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Curso de actualización sobre el pie diabético UNIDAD MULTIDISCIPLINAR PARA EL TRATAMIENTO DEL PIE DIABÉTICO (UPD) Hospital Universitario de Cruces Alicia Cortazar S. Endocrinologia y Nutrición Hospital Universitario de Cruces Ciberdem

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Curso de actualización sobre el pie diabético

!!UNIDAD MULTIDISCIPLINAR

PARA EL TRATAMIENTO DEL PIE DIABÉTICO (UPD)

Hospital Universitario de Cruces

Alicia!Cortazar!S.!Endocrinologia!!y!!Nutrición!Hospital!Universitario!de!Cruces!Ciberdem!

La importancia del “Pie Diabético”

>!Epidemiologia!de!la!diabetes!y!!sus!complicaciones!!>!Impacto!social!y!económico!!de!la!diabetes!y!del!“Pie!DiabéDco”!!>!Perfil!del!paciente!con!pie!diabéDco!.!!Factores!predisponentes.!!Comorbilidades!

>!!Prevención.!La!importancia!del!uso!!de!medidas!prevenDvas!.!

>!Clasificación!del!pie!de!riesgo!

>!Tratamiento!de!la!patología!no!ulceraDva.!!!

Guión!

Pie Diabético ( OMS)

El pie diabético puede ser definido como un grupo de síndromes en los que la neuropatía, isquemia e infección favorecen la ulceración, posterior morbilidad y posible amputación.

(World Health Organisation, 1995)

● La diabetes es una alteración metabólica compleja, caracterizada por un aumento de la concentración de glucosa ● La prevalencia de DM está aumentando en todo el mundo ● Existe una población importante de diabetes sin diagnosticar ● La mayoria ( 85%) de los pacientes tienen una diabetes tipo 2. ● La expectativa de vida puede verse reducida en unos 15 años ● El 75% muere de enfermedad macrovascular

Diabetes Mellitus

Alicia!Cortazar!S.!Endocrinologia!y!Nutrición!

Prevalencia de Diabetes tipo 2 en Europa

Prevalencia de Diabetes en España y Portugal !!

Prevalencia de alteración del metabolismo hidrocarbonado en España : ~ 25%!

Incidencia de amputaciones

Fisiopatologia

Las causas fundamentales son: ● Polineuropatia Diabética: Neuropatia periférica ( pérdida de sensibilidad) ● Arteriopatia distal ● Traumatismo:

Agudo Crónico: debido a deformidades de pie,

mal apoyo plantar, calzado no adecuado, otros….

Fisiopatologia!

Epidemiologia del pie diabético

● La diabetes es la causa más común de amputación no traumática de miembros inferiores ● Cada 30 segundos una pierna es amputada en algún lugar del mundo por diabetes (IDF) ● Las úlceras en el pie preceden en más del 80% de las veces a la amputación ● La incidencia de úlcera en el pie se sitúa alrededor de un 2% al año en la población diabética ● En paises desarrollados un 15% de los diabéticos va a tener alguna úlcera en el pie al menos una vez en su vida ● En paises en vias de desarrollo, la prevalencia es mayor del 20%

Incidencia de amputaciones en España

López>de>Andrés!et!al.!DIABETES!CARE,!VOLUME!34,!JULY!2011!

TOTAL!

!Menores!

Mayores!

Implicaciones del “Pie Diabético y amputación

● Despues de una primera amputación, el riesgo de una segunda se multiplica por 2 en los diabéticos respecto a no diabéticos.!! ● La tasa de mortalidad !!tras una amputación es alta. Mas del 70 % de los pacientes mueren en los 5 años siguientes!!● Las úlceras provocan una pérdida de autonomía del paciente , haciendo que la depresión en estos casos sea común ● El coste del manejo del “pie Diabético” supone un 12-15% del gasto total por diabetes en paises desarrollados ( en otros puede llegar al 40%). Sin contemplar los gastos laborales ni sociales !

La ulceración es un factor independiente para MORTALIDAD por cualquier causa

Papel de las comorbilidades. Factores de riesgo

!!!!▪!Edad avanzada ▪ Duración de la diabetes ▪ Insuficiencia renal ▪ Mal control metabólico ▪ Deformidades del pie ▪ Hiperqueratosis plantar ▪ Presencia previa de úlcera o amputación ▪ Déficit visual importante ▪ Calzado no adecuado ▪ Tabaquismo ▪ Macroangiopatia ▪ Situación social desfavorable

▪ Neuropatía ▪ Enfermedad vascular periférica

Meta!análisis!8!!estudios.!!81116!personas/año!de!seguimiento!3619!fallecidos!

Diabetologia!(2012)!55:2906–2912!

Papel de las comorbilidades. Factores de riesgo del pie diabético

Impacto del control glucémico

Abstención!de!tabaco:!>!El!tabaquismo!es!un!factor!de!riesgo!!importante!de!amputación!!!

Unidad Multidisciplinar para el tratamiento del Pie Diabético.

Declaración de la OMS ( Declaración de St Vincent)

Intento de reducción de un 50% en la tasa de amputación por gangrena diabética, reflejando la idea de que esta morbilidad , en gran medida, se puede prevenir mediante un mejor manejo del paciente. ( World Health Organisation, 1990)

Preventing Foot Ulcers in Patients With Diabetes.

!  Conclusions Substantial evidence supports screening all patients with diabetes to identify those at risk for foot ulceration. These patients might benefit from certain prophylactic interventions, including patient education, prescription footwear, intensive

podiatric care, and evaluation for surgical interventions.

!  JAMA. 2005;293:217-228

Revisión sistemática .

●!EL reconocimiento precoz de un “pie de riesgo” y el uso de medidas preventivas a tiempo ● El tratamiento rápido e intensivo de las complicaciones derivadas de una úlcera en el pie diabético en unidades multidisciplinares que traten este problema

JAMA.%2005;293:217/228!

Las estrategias que podrían minimizar las secuelas del “pie diabético” incluirían!

● Presente en el 80% de las úlceras ● El 90% de las amputaciones por neuropatía se podrían prevenir

Neuropatia Diabética (pie insensible)

Detección del pie de riesgo

Test!de!screening!!!del!“pie!de!riesgo”!

Detección!precoz!!pie!insensible!

Monofilamento Semmes-Weinstein

Biotensiómetro !Diapasón!

Monofilamento Semmes-Weinstein

Guias y recomendaciones

35!

Monofilamento Semmes-Weinstein

Diapasón!

Biotensiómetro !

Indice tobillo-brazo ( doppler)

La revisión del pie diabético debe comprender: inspección del pie, articulación y tejidos blandos, valoración del calzado, valoración de la sensibilidad mediante el monofilamento o, alternativamente, el diapasón. Valoración de síntomas de enfermedad arterial periférica, palpación de pulsos, y la determinación del índice tobillo-brazo en algunos casos.

1- Inspección periódica del pie y sus posibles deformidades en el paciente diabético 2- Identificación del pie de riesgo 3- Educación del paciente, familia y profesionales sanitarios 4- Calzado apropiado 5- Tratamiento de la patología no ulcerativa

Cinco!elementos!“clave”!en!el!manejo!del!pie!diabéDco!!

The!development!of!global!consensus!guidelines!on!the!management!and!prevenDon!of!the!diabeDc!foot!2011!K.!Bakker1*!N.!C.!Schaper2!on!behalf!of!the!Interna)onal!Working!Group!on!the!Diabe)c!Foot!!!DIABETES/METABOLISM!RESEARCH!AND!REVIEWS!

Diabetes!Metab!Res!Rev!2012;!28(Suppl!1):!116–118.!!

PracDcal!guidelines!on!the!management!and!prevenDon!of!the!diabeDc!foot!Interna)onal!Working!Group!on!the!Diabe)c!Foot!

Diabetes!Metab!Res!Rev!2012;!28(Suppl!1):!225–231.!

Clasificación del pie diabético

Riesgo bajo: sin neuropatía sensorial. Pulsos presentes Riesgo moderado: neuropatía sensorial y/ o ausencia de pulsos. Riesgo alto: neuropatía sensorial y/o deformidades del pie o prominencias óseas y/o signos de isquemia y/úlcera o amputación previa. Pie ulcerado

Y!ahora!qué!hacemos??!

40!

Guía Práctica Clínica

La Guía NICE recomienda la clasificación del riesgo en 4 categorías

Riesgo!aumentado!!de!ulceración!!!!!(!neuropaoa!o!ausencia!de!pulsos!u!!otro!factor!de!riesgo)!!

Revisión!cada!3>6!meses!!!!!En!cada!revisión:!!•!Inspección!de!los!pies!•!Revisión!de!necesidad!de!cirugia!vascular!!•!Evaluación!del!calzado!•!Educación!sobre!el!cuidado!del!pie!!!

Pacientes!con!alto!riesgo!de!ulceración!!(!neuropaDa!!o!ausencia!de!pulsos!mas!deformidad!o!cambios!en!la!piel!o!úlcera!previa)!:!!

!!*!Revisión!cada!1>3!meses!por!equipo!especializado!en!“Cuidados!del!Pie”.!!*!En!cada!revisión:!>!Inspección!de!los!pies!del!paciente!!>!Revisión!de!!necesidad!de!cirugía!vascular!!!>!Asegurar:!

!"!Educación!intensiva!sobre!el!cuidado!del!pie!!!"Asegurar!y!proveer!de!!calzado!adecuado!y!planDllas!de!

descarga!!! !!"Cuidado!de!la!piel!y!uñas!!!!

Estudio del apoyo de los pies. " Estudio cualitativo estático con podoscopio. " Análisis dinámico cualitativo y cuantitativo de las presiones plantares: podobarómetro y plataformas de marcha electrónicas.

Tratamiento!de!la!patología!no!ulceraDva.!Rehabilitación!!

PIE!DIABETICO:!PLANTILLAS.!ORTESIS!DEDOS!!

informacion al paciente

PIE!DIABETICO:!TRATAMIENTO!REHABILITACION!

CALZADO/ORTESIS/PROTESIS:!!!>!CALZADO:! !Normal!de!su!medida,!horma!amplia,!piel!suave!transpirable,! ! ! !sin!costuras,!cerrado,!tacón!bajo!(2>4!cm).!¡ojo!con!zapatos!nuevos!!! ! !Ortopédico: !Termoconformables.!

! ! ! !Tovipie/taloneras!! ! ! !A!veces!elaborados!a!medida.!

!!>!ORTESIS!DIGITALES.!!!>! PLANTILLAS:! blandas,! elásDcas,! lavables,! elaboradas! a!medida,! uso!en! casa! y!calle.!!!> !OTRAS!ORTESIS:! cuñas,! balancines,! yeso! ! y!ortesis! de! contacto! total! (ortesis!rígida!bivalva,!ortesis!de!descarga!Walker)!PRAFO!retropié,!etc.....!!> !PROTESIS!en!las!amputaciones,!junto!con!el!uo.!RHB.!

PIE!DIABETICO:!CALZADO.!!

PIE!DIABETICO:!ORTESIS!PIE!

PIE!DIABETICO:!CRITERIOS!DERIVACION!A!RHB!

!

!!

A.  PIE DEFORMADO.

B.  MAL APOYO PLANTAR.

C.  NEUROARTROPATIA DE CHARCOT.

D.  ÚLCERA QUE REQUIERA DESCARGA.

E.  ÚLCERA O INTERVENCIÓN PREVIA EN EL PIE.

F.  AMPUTACION TOTAL O PARCIAL.

- Inspección del pie

- Evaluar sensibilidad protectora:

monofilamento o biotensiómetro

- Exploración vascular: pulsos e ITB

MAP/Urgencias/Endocrino

Conclusiones!

>!!!La!prevalencia!de!diabetes!y!!del!pie!diabéDco!está!aumentando!!!>  El!pie!diabéDco!Dene!un!enorme!impacto!en!la!calidad!de!vida!del!!paciente!y!supone!un!gran!coste!económico!para!los!sistemas!de!salud!!!>  El!screening!es!fácil!y!permite!una!clasificación!del!riesgo!

>  El!tratamiento!debe!ser!efectuado!de!acuerdo!al!riesgo!y!llevado!cabo!por!!un!equipo!!mulDdisciplinar!