Seminario n° 6

Seminario n° 6

Pronóstico y valorización del tratamiento

Dras:Sandra León y Paulina SciaraffiaAlumnas: Macarena Nuñez y Florencia Nogueira

Identificación

Nombre: M.P.E.PEdad: 72 añosComuna: RecoletaOcupación: FeriantePrevisión: Fonasa B

Anamnesis

• Motivo consulta: Paciente consulta por rehabilitación integral de la cavidad oral

• Expectativas: estética y función masticatoria. “Quiero sonreír sin vergüenza”

• Antecedentes mórbidos: DM II, HTA controlado con Metformina Clorhidrato y enalapril

• Antecedentes sociales: Vive solo en casa pequeña propia. Nivel socio económico bajo.

• Hábitos: fumador (> 10 cigarros/día), • Odontológico: Cepillado 1 vez al día con cepillo duro sin

técnica, sangrado al cepillado

Exámen físico general:

• Deambulación asistida• Decúbito indiferente• Asimetría facial. Desviación a la

derecha.• Disminución de tercio inferior del

rostro.• Clase I esqueletal• Biotipo (Le pera) Maseterino

Exámen funcional:

• Musculatura sin dolor a la palpación y sin nódulos y ni bandas tensas

• ATM: sin dolor a la palpación. Click derecho recíproco

• Rangos de apertura y lateralidad: conservadas normales

Examen físico intraoral:• Tejidos blandos: mucosa yugal bilateral eritematosa,

Lengua saburral

• Tejidos duros: torus mandibular bilateral

• Dentario: Clase I Kennedy modificación 1 mandibular y clase I maxilar superior, remanencia grupo II y V con presencia de abundante cálculo y movilidad tipo I. Presencia pieza 4.5 con movilidad tipo I, saco periodontal y recesión gingival.

Exámenes complementarios.

• Rx peripical: • Maxilar: ROM horizontal moderada en grupo II.

Se evidencia presencia de cálculo en relación a grupo II

• Mandibular: ROM horizontal moderada en grupo V, Se evidencia presencia de cálculo en relación a grupo V. , pieza 4.5 con masa crítica de soporte.

Diagnóstico

• Paciente sexo masculino, 72 años, ASA II (DM II, HTA), Periodontitis crónica generalizada severa, desdentado parcial clase I Kennedy maxilar y clase I modificación 1 mandibular, pérdida de dimensión vertical, inestabilidad oclusal.

Preguntas

• ¿Qué factores biológicos del paciente influyen en el plan de tratamiento y pronóstico?

Enfermedades sistémicas: HTA Y DMMedicamentos: Metformina y Enalapril

• Según trabajo de una revista cubana: De 300 pacientes con DM 2 estudiados, 210 presentaron HTA (70 %). Se evidencia cierta asociación fisiológica entre ambas enfermedades

• La HTA es un factor de riesgo importante en el desarrollo de la enfermedad cardiovascular, sobre todo en pacientes con DM 2. El control estricto de la presión arterial en estos pacientes se traduce en una reducción importante en el riesgo de mortalidad y complicaciones relacionadas con la DM.

• A mayor tiempo de evolución de la DM existe mayor probabilidad de aparición de alteraciones microvasculares y macrovasculares, así como de HTA

• Eduardo Valdés RamosI; Niurka Bencosme RodríguezII, Frecuencia de la hipertensión arterial y su relación con algunas variables clínicas en pacientes con diabetes mellitus tipo 2, Rev Cubana Endocrinol v.20 n.3 Ciudad de la Habana sep.-dic. 2009

¿Qué factores biológicos del paciente influyen en el plan de tratamiento y pronóstico?

Eduardo Valdés RamosI; Niurka Bencosme RodríguezII, Frecuencia de la hipertensión arterial y su relación con algunas variables clínicas en pacientes con diabetes mellitus tipo 2, Rev Cubana Endocrinol v.20 n.3 Ciudad de la Habana sep.-dic. 2009


Dr. Alberto Maiz G. , El síndrome metabólico y riesgo cardiovascular, Departamento de Nutrición, Diabetes y Metabolismo , Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Católica de Chile


CD P.B. Norma Guadalupe Ibáñez Mancera., CD Nancy Aguilar Díaz, M C . Yolanda Beatriz Piña Libien, CMF. Erick Partida Rodríguez, CMF. Erick Partida Rodríguez, Xerostomía (hiposalivación) secundaria al tratamiento farmacológico de la hipertensión arterial., REVISTA ADM //VOL .LXVIII. NO.6. PP. 283-89,NOVIEMBRE-DICIEMBRE 2011

Hiposalivación en pacientes con hipertensión arterial

Esto constituye un factor de riesgo local: aumento riesgo de caries, dificultad al comer.



• La única manifestación bucal de la Hipertensión Arterial son las hemorragias petequiales, debidas al aumento severo de la presión arterial, así como hemorragias extensas difíciles de controlar durante procedimientos quirúrgicos; sin embargo, pueden identificarse lesiones y condiciones secundarias al empleo de antihipertensivos.



• TODAS ESTAS MANIFESTACIONES CONSTITUYEN FACTORES DE RIESGO BIOLÓGICOS GENERALES Y LOCALES. POR LO TANTO ES NECESARIO CONTROLAR LAS ENFERMEDADES Y LOS EFECTOS ADVERSOS DE LOS FÁRMACOS QUE CONTROLAN DICHAS ENFERMEDADES

• Se requiere un pase médico: paciente compensado para poder realizar tratamiento y determinar un pronóstico.

¿Qué principios éticos se cumplen al dar un tratamiento adecuado para el paciente?

• Para escoger un tratamiento adecuado para cada paciente es necesario tomar en cuenta a este como una persona integral; incluyendo el contexto en el que vive, las posibilidades económicas, características psicológicas y físicas.

• Para poder brindar el mejor tratamiento para cada paciente, se deben cumplir los principios de bioética


1.Principio de autonomía:Beauchamp y Childress: una acción es autónoma cuando el que actúa lo hace intencionadamente, con comprensión y sin influencias controladoras que determinen su acción.

Es importante que los pacientes acepten el tratamiento propuesto por nosotros, lo comprendan y entiendan cada una de las acciones que se realizarán y por último que no haya una influencia controladora (por parte del odontólogo, o bien otra persona) que afecte a su decisión.

T. L. BEAUCHAMP y J. F. CHILDRESS: Principles of Biomedical Ethics. Fourth Edition, 121


• 2.Principio de no maleficencia: hace referencia a la obligación de no infringir daño intencionadamente. Este principio se inscribe en la tradición de la máxima clásica primum non nocere («lo primero no dañar»)

• Este es el principal principio que se refiere a que nuestro tratamiento no cause daño al paciente. Es muy básico, sin embargo indispensable,

HIPÓCRATES: “Juramento”, Tratados hipocráticos, 87


• 3. Principio de beneficencia: Beauchamp y Childress distinguen dos tipos de beneficencia: la beneficencia positiva y la utilidad. La beneficencia positiva requiere la provisión de beneficios. . La utilidad requiere un balance entre los beneficios y los daños. Si la no-maleficencia consiste en no causar daño a otros, la beneficencia consiste en prevenir el daño, eliminar el daño o hacer el bien a otros

• Así mismo el tratamiento que otorguemos debe prevenir los posibles daños, así como reparar y tratar los daños o injurias que el paciente ya presente.

7 Cfr. T. L. BEAUCHAMP y J. F. CHILDRESS: Principles of Biomedical Ethics. Fourth Edition, 193.


• 4. Principio de justicia: Beauchamp y Childress entienden que la justicia es el tratamiento equitativo y apropiado a la luz de lo que es debido a una persona. Una injusticia se produce cuando se le niega a una persona el bien al que tiene derecho o no se distribuyen las cargas equitativamente

7 Cfr. T. L. BEAUCHAMP y J. F. CHILDRESS: Principles of Biomedical Ethics. Fourth Edition, 193.

¿Qué factores influyen en la planificación estratégica y táctica del tratamiento?

• Factores son dependientes del caso clínico

• Principal razón para sustitución de un diente: estética y función

Implante?Prótesis

Fija?Prótesis

Removible?

Factor más importante: daño a los dientes

vecinos

Dolor, sensibilidad postoperatoria y fobia dental: Condicionan la

no realización del tratamiento

Decisión del paciente/situación

economica

Sexo, edad y conocimientos previos

del paciente.

Entender las necesidades y

demandas del paciente.

Muchas veces, el costo del tto es el mayor

determinante

Al-Quran et al.: Single-tooth replacement: factors affecting different prosthetic treatment modalities. BMC Oral Health 2011 11:34

• Factores paciente:• Estado periodontal, situación socioeconomica, COPD, costos, preferencias• Restaurabilidad del diente• Duración del tratamiento• Características propias del caso: patología, anatomía, etc.

• Factores dentista:• Habilidades• Acceso a las diferentes realidades de sus pacientes (actitud influenciada por

educación y cultura.• Recursos disponibles

• Familiarizar a los pacientes con niveles de éxito de las diferentes opciones.• No existe una teoria sistemática para considerar los diferentes determinantes

y consecuencias.• Las opciones de tratamiento siguen cambiando con el continuo desarrollo de la

odontología.Al-Quran et al.: Single-tooth replacement: factors affecting different prosthetic treatment modalities. BMC Oral Health 2011 11:34

Examining the Implications of Dental Treatment Costs for Low-Income Families

• Dentistas, gobierno y sociedad deben esforzarse para crear estrategias de promoción y prevencion efectivas en la salud oral. Y deben abogar para que exista el apoyo social requerido por la población en desventaja.

Dificultad para costear el tto dental a cualquier miembro de la familia.

Enfermedades dentales se concentran en los niveles socioeconomicos bajos: mayor destrucción y pérdida de piezas dentales.

Imposibilidad de costear dieta nutritiva: Mayor consumo de altos niveles de azucar.

Patrick Snow, BSc; Mary E. McNally, MSc, DDS, MA;Examining the Implications of Dental Treatment Costs for Low-Income Families J Can Dent Assoc 2010;76:28

¿En qué influye la experiencia clínica en el pronóstico?

• Pronóstico: Predicción del curso o evolución de una enfermedad y de las posibilidades de respuesta frente a un tratamiento.

• Estrategias para definir el pronóstico:

• La experiencia clínica influye principalmente en el pronóstico terapeutico, el cual corresponde al curso que tendrá la enfermedad con una intervención por parte del profesional. Influyen:

Kwok V. Caton J. Prognosis Revisited: A system for assigning Periodontal prognosis.

Experiencia personal

Revisión de literatura

Realización de estudios

Pita Fernández S, Valdéz Cañedo FA. Determinación de factores pronósticos. Cad Aten Primario 1997; 4: 26-29. Actualizado 18-01-2001

Experiencia personal: Del mismo profesional o consultar con un experto.

Factores pronósticos en relación al clínico:

Capacitación y perfeccionamiento

Revisión de la literatura

Plan de tto según las condiciones

especiales del paciente

Elección de materiales

Pita Fernández S, Valdéz Cañedo FA. Determinación de factores pronósticos. Cad Aten Primario 1997; 4: 26-29. Actualizado 18-01-2001

¿Qué relación tiene el Plan de Tratamiento con el Pronóstico y el consentimiento

Informado?• Relación médico-paciente: Enfásis al principio de la

autonomía

• Toda persona debe recibir información completa respecto del diagnóstico, tratamiento y pronóstico de su enfermedad por parte del profesional de la salud. Este debe además conocer las implicancias en caso de rechazar el tratamiento y asumir las consecuencias tanto del éxito como del fracaso del mismo.

Leonor Palomer R. CONSENTIMIENTO INFORMADO EN ODONTOLOGÍA. UN ANÁLISIS TEÓRICO-PRÁCTICO. Acta bioeth. v.15 n.1 Santiago 2009

• Actualmente: han aumentado las opciones terapéuticas. Se cuenta con la posibilidad de utilizar materiales, técnicas y especialidades nuevas. Si bien esto ha significado mejores alternativas de tratamiento para el paciente, también ha traído un incremento en la aparición de efectos adversos y complicaciones.

• Se deben considerar todos los factores antes mencionados para realizar el plan de tratamiento, pero principalmente este debe ser la mejor opción posible a largo plazo para cada paciente de forma individual.

• Se le debe explicar el plan de tratamiento y pronóstico al paciente, asegurandonos de que lo haya comprendido a cabalidad. Quedando todo registrado en el consentimiento informado.

Leonor Palomer R. CONSENTIMIENTO INFORMADO EN ODONTOLOGÍA. UN ANÁLISIS TEÓRICO-PRÁCTICO. Acta bioeth. v.15 n.1 Santiago 2009

DIAGNÓSTICO •Pieza 4.5: Periodontitis crónica severa, movilidad I, masa crítica de soporte

Plan de tratamiento •Extracción pieza 4.5. Incluir diente en prótesis parcial removible. (Considerando las posibilidades económicas del paciente)

Pronóstico•Si no se realiza la exodoncia: DESFAVORABLE, no es un buen diente pilar de prótesis.•Si se realiza la extracción: FAVORABLE: se incluye diente a la prótesis soportada en dientes antero inferiores con suficiente soporte óseo y mejor condición periodontal.

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Health & Medicine

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