Seminario N°9Manejo de pacientes sistémicamente comprometidos

Ekaterina KaramanoffClínica integral del AdultoDra. Milena Moya

Insuficiencia renal

Insuficiencia renal

Pérdida súbita y casi completa de la función renal

Periodo de horas a días

Requiere hospitalización

CrónicaAguda

Pérdida progresiva de la función renal

Puede ser asintomática durante años

Disminuye la velocidad de filtración glomerular

Ene stados avanzados puede llevar a síndrome urémico

Es un trastorno en que los riñones no eliminan lo desechos metabólicos ni desempeñan sus funciones reguladoras, con la acumulación de sustancias en los líquidos corporales y perturban el equilibrio de electrolitos, acido-base y funciones endocrinas y metabólicas

Insuficiencia Renal Crónica

Corresponde a la destrucción progresiva de las unidades funcionales del riñón, las nefronas (un millón de nefronas por cada riñón) hasta que los riñones no pueden llevar a cabo todas las funciones requeridas.

La ERC se define como la presencia de un daño renal estructural con velocidad de filtración glomerular normal o levemente reducida (VFG 60-90 mL), independientemente de la etiología subyacente 

Etiología

Actualmente, las principales causas de ERC son en primer lugar la diabetes y luego la hipertensión arterial, que en conjunto representan aproximadamente 60% de los pacientes en diálisis crónica.

En Chile se ha estimado, en base a los datos de la Encuesta Nacional de Salud 2003, que la prevalencia de diabetes es de 43,2% y la de hipertensión arterial de 33,7%

Patofisiología

Al declinar la función renal se acumulan en la sangre productos finales del metabolismo proteínico que se excretan por la orina

Se desarrolla uremia e hipertensión.

-Cambios en la orina: Menor cantidad de sodio, densidad baja, hematuria

-Azoemia: Nitrógeno ureico y Creatinina en la sangre

-Hipercalemia: Incapacidad de excretar potasio(se libera K por el catabolismo de las proteínas en los líquidos corporales)

Epidemiología La ENS 2003 estudió la prevalencia de ERC, observándose una prevalencia de 5,7% y 0,2%

en etapas 3 y 4, respectivamente. Estos porcentajes aumentan significativamente en mayores de 45 años y particularmente en mayores de 65 años.

Si consideramos sólo los pacientes en hemodiálisis, la prevalencia de ERC en fase 5 (GES) correspondería aproximadamente a 0,1%13. Los exámenes realizados en la ENS 2003 no permiten determinar la prevalencia de ERC en las etapas 1 y 2.

Extrapolando la prevalencia de ERC de los EEUU, 11%14 a la población adulta chilena, aproximadamente 1.000.000 de chilenos mayores de 20 años tendría ERC, en su mayoría no diagnosticada, y en quienes una intervención médica preventiva tendría un positivo impacto en modificar la progresión de la enfermedad.

Prevención La evidencia indica que la prevención es más efectiva en estados

precoces de la enfermedad.

Al estar subdiagnosticada la enfermedad, se identifican grupos de riesgo:

Diabetes

Hipertensión

ECVHistoria de IR en familiares de 1er grado

Historia personal

nefrológica

-Infección urinaria alta recurrente-Obstrucción-Cálculos urinarios.

Tratamiento

Conservar la función renal y mantener la homeostasiaObjetivo

FarmacoterapiaIntervención

dietética Hemodiálisis

Antiácidos

HTA, Insuficiencia cardiaca congestiva y edema pulmonar

Antihipertensivos

Hiperfosfatemia e hipercalema

Anticonvulsivantes

Cefalea, delirios, convulsiones y otras anomalías neurólogicas en casos avanzados

• Restricción moderada de potasio

• Regular ingesta de líquidos y proteínas

• Suplementos vitamínicos

Eritropoyetina Anemia

• Remoción artificial de potasio y productos urémicos

Hemodiálisis

Diálisis peritoneal

Transplante renal

Manifestaciones orales

Palidez de las mucosas(anemia)

Xerostomía

Halitosis urémica: fetor urémicoMayor concentración de urea en saliva, con posterior metabolización a amonio.

Lengua áspera y saburral

Úlceras mucosas

Aftas o placas bacterianas

Consideraciones en la atención

Es importante considerar la tendencia al sangramiento, el riesgo de infección y el uso de medicamentos antes de tratar a estos pacientes

Paciente bajo tto conservador:Enfatizar la eliminación de focos infecciosos, control de higiene y prevenir aparición de síntomas orales

Paciente dializado: Aumenta el riesgo de infección y sangramiento (anticoagulantes como heparina en la diálisis y por disminución del recuento plaquetario)

Solicitar hemograma en procedimientos quirúrgicos y realizarlo 8 horas después de la diálisis (4 horas VM heparina). Ayuda el uso de medidas de coagulación locales y sitémicos (ácido tranexámico)Profilaxis ATB por riesgo de infección y endocarditis.Reducir el estrés por hipertensión

Paciente transplantado renal: Bajo terapia inmunosupresora, se deben eliminar los focos infecciosos. Sin infección, no requieren profilaxis. Hemograma, pruebas de coagulación y monitoreo de la PA.

Profilaxis antibiótica y Analgesia

Farmacoterapia

Pronóstico

Enfermedad de alta morbilidad y mortalidad

La evolución y pronóstico en insuficiencia renal aguda depende de la causa que la haya producido y es potencialmente mortal

La principal causa de IRC es la enfermedad cardiovascular

En estadios muy tempranos, el control dietético y farmacológico (si es necesario) puede tener buen pronóstico. Importancia del diagnóstico precoz en población de riesgo.

Bibliografía

Mezzano S, Aros C. Enfermedad renal crónica: clasificación, mecanismos de progresión y estrategias de renoprotección. Rev. méd. Chile v.133 n.3 Santiago mar. 2005

Smeltzer S, Bare B. Enfermería Medicoquirúrgica. Vol II, 10ª edición, editorial Mc Graw Hill. 2004

Montero S, Basili A, Castellón L. Manejo Odontológico del Paciente con Insuficiencia Renal Crónica. Revista dental de Chile. 2002.