Depresión en el AncianoDepresión en el Anciano

Prevalencia variable: 3% a 15.8% en comunidad Prevalencia variable: 3% a 15.8% en comunidad 27% en asilos 27% en asilos

1 de cada 10 pacientes en consulta tienen depresión1 de cada 10 pacientes en consulta tienen depresión

Padecimiento crónico más frecuente en la consulta general Padecimiento crónico más frecuente en la consulta general después de la hipertensión arterialdespués de la hipertensión arterial

Depresión mayor menos frecuente que en jóvenesDepresión mayor menos frecuente que en jóvenes

Depresión en el AncianoDepresión en el Anciano

Subdiagnosticado:Subdiagnosticado:- presentación clínica atípica o enmascarada- presentación clínica atípica o enmascarada- renuencia para reconocer y reportar síntomas - renuencia para reconocer y reportar síntomas

(estigmas)(estigmas)- presión para reducir duración de consultas - presión para reducir duración de consultas - “parte normal del envejecimiento”- “parte normal del envejecimiento”- atribuída a padecimiento concomitante- atribuída a padecimiento concomitante

Solo 10 al 40% reciben tratamientoSolo 10 al 40% reciben tratamiento

Reducción en la calidad de vida, funcionalidad y aumento en la Reducción en la calidad de vida, funcionalidad y aumento en la mortalidadmortalidad

Depresión en el AncianoDepresión en el Anciano

Factores de riesgo:Factores de riesgo:

- antecedente de depresión- antecedente de depresión

- sexo femenino (2:1)- sexo femenino (2:1)

- soltería o viudez- soltería o viudez

- abuso de alcohol y drogas- abuso de alcohol y drogas

- falta de red de apoyo- falta de red de apoyo

- pérdidas recientes u hospitalización- pérdidas recientes u hospitalización

- EVC, coronariopatía, cáncer, Párkinson, Alzheimer, enf. terminal- EVC, coronariopatía, cáncer, Párkinson, Alzheimer, enf. terminal

Fisiopatología y factores asociadosFisiopatología y factores asociados

Factores Biológicos

Factores Genéticos Factores Psicosociales

Enfermedades

Causa específica no bien determinada

Fisiopatología: factores biológicosFisiopatología: factores biológicos

Cambios Estructurales:Cambios Estructurales: interrupción de los sistemas prefrontales y sus vías reguladoras:interrupción de los sistemas prefrontales y sus vías reguladoras: - mayor incidencia de lesiones en lóbulo frontal izquierdo - mayor incidencia de lesiones en lóbulo frontal izquierdo - lesiones vasculares de substancia blanca (leukoaraiosis)- lesiones vasculares de substancia blanca (leukoaraiosis) - atrofia córtico-subcortical- atrofia córtico-subcortical - cambios en ganglios basales, putamen y núcleo caudado- cambios en ganglios basales, putamen y núcleo caudado

Cambios en Neurorregulación:Cambios en Neurorregulación:- afección en función monoaminérgica a nivel del SNC- afección en función monoaminérgica a nivel del SNC- neurotransmisores: catecolaminas, dopamina, GABA, serotonina- neurotransmisores: catecolaminas, dopamina, GABA, serotonina- alteración en número y afinidad de receptores- alteración en número y afinidad de receptores- afección a nivel del postreceptor o subcelular?- afección a nivel del postreceptor o subcelular?

Alteraciones Endócrinas:Alteraciones Endócrinas:- elevación crónica de cortisol y neurotoxicidad- elevación crónica de cortisol y neurotoxicidad

Fisiopatología: factores genéticosFisiopatología: factores genéticos

resultados variables y difíciles de reproducirresultados variables y difíciles de reproducir

depresión en familiares de primer grado:depresión en familiares de primer grado:

aumenta riesgo 1.5 - 3 vecesaumenta riesgo 1.5 - 3 veces

historia familiar de recurrencias o remisión parcialhistoria familiar de recurrencias o remisión parcial

Fisiopatología: factores Fisiopatología: factores psicosocialespsicosociales

reducción en el nivel socioeconómicoreducción en el nivel socioeconómico viudezviudez mala red de apoyomala red de apoyo eventos adversoseventos adversos suspensión laboralsuspensión laboral deterioro en estado de saluddeterioro en estado de salud muerte de familiares y amigosmuerte de familiares y amigos

Enfermedades: depresión secundariaEnfermedades: depresión secundaria Insuficiencia cardiaca, renal, neumopatías, enfermedad coronariaInsuficiencia cardiaca, renal, neumopatías, enfermedad coronaria

Anemia, deficiencia de folatosAnemia, deficiencia de folatos

Parkinson(50%), EVC (25%), demencia (15-30%); Parkinson(50%), EVC (25%), demencia (15-30%); otros: epilepsia, tumor SNCotros: epilepsia, tumor SNC

CaCU, cáncer de páncreasCaCU, cáncer de páncreas

Diabetes, distiroidismo, Addison, Cushing, hiperparatiroidismoDiabetes, distiroidismo, Addison, Cushing, hiperparatiroidismo

Hepatitis crónica, neumonías virales, mononucleosis, sífilis 3aHepatitis crónica, neumonías virales, mononucleosis, sífilis 3a

Deprivación sensorial, aislamiento, abandono, inmovilidadDeprivación sensorial, aislamiento, abandono, inmovilidad

Medicamentos: benzodiacepinas, reserpina, cimetidina,Medicamentos: benzodiacepinas, reserpina, cimetidina, esteroides, alfa-metildopaesteroides, alfa-metildopa

Abuso de substancias, ej: alcohol, hipnótico-sedantes, etc.Abuso de substancias, ej: alcohol, hipnótico-sedantes, etc.

Depresión mayor en el ancianoDepresión mayor en el anciano

Síntomas pivotes (uno a ambos) por más de dos semanas de Síntomas pivotes (uno a ambos) por más de dos semanas de duración :duración :

- Animo deprimido - Animo deprimido - Pérdida del interés y placer en actividades- Pérdida del interés y placer en actividades

Síntomas asociados: al menos cuatro* de las siguientes:Síntomas asociados: al menos cuatro* de las siguientes:- Pérdida o ganancia de peso- Pérdida o ganancia de peso- Insomnio o hipersomnia- Insomnio o hipersomnia- Agitación o retraso psicomotor- Agitación o retraso psicomotor- Fatiga o pérdida de energía- Fatiga o pérdida de energía- Minusvalía o culpa- Minusvalía o culpa- Dificultad para concentrarse- Dificultad para concentrarse- Ideación de muerte o suicida- Ideación de muerte o suicida DSM-IV; 1994

Categorías diagnósticasCategorías diagnósticas

Depresión mayor leveDepresión mayor leve- pocos o ningún síntoma más de los requeridos para el- pocos o ningún síntoma más de los requeridos para el diagnóstico; mínima afección funcionaldiagnóstico; mínima afección funcional

Depresión mayor moderadaDepresión mayor moderada- mayor número e intensidad de los síntomas depresivos y- mayor número e intensidad de los síntomas depresivos y reducción moderada de la funcionalidadreducción moderada de la funcionalidad

Depresión mayor graveDepresión mayor grave- intensidad marcada y penetrante de los síntomas depresivos,- intensidad marcada y penetrante de los síntomas depresivos, con reducción substancial de la funcionalidadcon reducción substancial de la funcionalidad

- elevado riesgo suicida- elevado riesgo suicida

Depresión mayor en el ancianoDepresión mayor en el anciano Dos tipos:Dos tipos:

a) Inicio temprano (< 65 años) con recurrencias en la vejeza) Inicio temprano (< 65 años) con recurrencias en la vejez

b) Inicio tardío: primer episodio después de los 65 añosb) Inicio tardío: primer episodio después de los 65 años

- predominan síntomas somáticos, vegetativos - predominan síntomas somáticos, vegetativos

- mayor prevalencia de problemas de memoria o déficit- mayor prevalencia de problemas de memoria o déficit

cognoscitivo; puede presagiar el desarrollo de una demenciacognoscitivo; puede presagiar el desarrollo de una demencia

- ansiedad; síntomas psicóticos (delirios, etc..) en 3.6% en - ansiedad; síntomas psicóticos (delirios, etc..) en 3.6% en

comunidad y 20 al 45% en hospitalizados con depresióncomunidad y 20 al 45% en hospitalizados con depresión

- ocurre frecuentemente en el contexto de otra enfermedad- ocurre frecuentemente en el contexto de otra enfermedad

- asociada con anomalías cerebro-vasculares - asociada con anomalías cerebro-vasculares

Depresión mayor: variantesDepresión mayor: variantes Depresiòn atípica:Depresiòn atípica:

- predominan los síntomas vegetativos de polaridad invertida

Depresión con rasgos psicóticos:Depresión con rasgos psicóticos:- alto riesgo de recaídas y suicidio- alto riesgo de recaídas y suicidio- antidepresivo + antipsicótico o aumentación con litio; TEC - antidepresivo + antipsicótico o aumentación con litio; TEC

Depresión con rasgos catatónicos:Depresión con rasgos catatónicos:- inmovilidad motora (catalepsia o estupor), - inmovilidad motora (catalepsia o estupor), - negatividad extrema- negatividad extrema- manerismos, movimientos posturales estereotipados, ecolalia, - manerismos, movimientos posturales estereotipados, ecolalia,

ecopraxia, gesticulacionesecopraxia, gesticulaciones- Benzodiacepinas, TEC; antidepresivos/antipsicóticos/litio- Benzodiacepinas, TEC; antidepresivos/antipsicóticos/litio

Riesgo de suicidioRiesgo de suicidio Mayor riesgo de intentos suicidas y suicidios exitososMayor riesgo de intentos suicidas y suicidios exitosos 20% de todos son en ancianos, principalmente por depresión20% de todos son en ancianos, principalmente por depresión

Factores de riesgo para suicidio:Factores de riesgo para suicidio:

- - Sexo masculinoSexo masculino

- Atención psiquiátrica previa, especialmente hospitalización- Atención psiquiátrica previa, especialmente hospitalización

- Adicción crónica o uso reciente frecuente de alcohol o drogas- Adicción crónica o uso reciente frecuente de alcohol o drogas

- Delirium, psicosis, ansiedad importante o ataques de pánico- Delirium, psicosis, ansiedad importante o ataques de pánico

- Pobre red de apoyo; soltería, viudez, divorcio o separación; desempleo- Pobre red de apoyo; soltería, viudez, divorcio o separación; desempleo

- Plan suicida bien organizado y estructurado; accesibilidad a armas- Plan suicida bien organizado y estructurado; accesibilidad a armas

- Presencia de enfermedades comórbidas graves- Presencia de enfermedades comórbidas graves

- Historia familiar o personal de intentos suicidas- Historia familiar o personal de intentos suicidas

- Importante anhedonia o deseperanza- Importante anhedonia o deseperanza

Indagar: intención, planes, decisión, accesibilidadIndagar: intención, planes, decisión, accesibilidad El riesgo puede aumentar transitoriamente al recuperarseEl riesgo puede aumentar transitoriamente al recuperarse

Otros síndromes depresivosOtros síndromes depresivos Depresión menor:Depresión menor:

- más frecuente que la depresión mayor - más frecuente que la depresión mayor - cumple con dos a cuatro de los criterios del DSM-IV para - cumple con dos a cuatro de los criterios del DSM-IV para depresión mayordepresión mayor- factor de riesgo para el desarrollo de un episodio mayor- factor de riesgo para el desarrollo de un episodio mayor- menor afección funcional, pero esta existe- menor afección funcional, pero esta existe

Distimia:Distimia:- síndrome depresivo leve y crónico de más de 2 años,- síndrome depresivo leve y crónico de más de 2 años, incluyendo la presencia de ánimo deprimido y tres de losincluyendo la presencia de ánimo deprimido y tres de los siguientes síntomas: apetito pobre o excesivo, alteraciones delsiguientes síntomas: apetito pobre o excesivo, alteraciones del sueño, falta de energía, minusvalía, problemas de concentraciónsueño, falta de energía, minusvalía, problemas de concentración o desesperanza o desesperanza - difícil diferenciar de una depresión mayor en remisión parcial- difícil diferenciar de una depresión mayor en remisión parcial

PseudodemenciaPseudodemencia Depresión con afección cognoscitiva prominenteDepresión con afección cognoscitiva prominente Reversibilidad al corregirse el estado depresivoReversibilidad al corregirse el estado depresivo Reducción en atención, concentración, aprendizaje y Reducción en atención, concentración, aprendizaje y

recuperación de memoriarecuperación de memoria

Los pacientes con pseudodemencia suelen:Los pacientes con pseudodemencia suelen:

- tener quejas mucho mayores al desempeño objetivo- tener quejas mucho mayores al desempeño objetivo- no tener signos de disfunción cortical- no tener signos de disfunción cortical- no completar las tareas o darse por vencidos- no completar las tareas o darse por vencidos- quejarse de imposibilidad para pensar o recordar- quejarse de imposibilidad para pensar o recordar- tener una afección cognoscitiva fluctuante- tener una afección cognoscitiva fluctuante- presentar una evolución rápida más que gradual- presentar una evolución rápida más que gradual

Diagnóstico de depresiónDiagnóstico de depresión Historia médica completaHistoria médica completa Evaluación clínica y neurológicaEvaluación clínica y neurológica Entrevista dirigida para determinar la presencia de síntomas de Entrevista dirigida para determinar la presencia de síntomas de

un estado depresivoun estado depresivo Uso de escalas de tamizaje estructuradas y validadasUso de escalas de tamizaje estructuradas y validadas Identificar la presencia de factores psicosociales y médicos Identificar la presencia de factores psicosociales y médicos

que pudieran favorecer la presencia de un estado depresivoque pudieran favorecer la presencia de un estado depresivo Determinar la necesidad de exámenes paraclínicos para Determinar la necesidad de exámenes paraclínicos para

descartar una causa secundaria de depresión o procesos descartar una causa secundaria de depresión o procesos agravantes de la misma (QS, ES, PFH, BH, PFT, EGO, ECG, agravantes de la misma (QS, ES, PFH, BH, PFT, EGO, ECG, Rx Tórax; imagen SNC si hay síntomas de enfermedad Rx Tórax; imagen SNC si hay síntomas de enfermedad neurológica, evaluación neuropsicológica, etc.)neurológica, evaluación neuropsicológica, etc.)

Diagnóstico de depresión Diagnóstico de depresión GDS:GDS: Global Depression Scale Global Depression Scale Creado específicamente para evaluar población geriátricaCreado específicamente para evaluar población geriátrica Duración: 5 a 10 minutosDuración: 5 a 10 minutos No requiere un entrevistador entrenado y puede ser auto-No requiere un entrevistador entrenado y puede ser auto-

administradoadministrado 30 preguntas con respuestas sí/no30 preguntas con respuestas sí/no Punto de corte de 11: 84% sensibilidad y 95% especificidadPunto de corte de 11: 84% sensibilidad y 95% especificidad Punto de corte de 14: 80% sensibilidad y 100% especificidadPunto de corte de 14: 80% sensibilidad y 100% especificidad Desventaja: menor validez en pacientes con demenciaDesventaja: menor validez en pacientes con demencia Puntuación:Puntuación: 0-10 = no deprimido 0-10 = no deprimido

11-20 = depresión leve11-20 = depresión leve

21-30 = depresión grave21-30 = depresión graveYesavage Ja, Brink TL, Rose TL et al (1983). Journal of Psychiatric Research; 17: 37-49

Diagnóstico de depresión: GDSDiagnóstico de depresión: GDS 1.- ¿ Está usted satisfecho con su vida? *1.- ¿ Está usted satisfecho con su vida? * 2.- ¿Ha abandonado usted muchos de sus intereses y actividades?2.- ¿Ha abandonado usted muchos de sus intereses y actividades? 3.- ¿Siente usted que su vida está vacía?3.- ¿Siente usted que su vida está vacía? 4.- ¿Se aburre usted con frecuencia?4.- ¿Se aburre usted con frecuencia? 5.- ¿Tiene usted esperanzas en el futuro? *5.- ¿Tiene usted esperanzas en el futuro? * 6.- ¿Está usted molesto por pensamientos que no puede alejar de su mente?6.- ¿Está usted molesto por pensamientos que no puede alejar de su mente? 7.- ¿Está usted de buen humor la mayor parte del tiempo?*7.- ¿Está usted de buen humor la mayor parte del tiempo?* 8.- ¿Tiene usted miedo de que algo le vaya a suceder?8.- ¿Tiene usted miedo de que algo le vaya a suceder? 9.- ¿Se siente usted contento la mayor parte del tiempo?*9.- ¿Se siente usted contento la mayor parte del tiempo?*10.- ¿ Se siente usted frecuentemente desamparado?10.- ¿ Se siente usted frecuentemente desamparado?11.- ¿Se siente usted intranquilo y nervioso con frecuencia?11.- ¿Se siente usted intranquilo y nervioso con frecuencia?12.- ¿Prefiere usted quedarse en casa en vez de salir y hacer cosas nuevas?12.- ¿Prefiere usted quedarse en casa en vez de salir y hacer cosas nuevas?13.- ¿Se preocupa usted frecuentemente por el futuro?13.- ¿Se preocupa usted frecuentemente por el futuro?14.- ¿Cree usted que tiene más problemas de memoria que los demás?14.- ¿Cree usted que tiene más problemas de memoria que los demás?15.- ¿Piensa usted que es maravilloso estar vivo ahora?*15.- ¿Piensa usted que es maravilloso estar vivo ahora?*

Diagnóstico de depresión: GDSDiagnóstico de depresión: GDS16.- Se siente usted desanimado y triste con frecuencia?16.- Se siente usted desanimado y triste con frecuencia?

17.- ¿Siente usted que nadie lo aprecia?17.- ¿Siente usted que nadie lo aprecia?

18.- ¿Se preocupa usted mucho por el pasado?18.- ¿Se preocupa usted mucho por el pasado?

19.- ¿Cree usted que la vida es muy emocionante?*19.- ¿Cree usted que la vida es muy emocionante?*

20.- ¿Le es difícil a usted comenzar nuevos proyectos?20.- ¿Le es difícil a usted comenzar nuevos proyectos?

21.- ¿Se siente usted lleno de energía?*21.- ¿Se siente usted lleno de energía?*

22.- ¿Siente usted que su situación es desesperante?22.- ¿Siente usted que su situación es desesperante?

23.- ¿Cree usted que los demás están en mejore condiciones que usted?23.- ¿Cree usted que los demás están en mejore condiciones que usted?

24.- ¿Se molesta usted con frecuencia por cosas sin importancia?24.- ¿Se molesta usted con frecuencia por cosas sin importancia?

25.- ¿Tiene usted ganas de llorar con frecuencia?25.- ¿Tiene usted ganas de llorar con frecuencia?

26.- ¿Tiene usted problemas para concentrarse?26.- ¿Tiene usted problemas para concentrarse?

27.- ¿Disfruta usted al levantarse por las mañanas?*27.- ¿Disfruta usted al levantarse por las mañanas?*

28.- ¿Prefiere usted evitar las reuniones sociales?28.- ¿Prefiere usted evitar las reuniones sociales?

29.- ¿Es fácil para usted el tomar decisiones?*29.- ¿Es fácil para usted el tomar decisiones?*

30.- ¿Está su mente tan clara como solía estar antes?*30.- ¿Está su mente tan clara como solía estar antes?*

Guia clínica: instrumento de tamizaje de dos preguntas

1.- ¿En el último mes, se ha sentido frecuentemente deprimido, triste o

desesperanzado?

2.- ¿En el último mes, se ha sentido frecuentemente desinteresado y sin sentir

placer de hacer sus actividades?

Si responde “no” a ambas preguntas es poco probable que el paciente tenga una depresión mayor

Si responde “sí” a una o ambas, continue con la entrevista clínica de seguimiento

Animo deprimido Animo deprimido la mayor parte del día, casi todos los días

Anhedonia Importante reducción del interés o placer en casi todas las actividades

Cambios de peso Pérdida o ganancia substancial no intencional de peso

Alteraciones del sueño Insomnio o hipersomnia casi todos los días

Problemas psicomotores Agitación o retraso psicomotor casi todos los días

Falta de energía Fatiga o pérdida de energía casi todos los días

Culpa excesiva Sentimientos de minusvalía o culpabilidad excesiva casi todos los días

Pobre concentración Reducción en la habilidad para pensar o concentrarse casi todos los días

Ideación suicida Pensamientos recurrentes de muerte o suicidio

* Para un diagnóstico de depresión mayor se requieren cinco o más de los síntomas mencionados, incluyendo ánimo deprimido o anhedonia, durante el mismo periodo de dos semanas, causando aflicción o afección significativa en su funcionalidad, social, laboral o de otro tipo.

Depresión: tratamientoDepresión: tratamiento

Diagnóstico certeroDiagnóstico certero Identificar riesgo de suicidio Identificar riesgo de suicidio Problemas de funcionalidadProblemas de funcionalidad Determinar una meta realista compartidaDeterminar una meta realista compartida Buena relación médico-pacienteBuena relación médico-paciente Educar al paciente y familiaresEducar al paciente y familiares Seleccionar el tratamiento inicialSeleccionar el tratamiento inicial Vigilar respuesta, adherencia, seguridad y efectos secundariosVigilar respuesta, adherencia, seguridad y efectos secundarios

Depresión: tratamientoDepresión: tratamiento

Metas:Metas: Resolución sintomáticaResolución sintomáticaPrevención de recaídas y recurrenciasPrevención de recaídas y recurrenciasMejoría de la capacidad funcionalMejoría de la capacidad funcional

““Combinación de una predisposición hereditaria y el acúmulo de Combinación de una predisposición hereditaria y el acúmulo de estresores psicosociales y biológicos”estresores psicosociales y biológicos”

Enfermedad real y frecuenteEnfermedad real y frecuente

El 50 al 60% de las depresiones responden al tratamiento inicialEl 50 al 60% de las depresiones responden al tratamiento inicial

Esencial: seguimiento estrecho durante los primeros 3 meses ante la Esencial: seguimiento estrecho durante los primeros 3 meses ante la aparición de efectos colaterales y puesto que hasta un 50% aparición de efectos colaterales y puesto que hasta un 50% descontinúan manejo en el primer mesdescontinúan manejo en el primer mes

Manejo terapéutico: Manejo terapéutico: fase agudafase aguda Recuperación de la funcionalidad y sintomatología basalRecuperación de la funcionalidad y sintomatología basal

Psicoterapia conductual cognitiva o interpersonal:Psicoterapia conductual cognitiva o interpersonal:- depresión leve (eficacia similar a fármacos), o decisión del paciente- depresión leve (eficacia similar a fármacos), o decisión del paciente

Antidepresivos:Antidepresivos:

- - depresión moderada o grave; leve si es apropiadodepresión moderada o grave; leve si es apropiado

- respuesta lenta en ancianos, más allá de 6 semanas- respuesta lenta en ancianos, más allá de 6 semanas Tratamiento combinadoTratamiento combinado::

- - problemas interpersonales o psicosociales, otra enfermedad psiquiátrica problemas interpersonales o psicosociales, otra enfermedad psiquiátrica o o respuesta parcial a monoterapia; mayor eficacia que tx. por separadorespuesta parcial a monoterapia; mayor eficacia que tx. por separado

Terapia electroconvulsivaTerapia electroconvulsiva (TEC) (TEC)

- - urgencia de una respuesta inmediata: suicidio, rehusar alimento, urgencia de una respuesta inmediata: suicidio, rehusar alimento,

síntomas psicóticos o catatonia, gran afección sintomática, refractariedadsíntomas psicóticos o catatonia, gran afección sintomática, refractariedad

Manejo terapéutico: Manejo terapéutico: fase agudafase aguda La dosis inicial en ancianos es usualmente un 50% menor a la recomendada para La dosis inicial en ancianos es usualmente un 50% menor a la recomendada para

adultosadultos

““Start low, go slow”Start low, go slow”

Incremento gradual, en periodos de alrededor de 10 días, hasta alcanzar la dosis Incremento gradual, en periodos de alrededor de 10 días, hasta alcanzar la dosis deseadadeseada

Si no hay mejoría sintomática entre las 6 y 8 semanas, y no hay efectos Si no hay mejoría sintomática entre las 6 y 8 semanas, y no hay efectos secundarios intolerables, aumentar dosis a la máxima recomendada. Si aparecen secundarios intolerables, aumentar dosis a la máxima recomendada. Si aparecen efectos secundarios intolerables o no mejora a las 3-4 semanas de esta dosis, efectos secundarios intolerables o no mejora a las 3-4 semanas de esta dosis, cambiar de fármacocambiar de fármaco

Predictores de remisiónPredictores de remisión

La respuesta a medicamentos es frecuente, pero la remisiónLa respuesta a medicamentos es frecuente, pero la remisión

completa de la depresión es menos frecuentecompleta de la depresión es menos frecuente

No se han identificado claramente factores que contribuyan aNo se han identificado claramente factores que contribuyan a

una remisión completauna remisión completa

Se ha reportado mayor remisión ante la presencia de unaSe ha reportado mayor remisión ante la presencia de una

adecuada red de apoyo, buen estado de salud, tratamientoadecuada red de apoyo, buen estado de salud, tratamiento

farmacológico temprano y agresivo, y uso de TEC cuandofarmacológico temprano y agresivo, y uso de TEC cuando

sea necesario sea necesario

Manejo terapéutico:Manejo terapéutico: fase de continuaciónfase de continuación

Las 16 a 20 semanas posteriores a la remisiónLas 16 a 20 semanas posteriores a la remisión

Previene recaídas hasta en un 80%Previene recaídas hasta en un 80%

Mismo medicamento y dosis que en la fase agudaMismo medicamento y dosis que en la fase aguda

Recaída: reaparición de síntomas depresivos significativosRecaída: reaparición de síntomas depresivos significativos

Manejo terapéutico: Manejo terapéutico: fase de mantenimientofase de mantenimiento

El 50% a 85% tendrán un nuevo episodio depresivoEl 50% a 85% tendrán un nuevo episodio depresivo

Considerar mantenimiento si hay riesgo de recaída:Considerar mantenimiento si hay riesgo de recaída:- historia de dos o más eventos previos de depresión- historia de dos o más eventos previos de depresión- remisión parcial- remisión parcial- duración de la depresión mayor superior a 2 años- duración de la depresión mayor superior a 2 años- distimia- distimia- otro padecimiento psiquiátrico no afectivo- otro padecimiento psiquiátrico no afectivo- episodio grave: psicosis, afección funcional severa,- episodio grave: psicosis, afección funcional severa, riesgo o intento suicidariesgo o intento suicida

La duración no está bien especificada (1 a 5 años?), a veces La duración no está bien especificada (1 a 5 años?), a veces indefinidoindefinido

Descontinuación del fármacoDescontinuación del fármaco

Reducción lenta y progresiva durante 4 a 6 semanasReducción lenta y progresiva durante 4 a 6 semanas

Permite detectar síntomas depresivos o recaídasPermite detectar síntomas depresivos o recaídas

Si hay una recaída una vez retirado, reiniciar fase agudaSi hay una recaída una vez retirado, reiniciar fase aguda

El 50% recaerá en el futuro, 30% al año de haber descontinuado El 50% recaerá en el futuro, 30% al año de haber descontinuado

Síndrome de descontinuación (suspensión abrupta)Síndrome de descontinuación (suspensión abrupta)- cambios de ánimo, sueño, apetito, energía, mareo, ansiedad,- cambios de ánimo, sueño, apetito, energía, mareo, ansiedad, síntomas tipo flu, tinnitus, vértigo, parestesias….síntomas tipo flu, tinnitus, vértigo, parestesias….- suele autolimitarse en menos de 3 semanas- suele autolimitarse en menos de 3 semanas- menos frecuente con fármacos de vida media larga- menos frecuente con fármacos de vida media larga

Depresión refractariaDepresión refractaria

No remisión con tratamiento farmacológico óptimoNo remisión con tratamiento farmacológico óptimo Se ve en el 3% de los pacientes con depresión mayorSe ve en el 3% de los pacientes con depresión mayor

1.- ¿Es correcto el diagnóstico?1.- ¿Es correcto el diagnóstico? 2.- ¿Fue adecuado el tratamiento?2.- ¿Fue adecuado el tratamiento? 3.- ¿Cómo se midió la respuesta terapéutica?3.- ¿Cómo se midió la respuesta terapéutica? 4.- ¿Alguna patología o medicamento que interfiriera?4.- ¿Alguna patología o medicamento que interfiriera? 5.- ¿Existe algún factor ambiental que interfiriera?5.- ¿Existe algún factor ambiental que interfiriera?

El contestar y actuar ante estas cinco preguntas reduce el número de El contestar y actuar ante estas cinco preguntas reduce el número de pacientes refractarios en un 50%pacientes refractarios en un 50%

Depresión refractaria: manejoDepresión refractaria: manejo

Continuar el fármaco más allá del tiempo usualContinuar el fármaco más allá del tiempo usual

Incrementar dosis por arriba de la recomendadaIncrementar dosis por arriba de la recomendada

Cambiar clase de antidepresivoCambiar clase de antidepresivo

Combinar dos clases de antidepresivosCombinar dos clases de antidepresivos

Terapia de aumentación con litioTerapia de aumentación con litio

Terapia electroconvulsivaTerapia electroconvulsiva

Referencia a psiquiatraReferencia a psiquiatra

Se recomienda una consulta psiquátrica para:Se recomienda una consulta psiquátrica para:

- pacientes con historia de manía o psicosis- pacientes con historia de manía o psicosis

- falla terapéutica a uno o dos fármacos- falla terapéutica a uno o dos fármacos

- manejo con terapia combinada- manejo con terapia combinada

- evaluación inmediata siempre que haya riesgo de autolisis o- evaluación inmediata siempre que haya riesgo de autolisis o

de provocar daño a otrosde provocar daño a otros