Problemas Dermatologicos Mas Frecuentes en El Anciano (Parte 1)

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Salvo algunos problemas casi exclusivos de la infancia, enlos ancianos se puede dar cualquier patología cutánea.

Sin embargo, las alteraciones provocadas por el envejeci-miento biológico (inmunológicas, vasculares, neurológicas,tróficas, etc.) hacen que algunas patologías sean más preva-lentes en las personas de edad avanzada. Por otra parte, la in-fluencia de la luz solar, que provoca el fotoenvejecimiento,condiciona una serie de alteraciones en la piel descubiertaque favorece la aparición de algunas dermatosis que sola-mente se dan, en circunstancias muy especiales, en las perso-nas jóvenes. La mayor esperanza de vida hace que se acumu-len con mayor frecuencia e intensidad los efectos del enveje-cimiento biológico y el provocado por la luz ultravioleta.

En este artículo hemos recogido algunas de las patologíasmás frecuentes en los ancianos y las que nos han parecido demayor interés para la atención primaria.

Envejecimiento cutáneo

En el envejecimiento cutáneo interviene, por una parte, elefecto biológico y cronológico que afecta a toda la piel y el fotoenvejecimiento que se origina exclusivamente en lapiel expuesta a la luz solar, donde se suman ambos efectos.El envejecimiento intrínseco o cronológico se caracterizapor sequedad, flacidez, arrugas finas, atrofia, enlentecimien-

Problemas dermatológicos frecuentes en los ancianos (I)

Mónica Roncero-Riesco, Ana Martínez de Salinas-Quintana y Pablo de Unamuno-Pérez Servicio de Dermatología. Hospital Universitario de Salamanca. Salamanca. España.

Puntos clave

Geriatría • Envejecimiento cutáneo • Fotoenvejecimiento • Tumores cutáneos • Xerosis • Prurito senil.

● Existen 2 tipos de envejecimiento cutáneo: el cronológico,producido por los efectos biológicos, y en la piel expuesta,además, el de los efectos causados por la radiación solar.

● La piel senil tiene características fisiológicas peculiares. En cuanto a la inmunorregulación, hay una alteraciónfuncional tanto de células T como B, que da lugar a un aumento de infecciones virales y micóticas, de neoplasias y de enfermedades autoinmunes.

● La queratosis seborreica es el tumor epidérmico benignomás frecuente. Suele ser de consistencia blanda,pigmentada, verrucosa y untuosa al tacto.

● La queratosis actínica es la lesión precancerosa másfrecuente, ya que aparece en un 50% de ancianos con la piel clara en climas soleados.

● Las lesiones precancerosas cutáneas son muy prevalentesen personas mayores. La infiltración de la base, elcrecimiento radial y la aparición de erosiones y costras esun signo de evolución a carcinoma espinocelular.

● El tumor cutáneo maligno más frecuente es el carcinomabasocelular de localización preferente, pero no exclusiva,en las áreas fotoexpuestas.

● El melanoma, un tumor que puede ser letal, es unaenfermedad que afecta fundamentalmente a personasmayores.

● En el caso de las metástasis cutáneas la causa másfrecuente en la mujer es el cáncer de mama, y en el varón,los cánceres de pulmón y colon y el melanoma.

● La xerosis cutánea afecta aproximadamente al 75% de laspersonas mayores de 65 años y es la causa más frecuentede prurito sin lesiones cutáneas en la vejez.

● Más de la mitad de las personas mayores de 75 añospresentan prurito en los últimos años de su vida. El diagnóstico de prurito senil debe hacerse por exclusiónde otras causas.

Palabras clave:

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to en la cicatrización y aumento de neoplasias benignas. Enla piel fotoenvejecida, además de los anteriores, aparecenarrugas profundas, aspereza, telangiectasias, cambios pig-mentarios (lentigos solares y efélides), lesiones premalignas(queratosis actínicas) y malignas (carcinoma basocelular, es-pinocelular, etc.).

El fotoenvejecimiento se refiere a cambios cutáneos se-cundarios a exposiciones a la luz del sol durante largo tiem-po. Existen manifestaciones clínicas específicas del fotoen-vejecimiento. La elastosis solar es un engrosamiento de lapiel asociado con una coloración amarillenta y arrugas muymarcadas, sobre todo en la cara (fig. 1). Cuando estos cam-bios se producen en la parte posterior del cuello se deno-mina cutis rhomboidalis nuchae, (fig. 2) con arrugas muyprofundas y textura similar al cuero. El lentigo solar es una mácula de color marrón claro u oscuro, que aparece en laszonas expuestas al sol. La localización más frecuente es eldorso de las manos y la cara (fig. 3). La efélide, también co-nocida con el nombre de peca, se presenta como una máculamarrón clara o semioscura, de diámetro menor de 6 mm (fig.4). La poiquilodermia de Civatte consiste en manchas hiper-pigmentadas, reticuladas y asociadas con telangiectasis yatrofia suave, que aparecen sobre todo en la cara lateral del

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Figura 1. Elastosis cutánea. Pliegues marcados. Tonalidad amari-llenta. Pigmentación irregular. Lentigos solares.

Figura 2. Cutis rhomboidalis nuchae en cara posterior de cuello.

Figura 3. Lentigos solares en frente.

Figura 4. Efélides.


cuello. Característicamente hay una zona libre en la regiónsubmentoniana. El Síndrome de Favre-Racouchot es el desa-rrollo de múltiples comedones abiertos de gran tamaño en laparte lateral e inferior de la zona periorbital. El milium co-loide se caracteriza por pápulas traslúcidas amarillentas de1-3 mm de diámetro, numerosas y agrupadas, localizadas enzonas fotoexpuestas como cuello, cara y dorso de manos(fig. 5).

La piel senil tiene unas características fisiológicas pecu-liares. En la epidermis, el turnover de las células epidérmi-cas está reducido, lo que da lugar a una cicatrización máslenta. Los queratinocitos sufren alteraciones arquitecturales(pierden su “polaridad”) lo que favorece la aparición de neo-plasias. El aplanamiento de la unión dermoepidérmica supo-ne una mayor formación de ampollas, erosiones y necrosiscerca de las prominencias óseas. Los melanocitos disminu-yen en número, lo que aumenta el riesgo de neoplasias indu-cidas por la radiación ultravioleta. Las células de Langer-hans también disminuyen en número, aumentando así la pro-babilidad de padecer dermatitis de contacto y neoplasias. Enla dermis, se observa una disminución del espesor, que sepuede manifestar por un insuficiente aislamiento térmico. Lavascularización también se ve disminuida con los años, pro-vocando una mayor tendencia a la hipotermia y palidez. Laalteración de las fibras elásticas y colágenas determina laformación de arrugas. En la hipodermis, la disminución deltejido celular subcutáneo da lugar a problemas en la termo-rregulación; la susceptibilidad a los traumatismos está au-mentada. Los anejos cutáneos también se modifican, lasglándulas sudoríparas disminuyen en número y calidad porlo que la piel será más seca, y hay una hiperplasia de lasglándulas sebáceas. En cuanto a la inmunorregulación, exis-te una alteración funcional tanto de las células T como B,dando lugar a un aumento de infecciones virales y micóti-cas, de neoplasias y de enfermedades autoinmunes.

Tumores cutáneosEl queratoacantoma es un tumor frecuente en el anciano.Aparece en la piel fotoexpuesta con 3 etapas clínicas carac-terísticas: proliferativa, madura e involutiva. Clínicamenteson nódulos con un centro crateriforme que contiene un ta-pón de queratina habitualmente de más de 1 cm de diámetro(fig. 6). Por lo general aparece en los ancianos, en las regio-nes de piel expuesta al sol y con pelo. Tiene un crecimientorápido (2-4 semanas) con tendencia a la autorresolución (8-10 semanas). El queratoacantoma es una neoplasia epitelialmuchas veces indistinguible de un carcinoma espinocelulartanto en la clínica como en la histología; de ahí que la ten-dencia actual sea abordar el tratamiento de los queratoacan-tomas como si fuesen carcinomas espinocelulares.

La queratosis seborreica es el tumor epidérmico benignomás frecuente. Aparece en la edad media de la vida y es es-table, por lo que es muy habitual observarla en los ancianos.Se inicia en forma de pequeñas pápulas de límites netos ycolor amarillento que se extienden, elevan y pigmentan. Laconsistencia es generalmente blanda, con superficie verrugo-sa con profundos surcos, pero a pesar de tener una superficiehiperqueratósica el tacto es suave y untuoso (fig. 7). La partesuperficial queratósica se desprende fácilmente. Suele loca-lizarse en la cara, el cuero cabelludo, el tronco y el dorso demanos. Habitualmente, se trata por motivos estéticos. Cual-quier método destructivo superficial, como ácido tricloroa-cético al 40%, crioterapia con nitrógeno líquido, legrado concucharilla, electrofulguración o láser, es útil y no deja cica-triz. En caso de duda diagnóstica está indicada la extirpaciónquirúrgica para el diagnóstico histológico. En ocasiones, unaqueratosis seborreica puede simular un melanoma o un car-cinoma basocelular pigmentado. La aparición brusca erupti-va de numerosas lesiones puede ser un signo paraneoplásico(signo de Leser-Trélat).


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Figura 5. Milium coloide en frente. Figura 6. Queratoacantoma en fase de maduración.


Las lesiones precancerosas son muy prevalentes en perso-nas mayores. La queratosis actínica es la lesión más frecuen-te pues aparece en un 50% de los ancianos con piel clara queviven en climas soleados. Hay que prestar especial atenciónen personas con profesiones al aire libre. Sobre la piel condaño solar (cara, dorso de manos, cuero cabelludo en perso-nas con alopecia...) (fig. 8), puede aparecer como una esca-ma adherente que deja erosiones al desprenderse. Se prevéque, debido a la moda actual de grandes exposiciones sola-res o en máquinas de rayos UVA para obtener un bronceadototal, las queratosis actínicas aparecerán por todo el tronco.De forma profiláctica debemos recomendar evitar futurasexposiciones al sol y el uso de fotoprotectores de índice ele-vado. El tratamiento de elección tanto en las queratosis actí-nicas como en las queilitis actínicas es la crioterapia con ni-trógeno líquido. De reciente introducción, son el imiquimodtópico y la terapia fotodinámica. Lo más frecuente es que elpaciente presente varias queratosis actínicas en diferentesestadios evolutivos. La infiltración de la base, el crecimientoradial y la aparición de erosiones y costras es un signo deevolución hacia el carcinoma espinocelular. La queilitis actí-nica, más frecuente en varones fumadores, es la representa-ción de la queratosis actínica en la semimucosa labial. Leu-coplasia es un concepto clínico que se utiliza para referirse ala placa blanca en cualquier mucosa. Conviene recordar quela presencia de capa córnea en mucosa se manifiesta en laexploración clínica como una placa de leucoplasia. La tra-ducción histológica de una leucoplasia es muy variable y so-lamente debe ser considerada como lesión precancerosaaquélla en la que exista displasia celular o atipia. La leuco-plasia más frecuente es la localizada en labio inferior (prola-bio), con frecuencia sobre una queilitis actínica que obliga avigilar la lesión y a biopsiarla en el caso de aparecer infiltra-ción o erosiones (fig. 9).

El tumor cutáneo maligno más frecuente es el carcinomabasocelular. La mayoría se desarrolla sobre piel sana en lasáreas fotoexpuestas. Aunque tiene numerosas formas clíni-cas, la imagen típica del carcinoma basocelular es la de unapápula perlada con telangiectasias en su superficie. Puedeestar ulcerado, tener pigmento o presentar aspecto de cica-triz (esclerodermiforme) (fig. 10). Menos frecuente, perocon capacidad para metastatizar, es el carcinoma espinocelu-lar que, a diferencia del carcinoma basocelular, suele apare-cer sobre una lesión precancerosa previa. Clínicamente seobserva una úlcera de lecho friable y sucio, con una base in-durada y bordes sobreelevados mal definidos (fig. 11). Pue-den existir adenopatías locorregionales palpables. Un trata-miento temprano y correcto de los carcinomas basocelularesy espinocelulares cura el 100% de estos tumores. Existenmúltiples técnicas terapeúticas, la elección de una de ellasdepende de varios factores como la experiencia del médico,tipo clínico e histológico del tumor, la localización, exten-sión y profundidad de invasión, edad del enfermo y condi-


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Figura 7. Queratosis seborreicas sobre piel con marcada elastosis.

Figura 8. Queratosis actínicas sobre piel con moderada elastosis.

Figura 9. Leucoplasia y queilitis actínica.


ciones socioeconómicas. Las técnicas disponibles en la ac-tualidad son: Cirugía, electocoagulación, legrado, radiacio-nes ionizantes, criocirugía, cirugía micrográfica de Mohs(cirugía comprobada al microscopio), quimioterapia tópica,terapia fotodinámica, imiquimod, etc.

El melanoma, un tumor cutáneo potencialmente letal, esuna enfermedad que afecta fundamentalmente a personasmayores. Ciertos tipos de melanoma como el lentigo malig-no melanoma, el lentiginoso acral y el melanoma nodular sedan más frecuentemente en pacientes mayores de 60-65 años(fig. 12). El tratamiento del melanoma dista mucho de sersatisfactorio. La curación sigue siendo sólo posible en aque-llos casos en los que el diagnóstico temprano permite la ex-tirpación quirúrgica completa de la lesión primitiva, antes deque sus células adquieran la capacidad de producir enferme-dad metastásica diseminada.

La micosis fungoide es un linfoma cutáneo de células T.La edad de inicio ronda los 50 años y es más frecuente envarones. A esta patología se la conoce como “la gran simu-ladora”, siendo necesario un elevado índice de sospecha pa-ra su correcto diagnóstico. Hay que suponerla ante cuadrosatípicos o refractarios de “psoriasis” o “eccema” (fig. 13).Clínicamente al inicio son placas descamativas de color ro-jo, más o menos intenso, que pueden recordar placas de ec-cema, psoriasis o dermatofitosis (estadio premicótico). Másadelante pueden adquirir grosor y presentar nódulos o tumo-res sobre las placas (fig. 14). En sentido estricto, no existepor ahora un tratamiento curativo para la micosis fungoide.Sin embargo, en el caso de los estadios iniciales un trata-miento eficaz consigue mantener al paciente asintomáticodurante largos períodos, lo que en la práctica equivale mu-chas veces en el caso de ancianos a la curación. Algunos delos posibles tratamientos son: radioterapia convencional, hazde electrones, quimioterapia tópica, quimioterapia sistémica,fotoquimioterapia, etc.

Otro tumor a tener en cuenta en el anciano son las metás-tasis cutáneas. En la mujer la causa más frecuente es el cán-cer de mama. En el varón, el cáncer de pulmón y de colon yel melanoma. Existen varios patrones clínicos de metástasiscutáneas: nodular (el más frecuente, fig. 15), inflamatorio,telangiectásico, morfeiforme o en coraza, ampolloso, etc. Sudiagnóstico precisa un alto índice de sospecha.

Dermatosis paraneoplásicas

Son 2 los criterios que inexcusablemente ha de cumplir unadermatosis para poder ser considerada como paraneoplásica:la aparición simultánea o muy próxima en el tiempo de laenfermedad cutánea y del tumor, y presentar un curso evolu-tivo paralelo o, lo que es lo mismo, la desaparición de las le-siones cutáneas tras el control terapéutico del tumor y su re-aparición con la recidiva de la neoplasia.


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Figura 10. Carcinoma basocelular ulcerado con borde tumoral per-lado.

Figura 11. Carcinoma espinocelular en dorso de mano con elasto-sis moderada.

Figura 12. Lentigo maligno-melanoma en mejilla.


1. Son dermatosis paraneoplásicas estrictas aquellas cuyaasociación con la neoplasia es altamente significativa: acro-queratosis paraneoplásica, eritema gyratum repens, hipertri-cosis lanuginosa adquirida, eritema necrolítico migratorio,pénfigo paraneoplásico y papilomatosis cutánea florida.

2. Las dermatosis paraneoplásicas facultativas son aqué-llas cuya asociación con neoplasia no es muy alta y, por tan-to, pueden obedecer a otras causas: acantosis nigricans, der-matomiositis (fig. 16), queratosis seborreicas eruptivas,tromboflebitis migrans, paquidermoperiostosis adquirida,eritema anular centrífugo, reticulohistiocitosis multicéntrica,dermatosis neutrofílica aguda, pioderma gangrenoso, pustu-losis subcórnea,

3. En las dermatosis paraneplásicas ocasionales la asocia-ción con una neoplasia es muy baja: ictiosis, prurito, eritro-dermia, enrojecimiento cutáneo (flushing), melanodermia,crioglubulinemia, eritromelalgia, amiloidosis, queratoder-mia, pitiriasis rotunda, herpes zona, vasculitis leucocitoclás-tica, dermatitis herpetiforme y penfigoide ampolloso.

Xerosis cutánea. Prurito senil

La atrofia de la epidermis y de los anejos cutáneos que ocu-rre como consecuencia del envejecimiento, tanto cronológi-co como fotoinducido, provoca, por una parte, una disminu-ción de la capa córnea lo que favorece la desecación y, porotra, un menor aporte de lípidos (procedentes en su mayoríade los cuerpos lamelares de la capa granulosa) que constitu-yen la barrera lipídica. Estas 2 alteraciones conducen a laxerosis (fig. 17).

La xerosis cutánea afecta aproximadamente al 75% de laspersonas mayores de 65 años, y es probablemente la causa


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Figura 13. Micosisfungoide. Estadiopremicótico.

Figura 14. Micosis fungoide. Tumores sobre placas infiltradas.

Figura 15. Forma nodular de metástasis cutáneas. Figura 16. Eritema heliotropo de la dermatomiositis.


más frecuente en la vejez de prurito sin lesiones cutáneasllamativas. La sequedad cutánea, además de una consecuen-cia del envejecimiento cutáneo fisiológico, puede estar provocada por un proceso patológico (insuficiencia renalcrónica, hipotiroidismo, ictiosis adquirida, etc). La sequedadcutánea fisiológica es posiblemente la alteración cutáneamás frecuente en los pacientes mayores de 80 años. Se tratade una piel seca, áspera y escamosa que puede ser el estadioprevio de un eccema craquelado o de una infección. Sueleafectar primero a las extremidades inferiores y progresar alresto de la superficie corporal. Generalmente empeora por lanoche, después de baños calientes, uso de calefacciones o desustancias detergentes.

La xerosis cutánea es la responsable de lo que se conocecomo prurito senil. El 50% de las personas de 75 años o máspresentan prurito en los últimos años de su vida. Existenmúltiples causas, y es arriesgado diagnosticar prurito senil aun paciente sólo por ser anciano. En el estudio del pruritohay que descartar enfermedad hepatobiliar, insuficiencia re-nal crónica, enfermedades metabólicas (patología tiroidea,diabetes mellitus, hiperuricemia, síndrome carcinoide, etc.),hematológicas (policitemia vera, linfomas, anemia ferropé-nica, etc.), neoplasias, ciertos fármacos, sida y algunas en-fermedades psiquiátricas. El tratamiento del prurito tiene co-mo principal objetivo eliminar la causa, bien sea una enfer-medad sistémica, una dermatosis, un agente físico ofarmacológico o una xerosis generalizada, como ocurre prin-cipalmente en los ancianos. Pero, mientras se lleva a cabo el

estudio, es imprescindible aliviar al paciente con un trata-miento sintomático. Como tratamiento tópico pueden usarsepreparados que lleven mentol, alcanfor o fenol, en vehícu-los, como la calamina, que sean refrescantes y se puedanaplicar indistintamente salvo en superficies exudativas. De-ben evitarse los antihistamínicos y anestésicos tópicos yaque producen sensibilizaciones alérgicas. Los corticoides tó-picos, salvo que exista una dermatosis específica, tampocoestán indicados. Pueden emplearse antihistamínicos orales,siendo en ocasiones necesario la combinación de varios, se-dantes y no sedantes. Como medidas higiénicas, hay queevitar factores desencadenantes como ropas apretadas, áspe-ras, de lana o de poliéster, evitar temperaturas extremas, etc.Además, se aconsejan baños con agua templada que conten-gan algún emoliente como la avena, utilizar jabón no deter-gente, aplicar emolientes después del baño y secarse suave-mente.

Trastornos vasculares

Las úlceras hipertensivas o arteriales aparecen en pacientesmayores de 50 años con hipertensión arterial de larga evolu-ción. Se caracterizan porque habitualmente son bilaterales ysimétricas, rodeadas por un halo hiperpigmentado y atrófico.La localización más característica es la superficie ántero-ex-terna de las piernas entre los tercios inferior y medio. Provo-can un dolor muy intenso que no cede con el reposo. El tra-tamiento es etiológico, y es frecuente la necesidad de esci-sión quirúrgica e injerto dermoepidérmico.

La úlcera varicosa de las extremidades inferiores aparececomo consecuencia de una insuficiencia venosa. Tienen ca-rácter crónico y recidivante debido a que la alteración orgá-nica que las motiva con frecuencia es irreversible. Repre-sentan un importante problema social y un reto terapéutico.A diferencia de las úlceras arteriales, las úlceras varicosasson lesiones indoloras. Se localizan en la zona maleolar yllegan a tener gran tamaño, rodeando a veces toda la pierna,pero nunca afectan en profundidad más allá del tejido subcu-táneo. Suelen ser de fondo sucio y exudativo y de bordes so-breelevados y callosos que impiden la reepitelización (fig.18). Las principales complicaciones son las infecciones, lahemorragia espontánea y el eccema de contacto a los medi-camentos aplicados de forma tópica. El tratamiento principalconsiste en la compresión elástica de la extremidad y otrasmedidas que favorezcan el retorno venoso.

Las úlceras por presión son otra de las patologías frecuen-tes en el anciano. Más del 70% de este tipo de úlceras apare-cen a partir de la octava década de la vida y se desarrollan,aproximadamente, en el 20% de los ancianos que viven enresidencias. A los trastornos neurológicos y/o al envejeci-miento cutáneo se unen otros factores como los nutriciona-les (hipoproteinemia, deficiencia de Fe, Zn...), la anemia, el


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Figura 17. Xerosis en extremidades superiores.


deterioro cognitivo, y la incontinencia urinaria y fecal, queademás de macerar la piel pueden da lugar a colonizaciónbacteriana e infección. Constituye una alteración cutáneaque lleva hasta la necrosis y la pérdida tisular por nutricióninadecuada debido a la restricción circulatoria y a la anoxia.Comienza con una placa eritematosa y/o cianótica que depersistir la injuria se ulcera y va afectando planos más pro-fundos. Las localizaciones más frecuentes son la sacra, tro-cantérea y la isquiática. Tanto la profilaxis como el trata-miento consisten en evitar la presión con cambios posturalescada 2 horas, mantener la piel seca y limpia, así como tratarla enfermedad de base o la causa desencadenante. Depen-diendo de la fase de la úlcera precisará tratamiento másagresivos como desbridamientos quirúrgicos y/o enzimáti-cos. Requieren una máxima colaboración entre el paciente,el médico y los familiares.

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Figura 18. Úlcera varicosa en pierna con marcada dermatitis deestasis.


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