EL PIE DIABETICO; PREVENCION Y TRATAMIENTO

Francisco Javier Herrero HerreroEnfermero del CS de Piedrabuena

FUENTES CONSULTADAS

-Curso de Actualización del pié diabético en Atención Primaria. Del Instituto de Ciencias de la Salud (24 y 25 de febrero de 2010, Talavera de la Reina).

-Taller del Pie Diabético del CS de Piedrabuena, realizado por Mª Angeles Ramirez y Mª Dolores Rodríguez, en enero de 2007.

-Programa informatico del SESCAM llamado TURRIANO y los protocolos de cardiovascular en el incluidos.

-www.jccm.es (Salud y Bienestar Social) http://www.jccm.es/cs/Satellite/Gobierno_Regional/Salud_Y_Bienestar_Social/consejeria1193042237816pg/index.html

PREVENCION Y TRATAMIENTO DEL PIE DIABETICO

DEFINICION EPIDEMIOLOGIA CLASIFICACION DEL PIE DIABETICO

DEFINICION: pie diabético

Sociedad Española de Angiología y Cirugía Vascular, 1997

Alteración clínica de base etiopatogénica neuropática e inducida por la hiperglucemia mantenida, en la que con o sin coexistencia de isquemia y previo desencadenante traumático, produce lesión y/o ulceración del pie.

Concepto de diabetes

• La diabetes mellitus se define como una enfermedad metabólica caracterizado por un defecto en la secreción de la insulina, en su acción, o ambas; que produce hiperglucemia, alteración del metabolismo lipídico, proteico y aumento de riesgo de desarrollar complicaciones microvasculares específicas (retinopatía, nefropatía), vasculares y neuropáticas.

• En la DM2 encontramos además con frecuencia otrosfactores de riesgo asociados: HTA, obesidad depredominio abdominal y dislipemia con aumento detriglicéridos, HDL-c bajo y un LDL-c cuyas partículas ,más pequeñas y densas, le confieren mayor poderAterogénico.

Diabetes: conceptos generales.

Principal causa

EPIDEMIOLOGÍA de la diabetes

• Resultados: -Prevalencia de DM en mayores de

29 años: 17 % (DM 10%, DO 7%).

-Razón diabetes ignorada/oculta: ¿0,7/1?.

-Prevalencia de Intolerancia a la Glucosa (ITG) 5,3%. -Prevalencia de Glucosa Basal Alterada (GBA) 21 % según los criterios ADA y 7% según los criterios de la OMS.

-Prevalencia de DM respecto a la población general 11%.

La DM, ITG y GBA se incrementan de forma progresiva con la edad; en general la prevalencia de DM es mayor en los varones: 20,9% frente a 14,5 % de las mujeres; a a partir de los 74 años la DM es más prevalente en mujeres que en varones.

La obesidad y tener un familiar de primer grado que padezca la enfermedad son factores de riesgo asociados con la enfermedad.

Estudio epidemiológico: Prevalencia de diabetes y diabetes oculta en adultos. CLM. FUCAMDI.

*Población de CLM:1.894.667 habitantes, por tanto

17% = Aproximadamente 322.093 personas con diabetes

Estudio epidemiológico: Prevalencia de diabetes y diabetes oculta en adultos. CLM. FUCAMDI.

MORTALIDAD DE LA DM EN CLM

TOTAL ANUAL MORTALIDA POR DM EN CLM:468/año(2´9% del total de defunciones) 1’9% hombres3´9% mujeres

RIESGO DE MORTALIDAD INTRAHOSPITALARIA EN DIABETICOS 3´4 VECES SUPERIORECV: 75% causa de muertes

ETIOPATOGENIA DEL PIE DIABETICO

*Neuropatía 60-70%

*Enfermedad vascular periférica 15-20%

*Infección

ANGIOPATIA DIABETICA

NEUROPATÍA DIABETICA

INFECCION

AMPUTACION

NECROSISULCERA TROFICA

Alta prevalencia de diabetes. 40 - 70 % amputaciones r/c diabetes. Incidencia: 6-8 / 100 pacientes diabéticos / año. Prevalencia úlceras de pie: 4-10 %. 9-12% amputados: recidiva durante próximos 12

meses 28-51% diabéticos: 2ª amputación durante los 5 años siguientes 39-68% pacientes mueren 5 años después de amputar 85 % amputaciones precedidas de úlcera. Coste muy elevado.

IMPORTANCIA

OBJETIVO PRINCIPAL

REDUCIR A LA MITAD EL NUMERO DE

AMPUTACIONES.

Reunión de St. Vincent (1989)

PIE DIABETICO

ESCENARIOS FUTUROSParticipantes en los cuidados compartidos en diabetes

(Fucamdi)(Fucamdi)

PREVENCION PRIMARIA (enfermería de AP)

Promoción de la salud, educación, nutrición, exámenes, industria del calzado,...

Protección específica: Calzado, eliminar factores de riesgo, educación, control metabólico, evitar tabaquismo, higiene, implicar a familiar o cuidador, antitetánica.

NIVELES DE PREVENCION

INTERVENCION EDUCATIVA

VALORAR:

-El grado de autonomía del paciente

-La capacidad de aprendizaje

-La visión

- La flexibilidad articular

EDUCACIÓN AL PACIENTE.CONSEJO PODOLÓGICO

QUEMADURAS POR CALLICIDA

EL CALZADO El calzado ideal debe adaptarse a la morfología y fisiología del pie, asegurando su protección y sujeción. La LONGITUD no se puede juzgar con una simple palpación del dedo gordo del pie a través de la puntera del zapato. El numero debe ser determinado mediante una regla graduada o suelas de prueba, en posición de pie y añadiendo 1-1´5 cm en el niño, 0´5-1cm para el adulto, que corresponde al deslizamiento del pie al andar.

La ANCHURA se expresa con una letra de la A a la H o por una cifra del 1 al 11, que corresponde al perímetro metatarsofalángico. La mayoría de los zapatos en serie sólo tienen una anchura por número (E o anchura 5). Sólo los zapatos terapéuticos se encuentran disponibles en varias anchuras.

El TACÓN no debe ser superior a 5 cm por ser antifisiológico y puede ser causa de numerosos trastornos en el pie, que ocasiona la carga de todo el peso del cuerpo sobre el antepié, con probable deformidad de los dedos (así se comprueba radiológicamente).

12-20mm para el niño20-25mm para el adulto40-50mm para la mujer

FLEXIBLILIDAD:

SUJECION:

SUELA:

ESTABILIDAD ANTEROPOSTERIOR

MATERIALES:

Exploraciones en AP

-ECG

-ECO Doppler Índice Yao

-Exploración de la sensibilidad del pie

EXPLORACIÓN VASCULAR

EXPLORAR: - PALPACIÓN DE PULSOS PERIFÉRICOS: TIBIAL POSTERIOR Y PEDIO

( AUSENCIA O PRESENCIA),TEMPERATURA Y COLOR DE LA PIEL.- INDICE DOPPLER: MEDIDA DEL FLUJO ARTERIAL.CÁLCULO DEL INDICE DE PRESIÓN TOBILLO/ BRAZO( IPTB).SE CALCULA: Presión Sistólica en tobillo/ P.S.M. brazoIPTB: 0.8 - 1.3= PATOLOGIA VENOSA 0.8 - 0.6 – P. MIXTA < 0.6 – P. ARTERIAL > 1.3 SOSPECHA DE CALCIFICACIONES ARTERIALES (DIABETICOS).

Exploracion vascular

Clínica

Palpación de pulsos

Exploración del lecho capilar

ECO Doppler (Índice Yao)(No lo desarrollamos hoy)

FACTORES DE RIESGO A DETECTAR

E INTERVENIR EN AP

EXPLORACIÓN GENERAL

EXAMEN NEUROLOGICO DE MMII.EXAMEN VASCULAR.RADIOLOGIA DE MMII, PIES.PERFIL GLUCÉMICO DE 24H.ANALÍTICA: DislipemiaVALORAR ALTERACIONES:

cutáneo- ungüeales, deformidades de dedos y pies( hallus valgus, callosidades)

EXAMEN CLÍNICO DE LA NEUROPATIA DIABÉTICA

EXPLORACIÓN DE LA SENSIBILIDAD.

- SUPERFICIAL:1. TACTO. (PINCEL O ALGODÓN)

2. DOLOR.( PINPRICK.)

3.TEMPERATURA.( BARRA TÉRMICA).

- PROFUNDA:4. PALESTÉSICA O VIBRATORIA: DIAPASÓN DE 128 HZ.5. BARESTÉSICA O PRESORA.(MONOFILAMENTO 5.07)

.

SENSIBILIDAD BARESTÉSICA O PRESORA.

MONOFILAMENTO DE SEMMES- WEINSTEIN:

HILO DE NEYLON ADHERIDO A UN MANGO Y QUE SIRVE PARA DETERMINAR LA SENSIBILIDAD A LA PRESIÓN. SE UTILIZA EL DE GROSOR 5.07, EQUIVALE A PRESIÓN DE 10GR.

SE APLICA EN REPLIEGUE UNGÜEAL DEL 1º DEDO O A NIVEL DE LAS CABEZAS METATARSALES DE LA 1º Y 5º Y BASE DEL 1º DEDO DURANTE 1-1,5 SEG.

DE FORMA PERPENDICULAR HASTA QUE EL HILO DE CURVE, QUE ES CUANDO EL PACIENTE DEBE DE NOTARLO.

SENSIBIDAD TÉRMICA.

BARRA TÉRMICA.

- BARRA METÁLICA ADHERIDA A UNA BARRA DE P.V.C. PARA CONSEGUIR DOS TEMPERATURAS CLARAMENTE DIFERENCIADAS.

- SE APLICA EN LA ZONA LATERAL O PLANTA DEL PIE

- EL PACIENTE DEBERÁ DIFERENCIAR QUE BASE DE LA BARRA ESTAMOS APLICANDO.

SENSIBILIDAD VIBRATORIA

DIAPASON 128 HZ.

- APARATO METÁLICO FORMADO POR DOS RAMAS EN FORMA DE “ U “ Y UN MANGO.

- COGERLO POR EL MANGO Y PERCUTIR SOBRE LA PALMA DE LA MANO CONTRARIA PARA QUE VIBRE.

- SE APLICA EN EL DORSO DEL PIE, EN EL REPLIEGUE ÜNGUEAL DEL 1º DEDO. TAMBIEN EN EL MALEOLO PERONEAL Y TIBIAL.

SENSIBILIDAD TÁCTIL

PINCEL O ALGODÓN.

- LA SENSACIÓN SUPERFICIAL TÁCTIL SE HA PERDIDO CUANDO EL PACIENTE NO ES CAPAZ DE DETECTAR EL PINCEL.

- SE APLICA EN DORSO Y LATERAL DEL PIE.

- NO APLICAR SOBRE HERIDAS ,ÚLCERAS O HIPERQUERATOSIS.

SENSIBILIDAD AL DOLOR

PINPRICK:- PEQUEÑA BASE DE MATERIAL DE

PLÁSTICO, CON UNA PUNTA METÁLICA NO PUNZANTE.

- LA SENSACIÓN DOLOROSA SE HA PERDIDO, CUANDO EL PACIENTE NO SABE DIFERENCIAR SI LA PUNTA METÁLICA LE PROVOCA DOLOR.

- SE APLICA: LIGERO PINCHAZO EN DORSO DEL PIE: REPLIEGÜE ÜNGUEAL DEL 1º DEDO.

PLANTA: CABEZAS METATARSALES 1º Y 5º. BASE DEL 1º DEDO.

- NO APLICAR EN HERIDAS O HIPERQUERATOSIS.

EXAMEN CLÍNICO DE LA NEUROPATIA DIABÉTICA

VALORACIÓN DE REFLEJO AQUÍLEO (valoración propioceptiva)– Material: Martillo de reflejos

MARTILLO REFLEJOS TAYLOR

EXAMEN CLÍNICO DE LA NEUROPATIA DIABÉTICA

REFLEJO DE AQUILES

Exploración del pie diabético

PIE DE RIESGO

-Sensibilidad conservada

-No ulceración previa

-No deformidad

0

-Ausencia de sensibilidad.

-No ulceración previa.

-No deformidad

1

-Ausencia de sensibilidad.

-No ulceración previa.

-Presencia de deformidad.

2

-Ausencia de sensibilidad.

-Ulceración presente o previa.

-Enfermedad Vascular Periférica.

3

CARACTERÍSTICASGRADO DE RIESGO

Rie

sgo

de a

mpu

taci

ón

Convenio Podológico

Inicio mayo 2007 Sescam-Colegio Oficial de podólogos

de CLM Atención podológica

– Prestación al paciente diabético

CONVENIO DE COLABORACION SESCAM / PODOLOGOS

QUIROPODIA BÁSICA;

-Eliminación de queratosis y helomas.-Corte y fresado de las uñas, para prevención de engrosamiento y hongos o micosis.-Exploración biomecánica, revisión de zonas de apoyo y descarga del pie y estado de hidratación de la piel.-Educación de paciente diabético de riesgo para el cuidado personal y vigilancia de sus pies.

OBLIGACIONES DE LAS PARTES (SESCAM)

-Realizar por el personal sanitario de los CAP, la derivación de los pacientes diabéticos con riesgo moderado (una derivación anual) o grave (dos derivaciones anuales) a las Consultas o Servicios de Podología.-Utilizar el modelo de derivación AnexoII-Distribuir a los CAP la relación de consultas podológicas adheridas al Convenio.-Divulgar entre el personal sanitario de los CAP los apartados que afecten a este Convenio.

MEDICO DE CABECERA

000000

TURRIANO

Protocolo DM

Despistaje y diagnostico Estudio y valoración Tto y plan de cuidados Seguimiento Programa Cardiovascular

Diagnóstico y tratamiento precoces:Autoexamen, situaciones en que se debe consultar, examen a población de riesgo, exámenes periódicos, clínicas o serviciosespecializados en Pie DiabéticoLimitación de la discapacidad: Controlestado diabético, tratamiento podológico, relación con equipoMultidisciplinar SE DEBE CONSULTAR EN:

•Cortes o lesiones en los pies•Uñas encarnadas•Cambios de color en los pies•Cambio en la sensación del dolor•Deformación de los pies

PREVENCION SECUNDARIA

PREVENCION TERCIARIA

Rehabilitación: Dispositivos ortésicos y protésicos, cirugía rehabilitadota podológica física y cuidados tras amputación.

PROTOCOLO DE PREVECIONPREVENCION DE LAS COMPLICACIONES

1-Redistribución de las fuerzas (en consulta podológica)

2-Abordaje de las ulceras. Resección de hiperqueratosis, esfacelos o necrosis (enfermería AP, cirugía vascular AE)

3-Educación al paciente (EAP)

ULCERA DIABÉTICA: desarrollo

Pulsos periféricos.

+

-

Sensibilidad Sensibilidad

++ -

-

Infección pura

Neuropatía Isquemia Pura

Neuroisquémica

Evolución hasta AMPUTACION, cadena causal.

DESCARGAS DE PRESIONES (podólogo)

DESCARGAS DE PRESIONES: 1-Aplicación de fieltros. 2- Ortosis de silicona. 3- Soportes plantares.

ADECUACION DEL CALZADO

1. DESCARGAR LA ULCERA PLANTAR CON FIELTROS

-Mínimo grosor para aislar la lesión de 5 a 8mm. -Reducen 29% de presión de todo el pie.

Desventajas; -vida media corta-síndrome de transferencia de presiones-edema de ventana-irritación cutánea por adhesivo-contraindicado en piel isquémica

Descargas con fieltros

FIELTRO + ZAPATO POSTQUIRÚRGICO.

-Zapato con tacón alivia el 66% de la presión del antepié

-Zapato sin tacón alivia 36% de la presión del antepié, mediopié y retropié por balancín

Bota neumática (Aircast)

2 y 3. ORTOSIS DE SILICONA, interdigitales/plantares (paliativas, correctoras o sustitutivas)

INDICACIONES-Desviaciones 1er dedo (prevención HAV)

- Desviación dedos medios (dedos en garra)

- Clinodactilias (prevención de helomas interdigitales)

ANAMNESIS

* Edad y duración de la DM.* Control glucémico.* Historia previa de úlceras.* Otras complicaciones asociadas.* Educación y autocuidados.* Sexo y tipo de diabetes.* Estatus socioeconómico.* HTA-dislipemia-tabaco.* Actividad física.* Factores psicológicos.

2. ABORDAJE DE LAS ULCERAS

CLASIFICACION DE WAGNERpara ulceras en pie diabético

- GRADO 0 : no hay lesión. Callos gruesos, cabezas prominentes, dedos en garra, deformidades.- GRADO 1: ulceras superficiales. Destrucción total del espesor de la piel.- GRADO 2: ulceras profundas. Penetra en la piel, grasa, ligamentos, pero sin afectar hueso.- GRADO 3: ulceras profundas más absceso.- GRADO 4: gangrena limitada.- GRADO 5: gangrena extensa.

CLASIFICACIÓN DE RIESGO según la Sociedad Española de Angiología y Cir. Vascular, 1997.

CLASIFICACIÓN DE RIESGO acordado en

Consenso Internacional sobre el Pie Diabético, 1999

CLASIFICACIÓN DE RIESGO de la Universidad de Texas para Úlceras en Pie Diabético

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BORDES HIPERQUERATÓSICOS

ZONA DE PRESIÓN LOCALIZADA (PLANTA DEL PIE)

AFECTACIÓN DE LA SENSIBILIDAD

INDOLORA SANGRADO LECHO ESFACELADO

/GRANULADO (SEGÚN ESTADÍO)

PULSOS PRESENTES.

NO HAY CALLOSIDAD APARECE EN ZONAS

PERIFERICAS Y/O DISTALES (BORDE EXTERNO DEL TALÓN, ESPACIOS ID, PULPEJOS DIGITALES)

SENSIBILIDAD INTACTA DOLOROSA NO SANGRA LECHO ESFACELADO/

NECROTICO. AUSENCIA DE PULSOS.

ULCERA DIABÉTICA: Diagnóstico diferencial.

Neuropatica Isquémica.

ZONAS DE LOCALIZACION DE LAS PRINCIPALES PATOLOGIAS

TIPOS DE PIES ( SEGÚN PATOLOGIAS )

GRACIAS POR LA ATENCIÓN