• Son aquellas que se extienden desde el

trocánter menor hasta el istmo de la diáfisis

• Extracapsulares

• Lugar frecuente de fracturas patológicas

• Representan 10-15 % de fracturas de cadera

• Pacientes edad avanzada : por caídas de baja altura con traumas de baja energía

• Pacientes jóvenes: por traumas de alta

energía. Accidentes de tránsito o caídas de

grandes alturas . Generalmente

politraumatizados

• secundarias a cirugía sobre el fémur proximal

sexo femenino 3 a 1

raza blanca

alcoholismo,

ingesta excesiva de cafeína,

fractura de cadera previa,

utilización de medicamentos psicotrópicos

Demencia senil.

Factores de riesgo

∞ Más frecuente es: osteoporosis 90%,

∞ Desnutrición: 65%

∞ Diabetes mellitus 50%,

∞ Hipertensión arterial sistémica 48%,

∞ EPOC 44%,

∞ artrosis 43%,

∞ anemia 31%

∞ Infección de vías urinarias 27%

Basada en el numero de fragmentos , la localización y configuración de las líneas de Fx.

∞ 1- Fx no desplazada

∞2- Fx dos fragmentos

∞3- Tres fragmentos

∞4- Conminuta, mas de 4 fragmentos

∞5- Configuración sub e intertrocantérica

Clasificación

FIELDING

Tipo 1: A nivel del trocanter menor

Tipo 2: Entre 2.5 y 5cm del trocantermenor

Tipo 3: Entre 5 y 7.5cm del trocanter menor

Russell-Taylor

• Se basa en la estabilidad mecánica y la extensión de su trazo

• Las Tipo I: no se extiende hasta la fosa trocanterica , mientras que si lo hacen las del tipo II.

∞ El tipo A no tiene conminución del trocánter

menor;

∞ Tipo B sí tiene conminución del trocánter menor

tipo IA : no se extiende hasta la fosa piriforme ni

tiene conminución del trocánter menor.

Tipo IB : fosa piriforme intacta, pero con

conminución del trocánter menor

Valoración y manejo principal

• El paciente joven con fractura subtrocantérea tiene múltiples lesiones (traumatismos craneales, torácicos y abdominales)

• El sangrado de estas fracturas puede ser significativo, y el paciente puede necesitar la reposición de volumen.

• El miembro inferior acortado y en rotación externa.

• El fragmento proximal está flexionado y abducido, debido al efecto de los músculos iliopsoas y glúteos.

• Fragmento distal esté aducido y en

rotación externa.

• crepitación con los movimientos del

muslo

• Edema y dolor

• Tracción inmediata minimizará el

sangradoy el dolor.

• Varo

Rx AP y lateral

• Clavos intramedulares

• Clavos de femur proximal

Seudoartrosis, Consolidación

viciosa

Perdida de fijación

Trombosis venosa profunda

Fractura que se localiza por debajo del troncanter

menor hasta 6 cm por encima del extremo distal

del fémur

• Adultos jóvenes por traumatismos de alta energía como

accidentes de transito. Politraumatizado

• En los mayores Baja Energía

• Fracturas patológicas: metástasis, enfermedad de Paget y

osteoporosis

Mortalidad: Fracturas expuestas

Embolia grasa

Síndrome de insuficiencia respiratoria progresiva del adulto

Falla orgánica múltiple.

Edad avanzada

•Osteoporosis

•Reducción de la masa muscular

•Participación en ciertos deportes de contacto

Causas directas

Caída de objetos pesados

Choques sobre el muslo

Heridas por arma de fuego

Fracturas Multifragmentarias o

transversales

Tercio medio de diáfisis

Causas indirectas

• Caídas donde se

exageran los

movimientos de flexión y

rotación

• Deportes

• Trazos fragmentarios

oblicuos o espiroideos,

ala de mariposa

• Energía cinética

• Contracción muscular (localización y

predominio de grupos musculares)

Tercio medio:Cabalgamiento

Desplazamiento medial del fragmento proximal

Tercio superior o subtrocantéricas Flexión y rotación externa del fragmento

proximal (psoas iliaco)

Abducción (musculos pelvitroncatereos)

Fragmento distal • Fragmento distal corto en

flexión (gemelo)• Fragmento proximal en

aducción

• Arteria femoral puede

cabalgar sobre el fragmento

distal

Fractura Contacto Estabilidad

Tipo ABicortical:a: transversab: oblicua corta

Lateral y longitudinal

Tipo B

Unicortical:a: en ala de mariposab: conminución unicortical

Longitudinal no lateral

Tipo C

Sin contacto cortical:a: conminutab:oblicua larga

Ni longitudinal ni lateral

Clínico

• Antecedente de traumatismo severo

• Manifestaciones clínicas: impotencia

funcional, angulación del muslo, acortamiento

del miembro inferior, Rotacion externa del pie

• Gran deformidad y aumento de volumen de

muslo( perdida hemática 500-1000 mL)

• Dolor intenso

Examen clínico

Evitar Desgarros musculares

Lesiones vasculares y

nerviosas

AP y lateral

Datos sobre el desplazamiento y el trazo fracturario

Inmediatas:

• Lesiones vasculares/Hemorragia interna profusa

• Posibilidad de shock hipovolémico y neurogénico

Mediatas

• Consolidación viciosa ( acortamiento y rotación externa del miembro inferior)

• Infección posoperatoria

• seudoartrosis

Urgencia:Tracción esquelética a nivel de la

tuberosidad anterior de la tibia y

tracción de las partes blandas

Restituyendo el eje del miembro

Férula de Braun o Putti

Se basa en la reducción lenta y continua que se

efectúa por medio de tracción

esquelética.

Se elevan los pies del paciente poniendo un realce en la correspondientes patas

de la cama para que el cuerpo actué de contrapeso.

Se coloca el miembro inferior sobre una férula de Braun y se agregan pesas

hasta lograr la reducción de fractura

Esto se controla radiográficamente,

evitando la diastasisque puede inducir un

retardo de la consolidación.

Al cabo de 3 o 4 semanas ya existe un

callo blando suficiente como para inmovilizar

los fragmentos.

El tratamiento puede completarse pasando al enfermo a un yeso pelvipédico durante 3

o 4 meses o continuando la

tracción esquelética hasta la consolidación

final.

• Esta contraindicado en pacientes de edad

• solo cuando esta contraindicado el tratamiento quirúrgico

• Secuelas articulares y rigidez

• Reducción anatómica

• Buena estabilización

• Prevenir rigidez

• Movilización precoz

Ventajas

Enclavado intramedular de Küntscher:

• Consiste en colocar un clavo de corte trebolar por dentro del conducto medular.

• Ideal para fracturas transversales diafisarias del fémur en su tercio medio.

Enclavado intramedular acerrojado:

• Es redondo y que tanto en forma proximal como distal presenta orificios para la colocación de dispositivos que impiden el desplazamiento rotacional del hueso.

• Casi todos los tipos de fractura.

Enclavado de Ender:

• Fracturas conminutas o en las fracturas asociadas (cuello y diáfisis femoral ).

• Cóndilos femorales o desde el trocánter mayor, introduciéndolos de a uno hasta llenar el conducto.

• Gran estabilidad

Placas de compresión:

• Proveen reducción anatómica e inmovilización rígida.

• La consolidación definitiva es muy lenta.

Tutores externos:

• Fracturas expuestas, y las fracturas multifragmentarias

• Asociada una fractura diafisaria con una distal o proximal del fémur

• Mantiene el hematoma

• No es invasivo

Seudoartrosis

Poco frecuente

Rigidez articular

Lesiones del aparato extensor

Inmovilización Acortamiento de cuádriceps y

adherencias

Otras secuelas: Acortamientos,

desviaciones axiales

Representan el 1%

3% al 6% de las fracturas femorales

Incidencia aumenta con edadPicos de incidencia varones jóvenes y mujeres

añosas.

Jovenes- traumatismo alta energía

50% (intraarticulares) Abiertas

1/3 Politraumatizado

1/5 Aisladas

Ancianos – baja energía

Tipo de fractura que se trata posibles

tratamientos a seguir

Secuelas y complicaciones

Tipo A: extra-articulares

Tipo B: Unicondíleas o parcialmente

articulares

Tipo C: fracturas con compromiso

articular

Subclasifica

1 al 3, dependiendo la severidad de la

fractura y la conminución de ésta.

Dolor

Deformidad que algunas veces puede

no ser muy notorio en pacientes muy obesos,

Incapacidad de soportar carga de peso

- Cuádriceps acortamiento

- Aductores varo

- Gemelos recurvatum

Lesiones asociadas

Supracondileas: arteria poplítea, y nervio ciático, estructuras

intraarticulares

• Rx AP y lateral de rodilla

• Porción distal del femur

• Porción proximal de la

tibia

• Sospecha de lesión

vascular: arteriografía

Fracturas estables mínimamente

desplazadas

Restricción de la descarga de peso e

inmoviliza

Rodillera articulada

se indica movilizar

Controles radiológicos: evaluar posibles

desplazamientos y consolidación.

Apoyo progresivo.

RIGIDEZ DE rodilla

La inexperiencia del operador,osteoporosis severa, conminución severa

irreconstructible, mal estado general

son contraindicaciones relativas para la

cirugía.

- Reducción anatómica de la articulación

- Buena alineación axial

- Fijación estable - movilización activa precoz

- Preservación de la vascularización

Tornillo-placa angulados

clavos intramedulares retrógrados (prótesis

de rodilla previa o fractura extraarticular)

placas introducidas de forma percutánea Implantes de ángulo fijo:

- DCS (Dynamic Condylar Screw)

- Placa angulada de 90º

- Placa condílea externa bloqueada (LCP)

- LISS (Less Invasive Stabilization System)

Pseudoartrosis

Artrosis temprana de

la rodilla

Rigidez

Deformidades como genovaro o

genorecurvatum

Método de tratamiento

Tipo de fractura

Grado de compromiso articularTiempo de inmovilización

Edad del paciente

Constituyen el 1 % de todas las fracturas y el 8 %

de las observadas en ancianos

• Meseta lateral: 70%-80%• Meseta medial: 10 % a 23 %

• Lesiones bicondíleas: 10 % a 30 %

• El 1 % a 3 % de estas fracturas son lesiones

abiertas

Px joven: fracturas por desplazamiento, lesión

de las partes blandas( especialmente los

ligamentos.)

Px anciano : fracturas con depresión de la

superficie articular y en raro lesión ligamentosa

Meseta lateral suelen producirse por valgo

forzado (un traumatismo sobre la cara lateral

de la rodilla por el parachoques de un

vehículo en un atropello).

Meseta tibial medial se producen por varo

forzado, suelen ser de mayor energía y

pueden asociarse a lesión del nervio

Carga axial: fracturas desplazadas y/o por hundimiento

– Existen dos subgrupos

– Pacientes jóvenes con hueso normal - alta energía

– Pacientes ancianos con osteoporosis - baja energía

Presentan:

- extensas lesiones de los tejidos blandos

- contusiones

- lesiones abiertas

- síndrome compartimental

- lesión nervio tibial

- arteria poplítea

• Roturas de ligamentos cruzados o colaterales

• Roturas meniscales

- Traumatismo axial

- No contusiones

- Lesiones cerradas

- No problemas con los tejidos blandos

- Desviaciones axiales

- Problemas de fijación de los implantes (osteoporosis)

Traumatismo de baja energía

Clasificación

Articulares: afectan la alineación,

estabilidad y el movimiento articular,

No articulares : afectan la alineación, estabilidad y fuerza de la extremidad

Clasificación de Schatzker

Grado 1

Fracturas de baja energía

1.Fracturas Desplazadas del Platillo Tibial

Lateral: se observan en pacientes jóvenes, no

existe hundimiento de la superficie articular

debido a la fortaleza del hueso esponjoso,cuando esta fractura es desplazada el menisco

lateral es desgarrado y puede desplazarse

dentro del foco de fractura

Grado 2

Fracturas Desplazadas y Deprimidas: ocurre en

pacientes generalmente por encima de lacuarta década de la vida donde existe

debilidad del hueso subcondral.

GRADO 3

Fracturas Deprimidas o con Hundimiento de laSuperficie Articular: ocurre como resultado de

un trauma de baja energía en pacientes

ancianos con presencia de osteoporosis, la

incidencia de lesión ligamentosa es muy baja

Fracturas de alta energía

GRADO 4

Fracturas del cóndilo medial: usualmente

afecta todo el cóndilo, es causada por un

mecanismo de varo forzado y compresión

axial. Esta fractura tiene una alta incidencia dedaño de ligamentos (cruzado anterior y

laterales), distensión del nervio peroneo, daño

de la arteria poplítea y del menisco interno.

GRADO 5 Fracturas Bicondilares: en estas fracturas existen

deslazamiento de los dos condilos tibiales, elpatrón característico es la fractura del cóndilo

medial con fractura deprimida o deslazada del

cóndilo lateral, al ser una fractura causada por

un mecanismo de alta energía, se debe

realizar un examen neurovascular minucioso

GRADO 6Fracturas con Disociación Metafiso-Diafisiaria: son fracturas conminutas con laapariencia radiográfica de una explosión.Presentan una alta incidencia de SíndromeCompartimental y daño neurovascular. Laaplicación de tracción produce distracciónmetafiso-diafisiara en vez de lograr la reducciónde la superficie articular.

Signos y Síntomas

• Dolor

• Inflamación e impotencia de apoyo

• Hemartrosis

Evaluar ♪ Integridad de los tejidos blandos

♪ Estado de los compartimentos musculares

♪ Lesiones óseas expuestas

♪ Estado neurocirculatorio de las

extremidades inferiores

Rx. LATERAL y AP de rodilla

Proyecciones oblicuas en

rotación interna a 40° (meseta lateral) yexterna (meseta medial).

• TAC con reconstrucción tridimesional :

• Fracturas conminutas y grandes

desplazamientos de los fragmentos

fracturarios. Planifica tx

• Arteriografia

• En caso de sospechar de lesiones vasculares

• RMN como herramienta diagnostica en los

casos donde se sospeche lesión de tejidos

blandos

Lesión arteria poplíteaSx. Compartimental

Lesiones meniscales asociadas

Lesión del N. Ciático poplíteo externo

Artrosis precoz

Perdida de Movilidad

Fracturas no desplazadas o incompletas

• Fx. estables y poco desplazadas <3mm

• OsteoporosisHundimientos no mayores a 3mm

Pacientes con edad avanzada y baja

demanda funcional,

Osteomielitis

Inmovilizar por no más de 8 semanas

Aparatos circulares de yeso o de fibra sintética, moldeado

y que se extienda de el pliegue glúteo hasta el pie, rodilla

con flexión de 15 a 20 grados y la articulación del tobillo a90 con respecto al eje tibial.

Indicaciones

Fx. abierta

• SX. Compartimental

• Lesion vascular aguda

Hundimientos > 3 mm y con

desplazamientos > 3 mm que tengan

inestabilidad

Deformidades secundarias a la fractura en

varo o valgo.

♫ Reducción abierta o cerrada

♫ Osteosíntesis con tornillos canulados,

percutáneos y/o placas, fijadores externos

Identificar complicaciones infecciosas en

tejidos blandos y hueso, pérdida de movilidad,

defectos en la reducción, falta de

consolidación y artrosis.

♠ Unión del tercio medio con el tercio inferior

♠ Subcutánea: fracturas expuestas

♠ Circulación ósea limitada

♠ Son las fracturas abiertas mas frecuentes

♠ Fracturas de huesos largos más comunes

♠ Consolidación tardía y tienden a deformidad

en varo

Baja energíaCaídas simples

Desplazamiento inicial escaso Conminucion leve

Compromiso leve de las partes blandas

Estables

Mecanismo torsional

No altera la circulación del endostio

Desgarro longitudinal del periostio

Espiroideas

Alta energía

Accidentes de tránsito

Desplazamiento inicial grave

Conminucion

Afección de partes blandas

Despredimiento periostico

Inestables

Lesión de la circulación endostica

Antecedente traumático

Dolor, impotencia funcional para

elevar la extremidad, perdida del

control de la rotación del pie,

aumento de volumen y

deformidad

Pulso tibial y pedio, evaluar la

movilidad del pie Sx compartimental. En

especial en las de

alta energía Complicación vascular: Fx del tercio proximal o con desplazamiento

AP y lateral de tibia

incluyendo ambos

extremos articulares

Tratamiento conservador

∞ Reducción

∞ Yeso cruropedio

∞ Miembro en elevación∞ >1 semana: deambulación sin

peso

Monitoreo

Sx compartimental

∞ Dolor, palidez,

parestesias,∞ Perdida de pulso

∞ Paralisis

∞ Dolor a la

extensión de los

dedos.

3-4 semanas:

control radiográfico Rodilla en semiflexion 10-20 ° y

tobillo a 90°

2- 3 meses Yeso de sarmiento

Consolidación total

4- 6 meses

Hasta el año- tercio

distalObjetivos de la reducción

menos de 1 cm de

acortamiento,

menos de 10° de

angulación, buen

alineamiento rotacional contacto de al menos el

50%.

Valgo-Varo mayor de 5 grados

Rotación mayor de 5 grados

Acortamiento mayor de 1 cm

Desplazamiento mayor del 50%

Conminución Severa (50% de la circunferencia

cortical)

Tracción esquelética trasncalcanea

INMOVILIZACION CON IMPLANTES INTRAMEDUALRES

Rigidos: clavo intramedular de Küntscher: (clavo acerrojado) fracturas transversales u oblicuas cortas, conminutas

Elásticos: clavos de Rush. Fracturas transversales y oblicuas cortas

Procedimiento de Hackethal . Indicacion = küntscherenclavado

intramedular

. Es el de

elección

• Osteosintesis con placa y tornillos

• Perdida ósea o retardo en la consolidación,

adición de un implante

• Compresión (tornillos compresivos

interfragmetarios : compresión axial con

placas metálicas)

• Placas metálicas de neutralización

• Placas metálicas de refuerzo

Fijacion externa (tutores

externos)

Roger-Anderson, Stader, Judet,

Hoffman,-Vidal, Ilizarov; Rousso,

De Bastiani y AO.

Fracturas expuesats graves con daño severo

en las partes blandas

INMEDIATASLesiones de las partes blandas: habitual

Vasculares: poco frecuentes

Sx compartimental – tx fasciotomias

amplias

Perdida de sustancia ósea: fracturas

expuestasInfección : abiertas o tx quirúrgico

TARDÍASRetardo de la consolidación > 6 meses Seudoartrosis

Lesión traumática del extremo distal de la tibia

que afecta la epífisis y metáfisis y que tiene las

características de ser una fractura articular,

compleja, con hundimiento de uno o varios

fragmentos e importante afectación de las partes

blandas

× 7% al 10% de las fracturas de la tibia

× 1% de extremidad inferior

× < 50 años más comunes en los varones× >50 años mujeres

× Caídas desde alturas (2-3 metros)

× accidentes de tráfico

× Accidentes deportivos (esquí).

× 5% -10% son bilaterales

× 20% a un 25% son fracturas abiertas

MECANISMO LESIONAL

Baja energía (accidentes de esquí)

• Fuerzas rotacionales,

• fracturas simples espiroideas

• mayor afectación proximal,

• menos conminución• Mínima lesión de partes blandas.

mayor frecuencia por traumatismos de alta

energía

• compresión axial

• Fracturas complejas,

• intraarticulares,

• Conminutas,

• Impactación ósea

• Afectación de partes blandas.

La posición del pie en el momento del impacto encombinación con fuerzas de torsión, compresión ocizallamiento afectarán a la configuración del patrónde fractura

• Tipo I: fractura intraarticular sin desplazamiento

significativo

• Tipo II fractura intraarticular con incongruencia articular y

sin conminución

• Tipo III :fractura intraarticular desplazada con importante

conminución e impactación ósea

Adición Ovadia y Beals Tipo IV : fractura que tiene un gran defecto metafisario)

Tipo V : fractura con grave conminución

• Tipo A ; fracturas metafisarias distales de la tibia extraarticulares, por lo que no corresponden a las fracturas de pilón tibial en «sentido estricto».

• Tipo B fracturas parcialmente articulares con continuidad con la diáfisis tibial

• Tipo C : fracturas completamente articulares sin continuidad entre la superficie articular y la diáfisis tibial

Número 43

Clasificación AO de Müller

A3

B3

Clasificación AO de Müller

C3

Clasificación AO de Müller

• Examen minucioso del estado de la piel: identificar lesiones cutáneas como abrasiones, contusiones,

hematomas o lesiones ampollosas.

• Edema del pie y del tobillo

• Extremidad contralateral y al columna torácico y lumbar:

resultado de caídas desde alturas o de accidentes de

tráfico

• Muy desplazadas: causar hiperpresión en la piel

• necrosis cutánea

radiografías de tobillo, anteroposterior, lateral y

proyección de la mortaja,

Tobillo Oblicua

(Mortaja Articular)

TAC

Número de fragmentos articulares

Grado de desplazamiento

Presencia de impactación ósea.

Guía para el tratamiento quirúrgico

OBJETIVOS

adecuada reconstrucción articular

alineación fisiológica de la extremidad,

Restaurar la función

Evitar las posibles complicaciones

reducción cerrada e inmovilización con yeso

Fracturas no desplazadas

tracción calcánea – 6 semanas en cama. Cirugía retrasada por lesión de tejidos blandos o ligamentotaxis

reducción abierta y osteosíntesis

Fijación externa

fijador externo + fijación interna mínima (agujas de Kirschner, tornillos convencionales o tornillos canulados

♪ Alta energía:

♪ necrosis cutánea,

♪ infección superficial y profunda

♪ pérdida de fijación.

♪ osteomielitis

♪ retraso de consolidación,

♪ pseudoartrosis de la unión metafisodiafisaria,

♪ mala consolidación en varo o valgo de la parte

distal de la tibia incongruencia articular

♪ pérdida de reducción de la superficie articular