ITU paciente Anciano.

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  • ITU en el ancianoM Jess Alemay MartnezR2 MFyC - H. Arnau de Vilanova

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  • Paciente geritricoITU = Infeccin ms frecuenteClnica atpica Mayor riesgo de complicacionesBacteriuria asintomticaComorbilidad y polifarmaciaResistencias antibiticasSobrediagnstico y sobretratamiento

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  • Predisposicin a ITU

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  • Uropatgenos

    Cistitis no complicada (%)Ancianos comunidad (%)Ancianos institucionaliz. (%)E. Coli9265-7030-55Klebsiella34-104-10Proteus, Morganella, Providencia410-1515-25Citrobacter, Enterobacter, Serratia05-105-15Pseudomona05-818-27Acinetobacter01-21-6Entorococos01-45-15Estafilococos315-8Hongos01-45-15Polimicrobiana

  • ClnicaSntomas locales:DisuriaPolaquiuriaUrgenciaIncontinencia urinaria nueva o agravadaRAOHematuria macroscpicaDolor suprapbicoDolor lumbar

    Sntomas generales:FiebreHipotensinDeterioro general /funcionalAstenia, apata, anorexiaDeliriumCadas

    En el anciano no existe una correlacin directa entre las manifestaciones clnicas y la existencia de infeccin urinaria. En general, los sntomas clsicos atribuibles al aparato GU suelen estar menos presentes o puede ser difcil diferenciarlos de sntomas urinarios crnicos propios del paciente. En su lugar, predomina la clnica atpica y ms larvada en forma de: *sntomas generales como fiebre, hipotensin, taquicardia , *sntomas cognitivos como decaimiento, letargo, o delirio *y empeoramiento del estado funcional con inestabilidad, cadas o disminucin del apetito, entro otros.- Entonces, cundo debemos sospechar la existencia de ITU?:* ante sntomas urinarios de nueva aparicin* siempre que se produzca un cambio en la situacin clnica o funcional del anciano NO JUSTIFICADA POR OTRA CIRCUNSTANCIA*.***Esto es importante recalcarlo, ya que el dx de ITU en estas situaciones debe de ser siempre de exclusin. *

  • DiagnsticoClnica

    Anormales y sedimento de orinaPiuriaBacteriuriaNitritos

    Urocultivo

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  • Interpretacin anlisis orina

    PIURIA Se considera piuria la presencia de ms de 10 leucocitos por campo. Est relacionada tanto con procesos infecciosos como inflamatorios (litiasis, neoplasias, uretritis o prostatitis no bacterianas) En mujeres, es frecuente la aparicin de falsas leucociturias debidas a la contaminacin de la muestra con secrecin vaginal. As que, aunque es un buen indicador de ITU, su presencia siempre debe valorarse en relacin a la situacin clnica del paciente y a otros hallazgos de laboratorio.NITRITOSLa presencia de nitritos es altamente especfica.Las bacterias pertenecientes a la familia enterobacteriaceae (como e.coli, klebsiella, o proteus) producen un enzima (nitrato reductasa) que transforma los nitratos en nitritos. Pero se requiere orina de primera hora de la maana, ya que son necesarias 4 horas de permanencia en la orina para obtener niveles detectables. Y adems podemos encontrarnos con FN en el caso de que el paciente tome diurticos, si la orina est diluida y tambin si la infeccin es por bacterias que no sintetizan la enzima (pseudomona, acinetobacter, candida) Un resultado negativo no permite excluir ITU, mientras que un resultado positivo permite realizar un diagnstico rpido y fiable.BACTERIURIALa bacteriuria es tambin altamente especfica, pero en ausencia de piuria, la presencia de bacterias en orina suele deberse a una contaminacin.*

  • - Si se combinan estos hallazgos se obtiene un mayor rendimiento diagnstico. - As, con la presencia simultnea de piuria y bacteriuria, se obtiene un buen valor predictivo positivo de ITU.- Si combinamos la deteccin de nitritos y bacteriuria, siendo ambas negativas podramos desestimar el diagnstico de ITU puesto que juntas tienen un elevado valor predictivo negativo.*

  • BACTERIURIA ASINTOMTICAUrocultivo positivo y ausencia sntomas urinariosElevada prevalencia (10-20%, 30-50%,100%)Historia natural:No predice la aparicin de ITU sintomtica ni un aumento de mortalidadSu tratamiento no reduce el riesgo de desarrollar ITU en el futuro, y s contribuye a un aumento de las resistencias antimicrobianas

    Slo se trata Antes de ciruga urolgica traumticaManipulacin urolgica en paciente con riesgo de endocarditis

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  • Manejo diagnstico-teraputico

    Urocultivo postratamiento?Fiebre o deterioro clnico Hemocultivos IR aguda / Sepsis Estudios de imagen

    (ecografa para descartar obstruccin y TC para evaluar masas o abscesos)

    - En la poblacin anciana las infecciones urinarias deben considerarse complicadas porque el tracto genitourinario no est funcionando normalmente, existe una elevada prevalencia de grmenes resistentes y un mayor riesgo intrnseco de bacteriemia y complicaciones.- Esto implica que se deben extraer urocultivo antes de iniciar el tratamiento y que se deben tratar durante un tiempo ms prolongado.- En cuanto a los urocultivos postratamiento:*En los casos de PNF y sepsis urinarias, se recomienda realizar cultivo de control a las 2 semanas de haber finalizado el tratamiento.*Por el contrario en las cistitis, sobre todo en institucionalizados, no se recomienda realizar urocultivos a no ser que los sntomas persistan o reaparezcan (ya que la recurrencia precoz es la norma, por lo general en forma de bacteriuria asintomtica)- En todos los casos de fiebre o gran deterioro clnico, deben realizarse hemocultivos, dado el mayor riesgo de bacteriemia en este grupo de pacientes.- Adems, deben realizarse estudios de imagen de entrada, si el paciente desarrolla insuficiencia renal aguda o presenta una sepsis manifiesta. Emplendose la ecografa para descartar una obstruccin de la va urinaria y el TAC para evaluar masas o abscesos.*

  • Inicio AntibioterapiaGmez Busto, F. Infecciones urinarias en residencias de ancianos. Rev. Esp. Geriatra 2007; 42 (Supl 1): 39-50Criterios de Loeb. Conjunto mnimo de datos para iniciar antibioterapia en ITU. Conferencia de consenso 2001

    Existen unos criterios definidos para iniciar tratamiento ATB en pacientes mayores institucionalizados. Estos criterios se establecieron en una conferencia de consenso en Canada en 2001 e intentan ser ms estrictos. Prima la presencia de fiebre y la disuria de nueva aparicin y en cuanto a los cambios cognitivos slo contemplan la aparicin de delirio.Adems difieren en funcin de si el paciente est sondado o no:*En el paciente sin sonda, la antibioterapia emprica est indicada si presenta disuria aguda o fiebre y aparicin o empeoramiento de alguno de los siguientes: urgencia, frecuencia, incontinencia, dolor suprapbico, molestias en flancos o hematuria macroscpica.*En los pacientes con sonda es necesario la presencia de al menos uno de los siguientes: fiebre, escalofros, dolor lumbar o sndrome confusional. Resultan poco sensibles, ya que la fiebre puede estar ausente y por tanto dificultar su aplicacin. Es importante tener en cuenta que los ancianos pueden tener una respuesta febril atenuada an en presencia de infeccin grave. Por ello, entre los criterios tambin se contempla el aumento de la temperatura basal.Aplicados en un estudio de 16 residencias se objetiv un VPN del 98,2%, de tal manera que si el paciente no cumple estos datos mnimos, la posibilidad de que no tenga ITU es muy elevada.*

  • RESISTENCIAS ANTIMICROBIANAS

    El fenmeno de las resistencias a los antibiticos se ha ido incrementando en los ltimos aos. En las muestras de orina de los ancianos es comn encontrar bacterias resistentes a mltiples antibiticos. Lo que se ha relacionado con el mayor consumo de antibiticos en este colectivo.Los frmacos que han desarrollado ms resistencias en general son la ampicilina, el cotrimoxazol y las quinolonas. Tambin existe un aumento preocupante de la resistencia a las cefalosporinas de 2 y 3 generacin mediada por bectalactamasas de espectro extendido (BLEE)*

  • El conocimiento de los patrones de sensibilidad de las bacterias en el mbito local es importante para seleccionar una terapia emprica apropiada.En todas las guas se recomienda que los laboratorios de Microbiologa lleven a cabo estudios peridicos de vigilancia y que hagan llegar a los clnicos la informacin sobre las tasas locales de resistencia. La Comunidad Valenciana cuenta desde 2007 con la Red de Vigilancia Microbiolgica (RedMIVA), que recoge diariamente todos los resultados generados por los servicios de microbiologa de toda la red pblica*

  • e. coli en orina

    Estos son los porcentajes de resistencias registrados en nuestro departamento para e. coli.*

  • OPCIONES TERAPUTICASCOTRIMOXAZOLResistencia > 30%En Espaa no se contempla como tto emprico

    QUINOLONASNo usarlas como tratamiento emprico (especialmente si las ha tomado en los 2-3 meses anteriores)Deben reservarse para situaciones ms graves que la cistitis

    CEFALOSPORINAS (2 y 3 generacin)No son activas frente a Pesudomona y los productores de BLEETasas de resistencia bajas

    COTRIMOXAZOLLas tasas de resistencia a Cotrimoxazol en nuestro pas exceden el 30% por lo que las guas espaolas lo excluyen como tratamiento emprico.QUINOLONASPor su farmacocintica son muy eficaces en infecciones urinarias con afectacin parenquimatosa y sistmica, por lo que no deberan desaprovecharse en la ITU baja.De todos modos, no se recomienda usarlas como tratamiento emprico, por las elevadas tasas de resistencia registradas (sobre todo si las ha tomado en los 2-3 meses anteriores)CEFALOSPORINAS Son activas frente a la mayora de gramnegativos con excepcin de Pesudomona y los productores de BLEE. Mantienen tasas de resistencia bajas, por lo que en la actualidad son una alternativa vlida.*

  • AMOXICILINA-CLAVULNICOEficacia superior a Cotrimoxazol o QuinolonasAltera la flora fecal y vaginal

    NITROFURANTONAUso limitado en I.RenalMltiples efectos 2 en ancianosNo indicada si sospecha PNF

    FOSFOMICINATasas bajas de resistencia de e.coliEficaz frente a pseudomona y otros G-multirresisten