Seminario n°11Patologías Prevalentes en la Población Chilena e Interacciones Farmacológicas en la Clínica Odontológica

DRA. DANIELA MUÑOZ

CAMILA GALLARDO V.

OSTEOPOROSIS

Etiología

Enfermedad en la que la masa ósea está disminuida, se afecta la microarquitectura del hueso y hay un aumento de la fragilidad ósea.

Esta combinación patológica aumenta el riesgo de fractura principalmente en la cadera, columna y muñeca.

Se puede dividir en:

Primaria: Osteoporosis post-menopáusica en las mujeres y osteoporosis senil en hombres.

Secundaria: aquellas asociadas con enfermedades hereditarias o adquiridas o a una alteración fisiológica.

Fisiopatología

La anomalía básica es una alteración de la secuencia de remodelación ósea normal a nivel tisular en la que:

La reabsorción ósea excede a la formación.

Hay una pérdida de cantidad de masa ósea.

Aumenta el riesgo de fractura, ya que la masa ósea es el determinante principal del riesgo de fractura.

En las osteoporosis secundarias existe una causa evidente de pérdida ósea, por ejemplo, uso de corticoesteroides o hipogonadismos con testosterona baja.

En las osteoporosis primarias la alteración no es tan clara. Son normales las actividades de las células óseas y en la mayoría de los enfermos los niveles hormonales son normales; no hay exceso de hormona paratiroídea, ni déficit de vitamina D, estrógenos, andrógenos o de calcitonina.

Epidemiología

Se estima que es la enfermedad crónica más prevalente en todo el mundo, especialmente en mujeres mayores de 65 años. Es una enfermedad común en los mayores de 50 años.

En nuestro país no existen estudios que proporcionen cifras de prevalencia de osteoporosis, disponiéndose sólo de información sobre egresos hospitalarios por fractura de cadera. Entre 1980 y 1993, los estudios chilenos muestran un incremento en la tasa de egresos hospitalarios por fractura de cadera desde 140 a 162 por 100.000 habitantes.

Tratamiento

Una terapia ideal tendría que: disminuir la reabsorción de hueso y aumentar la formación ósea.

Agentes que inhiben la reabsorción ósea: calcio, estrógenos, calcitonina, bifosfonatos, vitamina D.

Agentes que estimulan la formación de hueso: programa de ejercicios, fluoruro de sodio, esteroides anabólicos, péptidos de hormona paratiroidea.

Pronóstico

El pronostico vital es relativamente bueno mientras no haya fractura de cadera en cuyo caso la mortalidad es alta, varía entre 15% y 37% en el año que sigue a la fractura.

En cuanto al pronóstico funcional es malo porque el 30 % de los enfermos padece diversa incapacidad.

Los medicamentos para tratar la osteoporosis pueden ayudar a prevenir fracturas futuras, pero el aplastamiento vertebral que ya se ha presentado no es reversible.

Manifestaciones Orales

Se ha demostrado que la disminución de la masa ósea maxilar, particularmente la pérdida de hueso alveolar como consecuencia de la Osteoporosis, produce serias alteraciones funcionales que repercuten en el equilibrio de la cavidad bucal y que reduce la posibilidad de una efectiva rehabilitación.

Entre las manifestaciones orales encontramos:

Reducción del reborde alveolar

Disminución de la masa ósea y densidad ósea maxilar

Edentulismo

Disminución del espesor cortical óseo

Alteraciones periodontales

Interacciones farmacológicas

Los bifosfonatos son un grupo de fármacos inhibidores de la reabsorción ósea mediada por osteoclastos, que entre otros usos terapéuticos, se utilizan en la osteoporosis en post-menopausia, hombre y en las inducidas por glucocorticoides.

A partir del año 2003, comenzaron a aparecer reportes de osteonecrosis asociadas a bifosfonatos y principalmente en los maxilares. La mayoría de los casos asociados a procedimientos dentales como exodoncias, aunque algunos pueden darse en forma espontánea en pacientes que consumen estas drogas.

Osteonecrosis de los maxilares asociado a bifosfonatos: área de hueso expuesto en la región maxilofacial que no cicatriza dentro de 8 semanas después de su identificación por un profesional de la salud, en un paciente que ha recibido o sido expuesto a bifosfonatos y no ha recibido radioterapia en la región craneofacial.

ARTROSIS

Etiología

Enfermedad articular crónica cuya lesión básica se encuentra en las alteraciones degenerativas del cartílago articular.

Es de carácter crónico, no infeccioso, y evolutivo, compromete secundariamente el resto de los tejidos que componen la articulación, apareciendo fenómenos degenerativos especialmente a nivel osteoarticular (osteofitos) y fenómenos inflamatorios sinoviales (sinovitis e hidroartrosis).

Se clasifican en artrosis primarias y artrosis secundarias. Se denominan primarias aquéllas que no obedecen a una causa conocida y, secundarias, las que obedecen a una causa local determinante.

Fisiopatología

Sobreviene por un desequilibrio entre la resistencia del cartílago y las sobrecargas a las cuales es sometida la articulación. El cartílago puede sufrir una alteración primaria que haga que sobrecargas normales lo continúen alterando. Puede también ocurrir que sean cargas anormales que, sobrepasando la resistencia física, lo desgasten o destruyan.

Factores generales y locales pueden favorecer la aparición de la artrosis o acelerar su proceso evolutivo:

Factores generales: edad, obesidad, herencia, factores climáticos, factores laborales, factores tensionales, alteraciones hormonales y metabólicas.

Factores locales: sobrecargas producidas por alteración de la fisiología articular normal como es el caso de desviaciones de ejes de las extremidades inferiores. Afecciones locales de la articulación como traumatismos (fracturas articulares), necrosis avasculares epifisiarias, infecciones o procesos inflamatorios articulares, etc.

Epidemiología

La prevalencia de cambios radiológicos (RX) en adultos norteamericanos es de 33%. Las principales articulaciones comprometidas son las manos, pies, rodillas y caderas. Entre los factores que afectan la prevalencia se encuentran:

Edad: la prevalencia aumenta con la edad.

Sexo: la artrosis en rodillas y manos predominan en las mujeres. La relación mujer : hombre es de 4:1. En cadera es menos frecuente y se distribuye por igual en ambos sexos o con leve predominancia masculina.

Tratamiento

El tratamiento se basa en tres aspectos: médico, fisioterápico, y quirúrgico.

El tratamiento médico está dirigido a manejar factores generales, como modificar modalidades de trabajo, modificar factores ambientales, corregir exceso de peso, reposo físico y psíquico.

Es de gran utilidad el uso de analgésicos y anti-inflamatorios, acompañados de relajantes musculares o sedantes. Los corticoides pueden usarse por vía oral por períodos cortos en casos de crisis agudas y son de gran utilidad usados por vía intra articular (rodilla).

El uso de calor local superficial y calor profundo (ultratermia, ultrasonido), son de gran eficacia. En los períodos menos sintomáticos, los ejercicios terapéuticos para aumentar la potencia muscular son también de gran utilidad.

Pronóstico

La artrosis debe ser considerada como una lesión crónica, irreversible y progresiva. Puede haber factores que agraven el pronóstico, como por ejemplo:

Edad: mientras más joven, peor es el pronóstico.

Ubicación y extensión de las lesiones.

Evolución, según la velocidad de progresión.

Obesidad.

Existencia de patologías determinantes no corregibles.

Actividad laboral que favorezca su progresión.

Enfermedades agregadas (cirrosis, diabetes y arterioesclerosis).

Manifestaciones Orales

La incidencia de la artrosis de la ATM aumenta con la edad y su prevalencia abarca un rango del 22% al 38% en una población de entre 20 y 90 años. Esta enfermedad puede causar dolor y disfunción de la ATM.

Existen criterios diagnósticos: crépito, rango de movimiento articular limitado, desviación mandibular hacia el lado afecto, cambios óseos evidenciados radiográficamente

Interacciones farmacológicas

Los AINES pueden provocar efectos adversos, que ocurren en un pequeño porcentaje de casos y suelen ser de poca importancia. Los más frecuentes son los que afectan al aparato digestivo, respiratorio, nervioso, riñones, piel y sangre. 

Por mayor riesgo de efectos secundarios deben evitarse los AINES en las siguientes situaciones:

Alergia conocida a los AINES

Antecedentes de asma inducida por aspirina u otro AINE

Ulcera gástrica o duodenal activa

Enfermedad renal grave

Enfermedad hepática grave

Enfermedad inflamatoria intestinal

Embarazo o lactancia

Interacciones farmacológicas: las más frecuentes ocurren con los anticoagulantes orales, pudiendo aumentar el riesgo de sangrado. En los diabéticos con hipoglicemiantes orales, pueden inducir hipoglicemia. 

Otros medicamentos que pueden necesitar ajuste de dosis son digoxina, anticonvulsivantes, antihipertensivos, antibióticos y litio.

Medidas a considerar durante la atención odontológica en Osteoporosis y Artrosis

Considerando que estamos muchas veces frente a pacientes que sienten dolor crónico y dificultad en el movimiento de algunas articulaciones, es importante: atender al paciente en una posición cómoda que no le genere dolor

jornadas de atención cortas

permitirle realizar pausas activas.

si hay compromiso de la ATM, durante la atención el paciente debe realizar movimientos de apertura y cierre y nosotros no debemos generarle posturas forzadas extremas.

Determinar el estado óseo riesgo de pérdida ósea, riesgo de fractura, estado y forma del reborde residual

Educar al paciente con respecto a las consecuencias que podrían traer la osteoporosis y la artrosis en su pronóstico y plan de tratamiento.

Procurar que la rehabilitación protésica evite las sobrecargas para no acelerar la artrosis ni los procesos de reabsorción.

Bibliografía

Apuntes Reumatología – Osteoporosis. Publicaciones Medicina UC.

Apuntes Patología Ortopédica– Artrosis. Publicaciones Medicina UC.

Dra. Loreto Massardo Vega. Apuntes de Reumatología – Artrosis. Departamento de Reumatología. Pontificia Universidad Católica de Chile.

Dra. Claudia Campusano Montaño. Enfrentamiento Clínico del Paciente con Osteoporosis. Departamento de Endocrinología. Pontificia Universidad Católica de Chile.

Dra. Elisabetta Guercio Mónaco. La osteoporosis. Sus efectos sobre la cavidad bucal. Acta Odontológica Venezolana. Volumen 37. 1999.

R. La Touche. Diagnóstico clínico de artrosis en la articulación temporomandibular asociado a un síndrome de dolor miofascial. Análisis de un caso. Rev. Soc. Esp. Dolor 7: 490-493; 2007.