Fracturas Diafisiarias de la TibiaFracturas Diafisiarias de la Tibia

Dr. Humberto Maldonado R.ortopedia y Traumatología

Localizadas 5 - 6 cm por debajo de lainterlínea articular de la rodilla y 6 cm por

encima de la, interlínea articular de laarticulación del tobillo

Localizadas 5 - 6 cm por debajo de lainterlínea articular de la rodilla y 6 cm por

encima de la, interlínea articular de laarticulación del tobillo

AnatomiaVista Posterior

CONOCIMIENTOS ANATOMICOS IMPORTANTES

La tibia,, tiene extensas áreas desprovistas deinserciones musculares, lo que determina una pobrezavascular; sobre todo en la mitad distal del hueso. El rasgo de fractura del 1/3 medio o distal, con

frecuencia compromete la arteria nutricia del hueso,agravando aún más el déficit vascular. Cara antero-interna Subcutanea. Con frecuencia la fractura es el resultado de un

traumatismo violento y directo; la piel queda contra elplano óseo, duro, subyacente.

La tibia,, tiene extensas áreas desprovistas deinserciones musculares, lo que determina una pobrezavascular; sobre todo en la mitad distal del hueso. El rasgo de fractura del 1/3 medio o distal, con

frecuencia compromete la arteria nutricia del hueso,agravando aún más el déficit vascular. Cara antero-interna Subcutanea. Con frecuencia la fractura es el resultado de un

traumatismo violento y directo; la piel queda contra elplano óseo, duro, subyacente.

Fracturas Diafisiarias de la Tibiavascularización de la tibia

2 sistemas principales. Circulación endóstica y circulación perióstica

siendo responsable la endóstica de la nutrición de lamayor parte del espesor del hueso. La circulación endóstica ingresa al hueso a través de su

arteria nutricia en la unión del tercio proximal con eltercio medio de la diáfisis por encima de la insercióndel músculo Sóleo. Es rama de la arteria tibial posteriory al ingresar se ramifica en tres ramas ascendentes yuna rama descendente.

2 sistemas principales. Circulación endóstica y circulación perióstica

siendo responsable la endóstica de la nutrición de lamayor parte del espesor del hueso. La circulación endóstica ingresa al hueso a través de su

arteria nutricia en la unión del tercio proximal con eltercio medio de la diáfisis por encima de la insercióndel músculo Sóleo. Es rama de la arteria tibial posteriory al ingresar se ramifica en tres ramas ascendentes yuna rama descendente.

Fracturas Diafisiarias de TibiaMecanismos de lesión:

Directo: Mas FrecuenteTrauma de alta energía:

Accidentes automovilístico o motocicleta Atropellamiento Caídas de altura Heridas por arma de fuego Heridas por arma contuso cortante Accidentes Deportivos(Football)

Trauma de baja energía Fracturas por stress Patológicas

Directo: Mas FrecuenteTrauma de alta energía:

Accidentes automovilístico o motocicleta Atropellamiento Caídas de altura Heridas por arma de fuego Heridas por arma contuso cortante Accidentes Deportivos(Football)

Trauma de baja energía Fracturas por stress Patológicas

Fracturas Diafisiarias de TibiaMecanismos de lesión:

Indirecto:Característico trazo espiroideo u oblicuo largo

Torsión (Ej. Esquiadores) Incurvacion

Indirecto:Característico trazo espiroideo u oblicuo largo

Torsión (Ej. Esquiadores) Incurvacion

Fracturas diafisarias de la Tibia

EPIDEMIOLOGIA

Fx de huesos largos más frecuente Traumatismos de alta energía Gran incidencia de complicaciones Es frecuente las fracturas expuestas Alta probabilidad de Síndrome Compartamental Lesiones asociadas

Fx de huesos largos más frecuente Traumatismos de alta energía Gran incidencia de complicaciones Es frecuente las fracturas expuestas Alta probabilidad de Síndrome Compartamental Lesiones asociadas

Fracturas Diafisiarias de Tibia El paciente debe inmovilizarse con algún tipo de

férula en posición anatómica desde el momentode la evaluación inicial evitando asícomplicaciones e incomodidades para el pacientedurante su movilizacion.

El paciente debe inmovilizarse con algún tipo deférula en posición anatómica desde el momentode la evaluación inicial evitando asícomplicaciones e incomodidades para el pacientedurante su movilizacion.

Fracturas Diafisiarias de Tibia

Diagnostico Clínico Inspección:

-Impotencia Funcional-Deformidad-Rotación interna del pie-Acortamiento-Edema-Equimosis

Palpación :-Dolor al movimiento en el foco de fractura-Movilidad anormal-Crepitos Óseos

Inspección:-Impotencia Funcional-Deformidad-Rotación interna del pie-Acortamiento-Edema-Equimosis

Palpación :-Dolor al movimiento en el foco de fractura-Movilidad anormal-Crepitos Óseos

Fracturas Diafisiarias de tibia

No olvidar “JAMAS” elNo olvidar “JAMAS” elexamenexamen neurovascularneurovascular..

No olvidar “JAMAS” elNo olvidar “JAMAS” elexamenexamen neurovascularneurovascular..

Fracturas Diafisiarias de la tibia Cuando exista déficit de pulso o signos de mala

perfusión de la extremidad se debe alinear laextremidad a posición anatómica y evaluarnuevamente ya que ocasionalmente se debe a lacompresión vascular o la angulación de la arteriaresultado de la deformidad. Cuando persiste se debesospechar lesión vascular la cual se debe confirmar conun estudio arteriográfico evaluando al pacienteconjuntamente con el especialista en cirugía vascular.

Cuando exista déficit de pulso o signos de malaperfusión de la extremidad se debe alinear laextremidad a posición anatómica y evaluarnuevamente ya que ocasionalmente se debe a lacompresión vascular o la angulación de la arteriaresultado de la deformidad. Cuando persiste se debesospechar lesión vascular la cual se debe confirmar conun estudio arteriográfico evaluando al pacienteconjuntamente con el especialista en cirugía vascular.

Fracturas diafisarias de la TibiaEVALUACION RADIOLOGICA

Rx Anteroposterior Rx Lateral

Toda la pierna incluyendorodilla y tobillo TAC RM Angiografía

Rx Anteroposterior Rx Lateral

Toda la pierna incluyendorodilla y tobillo TAC RM Angiografía

Fracturas Diafisiarias de Tibia

Fracturas diafisarias de la TibiaCLASIFICACION DESCRIPTIVA

Abierta o cerrada Localización:

-1/3 proximal, medio o distal Trazo:

- Espiroideo, oblícuo , transversal Angulación:

-varo, valgo,antecurvatum o recurvatum Desplazamiento:

- cabalgamiento o distracción Fragmento conminuto, segmentario o en mariposa

Abierta o cerrada Localización:

-1/3 proximal, medio o distal Trazo:

- Espiroideo, oblícuo , transversal Angulación:

-varo, valgo,antecurvatum o recurvatum Desplazamiento:

- cabalgamiento o distracción Fragmento conminuto, segmentario o en mariposa

Fracturas Diafisiarias de Tibia

El tratamiento de las fracturas de diáfisis de tibiaes uno de los puntos que genera más controversiacon partidarios y detractores tanto deltratamiento quirúrgico como ortopédico

El tratamiento de las fracturas de diáfisis de tibiaes uno de los puntos que genera más controversiacon partidarios y detractores tanto deltratamiento quirúrgico como ortopédico

Fracturas Diafisiarias de TibiaTratamiento Ortopédico: reducción cerrada y yeso muslopedico Yeso Funcional (Sarmiento) Quirúrgico:

reducción y fijación externaOsteosíntesis con placas de compresiónClavo intramedular de Kuntscher/Lottes

Clavo Intramedular bloqueado

Ortopédico: reducción cerrada y yeso muslopedico Yeso Funcional (Sarmiento) Quirúrgico:

reducción y fijación externaOsteosíntesis con placas de compresiónClavo intramedular de Kuntscher/Lottes

Clavo Intramedular bloqueado

Fracturas Diafisiarias de Tibia El manejo cerrado u Ortopédico se lleva a cabo en

aquellos pacientes con fracturas generalmentecerradas que tengan un trazo estable que permitamantener una posición “aceptable” entre losfragmentos luego de realizar la reducción y queconserve esta reducción con una férula o con un yesocircular.

El manejo cerrado u Ortopédico se lleva a cabo enaquellos pacientes con fracturas generalmentecerradas que tengan un trazo estable que permitamantener una posición “aceptable” entre losfragmentos luego de realizar la reducción y queconserve esta reducción con una férula o con un yesocircular.

Fracturas Diafisiarias de Tibia

Tratamiento ortopédico

Los tres postulados fundamentales:Bohler (1916)

A) Reducción lo más exacta posible de la fractura.B) Inmovilización prolongada hasta la total

consolidaciónC) Programa inmediato e intensivo de recuperación

funcional activa.

Los tres postulados fundamentales:Bohler (1916)

A) Reducción lo más exacta posible de la fractura.B) Inmovilización prolongada hasta la total

consolidaciónC) Programa inmediato e intensivo de recuperación

funcional activa.

Fracturas Diafisiarias de Tibia Si en el control radiológico se observa perdida de la

reducción de la fractura debe entonces tomarse unadecisión entre un manejo quirúrgico o un nuevointento de reducción de acuerdo a las características decada caso. Algunas angulaciones en varo, valgo, antecurvatum y

recurvatum pueden ser corregidas realizando cuñas alyeso (Yesotomia). Las cuñas son cortes que se lerealizan al yeso para corregir pequeñas deformidadesangulares.

Si en el control radiológico se observa perdida de lareducción de la fractura debe entonces tomarse unadecisión entre un manejo quirúrgico o un nuevointento de reducción de acuerdo a las características decada caso. Algunas angulaciones en varo, valgo, antecurvatum y

recurvatum pueden ser corregidas realizando cuñas alyeso (Yesotomia). Las cuñas son cortes que se lerealizan al yeso para corregir pequeñas deformidadesangulares.

Fracturas Diafisiarias de la TibiaCriterios de Reducción Aceptable ¿Qué se considera como una reducción aceptable? Reducción aceptable puede definirse como la posición

de los fragmentos de la fractura que permite unaconsolidación adecuada de la misma sin repercusiónsobre la función de la extremidad. Lo ideal es unareducción anatómica de fractura (aposición del 100%de las corticales, sin deformidades angulares nirotacionales)

Criterios de Reducción Aceptable ¿Qué se considera como una reducción aceptable? Reducción aceptable puede definirse como la posición

de los fragmentos de la fractura que permite unaconsolidación adecuada de la misma sin repercusiónsobre la función de la extremidad. Lo ideal es unareducción anatómica de fractura (aposición del 100%de las corticales, sin deformidades angulares nirotacionales)

Fracturas diafisarias de la Tibia

Reducción aceptable- Varo : 5°- valgo :10°- Antecurvatum :10°- Recurvatum :10°- Rotación Interna: 5°- Rotación Externa : 10°- Acortamiento : 1 Cm- Más del 50% de contacto cortical

Reducción aceptable- Varo : 5°- valgo :10°- Antecurvatum :10°- Recurvatum :10°- Rotación Interna: 5°- Rotación Externa : 10°- Acortamiento : 1 Cm- Más del 50% de contacto cortical

Fracturas Diafisiarias de la Tibia Para determinar la consolidación de la fractura

clínicamente debe existir estabilidad del foco defractura, ausencia de dolor con el apoyo.Radiológicamente debe existir callo óseo entre losfragmentos de la fractura.

Para determinar la consolidación de la fracturaclínicamente debe existir estabilidad del foco defractura, ausencia de dolor con el apoyo.Radiológicamente debe existir callo óseo entre losfragmentos de la fractura.

Fracturas Diafisiarias de la TibiaTratamiento QuirúrgicoQuizás sea la fractura de tibia donde el tratamiento

quirúrgico (osteosíntesis) ha sido más discutido. Indicaciones Fractura expuesta. Fractura irreductible. Fractura inestable. Fractura con compromiso vascular. Fractura en hueso patológico.

Quizás sea la fractura de tibia donde el tratamientoquirúrgico (osteosíntesis) ha sido más discutido. Indicaciones Fractura expuesta. Fractura irreductible. Fractura inestable. Fractura con compromiso vascular. Fractura en hueso patológico.

Fracturas diafisarias de la Tibia

Tratamiento Quirúrgico Clavo Intramedular

Fracturas diafisarias de la Tibia

Tratamiento Quirúrgico Clavo Intramedular Bloqueado

Fracturas diafisarias de la Tibia

Tratamiento Quirúrgico Placas de compresión

Fracturas diafisarias de la Tibia

Tratamiento Quirúrgico Fijación externa

Fijación externa

Fracturas del Peroné

El peroné raramente se lesiona de forma aislada.Generalmente se asocia a otras lesiones en lamisma extremidad principalmente a fracturas detibia. Cuando se observe una fractura aislada de ladiáfisis peroneal se debe prestar especial atencióna la articulación del tobillo ya que puede tratarsede una fractura de Maissoneuve con lesiónasociada del ligamento Deltoideo o fractura delmaléolo interno de la tibia

El peroné raramente se lesiona de forma aislada.Generalmente se asocia a otras lesiones en lamisma extremidad principalmente a fracturas detibia. Cuando se observe una fractura aislada de ladiáfisis peroneal se debe prestar especial atencióna la articulación del tobillo ya que puede tratarsede una fractura de Maissoneuve con lesiónasociada del ligamento Deltoideo o fractura delmaléolo interno de la tibia

Fracturas del Peroné Cuando se descarte otras lesiones en la

extremidad y se trate verdaderamente de unafractura aislada del peroné su inmovilización noes necesaria y ocasionalmente se realiza comoanalgésica. Las fracturas en la porción proximal ydistal generalmente se asocian a lesiones en lasarticulaciones de la rodilla y del tobillorespectivamente.

Cuando se descarte otras lesiones en laextremidad y se trate verdaderamente de unafractura aislada del peroné su inmovilización noes necesaria y ocasionalmente se realiza comoanalgésica. Las fracturas en la porción proximal ydistal generalmente se asocian a lesiones en lasarticulaciones de la rodilla y del tobillorespectivamente.

Fracturas Diafisiarias de la Tibia

Complicaciones Agudas Sd. Compartamental Sd. Embolia Grasa Lesión neurovascular Lesión de partes blandas(Expuesta) Infección superficial y profunda

Sd. Compartamental Sd. Embolia Grasa Lesión neurovascular Lesión de partes blandas(Expuesta) Infección superficial y profunda

Fracturas Diafisiarias de Tibia

Complicaciones Tardías Pseudoartrosis Retardo de Consolidación Consolidación viciosa Osteomielitis Sinostosis Acortamiento Rigidez articular

Pseudoartrosis Retardo de Consolidación Consolidación viciosa Osteomielitis Sinostosis Acortamiento Rigidez articular

Fracturas Diafisiarias de la TibiaAlgunos de los factores que pueden influir sobre el

tiempo de consolidación son:

Edad Desplazamiento de la fractura Grado de conminución Lesión de los tejidos blandos alrededor de la tibia Fracturas abiertas por pérdida del hematoma de la fractura Infección del foco de fractura Peroné integro que no permita coaptación del foco de

fractura de la tibia Demora en el apoyo de la extremidad

Algunos de los factores que pueden influir sobre eltiempo de consolidación son:

Edad Desplazamiento de la fractura Grado de conminución Lesión de los tejidos blandos alrededor de la tibia Fracturas abiertas por pérdida del hematoma de la fractura Infección del foco de fractura Peroné integro que no permita coaptación del foco de

fractura de la tibia Demora en el apoyo de la extremidad

Fracturas Diafisiarias de la TibiaTracción TranscalcaneaIndicaciones Fracturas con gran edema de la pierna Escoriaciones quemaduras Fracturas inestables Fracturas expuestas

Indicaciones Fracturas con gran edema de la pierna Escoriaciones quemaduras Fracturas inestables Fracturas expuestas

Fracturas Diafisiarias de la Tibia En la actualidad hay un convencimiento casi universal

en el sentido de que el tratamiento ortopédico, noquirúrgico, sería, en la mayoría de los casos, el máseficaz y el que menos riesgos presenta al enfermo.Métodos no agresivos, usados en forma simple ocomplementados con técnicas de tracción, empleandoel yeso como elemento de contensión einmovilización, con una técnica correcta, logranconseguir, en la inmensa mayoría de los casos,consolidaciones perfectas en plazos variables entre 3 a5 meses.

En la actualidad hay un convencimiento casi universalen el sentido de que el tratamiento ortopédico, noquirúrgico, sería, en la mayoría de los casos, el máseficaz y el que menos riesgos presenta al enfermo.Métodos no agresivos, usados en forma simple ocomplementados con técnicas de tracción, empleandoel yeso como elemento de contensión einmovilización, con una técnica correcta, logranconseguir, en la inmensa mayoría de los casos,consolidaciones perfectas en plazos variables entre 3 a5 meses.

Fracturas Diafisiarias de La TibiaPronosticoLos factores que más influyen en el pronósticode la fractura son:1) Grado de desplazamiento inicial2) La Conminución3) La presencia o ausencia de infección4) La gravedad de la lesión de partes blandas5) Síndrome Compartamental

Los factores que más influyen en el pronósticode la fractura son:1) Grado de desplazamiento inicial2) La Conminución3) La presencia o ausencia de infección4) La gravedad de la lesión de partes blandas5) Síndrome Compartamental