 2018”
TRABAJO DE TITULACIÓN PRESENTADO COMO REQUISITO PARA OPTAR POR EL GRADO DE MÉDICO
AUTORES:
RAISA VALERIA VÉLEZ ALBÁN CARLOS JULIO BENALCAZAR GÓMEZ
NOMBRE DEL TUTORA
DRA. ÁNGELA POVEDA PADILLA
GUAYAQUIL-ECUADOR
AÑO
2018
III
IV
V
VI
VII
VIII
DEDICATORIA Dedico este trabajo a mi familia nuclear, papas y hermanos, también a un ser
que todavía esta pequeña y a lo mejor aún no comprenda el significado
sentimental que tiene esto, pero cuando sea grande se lo hare leer de nuevo, mi
adorada sobrina Samantha Vélez Pérez, espero que esto te sirva de ejemplo
para que logres todo lo que te propongas en la vida, vamos mi niña que si se
puede.
Pero especialmente dedico este trabajo a 2 estrellas que siempre me alumbran
desde el cielo, mi abuela materna Mercedes Susana Intriago de Janon y mi
abuela paterna Reina Hilda Mora Mera espero se estén sintiendo muy orgullosas
de mí, mis abuelitas amadas, las extraño mucho. Este triunfo va por ustedes.
Raisa
IX
AGRADECIMIENTO
“Cuanto más larga es la isla del conocimiento, más larga la costa de la maravilla”.
-Ralph W. Sockman.
Con una copa de Cabernet Sauvignon y el fondo tropical de Kygo procedo a
escribir el agradecimiento de mi tesis empezando por decirles AL FIN. Podría
escribir un libro mencionando a todas las personas que deberían ir aquí con
nombre y apellido, pero no quiero que sea largo y después les dé pereza leer,
pero hay 2 nombres que aquí no pueden faltar, el de mi mama Soraya Isabel
Albán Intriago y de mi papa Òscar Alberto Vélez Mora, estos 2 ángeles terrenales
que Dios me regalo para que pudiera ser quien soy ahora, sus ejemplos, su amor
y su apoyo incondicional que día a día me dieron sin medida, simplemente sin
ustedes esto no hubiera sido posible, un GRACIAS infinito PAPAS LOS AMO.
Arriba hay un ser, (sin importar la religión) que nunca me abandono, al cual yo
llamo Dios, dándome salud, paciencia e inteligencia para poder soportar todos
los obstáculos que se me presentaron durante este largo camino, gracias Diosito
por tus bendiciones.
A mis hermanos Oscar Eduardo Vélez Albán y Diego Alberto Vélez Albán y
amigos en general que me brindaron su mano cuando más lo necesite, millones
de gracias.
A la doctora Tania Alvarado Chávez por brindarme todo su apoyo e ideas para
la realización de este trabajo sin pedirme nada a cambio, doctora como ya se lo
he dicho antes, cuando sea grande quiero ser como usted.
A mis doctores docentes por todos los conocimientos impartidos y consejos que
de seguro me servirán mucho en mi vida profesional.
X
Y, por último, pero no menos importante, a mi querida Universidad por haberme
permitido formarme como profesional, me llevo los mejores recuerdos de “La
Estatal” y dolores de cabeza o mejor dicho cefaleas, también jajaja.
Raisa
XI
DEDICATORIA
Hasta que por fin termine hermano mío CARLOS SEBASTIAN BENALCAZAR
GOMEZ que orgulloso te hubieses sentido, que alegría te hubiese dado, siempre
espere este momento para dedicarte mi triunfo y no solo este, los que vienen
también yo sé que todo se da en vida, pero te me adelantaste, te extraño y
siempre te recuerdo, dios sabe porque hace las cosas NUNCA TE OLVIDARE
Carlos
XII
AGRADECIMIENTO
Quisiera comenzar dando gracias a dios por todo lo que me ha dado y me sigue
dando hasta ahora, lo más importante que es mi familia, gracias a su bondad y
misericordia que es lo esencial y primordial, yo sé que la vida es de triunfos,
fracasos, alegrías y tristezas, pero junto a él todo es posible.
Agradezco a mis padres que dieron todo por mí y confiaron en mí, este triunfo
no es solo mío es de ellos también y de mi esposa e hijas que me perdonen
cuanto tiempo las deje solas, yo sé que, en un tiempo, nos envolvió la tristeza,
la cual hasta ahora la tenemos, pero siempre hay que luchar y seguir adelante
nunca mirar al pasado.
Gracias abuelita digna Orellana que si no fuera por ti nunca hubiera seguido mi
sueño que es ser doctor, siempre te llevare mi corazón. Gracias abuelito Juan
por darme siempre tu apoyo nunca los olvidare. Los recuerdos, no son algo
material sino algo que uno lo lleva en la mente y en el corazón, si te llegan
recuerdos, no te pongas triste solo ríe, porque el que se fue, siempre reirá
contigo, porque siempre lo llevaras en tu corazón y los buenos recuerdos que
quedaron te los llevaras contigo hasta cuando te toque partir.
Carlos
XIII
RESUMEN
Según la Organización Mundial de la Salud, los accidentes de tránsito y sus efectos
son un problema de salud pública global. Cada año más de 1,3 millones de personas
mueren en el planeta por esta causa y casi la mitad de estos muertos son peatones,
hombres de 15 a 44 años, cabezas de familias pobres (Organización Mundial de la
Salud. Fracturas de miembros pélvicos. 2012). Los accidentes son la primera causa
de mortalidad en el grupo etario de 21 a 40 años, con alto índice de amputación en
traumatismo de alta energía (45%) de la pierna, siendo los accidentes
automovilísticos los que ocupan el primer lugar de frecuencia, seguidos por caídas de
gran altura y accidentes violentos. Esta investigación posee un enfoque cuantitativo,
no experimental de corte transversal, el método empleado es la observación directa
y análisis, en donde se incluyó a 195 pacientes con diagnóstico de Fractura expuesta
que cumplieron con los criterios de inclusión atendidos en el Hospital General
Babahoyo de 01 de enero del 2015 a enero 01 del 2018. Resultados: Los pacientes
adultos jóvenes entre 18 y 40 años, de sexo masculino fue el grupo más afectado. La
mayor incidencia la posee la fractura diáfisis con 59 % y Afecta sobre todo a personas
jóvenes, de sexo masculino, en un accidente de tráfico, habitualmente en un contexto
poli traumatológico La mayor incidencia de fractura expuesta son debido a accidentes
de tránsitos con 56%.
Palabras claves: complicaciones musculo esqueléticas, fractura expuesta
XIV
ABSTRACT According to the World Health Organization, traffic accidents and their effects are a
global public health problem. Each year more than 1.3 million people die on the planet
due to this cause and almost half of these deaths are pedestrians, men between 15
and 44 years old, heads of poor families (World Health Organization.) Pelvic limb
fractures. 2012). Accidents are the first cause of mortality in the age group from 21 to
40 years, with a high rate of amputation in high-energy trauma (45%) of the leg, with
automobile accidents being the first frequency, followed by by falls of great height and
violent accidents. This research has a quantitative, non-experimental cross-sectional
approach; the method used is direct observation and analysis, which included 195
patients with a diagnosis of exposed fracture who met the inclusion criteria treated at
the Babahoyo General Hospital of 01 from January 2015 to January 01, 2018. Results:
A young adult patient between 18 and 40 years of age, male was the most affected
group. The highest incidence is the diaphysis fracture with 59% and affects especially
young people, male, in a traffic accident, usually in a polytraumatological context the
highest incidence of fracture exposed are due to traffic accidents with 56%.
Keywords: musculoskeletal complications, exposed fracture
XV
Indices general
DEDICATORIA ......................................................................................................... XI
AGRADECIMIENTO................................................................................................. XII
RESUMEN .............................................................................................................. XIII
ABSTRACT ............................................................................................................ XIV
Indices general ........................................................................................................ XV
Índice de tabla ....................................................................................................... XVII
Índice de gráficos .................................................................................................. XVII
INTRODUCCIÓN ................................................................................................ 1
CAPÍTULO I ............................................................................................................... 2
1.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA ........................................................... 2
1.2 Formulación del problema: ............................................................................... 3
1.3 Objetivos de la investigación ............................................................................ 4
1.3.1 Objetivo general ......................................................................................... 4
1.3.2 Objetivos específicos ................................................................................. 4
1.4 Justificación ...................................................................................................... 4
1.5 Delimitación del problema ................................................................................ 5
1.6 Variables ........................................................................................................... 6
Preguntas de investigación ..................................................................................... 8
CAPÍTULO II .............................................................................................................. 9
2. MARCO TEÓRICO ............................................................................................. 9
2.1 ANTECEDENTES CIENTÍFICOS ..................................................................... 9
2.2 BASES TEÓRICAS ........................................................................................ 13
2.2.1 ANATOMÍA DE LA TIBIA ......................................................................... 14
2.2.2 Condiciones del tobillo ............................................................................. 14
2.2.3 EPÍFISIS SUPERIOR ............................................................................... 15
2.2.4 DÍAFISIS O CUERPO .............................................................................. 16
2.2.5 EPÍFISIS INFERIOR ................................................................................ 16
2.2.6 FRACTURAS DIAFISIARIAS DE TIBIA ................................................... 17
2.2.7 SINTOMAS .............................................................................................. 18
2.2.8 EXAMEN RADIOGRAFICO ..................................................................... 19
2.2.9 TRATAMIENTO ....................................................................................... 20
2.1.10 Lesiones abiertas de los tejidos blandos (3) ...................................... 23
2.2.11 Estado de los tejidos blandos ............................................................ 23
XVI
2.2.12 Clasificaciones de las fracturas con lesiones de los tejidos blandos . 25
2.2.13 CLASIFICACIÓN SEGÚN LA AFECTACIÓN DE PARTES BLANDAS 27
CAPÍTULO III ........................................................................................................... 30
3. MATERIALES Y MÉTODOS............................................................................. 30
3.1 métodos .......................................................................................................... 30
3.2 caracterización de la zona de trabajo ............................................................. 30
3.3 Universo y muestra ......................................................................................... 30
3.3.1 Universo ................................................................................................... 30
3.3.2 Muestra .................................................................................................... 30
3.4 criterios de inclusión y exclusión ..................................................................... 30
3.5 viabilidad ......................................................................................................... 31
3.6 definición de las variables de investigación .................................................... 31
3.7 tipo de investigación ....................................................................................... 31
3.8 recursos humanos y físicos ............................................................................ 31
3.9 instrumentos de evaluación o recolección de la data ..................................... 32
3.10 Metodología para el análisis de los datos ..................................................... 32
3.11 consideraciones bióticas ............................................................................... 32
CAPÍTULO IV ........................................................................................................... 33
RESULTADOS Y DISCUSION ............................................................................. 33
Discusión .............................................................................................................. 40
CAPÍTULO V ............................................................................................................ 42
5. CONCLUSIONES ............................................................................................. 42
RECOMENDACIONES ............................................................................................ 43
CAPÍTULO VI ........................................................................................................... 44
6. BIBLIOGRAFIA ................................................................................................. 44
Anexo ....................................................................................................................... 48
XVII
Índice de tabla Tabla 1 rango de edad ............................................................................................. 33
Tabla 2 sexo ............................................................................................................. 34
Tabla 3Fractura ........................................................................................................ 35
Tabla 4 Etiología ...................................................................................................... 36
Tabla 5 tipo de complicaciones ................................................................................ 37
Tabla 6 accidentes de tránsito ................................................................................. 38
Tabla 7 lesiones por accidentes ............................................................................... 39
Índice de gráficos Gráfico 1 edad .......................................................................................................... 33
Gráfico 2 sexo .......................................................................................................... 34
Gráfico 3 Fractura .................................................................................................... 35
Gráfico 4 etiología .................................................................................................... 36
Gráfico 5 tipo de complicaciones.............................................................................. 37
Gráfico 6 accidentes de tránsito ............................................................................... 38
Gráfico 7 lesión por accidente .................................................................................. 39
1
INTRODUCCIÓN
Las fracturas de la diáfisis de tibia se definen como la pérdida de solución de
continuidad ósea en la diáfisis de tibia. Según la Sociedad Española de Traumatología
y Ortopedia la fractura expuesta es toda solución de continuidad de un segmento óseo
en contacto con el medio exterior, sean visibles o no los extremos fracturarías o
cuando la herida está en comunicación con el foco de fractura (1)
Según la Organización Mundial de la Salud, los accidentes de tránsito y sus efectos
son un problema de salud pública global. Cada año más de 1,3 millones de personas
mueren en el planeta por esta causa y casi la mitad de estos muertos son peatones,
hombres de 15 a 44 años, cabezas de familias pobres (Organización Mundial de la
Salud. Fracturas de miembros pélvicos. 2012). Los accidentes son la primera causa
de mortalidad en el grupo etario de 21 a 40 años, con alto índice de amputación en
traumatismo de alta energía (45%) de la pierna, siendo los accidentes
automovilísticos los que ocupan el primer lugar de frecuencia, seguidos por caídas de
gran altura y accidentes violentos (1)
Es una fractura de jóvenes, la edad promedio es de 30 años, el 70% se da en
hombres, con una incidencia mucho menor que la fractura de cadera y las fracturas
expuestas representan del 15-30%. Tienen una gran pérdida sanguínea en el foco de
fractura (el 10-20% requiere transfusión), frecuentemente están asociadas a
traumatismos de alta energía, pérdida de sustancia cutánea y otros traumatismos
asociados (pelvis y cadera, rodilla, tórax, abdomen y cráneo (2)
La British Orthopeadic Association estima que la frecuencia de las fracturas
expuestas de huesos largos es de aproximadamente 31,5 por cada 100.000
habitantes por año. La mayoría de estas fracturas son las fracturas diafisarias de tibia,
de los cuales alrededor del 60% son Gustillo tipo III. Si se acepta esta cifra existen
alrededor de 441.000 pacientes por cada distrito general en el Reino Unido y que el
cirujano ortopédico tiene una relación 1:5 donde en promedio verá cinco fracturas de
huesos largos abiertos al año, de las cuales dos serán de la diáfisis tibial y una será
Gustillo tipo IIIB en gravedad (3).
2
CAPÍTULO I
1.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
Dentro del estudio que se realizará en la ciudad de Babahoyo el cual se encuentra
basado en traumatismo severo de miembros inferiores, posee una alta incidencia por
razones anatómicas, ya que su situación subcutánea con pobre cobertura de partes
blandas y debido a la posición que ocupa la tibia dentro del esqueleto óseo tiene
mayor posibilidad de recibir un traumatismo directo ya sea por accidentes de tránsito,
en especial los relacionados con las motos que son actualmente la causa de lesiones
con mayor incidencia en los miembros inferiores según en un estudio representan el
59%, el segundo lugar lo ocupan los accidentes laborales, en un 24.5% y el tercer
lugar las caídas con un 16.3%.
Las fracturas expuestas son causadas por un agente externo(1)que puede ser otro
vehículo, objeto contuso, objeto cortante, asfalto, causando un efecto en la piel con
gran contusión de partes blandas, bordes irregulares, trayecto anfractuoso, sucias y
contaminadas (que con lleva un mayor riesgo de infección), sangrantes, (tejidos
desvitalizados), impregnadas de material extraño (ropa, suciedad, plantas) o
causadas por un agente interno(2)que son los fragmentos óseos que con su
desplazamiento perforan todas las cubiertas blandas hasta la piel causando lesión de
menor magnitud en las partes blandas, de bordes lisos, regulares que asemejan un
corte limpio porque se producen de adentro hacia afuera (mejor pronóstico), poco
sangrado y no hay presencia de cuerpos extraños, en los casos de lesiones graves
de las estructuras vasculares y neurológicas, la lesión aumenta por presencia de
fracturas fragmentarias y las que tienen fragmentos libres, este compromiso del
periostio y la musculatura, reduce la capacidad de defensa ósea así como el potencial
de consolidación, además de la presencia de microorganismos.
La cual se encuentra diferentes complicaciones según el trato y el tipo de fracturas
de las fracturas expuestas: como son las infecciones, la pseudoartrosis, el síndrome
compartimental, las lesiones nerviosas, la refractura y la más grave de toda la lesión
vascular con amputación, se presentan con mayor frecuencia en pacientes varones
con una relación de 6 a 1, estas son las complicaciones óseas porque hay otras
3
complicaciones que pueden causar shock hemorrágicos y trombo embolismo
pulmonar.
En el Hospital General de Babahoyo (IESS), según los reportes estadísticos
internos de los últimos tres años se observa un incremento significativo del número
de pacientes con fracturas expuestas en general, el presente estudio se centró
específicamente en las fracturas expuestas de la tibia y analizará su asociación con
los factores de riesgo o comorbilidades, al no existir información estadística precisa
de su prevalencia ni identificadas las causas que motivan este incremento, se plantea
una propuesta de investigación que permita en forma documentada identificar los
factores de riesgo que puedan motivar un desenlace desfavorable de esta patología.
Según el grado de exposición (usamos la clasificación de Gustilo)3 para el manejo
terapéutico, Gustilo fue el que más estudió las fracturas expuestas y presento un
estudio, tipo serie de casos de más 1825 pacientes en los que fueron tratados según
su clasificación: las clasificadas en 1er y 2do grado tuvieron un mejor pronóstico que
las 3b y 3c.
Es por esto la importancia en el manejo inicial de este tipo de fracturas, el cual
puede mejorar su pronóstico. (4)
1.2 Formulación del problema:
Este estudio se realizó en Babahoyo en pacientes que fueron al Hospital General
de Babahoyo en enero del 2015 a enero del 2018, que afecta en la mayoría de los
casos desde dejar de realizar actividades de la vida cotidiana, como ir a trabajar,
atender a su familia, etc. y/o presentar secuelas como discapacidades físicas. Al
determinar las complicaciones podremos establecer los efectos en la vida de estos
pacientes para su prevención como una contribución a la sociedad.
4
1.3 Objetivos de la investigación
1.3.1 Objetivo general
Determinar cuáles son las complicaciones musculo esqueléticas de las fracturas
expuestas de tibia de los pacientes atendidos en el Hospital General Babahoyo de
01 de enero del 2015 a enero 01 del 2018 mediante la revisión estadística para
disminuir su morbilidad.
.
1.3.2 Objetivos específicos
• Identificar los datos epidemiológicos de los pacientes como el sexo, la edad y
la lateralidad de los pacientes del hospital general de Babahoyo.
• Establecer que huesos son los más afectados en los pacientes atendidos en
el hospital general de Babahoyo.
• Definir cuantos pacientes amputados cursaron con lesión vascular y/o
infección. de los pacientes atendidos en el hospital general de Babahoyo.
1.4 Justificación
La fractura de tibia es un reto para el cirujano ortopédico, el médico se esfuerza
por salvar la vida del paciente y de la extremidad. Se centra en unir la fractura y
prevenir la infección, el mantenimiento de una extremidad funcional es la meta;
mientras que el riesgo implícito en las lesiones severas es la amputación. (6)
Este estudio es conveniente porque proporciona información estadística
actualizada del comportamiento demográfico, factores de riesgo y complicaciones de
las fracturas expuestas de tibia en la población de pacientes del hospital general de
Babahoyo (IESS). Es importante, identificar el grupo de pacientes susceptibles a
complicaciones con el propósito de realizar un manejo oportuno y adecuado en la
toma de decisiones para reducir la incidencia de complicaciones o secuelas.
La relevancia social de esta investigación está dada por el análisis retrospectivo de
la prevalencia de esta enfermedad en el hospital y su relación con los factores de
5
riesgo o comorbilidades asociadas, esto permitirá identificar grupos vulnerables,
implementar estrategias de prevención y transferir información actualizada sobre la
enfermedad. A través de una investigación descriptiva y observacional, que
identifique los factores de riesgo y determine su asociación con las complicaciones
presentadas, será posible disminuir la prevalencia de complicaciones de la
enfermedad y secuelas.
En el Hospital General de Babahoyo (IESS) hay una incidencia importante de
personas con traumatismo de los miembros inferiores, especialmente de la pierna,
zona anatómica donde está la tibia y siendo este un hueso vulnerable a traumatismo
es mi interés reportar esta serie de pacientes, comentar sobre su evolución clínica,
correlacionando los factores de riesgo con las complicaciones y los tratamientos
implementados con los resultados clínicos.
Los tipos de fracturas expuestas según la gravedad pueden dejar secuelas
crónicas que producen un desgaste emocional, económico en los pacientes como,
por ejemplo, la osteomielitis, infecciones de herida quirúrgica, la cual es la más
frecuente. Este desgaste económico, físico y psicológico de someterse a constantes
controles podría disminuirse si realizamos una buena educación vial, (respetar las
señales de tránsito, manejar adecuadamente, controles y protección), mejorar las
estructuras de las avenidas, etc.
La prevención de las complicaciones esta investigación es posible realizarla en el
servicio de traumatología y ortopedia del hospital general de Babahoyo ya que se
cuenta con los recursos, financieros, humanos y materiales necesario
1.5 Delimitación del problema
Naturaleza: Descriptiva.
Objetivo de estudio: “complicaciones musculo esqueléticas de las fracturas
expuestas de tibia en hospital general de Babahoyo (IESS) de enero del 2015 a
enero 2018”
Campo de acción: Salud pública
Área: Traumatología
6
Aspecto: Pronóstico
Tema de investigación: “Complicaciones musculo esqueléticas de las fracturas
expuestas de tibia”
Lugar: Hospital General Babahoyo
Periodo: 1 de enero del 2015 al 1 de enero del 2018
1.6 Variables
VARIABLE INDEPENDIENTE: Complicaciones de fracturas expuestas de tibia VARIABLE DEPENDIENTE: Factores de riesgo. VARIABLES INTERVINIENTES: Que hueso fue el más afectado Cuantos pacientes
fueron amputados
7
Operacionalización
VARIABLE
DEFINICIÓN
INDICADORES
ESCALA
VALORATIVA
TIPO DE VARIABLE
FUENTE
INDEPENDIENTE FRACTURAS EXPUESTAS
- UNA FRACTURA EXPUESTA (ABIERTA) ES UNA HERIDA DE TEJIDOS BLANDOS QUE INCLUYE UNA FRACTURA. - EXISTE COMUNICACIÓN ENTRE LA ZONA DE FRACTURA Y LA HERIDA DE LA PIEL QUE ESTÁ POR ENCIMA
FRACTURAS EXPUESTAS DE TIBIA, FEMUR Y ROTULA.
CLASIFICACIÓN
DE GUSTILO
CUALITATIVA
VARIABLE INDEPENDIENTE
HISTORIA CLÍNICA
DEPENDIENTE COMPLICACIONES DE FRACTURASEXPUESTAS DE TIBIA
SÍNDROME COMPARTIMENTAL, PSEUDOARTROSIS, DOLOR ANTERIOR DE RODILLA, ROTURA DE IMPLANTE, INFECCIÓN
EDAD SEXO LATERALIDAD
RANGOS DE EDAD F-M IZQ - DER
CUALITITATIVA / VARIABLE
DEPENDIENTE
HISTORIA CLÍNICA
INTERVINIENTE QUE HUESO FUE EL MAS AFECTADO CUANTOS PACIENTES FUERON AMPUTADOS
PACIENTES CON FRACTURAS A NIVEL DE MIEMBROS INFERIORES GRADO DE COMPLICACION DE PACIENTES CON FRACTURAS EXPUESTAS DE MIEMBROS INFERIORES
ACCIDENTES DE TRANSITO CAIDAS ACCIDENTE LABORAL
EVALUACION FUNCIONAL DE RODILLA
CUALITATIVA/INTERVINIENTE
HISTORIA CLÍNICA
8
1.7 PREGUNTA DE LA INVESTIGACIÓN O HIPÓTESIS Preguntas de investigación
¿Cuáles son las complicaciones de fracturas expuestas de tibia?
¿Cuáles son los datos de filiación, sexo, edad y lateralidad?
¿Cuáles son los factores de riesgo en los pacientes con fracturas expuestas de
diáfisis de tibia?
¿Cuántos pacientes amputados cursaron con lesión vascular y/o infección?
9
CAPÍTULO II
2. MARCO TEÓRICO
2.1 ANTECEDENTES CIENTÍFICOS
Las fracturas abiertas son lesiones complejas que afectan tanto al hueso como
a las partes blandas circundantes. Los objetivos del tratamiento son prevenir la
infección, que se produzca la consolidación de la fractura y que se recupere la
función. Para lograr estos objetivos, es necesario realizar un estudio cuidadoso
basado en una evaluación detallada del paciente y la lesión. La clasificación de las
fracturas abiertas se basa en el tipo de fractura, en las lesiones asociadas de partes
blandas y en la contaminación bacteriana presente. Debe administrarse profilaxis
antitetánica y antibioterapia inmediatamente. La administración de antibióticos
locales es un gesto adicional útil. La herida de la fractura abierta debe lavarse y
desbridarse cuidadosamente, aunque aún no se ha llegado a un acuerdo sobre el
método ideal de lavado. También existe cierta controversia con respecto al mejor
momento y técnica para el cierre de la herida. Si la lesión de partes blandas es muy
extensa, puede ser necesario recurrirá colgajos musculares locales o libres. Las
técnicas para la estabilización de la fractura eligen dependiendo de la localización
anatómica de la misma y las características de la lesión. (1)
En la actualidad las fracturas abiertas de tibia representan uno de los motivos de
consulta más frecuentes en Colombia en nuestras instituciones, los accidentes de
tránsito constituyen una de las causas principales en la incidencia de esta patología.
Lo anterior encuentra soporte en diversos factores tales como la falta de precaución
en la conducción de vehículos y motocicletas o la no utilización de las medidas de
protección en los mismos. (1)
Existen múltiples estudios sobre la prevalencia y relación de los factores de riesgo en
pacientes con Fracturas expuestas de tibia. A continuación, se presentan las
investigaciones más relevantes sobre estas patologías a nivel mundial y de Ecuador,
según los archivos digitales de Pubmed, Scielo, Medigraphic y Cochrane Collaboration.
10
Burrus M, Werner B, Yarboro S, realizaron un estudio para evaluar la asociación de
la obesidad y las complicaciones postoperatorias tras el tratamiento quirúrgico de las
fracturas de diáfisis tibial. Estudiaron 14,638 pacientes del 2005 a 2012, sometidos a
tratamiento quirúrgico de las fracturas diafisiarias de tibia, se realizaron 4.425 RAFI
(30,2%) y 10.213 EIM (69,8%). En general, 1091 pacientes (7,4%) se codificaron
como obesos y 820 (5,6%) con obesidad mórbida. En cada grupo la obesidad y la
obesidad mórbida se asociaron con un aumento sustancial de la tasa de
complicaciones médicas mayores y menores (Burrus MT 2015).
Un metaanálisis desarrollado por Zhang F et al en la República Popular de China,
donde se evaluó la efectividad del enclavado intramedular no fresado y la fijación
externa para el tratamiento de las fracturas expuestas de la diáfisis de tibia tipo
Gustillo IIIB. Evaluaron Seis estudios con 163 participantes incluidos. El enclavado
intramedular no fresado se asoció con una reducción del tiempo de consolidación
(diferencia de medias estandarizada: -1,14; IC 95%: -2,04 a -0,24), tasas bajas de
infección superficial (OR: 0,39; IC 95%: 0,17-0,87) y consolidación viciosa (OR: 0,27;
IC: 95%: 0,09-0,78). Sin embargo, no hubo diferencias significativas en los otros
eventos adversos, incluyendo la unión retardada, falta de unión, infección profunda, y
el fracaso de la fijación. Los autores concluyeron que la evidencia existente apoya
que el enclavado intramedular sin fresado es el mejor método para el tratamiento de
las fracturas de tibia Gustillo grado IIIB (Zhang F 2015).
Flores C, realizó un estudio desarrollado en Toluca; México, donde reportó 58% de
fracturas cerradas y 36% (Aragón J 2013) de fracturas expuestas, además hubo 6%
(Bode G 2012) de pseudoartrosis: el grupo etario de mayor presentación fue el de
221-
50 años (media: 27 años), especialmente de sexo masculino en su mayoría (84,6%).
Los accidentes de tránsito constituyeron la etiología más frecuente en 21 pacientes
del total (Flores C 2013).
Existen pocos trabajos investigativos desarrollados en el Ecuador sobre esta
enfermedad, se desconoce la asociación de las complicaciones y los factores de
riesgo. El presenta trabajo de investigación aportará con información actualizada
11
sobre la problemática de las fracturas expuesta en el Hospital General de Babahoyo
(Alcaldía de Guayaquil 2012).
NY, E.E.U.U. De 148,498 pacientes registrados entre 1/2002 y 12/2013; un total de
4.940 cumplió con los criterios de inclusión (edad promedio 46.2 ± 19.4 años, ISS
30.4 ± 12.6 puntos). El grupo de CTF incluyó 2000 pacientes (40.5%), mientras que
2940 pacientes (59.5%) sufrieron fracturas de tibia abierta (I °: 49.3%, II °: 27.5%, III
°: 23.2%). El trauma de alta energía fue el mecanismo principal en caso de fracturas
abiertas. A pesar de los valores comparables de ISS y NISS en pacientes con
fracturas de tibia abierta y abierta, fracturasabiertas se asociaron significativamente
con un volumen mayor de reanimación (p <0.001), más sangre (p <0.001) y
transfusiones masivas (p = 0.006). Si bien la tasa de fijación externa aumentó con la
gravedad de la lesión de los tejidos blandos (37.6 a 76.5%), no se observó un efecto
importante sobre la mortalidad y otras complicaciones mayores.
PERU, En la región Loreto se realizó un estudio en el Hospital Apoyo Iquitos “César
Garayar García” de enero 2009 a diciembre 2010, donde se encontró a 114 pacientes
que presentaron fracturas expuestas cuya principal etiología fue la de accidentes de
tránsito seguidas de los accidentes laborales
En Estados Unidos en cada año, casi 26 fracturas de tibia ocurren por 100.000
habitantes por cada año. La edad promedio es de 37 años, con 31 años para los
hombres y 54 años en las mujeres. La mayor incidencia de fracturas de tibia se ve en
los jóvenes varones de entre 15-19 años, tiene como incidencia de 109 casos por
cada 100.000 (Poduval M 2015).
Un análisis epidemiológico de las fracturas de huesos largos en Edimburgo realizada
durante 6 años. Los autores analizaron 2.450 fracturas de la tibia y el peroné, de las
cuales el 21,3% eran de la diáfisis (Court-Brown CM 2009).
En España, se diferencia por las edades que varían de entre 20 a 30 años en ambos
sexos, con predominio de sexo masculino. El primer indicador de fractura es por
accidentes de tránsito; La incidencia de fracturas cerradas de tibia es de 54% y el
46% las fracturas expuestas en el año 2010 (De la Rosa M 2011).
12
En India, se realizó un estudio multicéntrico la cual se estableció que las fracturas
expuesta de tibia posee un 23,5% de estas fracturas, siendo la clasificación de
Gustillo grado 3 es el más frecuente de los 3 tipos y el 8% eran 3C de grado, que
requirieron una reconstrucción vascular (Rajasekharan S 2009).
Existen pocos trabajos investigativos desarrollados en el Ecuador sobre esta
enfermedad, se desconoce la asociación de las complicaciones y los factores de
riesgo
Loja en el año 2012 se realizó un estudio en la cual se encontró un total de 321
fracturas de tibia durante el periodo de estudio, la población que más es afectada es
el sexo masculino con el 71% de los casos, en comparación con el género femenino
con el 29% de los casos, siendo más frecuente en las edades comprendidas entre los
31 y 45 años. El tipo de fractura predominante en el grupo comprendido de 15 a 30
años fue de trazo espiroideo, en el grupo de 31 a 45 años de trazo transverso, el cual
se relaciona con traumatismos de alta energía, y en el grupo de 46 a 60 años el trazo
oblicuo. El traumatismo directo fue el mecanismo causal más frecuente en el 57% de
pacientes y los indirectos están representados por el 43% de los casos (Ruiz M 2012).
A nivel mundial existe una tasa de complicaciones en fracturas expuestas de 20%; la
infección es la principal complicación reportada en fracturas con incidencia mundial
en general de 3 a 4% y de 4 a 8% en nuestro medio. La incidencia de infección en
fracturas expuestas depende directamente de su correcto manejo, así como del grado
de exposición. Objetivo: Identificar la incidencia de infección en fracturas expuestas
acorde a su grado de exposición. Métodos: Se desarrolló un estudio observacional,
longitudinal y analítico en un grupo de 273 pacientes con fracturas expuestas con
atención integral en nuestro hospital; se clasificaron las lesiones mediante Gustilo-
Anderson y se dio seguimiento completo, se identificaron casos de infección
incluyendo dehiscencia de herida, infección de la herida, osteítis y seudoartrosis
séptica. Se midió la incidencia de infección general según el grado de exposición
mediante un análisis univariado y se estableció la asociación de las variables de
interés con un análisis bivariado mediante la prueba estadística χ2. Resultados: Se
obtuvo una incidencia de infección en general en fracturas expuestas de 8%. De
acuerdo con el grado de exposición se observó una incidencia de infección de 0%
13
(tipo I) a 17.39% (tipo IIIC). El grado de exposición fue estadísticamente significativo
(p = 0.04) para la presencia de infección. Conclusión: Conforme a los datos obtenidos
en el presente estudio, la incidencia de infección de fracturas expuestas en general
es alta en comparación con la literatura mundial y se relaciona directamente con el
grado de exposición
2.2 BASES TEÓRICAS
La tibia es el hueso destinado a soportar la carga del peso corporal, al tener áreas
desprovistas de inserciones musculares, condiciona un déficit vascular;
especialmente en la mitad distal del hueso. Debido a esta particularidad anatómica la
fractura del tercio distal compromete la arteria nutricia del hueso, agravando el déficit
vascular. En la metáfisis inferior la vascularización es más precaria, a este nivel la
arteria nutricia termina su distribución, y no alcanza la vascularización de toda la zona
epifisiaria distal (Testud L 1979).
La tibia es el principal hueso que soporta el peso de la pierna. La porción proximal del
hueso, la meseta tibial, forma la superficie inferior de la articulación de la rodilla. La
tibia distal que contribuye a la formación de la superficie articular superior de la
articulación del tobillo en la articulación tibiotalar así como el maléolo medial. La
tuberosidad tibial que se encuentra varios centímetros por debajo de la línea de la
articulación y el polo rotuliano inferior y sirve como el sitio de unión para el tendón
rotuliano.
Una fuerte estructura fibrosa, la membrana interósea o sindesmosis conecta la tibia y
el peroné a lo largo de la longitud de los dos huesos. Proximal, esta estructura,
reforzada por fuertes ligamentos anterior y posterior, forma una articulación sinovial,
la articulación tibioperonea proximal. Distalmente, la membrana interósea y tres
ligamentos, la parte anterior, posterior y los ligamentos tibioperoneos transversales
estabilizan la articulación del tobillo superior.
14
2.2.1 ANATOMÍA DE LA TIBIA
El tobillo, o la región talocrural, [1] es la región donde se unen el pie y la pierna. [2]
El tobillo incluye tres articulaciones: la articulación del tobillo propiamente dicha o la
articulación talocrural, la articulación subastragalina y la articulación tibioperonea
inferior. [3] [4] [5] Los movimientos producidos en esta articulación son dorsiflexión y
flexión plantar del pie. En el uso común, el término tobillo se refiere exclusivamente a
la región del tobillo. En terminología médica, "tobillo" (sin calificadores) puede referirse
ampliamente a la región o específicamente a la articulación talocrural. [1] [6]
Los huesos principales de la región del tobillo son el astrágalo (en el pie) y la tibia
y el peroné (en la pierna). La articulación talocrural es una articulación bisagra sinovial
que conecta los extremos distales de la tibia y el peroné en la extremidad inferior con
el extremo proximal del astrágalo. [7] La articulación entre la tibia y el astrágalo tiene
más peso que la que existe entre el peroné más pequeño y el astrágalo.
2.2.2 Condiciones del tobillo
• Esguince de tobillo: daño a uno de los ligamentos en el tobillo, por lo general
debido a un giro accidental o giro del pie. La rehabilitación puede evitar que
el dolor y la hinchazón se conviertan en un problema a largo plazo.
• Esguince de tobillo alto: el ligamento que une los dos huesos de la parte inferior
de la pierna (tibia y peroné), llamado ligamento sindesmótico, se lesiona. Un
esguince de tobillo alto causa dolor e inflamación similar a un esguince de
tobillo real, pero puede tardar más tiempo en sanar.
• Fractura de tobillo: una ruptura en cualquiera de los tres huesos en el tobillo.
Más comúnmente, los huesos de la parte inferior de la pierna (tibia o peroné)
están fracturados.
• Artritis de tobillo: si bien no es común, la osteoartritis, la forma más común de
artritis, puede afectar el tobillo.
• Artritis reumatoide: una forma autoinmune de artritis en la cual el cuerpo ataca
el tejido de las articulaciones, causando inflamación, dolor e hinchazón.
15
Cualquier articulación puede verse afectada por la artritis reumatoide, incluido
el tobillo.
• Gota: Una forma de artritis en la cual los cristales se depositan periódicamente
en las articulaciones, causando dolor e hinchazón severos. El tobillo a veces
puede verse afectado por la gota.
• Artritis psoriásica: esta forma de artritis, que causa hinchazón y dolor, está
asociada con la psoriasis de la condición de la piel. Muchas articulaciones,
incluido el tobillo, pueden verse afectadas por la psoriasis.
• Artritis séptica: causada por infecciones bacterianas que pueden ocurrir en el
tobillo, esta forma de artritis se desarrolla rápidamente, causando dolor
severo, hinchazón, fiebre y dificultad para mover el tobillo.
2.2.3 EPÍFISIS SUPERIOR
Voluminosa y maciza, algo proyectada hacia atrás. Tiene forma de pirámide
triangular invertida, estando su vértice orientado hacia la diáfisis y su base es la cara
superior, llamada meseta tibial, presenta 2 superficies articulares horizontales,
ligeramente excavadas, que reciben a los cóndilos femorales, son las cavidades
glenoideas medial y lateral, la medial es más larga y excavada, la lateral es más
extendida en sentido transversal
Cada una de ellas presenta un borde periférico semicircular, los cuales, en la parte
central de la meseta, ambos bordes se elevan para formar los respectivos tubérculos
medial y lateral. En conjunto, ambos tubérculos forman la espina de la tibia, por
delante y por detrás de la cual se encuentran las superficies pre-espinal y retro espinal
respectivamente (ambas comprendidas entre las 2 cavidades glenoideas)
Las cavidades glenoideas están soportadas por las tuberosidades tibiales medial
y lateral, que se perciben como salientes en la parte lateral de la epífisis superior. La
tuberosidad lateral presenta postero lateralmente una cara articular, redondeada u
oval, es la cara articular para el peroné
En la parte anterior se observa una pequeña protuberancia, el tubérculo de Gerdy
donde se inserta la fascia lata. Entre las tuberosidades tibiales anterior y medial hay
16
una zona triangular, plana, de textura rugosa denominada pata de ganso (o pes
anserinus) donde se insertan los músculos sartorios, recto interno y semitendinoso
(Testud L 1979)
2.2.4 DÍAFISIS O CUERPO
Es de sección transversal triangular, su cara anteromedial es subcutánea, superficial.
Su cara lateral es cóncava en su parte superior para hacerse convexa en la inferior,
en tanto que la cara posterior está atravesada por una saliente filosa que transcurre
de arriba hacia abajo y de lateral a medial, es la línea para el sóleo, que da inserción
al músculo del mismo nombre (Testud L 1979.; Argente T 2008).
El borde anterior tiene forma de s itálica, está muy expuesto a traumatismos debido a
su ubicación anterior superficial y subcutánea. El borde medial es poco marcado
arriba y más saliente abajo. El borde lateral, llamado borde interóseo, da inserción a
la membrana interósea (Testud L 1979.; Argente T 2008).
2.2.5 EPÍFISIS INFERIOR
La epífisis inferior es notablemente más pequeña que la superior. Participa en 2
articulaciones: la tibiotarsiana y la tibioperonea inferior. Tiene forma de pirámide
cuadrangular en al que se describen su cara inferior o base, y sus 4 caras laterales.
La cara lateral, orientada algo hacia atrás, presenta la superficie articular para la
extremidad inferior del peroné.
La cara medial está prolongada hacia abajo por el maléolo medial, cuya cara
medial, convexa y lisa es subcutánea, la cara lateral del maléolo es plana y es la
continuación de la cara inferior de la epífisis inferior de la tibia y se articula con la cara
medial del astrágalo. Su borde posterior presenta el canal maleolar de la tibia para
los músculos tibial posterior y flexor largo común de los dedos.
17
2.2.6 FRACTURAS DIAFISIARIAS DE TIBIA
DEFINICIÓN
Se considera como fractura de la diáfisis de la tibia, aquélla que ocurre entre dos
líneas imaginarias: la superior coincidente con el plano diáfiso-metafisiario proximal,
y la inferior con el plano diáfiso-metafisiario distal.
2.2.7 CLASIFICACIÓN
La información que proporciona una clasificación, unidas a datos clínicos como
edad, daño mayor o menor de las partes blandas, mecanismo de la fractura, magnitud
de la energía del traumatismo, posible exposición del foco de fractura, etc., permitirán
configurar un cuadro clínico muy exacto del caso en tratamiento, y que puede
modificar sustancialmente el pronóstico y la terapéutica a seguir. Se las clasifica
desde 3 puntos de vista:
1. Según su localización:
• del tercio superior.
• del tercio medio.
• del tercio inferior.
2. Según su mecanismo
• por golpe directo.
• por mecanismo indirecto.
18
• por torsión.
• por cizallamiento.
• por flexión.
• por compresión.
3. Según la anatomía del rasgo (Johnson B 2010.; Mundi R, 2015):
• Transversales
• Oblicuas
• Espiro ideas - conminuta
• Conminutas - con estallido4. Según hayan sido provocadas por un
traumatismo de
• Baja energía.
• Alta energía.
2.2.7 SINTOMAS
Se presentes todos los síntomas y signos propios de las fracturas:
• Dolor intenso, impotencia funcional, aunque el peroné esté indemne y
edema.
19
• Equímosis.
• Crépito óseo con los intentos de movilizar la pierna.
• Movilidad anormal de los fragmentos.
• Flictenas.
El examen debe completarse buscando posibles lesiones vasculares
(signos de isquemia distal), neurológicas o compromiso de la piel.
2.2.8 EXAMEN RADIOGRAFICO
Las radiografías principales son: Rx AP-Lateral de pierna que incluya la
articulación de la rodilla y del tobillo
La descripción radiográfica de la fractura debe seguir un orden (Minoo P 2013):
1. Número de fragmentos:
Bifragmentaria
Multifragmentaria
2. Tipo de trazo:
Transverso
Oblicuo: corto (< 30º); largo (> 30º)
Espiroideo
3. Desplazamiento:
20
Anterior
Posterior
Lateral (externo)
Medial (interno)
4. Segmento del hueso:
Tercio medio de diáfisis
Unión del tercio medio con proximal de la diáfisis
Unión del tercio medio con distal de la diáfisis
5. Hueso: Tibia
6. Lado corporal
2.2.9 TRATAMIENTO
1. Limpieza quirúrgica
Antibioterapia adecuada y abrir y exponer ampliamente el foco
expuesto.
Aseo físico y quirúrgico del foco (Müller M 2009).
Aponer o reducir los extremos óseos e Inmovilización (Müller M
2009).
Fijación externa, reservada a fracturas ampliamente expuestas (grado
II o III)
21
con pérdida de sustancia, infectadas, etc (Müller M 2009).
2. Osteosíntesis
• Enclavado endomedular con clavo bloqueado sólido (Müller M 2009).
• Fijación externa (grado II o III) con pérdida de sustancia,
infectadas, (Müller M 2009).
• Tracción continua transesquelética (desde el calcáneo) (Müller M
2009).
COMPLICACIONES (2)
• Consolidación en mala posición (mal unión): incluye cualquier deformidad que
sobrepase el rango aceptable. Se observa con el tratamiento no quirúrgico y
en la fractura metatizarías.
• Pseudoartrosis: se asocia a lesiones de alta velocidad, fracturas expuestas
(especialmente fracturas de grado III de Gustilo), infección, integridad del
peroné, fijación inadecuada y desplazamiento inicial de la fractura.
• Infección (más frecuente en las fracturas expuestas).
• Pérdida de partes blandas: en las fracturas expuestas, un retraso en el cierre
de la herida de más de 7 a 10 días se ha asociado con mayores tasas de
infección. Para obtener una cobertura adecuada puede ser necesario utilizar
colgajos locales de rotación o injertos libres.
• Con el tratamiento no quirúrgico puede producirse rigidez de la rodilla y/o del
tobillo
• Dolor de rodilla: es la complicación que con más frecuencia se asocia a los
clavos intramedulares de tibia.
• Rotura de los implantes: la tasa de rotura de los clavos y de los tornillos de
bloqueo depende del tamaño del clavo utilizado y del metal con que está
fabricado. Los clavos fresados de mayor tamaño permiten utilizar tornillos de
bloqueo de mayor diámetro; la incidencia de rotura de los clavos o de los
22
tornillos es mayor con los clavos no fresados, que utilizan tornillos de bloqueo
de menor diámetro.
• La necrosis térmica de la diáfisis de la tibia tras el fresado constituye una
complicación teórica. Recientes estudios han descartado que el uso de un
manguito de isquemia contribuya a esta complicación.
• Síndrome de dolor regional complejo: es más frecuente en los pacientes que
no pueden realizar una carga precoz y cuando se utiliza de forma prolongada
una inmovilización con yeso. Se caracteriza por dolor y aumento de volumen
inicial seguidos de atrofia de la extremidad. Los signos radiológicos consisten
en una desmineralización parcheada del pie y de la porción distal de la tibia y
un tobillo equinovaro. Se trata con medias elásticas, carga de peso, bloqueo
simpático, órtesis y fisioterapia intensa.
• Síndrome compartimental: el compartimento que más se afecta es el anterior.
Las mayores presiones se producen en el momento de la reducción abierta o
cerrada.
23
Puede necesitar una fasciotomía. Después de 6 a 8 h se produce una
necrosis muscular. El síndrome compartimental del compartimento posterior
profundo puede no reconocerse si el compartimento posterior superficial no
está afectado y produce un pie en garra.
• Lesión neurovascular: el compromiso vascular es poco frecuente, excepto en
fracturas de alta energía, muy desplazadas y frecuentemente abiertas. En
general, se produce en el trayecto de la arteria tibial anterior, a través de la
membrana interósea en la región proximal de la pierna. Puede necesitar la
interposición de un injerto de vena safena. El nervio peroneo común está en
riesgo de sufrir una lesión directa en la parte proximal del peroné, así como
en aquellas fracturas con una importante desviación en varo. Una tracción
agresiva puede dar lugar a lesiones nerviosas por distracción y un yeso
inadecuadamente moldeado/almohadillado puede producir una
neuroapraxia.Embolia grasa.
• Deformidad de los dedos en garra: se asocia a fibrosis de los tendones
extensores o a isquemia de los músculos del compartimento posterior
2.1.10 Lesiones abiertas de los tejidos blandos (3)
El estado de la herida después de la lesión se determina según los factores
siguientes:
• Tipo de lesión impacto y forma del objeto vulnerarte o del contacto (roma,
penetrante, punzante, cortante, aplastamiento, etc.).
• Magnitud de la fuerza aplicada.
• Dirección de la fuerza perpendicular o tangencial.
• Parte del cuerpo afectada.
• Contaminación de la herida (herida quirúrgica estéril, grado de suciedad,
cuerpos extraños, etc.).
2.2.11 Estado de los tejidos blandos
En las fracturas abiertas, la herida se cubre con una compresa estéril en el lugar
del accidente que no debe retirarse hasta que el enfermo llegue al quirófano. Sólo
24
allí, bajo condiciones de esterilidad, es donde se evalúa la extensión de la lesión de
los tejidos blandos. (Algunos autores recomiendan una visión inicial, al ingreso en
urgencias, para realizar una fotografía con una cámara Polaroid y así facilitarla
planificación.) El grado de contaminación de la herida es importante porque influye
tanto en la evolución como en el resultado final de la lesión. Los cuerpos extraños
y otras partículas facilitan una
25
información útil del nivel de contaminación, permitiendo así su correcta clasificación.
Las heridas por arma de fuego de alta velocidad y accidentes en granjas deben
considerarse heridas altamente contaminadas. Después de una preparación
quirúrgica rigurosa de la piel, con lavado de ésta y eliminación de detritos, se
procede la escisión de la herida
La inspección y la manipulación suave de la herida dan la mejor información
acerca del estado del hueso y de la extensión de la lesión de los tejidos blandos. El
desbridamiento quirúrgico se convierte en un ejercicio diagnóstico al evaluar la
viabilidad y el sangrado de la piel, tejido celular subcutáneo, músculo y elementos
faciales. La valoración definitiva de la lesión de los tejidos blandos requiere un
cirujano experimentado que decida el protocolo de tratamiento que se va a aplicar,
así como que elija el implante más adecuado para la fijación de la fractura.
2.2.12 Clasificaciones de las fracturas con lesiones de los tejidos blandos
La clasificación de las lesiones de los tejidos blandos, considerando todos los
aspectos esenciales, ofrece el mejor soporte para elegir el tratamiento apropiado
de la fractura y hace que el cirujano se plantee las cuestiones oportunas y adopte las
medidas necesarias (para una visión alternativa de los sistemas de clasificación,).
Una valoración precisa de la lesión puede hacer disminuir de forma efectiva las
complicaciones previniendo errores de tratamiento evitables y puede tener además
algún valor pronóstico. Existe también la posibilidad de controlar y comparar los
protocolos de tratamiento estandarizados con los sistemas de clasificación
existentes, recordando al cirujano que considere el valor de ciertas medidas
adicionales.
Las clasificaciones de las fracturas abiertas usadas más habitualmente son las
de Gustilo y Andcrson y la de Tscherne
Clasificación de Gustilo y Anderson
Sobre la base de un estudio retrospectivo y prospectivo de 1.025 fracturas abiertas,
Gustilo y Anderson
26
Tipo I de Gustilo.
Las fracturas de este tipo presentan una herida limpia de menos de 1 cm de
tamaño con o sin muy poca contaminación. La herida se produce por una
perforación de la piel de adentro afuera provocada por uno de los fragmentos de
la fractura. Las fracturas tipo 1 son fracturas simples, espiroideas u oblicuas
cortas.
Tipo II de Gustilo.
Las lesiones presentan laceración de la piel mayor del 1cm. pero los tejidos
circundantes tienen poco o ningún signo de contusión. No existe necrosis muscular
y la inestabilidad de la fractura es de moderada a grave.
Tipo III de Gustilo.
Estas fracturas presentan un daño extenso de los tejidos blandos, frecuentemente
con compromiso vascular, con o sin contaminación grave de la herida y con
marcada inestabilidad de la fractura debida a conminación o pérdidas óseas
segmentarías.
Debido a varias características diferentes de las lesiones que se presentan en este
grupo, Gustilo decidió dividirlo en tres subtipos IIIA, III B y IIIC.
Tipo III A de Gustilo.
Habitualmente se producen por traumatismos de alta energía, pero todavía y a pesar
de una extensa laceración o colgajos existe una suficiente cobertura cutánea del
hueso fracturado.
Tipo III B de Gustilo.
En contraste con el tipo III A, presenta una extensa pérdida de los tejidos blandos
con desprendimiento perióstico y hueso expuesto. Estas lesiones se asocian
habitualmente a contaminación masiva.
Tipo III C de Gustilo.
Correspondiente a cualquier fractura abierta con lesión arterial que requiera
reparación, independientemente del tipo de fractura.
27
2.2.13 CLASIFICACIÓN SEGÚN LA AFECTACIÓN DE PARTES BLANDAS A veces se olvida que cualquier fractura, las partes blandas adyacentes sufre los
efectos del mismo traumatismo y que esto supondrá: - Un mayor riesgo de infección
- Reducción del potencial de consolidación ósea - Modificación de las posibilidades
terapéuticas La consideración de las lesiones de las partes blandas junto a la
fractura nos servirán para establecer un pronóstico y planificar el tratamiento, y en
función de estas lesiones podemos clasificar a las fracturas en abiertas y cerradas;
según exista ó no comunicación de la fractura con el exterior.
Clasificación de Tscherne de las lesiones de los tejidos blandos En la clasificación de Tscherne, las lesiones de los tejidos blandos se agrupan
según la gravedad en cuatro categorías diferentes,
Fractura abierta grado I (Fr. O I).
Las fracturas de este grupo son las que tienen una laceración herida de la piel
producida por un fragmento óseo desde dentro. No existe contusión de la piel o, si
la hay, es mínima. Estas fracturas se producen por un traumatismo indirecto
(fracturas tipo A según la clasificación de la AO). Sin embargo, en casos con herida
mínima de la piel o incluso sin lesión visible de los tejidos blandos, pero con la
fractura producida por un traumatismo directo, como en las fracturas tipos B y C de
la clasificación de la AO, deben clasificarse como abiertas grado ll.
Fractura abierta grado II (Fr. O II).
Se caracterizan por una laceración de la piel con contusión circunferencial de la
misma o de otros tejidos blandos con moderada contaminación y una lesión ósea
de cualquier tipo. En este grado de la clasificación se incluye cualquier lesión grave
de los tejidos blandos sin lesión de un vaso o de un nervio periférico importante.
28
Fractura abierta grado III (Fr. O III).
Para clasificar una fractura en grado III debe presentar un daño extenso de los tejidos
blandos, a menudo con una lesión adicional de un vaso o nervio importante. Cualquier
fractura que se acompañe de isquemia y conminación importante pertenece a este
grupo. Por lo tanto, accidentes en granjas, lesiones por arma de fuego de alta velocidad,
y síndromes compartiméntales manifiestos se clasifican como grado III por su
extremado y alto riesgo de infección.
Fractura abierta grado IV (Fr. O IV).
Las fracturas abiertas grado IV corresponden a las que presentan amputaciones
subtotales y totales. Las amputaciones subtotales se han definido por el «Comité de
Reimplantación de la Sociedad Internacional ele Cirugía Reconstructiva» como la
pérdida de continuidad de todas las estructuras anatómicas importantes,
especialmente de los grandes vasos con isquemia completa. El <<puente» restante
de tejidos blandos no debe exceder de 1/4 de la circunferencia de la extremidad.
Cualquier caso en que haya revascularización puede sólo clasificarse como fractura
abierta grado llI.
Sistema de clasificación de las lesiones de los tejidos blandos de la AO
Descripción de lesiones de la piel (10) en fracturas
abiertas. Lesión de la piel I0 (lntegument Open) (fracturas
abiertas)
I0 1 Rotura de la piel de dentro afuera
I0 2 Rotura de la piel desde fuera < 5 cm, bordes contusos
I0 3 Rotura de la piel desde fuera> 5 cm, mayor contusión, bordes desvitalizados
I0 4 Contusión considerable de todo el grosor de la piel, abrasión, despegamiento
extenso abierto, pérdida de piel
Descripción de las lesiones musculares y tendinosas
Lesión músculo/tendón
(MT) MT 1 Sin lesión
muscular
MT 2 Lesión muscular circunscrita, sólo un compartimiento
MT 3 Lesión muscular considerable, dos compartimientos
MT 4 Defecto muscular, laceración tendinosa, contusión muscular extensa
29
¡MT 5 Síndrome compartimenta! o síndrome de aplastamiento con amplias zonas de
lesión
Descripción de las lesiones neurovasculares.
Lesión neurovascular (NV)
NV 1 Sin lesión
neurovascular NV 2 Lesión
nerviosa aislada NV 3 Lesión
vascular localizada
NV 4 Lesión vascular segmentaria extensa
NV 5 Lesión neurovascular combinada, incluyendo amputación total o subtotal
30
CAPÍTULO III
3. MATERIALES Y MÉTODOS
3.1 métodos
Esta investigación posee un enfoque cuantitativo, no experimental de corte
transversal, el método empleado es la observación directa y análisis.
3.2 caracterización de la zona de trabajo
El presente trabajo es un estudio de tipo transversal realizado en el Hospital General
Babahoyo ubicado en Av. Juan Agnoleto y Bypass
3.3 Universo y muestra
3.3.1 Universo
Todos los pacientes con diagnostico musculo esqueléticas en las fracturas expuestas
de tibia de los pacientes atendidos en el Hospital General Babahoyo de 01 de enero del
2015 a enero 01 del 2018
3.3.2 Muestra
De tipo no probabilística cuantitativa, incluyó a 195 pacientes con diagnóstico de
Fractura expuesta que cumplieron con los criterios de inclusión atendidos en el Hospital
General Babahoyo de 01 de enero del 2015 a enero 01 del 2018
3.4 criterios de inclusión y exclusión
Criterio de inclusión
• Todos los pacientes con diagnóstico musculo esqueléticas con fracturas
expuestas de tibia de los pacientes atendidos en el Hospital General Babahoyo
• Pacientes mayores de 18 años y menores de 65 años.
• Paciente con historia clínica completa.
Criterio de exclusión
• Pacientes menores de 18 años y mayores de 65 años.
• Paciente con fractura en terreno patológico.
• Paciente con historia clínica incompleta.
31
3.5 viabilidad
Este trabajo es viable porque tuvo la aprobación del Departamento de Docencia e
Investigación del Hospital General Babahoyo el cual permitió el acceso a las historias
clínicas. El hospital Cuenta con el área de emergencia y consulta externa de
Traumatología y Ortopedia. Del mismo modo, se cuenta con el personal de salud,
equipos, tratamientos y materiales necesarios para dicha investigación. Es de interés de
la institución que existan datos estadísticos que muestren la prevalencia de fracturas
expuestas de tibia. Además, se cuenta con el apoyo de los representantes de la
Universidad de Guayaquil y existen las correspondientes autorizaciones para su
ejecución.
3.6 definición de las variables de investigación
Variable independiente Complicaciones de fracturas expuestas de tibia Definición: Las fracturas pueden presentar complicaciones, por una parte, derivadas
del propio accidente
Variable dependiente Factores de riesgo. Definición: Algo que aumenta las posibilidades de una persona de desarrollar una enfermedad.
3.7 tipo de investigación
El presente trabajo de investigación fue de tipo analítico, observacional, retrospectivo
corte transversal. Se analizó todos los pacientes con diagnóstico de Fractura expuesta
atendido en el Hospital General Babahoyo.
3.8 recursos humanos y físicos
Recursos humanos
• Estudiante (recolector de datos)
32
Recursos físicos
• Historia Clínica
• Libros de Traumatología.
• Revistas de Traumatología
• Libros de Patología.
• Laptop
• Internet
3.9 instrumentos de evaluación o recolección de la data
Los instrumentos por manipular fueron las historias clínicas de los pacientes. Las
fichas clínicas fueron instrumentadas por los médicos residentes en la fecha que se
atendió al paciente y cubren las edades, tipo de fractura, sexo, etc.
3.10 Metodología para el análisis de los datos
El análisis de los datos recogidos se realizó en Microsoft Excel 2010 y en el
programainformático SPSS 24.0, se manipulóestadística descriptiva y no paramétrica
para el análisis de datos, los cuales se expresarán en frecuencias, porcentajes.
3.11 consideraciones bióticas
En el presente estudio se examinaron los principios éticos, por lo que se clasificó
como una investigación sin riesgo, ya que no existió contacto directo con los pacientes,
ya que se empleó la observación indirecta a través del análisis de las historias clínicas,
de la base de datos del Hospital General Babahoyo.
33
CAPÍTULO IV
RESULTADOS Y DISCUSION
Tabla 1 rango de edad
edades número porcentaje
18- 40 años 115 59% 41- 60 años 49 25%
>60 años 31 16%
195 100% Fuente: historia clínica Elaborado por: Raisa Valeria Vélez Albán; Carlos Julio Benalcazar Gómez Gráfico 1 edad
Fuente: historia clínica Elaborado por: Raisa Valeria Vélez Albán; Carlos Julio Benalcazar Gómez
Interpretación: se puede observar que la edad con mayor incidencia con fractura
expuesta es entre 18 y 40 con un 59%.
0
20
40
60
80
100
120
140
18- 40 años 41- 60 años >60 años
34
Tabla 2 sexo
sexo
Frecuenci
a
Porcentaj
e
Porcentaje
válido
Porcentaje
acumulado
Válido masculin
o
158 81,0 81,0 81,0
femenino 37 19,0 19,0 100,0
Total 195 100,0 100,0
Fuente: historia clínica Elaborado por: Raisa Valeria Vélez Albán; Carlos Julio Benalcazar Gómez
Gráfico 2 sexo
Fuente: historia clínica Elaborado por: Raisa Valeria Vélez Albán; Carlos Julio Benalcazar Gómez
Interpretación: el sexo que mayor incidencia posee en fractura expuesta es el género
masculino con 81% mientras que el femenino con 19%. Esto se debe a problemas
terapéuticos que afectan a la tibia.
35
Tabla 3Fractura
fractura
Frecuenci
a
Porcentaj
e
Porcentaje
válido
Porcentaje
acumulado
Válido fractura diáfisis 115 59,0 59,0 59,0
fractura epífisis
inferior
31 15,9 15,9 74,9
fractura epífisis
superior
49 25,1 25,1 100,0
Total 195 100,0 100,0
Fuente: historia clínica Elaborado por: Raisa Valeria Vélez Albán; Carlos Julio Benalcazar Gómez
Gráfico 3 Fractura
Fuente: historia clínica Elaborado por: Raisa Valeria Vélez Albán; Carlos Julio Benalcazar Gómez
Interpretación: se puede observar que la mayor incidencia la posee la fractura diáfisis
con 59 % y Afecta sobre todo a personas jóvenes, de sexo masculino, y en ocasiones en
un accidente de tráfico, habitualmente en un contexto poli traumatológico.
36
Tabla 4 Etiología
etiología
Frecuencia Porcentaje
Porcentaje
válido
Porcentaje
acumulado
Válido accidente de tránsito 110 56,4 56,4 56,4
caídas 38 19,5 19,5 75,9
accidentes laborales 47 24,1 24,1 100,0
Total 195 100,0 100,0
Fuente: historia clínica Elaborado por: Raisa Valeria Vélez Albán; Carlos Julio Benalcazar Gómez
Gráfico 4etiología
Fuente: historia clínica Elaborado por: Raisa Valeria Vélez Albán; Carlos Julio Benalcazar Gómez
Interpretación: se la etiología la mayor incidencia de fractura expuesta se debe a
accidentes de tránsitos con 56%, mientras que el 24% se debe a accidentes laborales,
por último, con el 19% se deben a caídas.
37
Tabla 5tipo de complicaciones
tipo de complicaciones
Frecuencia Porcentaje
Porcentaje
válido
Porcentaje
acumulado
Válido SÍNDROME
COMPARTIMENTA
61 31,3 31,3 31,3
PSEUDOARTROSIS 8 4,1 4,1 35,4
DOLOR ANTERIOR DE
RODILLA
25 12,8 12,8 48,2
ROTURA DE IMPLANTE 15 7,7 7,7 55,9
INFECCIÓN 86 44,1 44,1 100,0
Total 195 100,0 100,0
Fuente: historia clínica Elaborado por: Raisa Valeria Vélez Albán; Carlos Julio Benalcazar Gómez
Gráfico 5tipo de complicaciones
Fuente: historia clínica Elaborado por: Raisa Valeria Vélez Albán; Carlos Julio Benalcazar Gómez
Interpretación: el tipo de complicaciones con mayor prevalencia se debe a infecciones
con un 44%, debido a que la fractura expuesta en la que los extremos óseos han
penetrado la piel, hallándose el hueso en contacto con el medio exterior.
38
Tabla 6 accidentes de tránsito
accidentes de tránsito en Los Ríos fallecidos 2015 163
fallecidos 2016 135
fallecidos 2017 180
fallecidos 2018 marzo 42
Fuente: ANT Elaborado por: Raisa Valeria Vélez Albán; Carlos Julio Benalcazar Gómez
Gráfico 6accidentes de tránsito
Fuente: ANT Elaborado por: Raisa Valeria Vélez Albán; Carlos Julio Benalcazar Gómez
Interpretación: según los datos obtenidos de la agencia nacional de tránsito de la
provincia de los ríos en el año 2017 con 180 casos de accidente de tránsito hubo,
seguido por el 2015 con 163 caso reportados.
0
20
40
60
80
100
120
140
160
180
200
fallecidos 2015 fallecidos 2016 fallecidos 2017 fallecidos 2018marzo
39
Tabla 7 lesiones por accidentes
lesiones por accidentes
2015 1081 2016 904 2017 949
mar-18 164
Fuente: ANT Elaborado por: Raisa Valeria Vélez Albán; Carlos Julio Benalcazar Gómez
Gráfico 7lesión por accidente
Fuente: ANT Elaborado por: Raisa Valeria Vélez Albán; Carlos Julio Benalcazar Gómez
Interpretación: en lo que va del año la mayor incidencia en lesiones por accidentes de
tránsito fue en el 2015 con 1081 casos reportados por la agencia nacional de transito
0
200
400
600
800
1000
1200
2015 2016 2017 mar-18
40
Discusión
El presente trabajo de investigación hace referencia de uno de los aspectos más
relevantes como son las complicaciones musculo esqueléticas de las fracturas
expuestas de tibia, en una población de pacientes del Hospital General Babahoyo. A
continuación, se citan los resultados de los principales estudios de investigación sobre
el tema:
Los resultados de esta investigación se reportaron que el sexo masculino (81%) fue
el de mayor incidencia, de los cuales el grupo etario de 18-40 años. En el estudio de
Sous, el resultado fue muy parecido a los resultados obtenidos en esta investigación
donde el sexo masculino prevaleció con un (89%) entre los rangos de edad de 20-40
años con mayor prevalencia a fracturas expuestas mientras que otros autores,
reportaron al sexo masculino 91% (237), como el más frecuente, observando mayor
cantidad en el grupo de adultos medios (40-60 años).
Un estudio realizado en México manifiesta que, en la actualidad existe una tasa de
complicaciones en fracturas expuestas del 20%; la principal complicación se debe a las
infecciones reportada en fracturas con una incidencia global de 3-4% y 4-8% en nuestro
medio ambiente. La incidencia de infección en fracturas expuestas depende
directamente de su correcta manipulación, así como del grado de exposición. El objetivo
principal fue determinar la incidencia de infección en fracturas expuestas en función de
su grado de exposición. Mediante un estudio observacional, longitudinal y analítico en
273 pacientes con fracturas expuestas con atención integral en hospital; las lesiones
fueron clasificadas por Gustilo-Anderson en donde se realizó un seguimiento completo,
además, se identificaron casos de infección que incluyeron dehiscencia de la herida,
infección de la herida, osteítis y pseudoartrosis séptica. Asimismo, la incidencia de
infección sistémica se midió por el grado de exposición a través del análisis invariado y
la asociación de las variables de interés se estableció con un análisis bivariado mediante
la prueba estadística, teniendo como resultados una incidencia de infección en fracturas
expuestas del 8%. Dependiendo del grado de exposición, también se observó una
incidencia de infección del 0% (tipo I) al 17,39% (tipo IIIC). El grado de exposición fue
estadísticamente significativo (p = 0.04) para la presencia de la infección. En conclusión,
Según los datos obtenidos en este estudio, la incidencia de infección de fracturas
41
expuestas en general es alta en comparación con la literatura mundial y está
directamente relacionada con el grado de exposición.
42
CAPÍTULO V
5. CONCLUSIONES
• Los pacientes adultos jóvenes entre 18 y 40 años, de sexo masculino fue el grupo
más afectado.
• La mayor incidencia la posee la fractura diáfisis con 59 % y Afecta sobre todo a
personas jóvenes, de sexo masculino, en un accidente de tráfico, habitualmente
en un contexto poli traumatológico
• La mayor incidencia de fractura expuesta es debido a accidentes de tránsitos con
56%.
• con un 44% de prevalencia se encuentra las infecciones, debido a que la fractura
expuesta ha penetrado la piel, teniendo el hueso contacto con el exterior.
• En el 2017 se reportaron alrededor de con 180 casos de accidente de tránsito
hubo, seguido por el 2015 con 163 caso reportados
43
RECOMENDACIONES
• Desarrollar otros trabajos de investigación para valorar la asociación entre las
características demográficas como factor de riesgo para complicaciones lo cual
ayude a mejorar el tratamiento y descubrir grupos de riesgo.
• Se propone que este trabajo sirva de base y se pueda efectuar un estudio
prospectivo que compruebe la asociación entre las diversas variables.
• Debido a que el tipo y diseño de este estudio es únicamente descriptivo, no
permite establecer ninguna relación. No obstante, se ha demostrado que algunas
de las variables de este estudio se hallan relacionadas.
• Se recomienda realizar campañas preventivas de accidentes de tránsitos con el
propósito de reducir la tasa de mortalidad como también las lesiones de fractura
expuesta.
• La obtención de huesos desde un banco ya que este sería un avance en la
práctica clínica
44
CAPÍTULO VI
6. BIBLIOGRAFIA
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48
Anexo
