Semiología nefrourológica bcc5_2012

Unidad Docente Asistencial Del Primer Nivel de Atención

De FloridaJunio de 2011

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Semiología Nefrourológica

Cada riñón filtra cerca de 1.700 litros de sangre por día y concentra líquidos y residuos en 1 a 3 litros de orina por día. “

Reciben un 20% del volumen/minuto total.

OrdenOrden

Principales motivos de consultaAnamnesis y términosExamen físico

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Principales motivos de consultaPrincipales motivos de consulta

DolorAlteraciones de la micciónModificaciones de la orina en cantidad

y aspectoTumoracionesSíntomas genitales y uretralesExámenes patológicos

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Anamnesis del polo nefrourinarioAnamnesis del polo nefrourinario

Anamnesis Dolor vinculado al Aparato Urinario Flujo Urinario normal y sus alteraciones Alteraciones Funcionales Secundarias:

Edemas HTA Fiebre Insuficiencia Cardiaca

DolorDolor

Origen renoureteralOrigen vesicalOrigen prostáticoOrigen uretralOrigen ínguino escrotal

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Dolor Renoureteral

Algunas causas por tracción del pedículo Distensión renoureteral

Características (ATILIEF) Aparición: brusca, paroxística, gravativo. Tipo: cólico es patognomónico de sufrimiento pielo-renal Intensidad muy variable Localización:

unilateral (mas probable), bilateral (menos probable), ángulo costo muscular. Puede ser abdominal, FI, región inguinal

Irradiaciones: cintura, hipogastrio, a genitales Evolución: brusco, insidioso. Fenómenos acompañantes:

manifestaciones pelvianas, Reacción muscular: contractura parietal Repercusión neurovegetativa: sudoración, enfriamiento, alteración

del pulso

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Dolor origen vesical

Se localiza en hipogastrio. Pero este dolor se puede deber a muchas causas

Para definirlo como vesical debemos indagar otros síntomas de la micción asociados: Ritmo – Poliaquiuria Irradiaciones perineales, gluteas, crurales, meato

uretral o glande (irritación de nervios locales) Relación temporal del dolor con la micción:

Precede y alivia con la misma Aparece al iniciar Terminar la micción (gran inflamación)

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Dolor de origen prostático

Dolores o molestias Perineales Rectales O en la profundidad de la pelvis

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Dolor uretral

Se localizan en la uretra

Dolor que precede a la micción y se exacerba con la misma

Asociado a corrimiento uretral, puede orientar al diagnóstico

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Dolor ínguino escrotal

Dolor testicular: Uni o bilateral Unilateral: procesos locales. Se asocian a:

Cambios de volumen Cambios de consistencia

Bilaterales: reactivos o reflejos Urinario alto Genital profundo Otras causas

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Alteraciones de la micciónAlteraciones de la micción

DiuresisDisuriaPoliaquiuriaIncontinenciaRetención de orina

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Diuresis Diuresis

DIURESIS NORMAL en Adulto 500 a 1800 ml en 24 horas

DIURESIS NORMAL en niñosRN 30 60 ml, se inicia en las primeras 48 hs.3 – 10 días 100 300 ml10 d – 2 m 250 450 ml2m – 1º año 400 500 ml1 – 3 años 500 600 ml3 – 5 años 600 700 ml5 – 8 años 650 1000 ml8 - 14 años 800 1400 ml

Regla práctica: 800 ml/m2/d

30 ml/kg/d

Disuria

Se define como micción dolorosa o dificultosa.

Puede ocurrir: Durante toda la micción: Total Al iniciarla: retardo para iniciar: Inicial Al final de la micción: litiasis vesical, procesos

inflamatorios de la pared vesical. Interrogar: calibre y fuerza del chorro,

micción por goteo. Horario en que aparece:

Próstata disuria matinal Estrechez uretral durante todo el día.

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Poliaquiuria

Micción anormalmente frecuente, con un volumen miccional menor a lo común.

Se debe diferenciar en el interrogatorio de la Poliuria. Aparición:

Segunda mitad de la noche y al levantarse al inicio de la mañana: origen prostático

Diurna y aparece con movimiento y calma con reposo: litiasis

En la mujer asociada a la posición de pié: prolapso genital

Retención de orina

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Poliaquiuria

Se debe diferenciar en el interrogatorio de la Poliuria. Aparición:

Segunda mitad de la noche y al levantarse al iniciode la mañana: origen prostático



Retención de orina

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Incontinencia

Pérdida involuntaria e inconsciente por la uretra de orina retenida en la vejiga. Si es involuntaria pero consciente se llama

micción imperiosa Aparición:

Segunda mitad de la noche y al levantarse al iniciode la mañana: origen prostático



Durante el día, la noche, ejercicio, esfuerzo, estornudos, posición de pié

Retención de orina

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Retención de orina

¿No se puede evacuar o no tiene orina? Lo primero es retención de orina Lo segundo es Anuria

Retención aguda de orina Se relaciona con síndrome prostático Globo vesical

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NicturiaEnuresis

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Exploración del Aparato UrinarioExploración del Aparato Urinario

Punto Ureteral superior o pelviureteral. Se busca a la altura de la línea umbilical, en su intersección con el borde externo del recto anterior. Corresponde a la unión ureteropiélica. Suele ser doloroso en la pielonefritis, la litiasis renoureteral, etcétera.

Punto Ureteral medio. Se busca en la unión de la línea biiliaca con una vertical levantada desde la espina del pubis.

Punto Ureteral inferior. Este punto, que corresponde a la entrada del uréter en la vejiga, se explora mediante tacto rectal o vaginal.

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Surraco/Guyon un solo corazón, o Surraco/Guyon un solo corazón, o riñónriñón

Luis Surraco1882-1970

Felix GuyonIsla de la Reunión, 1831 -

París, 1920


Costomuscular o de Surraco. Se busca en la extremidad anterior del 11 espacion intercostal, donde es cruzado por el borde anterior del dorsal ancho.Corresponde al punto donde el 11 nervio intercostal da el perforante lateral.

Costovertebral o de Guyon. Se explora en la unión del

borde inferior de la costilla XII con

el borde externo de la masa

muscular de la gotera vertebral.

Corresponde a la rama perforante posterior del duodécimo intercostal en el punto en que se hace superficial.

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Maniobra de Giordano.

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Globo vesical Palpación Percusión

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Palpación Renal Metodo bimanual de Guyon Glenard

En adultos o niños sanos raramente se palpa los riñones.

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Tacto rectal: evaluación prostática.

Posición: decúbito dorsal o supino con miembros semi-flexionados

Decúbito lateral Posición mahometana

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Examen de orinaExamen de orina

RECOLECCION: Paso más importante micción espontánea Recipiente limpio, seco En lactantes colectores de plástico, previa higiene Primera orina de la mañana Orina “fresca” antes de 1 hora de haber sido emitida

EN CONSULTORIO: Tirilla y directoLaboratorio UROCULTIVO: Muestra de chorro medio, previa higiene Máximo en 30 minutos De preferencia primera orina de la mañana Positivo > 100 mil UFC

Examen de orina/Una probadita y Examen de orina/Una probadita y listo…listo…

Médico del siglo XVII examinando la orina de un paciente.

Susruta, médico hindú que, además de realizar uroscopias, interrogaba a sus pacientes, les palpaba y medía el cuerpo, olía el sudor y probaba la orina.

Por el sabor de sus

orines, usted tiene una diabetes mellitus

Exámen de orinaExámen de orina

Perfil básico de orina pH 4,5-7,5 Densidad 1,003-1,030 Proteínas Negativo Hematíes Hasta 20 células/ml Leucocitos Hasta 50 células/ml Bilirrubina Negativo Urobilinógeno Negativo Glucosa Negativo Cetonas Negativo Nitritos Negativo Sedimento Hematíes 0-5 células/campo Leucocitos 0-10 células/campo Sodio (varía con la dieta) 40-220 mEq/l Hematíes en sedimento/min < 690/min Leucocitos en sedimento/min < 1.200/min

jUeGojUeGo

JuEgOJuEgO

Semiología de la OrinaSemiología de la Orina

Piuria: presencia de pus en la orina

Hematuria

Litiasis: lito/piedra o cálculo

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Modificaciones en el aspecto de la Modificaciones en el aspecto de la orinaorina

Hematuria

Presencia de sangre en la orina Se mezcla por encima del esfínter estriado de la uretra Mezcla debajo de aquí uretrorragia Se comprueba: Hemoglobina y Glóbulos rojos orina Aproximación topográfica: parénquima o vías excretorias

PRUEBA DE LOS 3 VASOS:

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HematuriaPRUEBA DE LOS TRES VASOS: Total hematuria renouretral

Se asocia a proteinuria Puede presentar cilindros hemáticos Sangrado de vías x Tumor con coágulos + GR normales, dolor,

piuria

Parcial varias posibilidades: Ultimo vaso (orina terminal) origen vesical Primer vaso (orina inicial) origen uretroprostático

Diferenciar de uretrorragia

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COLOR y ASPECTO: AmbarAmbar Pigmentos (urocromo, urobilina) Incolora poliurias RojaRoja hematuria, hemoglobinuria,

mioglobinuria, alimentos, fármacos Negra porfirinas, ácido homogentísico

(alcaptonuria) MarrónMarrón “coca-cola”: coluria pigmentos

biliares, fármacos BlancuzcaBlancuzca piuria Sedimento: uratos (se disuelven al aplicar calor),

fosfatos (desaparecen al agregar ac.acético)

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la alcaptonuria es una enfermedad hereditaria rara caracterizada por un trastorno del metabolismo de la tirosina y la fenilalanina. Se hereda con un patrónautosómico recesivo y causada por un defecto en el gen HGD que codifica a la enzimahomogentisato-1,2-dioxigenasa (EC 1.13.11.5 ). El resultado es la acumulación de uno de los productos tóxicos de la ruta metabólica en cuestión, una molécula llamada ácido homogentísico

Evalucación de la función renalEvalucación de la función renal

1. Azoemia: Normal 20 -45 mg/dl

2. Creatininemia:RN 0.3 – 1,0 mg%Lactante 0,2 – 0,4 mg%Niño 0,3 – 0,7 mg%Adolescente 0,5 – 1,0 mg%Adulto 0,5 – 1,2 mg%

Indicador más fidedigno que el nivel de urea

Insuficiencia renal crónicaInsuficiencia renal crónica

Sintomatología:Incipiente: escasa, inexistente

Etapa sintomática inicial: Elementos inespecíficos: anorexia, problemas digestivos,

discreta palidez cutaneomucosa, prurito.Etapa evolucionada: HTA, problemas digestivos graves, alteraciones de la

homeostasis, problemas neurológicos-psíquicos, pericarditis urémica, anemia, etc.

Laboratorio: retención de elementos nitrogenados, alteraciones del metabolismo del agua e iones.

Por eso es muy relevante detectar factores de riesgo y población vulnerable: Hipertensión arterial+Diabetes por ejemplo

Filtrado GlomerularFiltrado Glomerular

Predicción del FG por ecuaciones, teniendo en cuenta la creatininemia :

Fórmula de Cockroft – Gault Fórmula de Levey abreviada

(MDRD Study)

Filtrado glomerular/Etapas de daño Filtrado glomerular/Etapas de daño renalrenal

Estadío Descripción FG (ml/min/1.73 m )

1 FG normal o = > 90

2 Leve del FG 60 – 89

3 Moderada del FG 30 – 59

4 Severa del FG 15 -29

5 Fallo renal < 15

Presentación Clínica y Síndromes Presentación Clínica y Síndromes clasicosclasicos

Proteinuria

Estudios por Imágenes


ECOGRAFIA:

No invasivo, indoloro, no irradia, bajo costo

Forma, tamaño, localización renal Sensibilidad limitada por la pericia del

imagenólogo


CISTOURETROGRAFIA RETROGRADA

Datos anatómicos del aparato urinario inferior

Ceteterización retrógrada + contraste. 3 partes:

1. cistograma estático2. cistografía miccional 3. cistografía posmiccional

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