REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA UNIVERSIDAD DEL ZULIA FACULTAD DE MEDICINA

POSTGRADO DE CIRUGÍA ORTOPEDICA Y TRAUMATOLOGÍA HOSPITAL UIVERSITARIO DE MARACAIBO

TRATAMIENTO DE FRACTURAS DIAFISIARIAS DE FÉMUR EN NIÑOS CON ENCLAVADO

ENDOMEDULAR DE KUNTSCHER

Tesis de Grado Introducida ante el comité Directivo de Post-grado de Cirugía Ortopédica y Traumatología, para optar al titulo de Especialista en Cirugía Ortopédica y Traumatología

Dr. Raimundo Enrique Sanguino C.I: 6044724

Medico Residente

Tutor Académico: Asesora Metodologica: Dr. Marcos Garcés Guanipa. Dra. Irama Oliva Quiroz

MARACAIBO, MARZO 2005.

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TRATAMIENTO DE FRACTURAS DIAFISIARIAS DE FÉMUR EN NIÑOS CON ENCLAVADO ENDOMEDULAR DE

KUNTSCHER

3

TRATAMIENTO DE FRACTURAS DIAFISIARIAS DE FEMUR EN NIÑOS CON ENCLAVADO ENDOMEDULAR DE

KUNTSCHER

Autor: ________________________________ Raimundo E. Sanguino. CI. 6.044.724 Medico Cirujano Asesor Académico: ______________________________ Dr. Marcos Garcés. CI. 2.8602.942 Dr. Ciencias Médicas. Profesor Asociado LUZ Asesor Metodológico: ________________________________ Dra. Irama Oliva Quiroz. CI. 4.018.407. Profesora de Metodología de la Investigación.

Av. Principal Pomona, Conjunto Residencial el Pinar, Edif. Pino Mugo I, 2º piso, Apart. 2D.

4

VEREDICTO

Este jurado aprueba la Tesis de Grado titulada: “TRATAMIENTO

DE FRACTURAS DIAFISIARIAS DE FEMUR EN NIÑOS CON

ENCLAVADO ENDOMEDULAR DE KUNTSCHER”, que el medico

residente Raimundo Enrique Sanguino CI. 6.044.724, presenta ante el

Comité Directivo de Post-grado de Cirugía Ortopédica y Traumatología,

Facultad de Medicina en conformidad con el cumplimiento a los requisitos

exigidos para optar al titulo de Especialista en Cirugía Ortopédica y

Traumatología. Otorgando Aprobación y Mención Publicación.

Maracaibo, Febrero 2005.

Jurado:

_____________________________

COORDINADOR

Nombre:

C.I:

___________________________ __________________________

MIEMBRO MIEMBRO

Nombre: Nombre:

C.I: C.I:

5

DEDICATORIA

A mi madre Elba; por su cariño y amor incondicional que junto a su

apoyo me ofreció en los momentos que lo necesitaba y por brindarme con

esfuerzo todo lo necesario para culminar esta meta.

A mis hermanos Jairo, Juan; quienes con su comprensión y

paciencia me apoyaron en todo momento.

A mi esposa Nelly y cuñadas Iris y Deisy; que en todos los

momentos buenos y malos me acompañaron siempre.

A mis hijos Carolina y Adrián; quienes siempre me dieron todo su

entusiasmo y cariño.

6

AGRADECIMIENTO

Agradezco a todas aquellas personas, que de una u otra forma colaboraron

en la realización de este trabajo, resaltando especialmente:

A mi tutor Dr. Marcos Garcés Guanipa, por haberme permitido el

honor de trabajar a su lado, brindándome su apoyo incondicional

profesionalismo y ayudarme en todo momento.

A mis profesores de Post-grado Dr. Diego Martinucci y Dr. Roger

Solano Anderson por haberme motivado en todo momento con su ejemplo

y empeño para subir este peldaño en mi formación profesional.

A la Dra. Irama O. Quiróz; por facilitarme la metodología estadística

y su amistad.

A mis pacientes quienes depositaron su confianza en mí para realizar

este trabajo.

Al Hospital Universitario de Maracaibo; por permitirme utilizar sus

instalaciones, personal medico y paramédico para la realización de los

procedimientos quirúrgicos.

7

INDICE GENERAL.

Veredicto.

Dedicatoria.

Agradecimiento.

Indice General.

Indice de Tablas.

Resumen.

Abstrac.

Introducción. 11

Materiales y Métodos. 15

Resultados. 18

Discusión. 24

Conclusiones y Recomendaciones. 29

Referencias Bibliograficas. 31

8

INDICE DE TABLAS

Tabla 1. Discrepancia de longitud en pacientes

tratados con enclavado endomedular de

Kuntscher y Clavo-Espica de Yeso….

Tabla 2. Dismetría del miembro inferior por fractura

diafisiaria de fémur en comparación con el

miembro contra lateral a los 2 meses de

iniciado el tratamiento. …………………...

Tabla 3. Tiempo de recuperación de los pacientes

tratados con clavo-Espica de Yeso y con

enclavado endomedular de Kuntscher. …...

Tabla 4. Fractura de fémur en niños,

complicaciones al año de evolución……...

Pág. 21.

Pág. 22

Pág.23

Pág.24

9

SANGUINO, Raimundo E: “TRATAMIENTO DE FRACTURAS DIAFISIARIAS DE FÉMUR EN NIÑOS CON ENCLAVADO ENDOMEDULAR DE KUNTSCHER”.Trabajo especial de grado para optar al titulo de Especialista en Traumatología y Ortopédia. La Universidad del Zulia. Facultad de Medicina. División de Estudio para Graduados. Post-grado de Cirugía Ortopédica y Traumatología. Maracaibo. Venezuela. 2005.35 h.: il 4.

RESUMEN

El objetivo es evaluar el enclavado endomedular con clavos de Kuntscher, en pacientes preadolescentes con fracturas diafisiarias de fémur. Se realizó un estudio descriptivo, incluyendo 30 niños con edades comprendidas entre 10 y 14 años de edad, con diagnostico de fractura diafisiaria de Fémur cerrada, con trazo simple y transverso, unilateral, que ingresaron al Hospital Universitario de Maracaibo durante el periodo de Junio del 2002 a Octubre del 2004. Fueron excluidos los pacientes con diagnóstico de fracturas patológicas, Traumatismos Craneoencefálico y Diabetes. El 50% de la población se trató con reducción cruenta del foco de fractura y enclavado endomedular de Kuntscher (grupo 2) y el otro 50% se trató con tracción supracondilea de fémur mas Spica de Yeso (grupo control). Se indicó, apoyo asistido con muletas a partir de 4,13 + 1,2 semanas en los pacientes del grupo 2, en comparación con 7,4 + 1,6 semanas del grupo control, el tiempo de rehabilitación total para el grupo control fué de 6,6 + 3,0 semanas en comparación con 13,53 + 4,2 semanas del grupo 1, resultando mas cortos los tiempos que en el grupo control, y la discrepancia de longitud de las extremidades que se teme al practicar un reducción anatómica, fueron mínimas evidenciándose un sobrecrecimiento promedio de 0,9 mm. en el grupo 2, resultados no significativos ni clínica ni estadísticamente. En conclusión, el método de enclavado endomedular de Kuntscher es una alternativa para el mejor manejo de las fracturas diafisiarias de fémur en los niños de 10 a 14 años, dando tan buenos resultados como los del grupo control. Palabras Claves: Fractura Diafisiaria, enclavado endomedular, preadolescente.

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SANGUINO, Raimundo E: "TREATMENT OF FEMURAL DIAPHYSIS FRACTURE IN CHILDREN WITH KUNTSCHER ENDOMEDULLAR NAILING ". Special Work of degree the title of Specialist in Trauma and Orthopedic. La Universidad del Zulia. Faculty of Medicine. Graduated Division of Studis for Postgraduate. Maracaibo. Venezuela. 2005, 35 h.;il4.

ABSTRACT

The objective of this paper is to evaluate the results of Kuntscher endomedullar nailing with lint of Kuntscher, in preadolescents patients with of femural diaphysis fractures. Is at descriptive study, including 30 children between 10 and 14 years of age, with diagnosis closed femural of diaphysis fracture, with simple transverse fracture line, unilateral, thy entered the University Hospital of Maracaibo during period June 2002 until October 2004. we patients excluded with diagnosis of pathological fractures, cranioencephalic traumatism and diabetes. 50% of the population were treated by open reduction with Kuntcher endomedullary nailing (group 2) and the other 50 % iwere with supracondilar traction of femural and Spica plaster cast (control group). Weight beaning began with crutches 4.13 ± 1.2 weeks of in patients of group 2, in comparison with 7.4 ± 1.6 weeks of group 1, the time of total rehabilitation for group 2 was of 6.6 ± 3.0 weeks in comparison with 13.53 ± 4.2 weeks of the control group, being this period of time shorter than in the control group, The length discrepancy after total anatomical reduction we fare overgroing of the studied , this was minimin we domostrated a an overgrowth of o.9 cmts in group 2. being this measurement wit ha clinical non statically significated. In conclusion, the method of Kuntscher endomedullar nailing is an alternative for the handling of the fractures diaphysis of femur in the children 10 to 14 years, giving so good results like those of the control group. Words Keys: Diaphysis fracture, endomedullar nailing, preadolescent.

11

INTRODUCCON

Las fracturas de la diáfisis de fémur figuran entre las más comunes

que se encuentran en la práctica ortopédica. Según Canales (1) en el niño

en crecimiento, la mayoría de las fracturas femorales ocurren en la diáfisis.

Por definición histológica la diafisis inicia y termina donde el hueso

lamelar se transforma en hueso esponjoso, Koostra 1973 (2).

Como el fémur es el hueso más largo del organismo y uno de los

principales para la sustentación de la extremidad inferior, sus fracturas

pueden provocar una morbilidad prolongada y gran invalidez si su

tratamiento no es adecuado. La fractura de la diafisis femoral se debe a un

traumatismo de alta energía, el cual al ejercer fuerzas deformantes, tipo

angulación, compresión o torsión, superando las propiedades intrínsecas de

resistencia del hueso, resultan en la fractura del mismo.

Las fracturas diafisiarias de fémur se dividen en proximales, del

tercio medio y dístales, dado el sitio topográfico donde se localiza el trazo

de fractura. Se describen con parámetros geométricos teniendo entonces

fracturas transversales, oblicuas cortas (angulación del trazo < 30º),

oblicuas largas (angulación del trazo > 30º), segmentarías y finalmente

fracturas conminutas; termino acuñado por Koostra en 1973 (2) y que hace

referencia a fracturas constituidas por más de tres fragmentos óseos. El

grado de estabilidad intrínseca de una fractura de la diafisis femoral fue

categorizado por Winquinst y Hansen en 1981 (3) quienes establecieron

cuatro grupos de fracturas de acuerdo con la estabilidad intrínseca a la

12

carga axial, determinada por el porcentaje de hueso intacto en contacto a

nivel del foco de fractura. Las lesiones del sistema músculoesquelético son a menudo

desestimadas en la evaluación inicial del paciente crítico por lo tanto, son

diferidas en su manejo, bien con tracción cutánea o esquelética, lo cual

conlleva a una alta morbilidad secundaria a la falta de función, atrofia

muscular y discrepancia en la longitud de las extremidades.

Ninguna estructura ósea ha recibido tanta atención como el fémur; no

solo por tratarse del hueso más largo, mas fuerte y de mayor resistencia del

organismo, por ser además la estructura que une las dos más grandes

articulaciones que soportan la mayor parte del peso del cuerpo y entre las

cuales se insertan grupos musculares de alta potencia; sino por ser un hueso

en el cual se han ensayado múltiples tratamientos y en el cual la gran

mayoría de ellos han producido una gran serie de fracasos.

Muchos materiales se han utilizado para estabilizar las fracturas,

incluyendo huesos de pescado, cuernos de diferentes especies animales,

huesos de cadáveres, tornillos de material óseo, plata, magnesio, etc., hasta

que finalmente Müller (4), introdujo la utilización del acero en la cirugía,

que con algunas modificaciones sigue utilizándose en nuestra época.

Basados en estos principios, aparece en 1937 los clavos diseñados por los

hermanos Rush (5) que dieron un nuevo rumbo al concepto de osteosíntesis

existentes en la época, hasta que finalmente el Dr. Gerard Kuntscher (6)

13

(basado en los principios que estableciera Lambotte (7) desde principios de

siglo y que lo llevarían a constituirse en el padre de la osteosíntesis

moderna) expone en el LXIV Congreso Germano de Cirugía los primeros

resultados quirúrgicos obtenidos con técnicas de enclavamiento

endomedular de huesos largos, con resultados clínicos excelentes.

Se han intentado diversas formas de tratamiento: dependiendo no

solo del tipo de fractura, sino considerando el grado de conminución, la

edad, ocupación y grado de actividad del paciente, lesión de los tejidos

blandos y estado vascular. Entre los tratamientos se citan los clavos

endomedulares de Enders.

Muchas opiniones se han expuesto sobre las ventajas y desventajas

de cada método: el aspecto preponderante puede concentrarse en la

disminución del porcentaje de infecciones posquirúrgicas (6) con el método

cerrado como lo reporta Kuntscher quien obtuvo un 10% de infecciones en

cirugías abiertas y un 1% en cirugías cerradas o Salgado (8), con

porcentajes de 20% y 0% respectivamente; datos significativos que deben

ser tenidos en consideración.

Weiss (9), Reynold (10), Gustillo (11), Moister finalmente han llegado a

la conclusión de que las ventajas del enclavamiento endomedular para la

mayoría de las fracturas de los huesos largos son incomparables con

cualquier otro método de tratamiento para las fracturas de la diafisis del

fémur en pacientes adultos.

14

Por lo ante expuesto se ha popularizado el tratamiento con reducción

cerrada y osteosíntesis con enclavado endomedular para la gran mayoría de

fracturas de los huesos largos del organismo en el adulto.

En pacientes juveniles con edades entre 10 y 14 años de edad se

dispone de varias alternativas satisfactorias de tratamiento, para la atención

de las fracturas de la diafisis femoral en niños tales como reducción

cerrada, tracción percútanea o esqueletal según la edad y colocación de

Spica de yeso con clavo incluido, Fijación Externa y El enclavado

endomedular de Kuntscher.

El objetivo de este trabajo es comparar los resultados del tratamiento

de fracturas de fémur con enclavado endomedular de Kuntscher, tomando

como grupo control los pacientes tratados con clavo-Spica de yeso,

demostrando las ventajas y desventajas que tiene el enclavado endomedular

de Kuntscher frente a los otros métodos alternativos para el tratamiento de

las fracturas diafisiarias de fémur.

15

MATERIAL Y METODOS

Se realizo un estudio descriptivo prospectivo en 30 pacientes con

edades comprendidas entre 10 y 14 años de edad que ingresaron en el

Hospital Universitario de Maracaibo con diagnostico de fractura diafisiaria

de fémur cerrada, con trazo simple y transverso, durante el periodo de

Junio del 2002 a Octubre del 2004; naturales y procedentes de la localidad

de Maracaibo. Se excluyeron los pacientes con diagnostico de fractura

patológica, diabetes o cualquier síndrome que afectara la integridad ósea.

Al momento del ingreso de los pacientes se decide el método de

tratamiento a utilizar de manera aleatoria, 15 pacientes con media

aritmética + desviación estándar (X + DS) de 12 + 0.8 años se trataron con

reducción cruenta del foco de fractura y enclavado endomedular de

Kuntscher estándar que forman el grupo 2, y los otros 15 pacientes con

media aritmética + desviación estándar de 11.73 + 1.4 años, se trataron con

reducción incruenta y colocación de clavo liso de Steiman percútaneo a

nivel supracondileo del fémur afectado y se les coloca espica de yeso con el

clavo incluido, los cuales formaron el grupo 1(grupo control). Todas las

historias fueron realizadas de acuerdo a un formato que solicitaba los

siguientes datos: edad, sexo, nivel de la fractura, lesiones asociadas, tipo de

tratamiento y complicaciones. Al representante se le entrego por escrito una

explicación de los riesgos y complicaciones del método o técnica de

tratamiento usado en su representado y una autorización por escrito la cual

fue firmada por dicho representante.

16

Una vez incluido el paciente en el estudio se le realiza medición real

de los miembros inferiores, desde la espina ilíaca anterosuperior hasta el

maléolo medial del tobillo de cada miembro inferior, utilizando una cinta

métrica metálica calibrada en centímetros, se verifica que ningún paciente

presente deformidades pélvicas que alteraren la medición; dicho examen

clínico se repitió en las consultas postoperatorias y se enfatizó en la

búsqueda de signos de infección. Los lapsos entre consultas fueron de 2

semanas, durante las primeras cuatro semanas, luego se realizaron cada

cuatro semanas durante un año; también se realizaron exámenes de

laboratorio, tales como Hemoglobina, Hematocrito, Cuenta Blanca,

Velocidad de Sedimentación Globular a cada paciente en cuestión.

A los pacientes del grupo 2, una vez en pabellón bajo anestesia

general inhalatoria con tubo endotraqueal, se les coloca en decúbito lateral

del lado contrario al que se va a intervenir, efectuándosele asepsia y

antisepsia de todo el miembro inferior a ser intervenido, con solución

jabonosa Iodada y solución fisiológica, luego fueron colocados campos

estériles. Se inicia el abordaje con una incisión en piel que va en la cara

lateral del muslo, siguiendo una línea imaginaria desde el trocánter mayor

al epicondilo externo del fémur. La longitud de la incisión depende de las

necesidades de cada caso. Tras la sección de la piel y del tejido subcutáneo,

se corta la fascia lata paralelamente a la incisión cutánea, se localiza la

zona de clivaje posterior de músculo vasto lateral tan atrás como sea

posible, y se divulsióna a través de este clivaje hasta localizar el foco de

fractura; se curetean los bordes del foco de fractura, rimando el canal

medular del hueso, primero el segmento distal tomado la precausión de no

17

llegar a la placa fisiaria distal del fémur y luego rimar el segmento

proximal, realizamos el enclavado endomedular de kuntscher en sentido

retrogrado en el segmento proximal del fémur, colocando dicho segmento

en aducción y flexión de cadera. Una vez pasado el clavo en sentido

retrogrado hasta el borde del foco proximal de la fractura, se reduce lo más

anatómicamente posible y se procede con el enclavado anterogrado. La

longitud del clavo se decide respetado la placa fisiaria distal del fémur, ya

lograda la reducción y osteosíntesis satisfactoria de la fractura y con buena

estabilidad del mismo, se solicita control radiológico para verificar la

integridad de la placa fisiaria distal del fémur. La hemostasia es practicada,

para posteriormente realizar sutura del planote los tejidos lesionados.

En el post-operatorio inmediato una vez recuperado el paciente del

procedimiento anestésico, se envía a su habitación asignada en el piso de

hospitalización, donde permanece ingresado, y es valorado cada 12 horas

por el equipo de cirujanos; a las 72 horas si está en buenas condiciones

generales y no hay signos de infección se decide su egreso de la institución

hospitalaria.

Una vez atendidos los pacientes según el tratamiento que se les

asignó, se efectuaron tablas y gráficos de los resultados obtenidos para

representar las principales variables en estudio, tales como edad, sexo,

nivel de la fractura, lesiones asociadas, longitud de los miembros inferiores,

tipo de tratamiento y complicaciones.

18

Los datos se expresan en cifras absolutas y porcentajes, otros en media

aritmética + desviación estándar. Analizados estadísticamente con las

pruebas t de student y Chi Cuadrado χ2 (con corrección de Yates), cuando

fueron aplicables, esta última fué en base a la frecuencia de las variables.

Ambas pruebas con un intérvalo de confianza de 95%.(p<0,05)

19

RESULTADOS

En la tabla 1 se describe la discrepancia de longitud del miembro afectado,

según el tratamiento aplicado, a los 2 meses de evolución después de

retirada la Spica de yeso, en 6 pacientes (40%) tratados con enclavado

endomedular de Kuntscher, se logro conseguir una longitud igual al

miembro contralateral. En 15 pacientes (100 %) tratados con clavo-Spica

de yeso se observo disimetría de los miembros inferiores; en relación con 9

pacientes (60%) de los casos tratados con clavo endomedular, de los cuales

3 pacientes (20%) con alargamiento y 6 pacientes (40%) con acortamiento.

En la Tabla 2. Se representa la frecuencia de pacientes con dismetría del

miembro inferior afectado al año de evolución, apreciándose que 12

pacientes (80%) de los casos con diferencia de <1 a 0.1 cm. se encuentran

en el grupo tratados con clavo + espica de yeso; en el grupo 2 los pacientes

tratados con clavo endomedular de Kuntscher se evidencio que 13

(86.67%) presentaron una diferencia de 0 a 1 cm. en comparación con el

miembro contralateral.

En la Tabla 3, se registra el promedio+desviación estándar de las variables

tiempo de apoyo del miembro afectado con muletas, que fue de (7.4+1.6)

semanas en los pacientes tratados con clavo-espica de yeso, y de (4.13+1.2)

semanas en los pacientes tratados con enclavado endomedular de

Kuntscher; con respecto al tiempo de recuperación, realizar marcha sin

muletas en los pacientes con clavo-espica de yeso fue de (13.53+4.2)

semanas, y en los tratados con clavo de Kuntscher de (6.6+3.0) semanas.

20

Tabla 4, muestra las complicaciones ocurridas durante el primer año de

evolución, en donde observamos que 16 (88.89%) de los pacientes tratados

con clavo-espica de yeso presentaron complicaciones, en comparación de 7

(41.17%) casos de los tratados con clavo de Kuntscher; entre las

complicaciones encontramos 12 (66.67%) pacientes con acortamiento del

miembro afectado en los pacientes tratados con clavo-espica de yeso, en los

pacientes tratados con clavo de Kuntscher observamos 2 (11.77%)

pacientes con acortamiento y alargamiento respectivamente, e igual

porcentaje de pacientes 1 (6.67%) presentaron queloide tanto en el grupo

control como en el grupo objeto de estudio, con respecto a las infecciones

de tejidos blandos 3 (16.67%) en los tratados con clavo-spica de yeso y 2

(11.77) en los tratados con clavo de Kuntscher, en el grupo control ni en

el grupo 2 se identificaron signos de osteomielitis.

21

TABLA 1

DISCREPANCIA DE LONGITUD EN PACIENTES TRATADOS CON

ENCLAVADO ENDOMEDULAR DE KUNTSCHER Y CLAVO-SPICA

DE YESO

Discrepancia Clavo-Espica Kuntscher Total

n % n %

Igual Longitud - - 6 40,0 6

Desigual

Alargamiento - - 3 20,0 3

Acortamiento 15 100 6 40,0 21

Total 15 100 15 100 30

n= numero de pacientes, % = porcentaje.

22

TABLA 2

DISMETRIA DE MIEMBROS INFERIORES AFECTADO POR

FRACTURA DIAFISIARIA DE FÉMUR EN COMPARACION CON EL

MIEMBRO CONTRALATERAL AL AÑO DE EVOLUCIÓN

Disimetría Clavo-Espica Kuntscher

Total Nº % nº %

<2,1 1 6.67 - - 1

<2 – 1,1 2 13.33 - - 2

<1 – 0,1 12 80.0 2 13.33 14

0 – 1 - - 13 86.67 13

Total 15 100.00 15 100.00 30

n= número de pacientes, % = porcentaje.

23

TABLA 3

TIEMPO DE RECUPERACIÓN DE LOS PACIENTES TRATADOS

CON CLAVO-SPICA DE YESO Y CON ENCLAVADO

ENDOMEDULAR DE KUNTSCHER

Parámetros Grupo 1 Grupo 2

P X+DS X+DS

Tiempo Para el Apoyo con muletas

(semanas)

7,4 + 1,6

4,13 + 1,2

0,032

Tiempo de Rehabilitación total

(semanas)

13,53 + 4.2

6,6 + 3,0

0,018

X+DS = media + Desviación Estándar. P< 0.05 significante

24

TABLA 4

FRACTURA DE FEMUR EN NIÑOS. COMPLICACIONES AL AÑO DE

EVOLUCIÓN

Variable Clavo-Espica Kuntscher

TotalN % n %

Sin Complicaciones 2 11.11 10 66.67 12

Con Complicaciones

Alargamiento - 2 13.33 2

Acortamiento 12 66.67 2 13.33 14

Queloide 1 5.55 1 6.67 2

Infecciones

Tejidos Blandos 3 16.67 2 11.77 5

Signos de Osteomielitis 0 0 0 0 -

Total 18 100 17 100 35

n = número de casos, % = porcentaje.

25

DISCUSIÓN

Las fracturas de fémur en pacientes cuyas edades oscilan entre 10 y 14 años

son parte de un politraumatismo como consecuencia de un arrollamiento,

por lo cual su manejo por parte del equipo de trauma debe ser pronto y

oportuno, sobre todo en un gran centro de referencia como lo es el

Hospital Universitario de Maracaibo.

En este estudio, se encontró que en pacientes de 10 a 14 años de edad, el

mecanismo de trauma correspondió principalmente al de carro-peatón

(niños arrollados por vehículos) con 21 pacientes y (70 %), el siguiente fue

carro-Bicicleta con 6 pacientes (20%); luego caídas de alturas con 2

pacientes (6,67%); y por último accidentes deportivos con 1 paciente

(3.33%), datos que concuerdan con estudios descriptivos similares

realizados en esta institución, Solano. A, Roger. 1983 (12) quien reporta que

los accidentes viales , en especial los auto-peatonales, fueron los causantes

de la mayoría de las fracturas (64.27%).

El sexo más afectado fué el masculino con un 60%, en el femenino fué el

40%, Humberger (5) reporto una proporción de 2:1 a favor del sexo

masculino. Anderson R.L. (13)., comunica la misma relación, pero con una

proporción de 3:1. Con respecto al lado afectado encontré que el lado

derecho resulto afectado en un 46,7% y el lado izquierdo en un 53,3%, con

una diferencia de apenas del 6.6%. a diferencia de Ryan (14) quien en su

trabajo reporto un 70% del lado izquierdo. El área del fémur afectada con

mayor frecuencia fué el tercio medio con 76.67%. Sin duda alguna es el

26

área de la arquitectura del hueso más resistente, pero también es la zona de

impacto directo; además se trata del sector donde el equilibrio de las

fuerzas de neutralización son críticas ante el stres. La zona que le sigue en

frecuencia es el tercio superior con 16.67%; y por último el tercio inferior

con 10%.

El enclavado endomedular de Kuntscher es una técnica de fijación que nos

brinda la combinación de una movilidad elástica y estabilidad, dando esto

lugar a una rápida consolidación, sin los inconvenientes del tratamiento

conservador. La movilidad elástica permite a nivel del sitio de fractura el

desarrollo de fuerzas de compresión y tracción en el plano axial que son

óptimos para la estimulación del callo óseo, reduciendo las fuerzas de

cizallamiento en el plano transversal (15,16,17), que son perjudiciales para la

formación del callo (18).

Muchos autores han reportado resultados de sobrecrecimiento en los niños

a los cuales se les restablece la longitud de la extremidad en la reducción

anatómica de los fragmentos, pero todos coinciden en que por encima de

los 5 años de edad esta posibilidad se reduce y que durante el primer año

pots-traumático el sobrecrecimiento que se obtiene es definitivo y no

progresa a pesar de los años que le resten de crecimiento epifisario (19,20,21).

A medida que los pacientes se acercan a la adolescencia, este

sobrecrecimiento no es clínicamente significativo y por el contrario se

corre el riesgo de acortar una extremidad cuando no se practica una

reducción anatómica. En este estudio, se evidencio un sobrecrecimiento

promedio de 0.9 cm. en los pacientes tratados con enclavado endomedular

27

de Kuntscher; en comparación con un acortamiento en promedio 1.3 cm.

del grupo control, el sobrecrecimiento no fue clínica ni estadísticamente

significativo con respecto al otro miembro contralateral. p< 0,0001.

Iraní (22,23) permite 30 grados de angulación anterior y 15 grados

lateralmente. Ella no tolera angulación medial ni posterior. Betancourt (24)

acepta 20 grados de angulación lateral y anterior, tampoco tolera

angulaciones mediales ni posteriores. McCollough (25) tolera 5 grados de

angulación en cualquier dirección, pero más de 10 grados es insatisfactorio.

Creemos, sin embargo, que a menor edad mayor capacidad de

remodelación; dicha capacidad plástica disminuye con la edad. Sisj (26), con

respecto a esto, hace notar que en lactantes y recién nacidos, no importa la

posición en la cual comienza la cicatrización, puesto que sanará y crecerá

sin problemas.

Lo que no debe permitirse es la rotación, esto causa a la larga, como señala

Weber (27), problemas en cadera, rodilla, pie plano secundario y artrosis

subtalar. Afortunadamente las deformidades angulares y rotacionales no

fueron consideradas como una mayor complicación de ninguno de los dos

métodos que utilicé y pienso que en el caso de que se presenten, reflejan

una mala técnica en la alineación intraoperatoria de la extremidad que debe

evitar el cirujano antes de proceder a finalizar el procedimiento. Ligier (28)

consiguió excelentes resultados sin alteraciones angulares ni rotacionales

en 123 fracturas de fémur en niños.

28

El índice de infecciones es otra variable que resulto favorecida en los casos

manejados con clavos de Kuntscher, observándose infecciones de tejidos

blandos en el 16.67% del grupo 1, y 11.77% en el grupo 2, probablemente

por la falta de acceso a la higiene de los clavos percútaneos dentro de la

Spica de yeso, resultados similares a los reportados por Kuntscher quien

obtuvo un 10% de infecciones en cirugías abiertas y un 1% en cirugías

cerradas o Salgado (8), con porcentajes de 15% y 0% respectivamente; datos

significativos que deben ser tenidos en consideración ya que se asemejan a

los del grupo control. Durante el tiempo que se realizó el estudio no se

encontraron signos de osteomielitis en ninguno de los pacientes.

Otra ventaja del enclavamiento endomedular del fémur es la disminución

de la estadía hospitalaria y por lo tanto la disminución de los costos.

Reeves (29) reporta que el costo del tratamiento conservador fue 46% mayor

que el tratamiento quirúrgico, mientras que Newton (30) menciona que los

costos del tratamiento conservador con tracción y colocación de Spica

igualaron a los del enclavamiento endomedular. Observación esta última

con la cual coincido.

La familia estuvo satisfecha en 97% de los casos con el tratamiento

ofrecido y el cuidado de sus hijos no represento mayores molestias. En

cuanto al aspecto psicológico del niño y su comportamiento en casa no se

altero. Burkey. S (31) reporta que durante el post-operatorio los niños

tratados con clavos intramedulares pueden deambular independientemente

con el uso de muletas, necesitando menos cuidados y reintregandose a sus

actividades rápidamente.

29

Durante el estudio se permitió el apoyo protegido con muletas a partir de

las 3 semanas y el apoyo no restringido hasta las 9 semanas. el retorno de

los pacientes a su actividad escolar fue a partir de las 6 semanas. La

rehabilitación precoz, la consolidación relativamente rápida, y la pronta

reincorporación del paciente a la sociedad son las mayores ventajas que

encontramos con este método, además de la escasa diferencia de longitud

de las extremidades al final del seguimiento.

Al final del estudio los pacientes toleraron sin mayores problemas las

discrepancias de los miembros inferiores, ya que fueron menores de 1 cm.

comparables a las del grupo control.

30

CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

En el 100% de los pacientes tratados con clavo-espica de yeso se encontró

acortamiento del miembro inferior afectado al año de evolución, no mayor

de 1 cm. En el 66% de los pacientes tratados con enclavado endomedular

de Kuntscher se logro mantener la longitud del miembro afectado en

comparación con el miembro sano, y en el 26.67% se obtuvo

sobrecrecimiento menor de 0.9 cm. el cual es comparable al acortamiento

conseguido en el grupo control, siendo el mismo bien tolerado e incluso

pasando inadvertido por los pacientes en muchas oportunidades.

El tiempo de inicio del apoyo con muletas en los pacientes tratados con

clavo-espica de yeso fue a las 7.4 semanas; en los pacientes tratados con

enclavado endomedular de Kuntscher se comenzó a las 4.7 semanas en

promedio. El tiempo de rehabilitación e incorporación a sus actividades

escolares fué en promedio, 13.53 semanas en los pacientes del grupo

control, en contraste de los tratados con enclavado de Kuntscher que fue de

6.6 semanas en promedio.

En ambos métodos sin embargo, encontramos buenos resultados clínicos al

año de seguimiento, ya que la discrepancia de los miembros inferiores fué

bien tolerada por los pacientes.

El método de enclavado endomedular de Kuntscher facilita el manejo del

paciente tanto en el hospital como en su hogar, y permite una

reincorporación más rápida del paciente a sus actividades, ya que el tiempo

31

de rehabilitación es más corto, siendo una alternativa valiosa para el

manejo de los pacientes preadolescentes que tienden a tolerar poco los

tratamientos prolongados

Y el mayor inconveniente que ofrece el tratamiento con enclavado

endomedular de Kuntscher es que requiere de una segunda intervención

para el retiro del material de osteosintesis.

32

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