Guíade pie diabético chile

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Curación Avanzada de las Úlceras del Pié Diabético 53

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Curación Avanzada de las Úlceras del Pié Diabético53

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Curación Avanzada de las Úlceras del Pié Diabético1

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Curación Avanzada de las Úlceras del Pié Diabético2

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Curación Avanzada de las Úlceras del Pié Diabético3

INDICE

Introducción 5

Definición “Curación Avanzada del Pie Diabético” 6

Valoración de las Ulceras de Pie Diabético 6

Toma de Cultivo 15

Arrastre Mecánico 17

Debridamiento 18

Manejo de las úlceras infectadas 21

Coberturas 24

Cintas quirúrgicas 32

Vendajes 33

Algoritmos Curación Avanzada del Pie Diabético 34

Insumos Clínicos 43

Eliminación de Desechos 46

Pauta de Observación Manejo de las Ulceras de Pie Diabético 48

Indicadores para el Monitoreo 49

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Curación Avanzada de las Úlceras del Pié Diabético4

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Curación Avanzada de las Úlceras del Pié Diabético5

Introducción

El manejo avanzado de heridas o método decuración no tradicional es una práctica mun-dialmente reconocida, iniciada en 1962 conlos trabajos de Winter Etal, quecomprobadamente trae grandes beneficiosclínicos al paciente, reflejados en menor nú-mero de curaciones, menos dolorosas y conuna tasa menor de complicaciones 1.

En nuestro país, de acuerdo al “Estudio decosto-efectividad de la curación tradicional vsno tradicional” realizado en el Hospital delSalvador entre Julio y Diciembre de 2001, asolicitud del Ministerio de Salud y FONASA,en el que se evaluaron los resultados de 132heridas tratadas con curación tradicional vsigual número tratado con manejo avanzadode heridas, se demostró la costo-efectividadde la aplicación de este último método en lossiguientes parámetros:

• ahorro en días de hospitalización: de 45días de hospitalización con curación tra-dicional a 7 días con curación no tradicio-nal,

• disminución importante de los días de re-cuperación, por ejemplo: heridas tipo 4infectadas con un promedio de 9 mesesde evolución disminuyeron a 3 meses conel nuevo sistema,

• se evitaron 5 amputaciones mayores deun total de 12 pacientes ingresados paraamputación al Servicio de Cirugía,

• se comprobó el alto costo de lasamputaciones tanto en el ámbito de recur-sos financieros como en el ámbito social,

• mejoría en la calidad de la cicatrizaciónen términos de vascularización e

• importante ahorro financiero en insumos yrecursos humanos.

El Proyecto permitió demostrar también la ne-cesidad de incorporar la atención domicilia-ria para aquellas personas que necesitan re-poso y la obligatoriedad de que las curacio-nes avanzadas de heridas sean realizadas porun profesional con sólidas bases científicascapacitado en el tema.

El pie diabético es la complicación que ma-yor número de hospitalizaciones motiva en lapoblación diabética, siendo reconocida ade-más como la principal causa de hospitaliza-ción prolongada en las salas de medicina ycirugía general. Se presenta tanto en la dia-betes tipo 1 como en la tipo 2, con una preva-lencia de un 5,3% a un 10,5%. El diabéticopresenta un riesgo acumulado de ulceraciónde un 15% durante su vida1. El pie diabéticocorresponde a la primera causa deamputaciones mayores de origen notraumático, presentando los diabéticos un ries-go 10 veces mayor respecto a la poblacióngeneral de requerir una amputación, con ta-sas que alcanzan a 2,8% del total de los dia-béticos. La frecuencia internacional reconoci-da en países desarrollados respecto de laulceración en pie diabético corresponde a unacumulado de 5,8% a 3 años, requiriéndoseuna amputación en el 15% de éste2.

Considerando la importancia de este proble-ma a nivel nacional y el significativo desarro-llo que el Programa Salud del Adulto del Mi-nisterio de Salud ha tenido en el área del PieDiabético desde 1996, año en que se elabo-ró la Norma para la Pesquisa y TratamientoAmbulatorio del Pie Diabético, a la fecha, en

CURACIÓN AVANZADA DEL PIE DIABÉTICO

1 Ramsey ds., Newton K. Blough. Et. al. Incidence, outcomes and cost of foot ulcers in patients with diabetes. Diab Care. 1999;22: 382 – 387.2 Buse IB. , Polonsky Ks. , Buront CF. , “ The diabetic foot”, in: Williams textbook of endocrinology section 8 th. 1º th. EditionElsevier, 2003, págs. :1561 – 1565.

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Curación Avanzada de las Úlceras del Pié Diabético6

cuanto a elaboración de documentos para lapráctica clínica y capacitación de profesiona-les médicos y enfermeras en todo el país,FONASA consideró incluir en el SistemaAUGE para el 2005 la curación no tradicio-nal en el Pie Diabético en los 3 niveles deatención con la incorporación de canastas deprestación diferenciadas para úlceras infecta-das y no infectadas.

Considerando lo anterior, esta Norma tieneel objetivo de estandarizar la curación avan-zada del pie diabético para su aplicación porlos profesionales capacitados en todo el terri-torio nacional.

Definición de CuraciónAvanzada de Pie Diabético

Corresponde a la curación No Tradicional quese efectúa limpiando la úlcera con suero fisio-lógico, dejando como cobertura un apósitointeractivo, bioactivo o mixto. La frecuenciade la curación dependerá de las condicionesde la úlcera y del apósito a utilizar3.

Valoración de la úlcerade Pie Diabético

Al realizar la atención inicial de una personacon diagnóstico de pie diabético, es funda-mental efectuar una valoración integral quepermita recoger información personal y de susistema de salud, de su familia y de la comu-nidad en que se desenvuelve, con el propósi-to de identificar las necesidades, problemas,preocupaciones o deficiencias que podríanafectarla.

La entrevista al usuario y a su familia o ami-gos, nos permite establecer una relación deconfianza que hace posible que el profesio-nal se forme un perfil de la persona y obten-ga una información detallada y exhaustiva delestado psico-social y físico y la evaluación delos factores de riesgo a los que está expuesta.

La valoración de la úlcera del pie diabéticoestá dirigida a identificar y describir las ca-racterísticas de la lesión de acuerdo aparámetros establecidos que permitentipificarla y llevar un buen control de ésta.

La evaluación clínica debe incluir la adecua-da inspección, palpación y sondeo con estile-te romo para determinar la profundidad de laúlcera y eventual compromiso óseo, la exis-tencia de celulitis o abcesos, crepitación, se-creción o necrosis. La evaluación también in-cluye la historia de trauma, tiempo de evolu-ción de la ulceración, síntomas sistémicos, con-trol metabólico y evidencias clínicas de com-promiso neuropático y/o vascular. En gene-ral, la evaluación clínica debe tender a deter-minar el grado de compromiso vascular yneuropático y la existencia de infección. Laevaluación del grado de arteriopatía incluyela palpación de los pulsos tibial posterior ypedio, la inspección del color y temperaturade la piel y de la existencia de isquemia y/ogangrena. Según ello, el médico solicitaráestudios vasculares no invasivos o invasivos4.

Para realizar la valoración se recomienda unambiente iluminado, cómodo y tranquilo. Serequiere una regla flexible, una lupa de manoo de pie y los elementos de curación necesa-rios.

3 Serie de Guías Clínicas N° 2 “Manejo y Tratamiento de las Heridas y Úlceras,Toma de Cultivo, Curación y Arrastre Mecáni-co”, Ministerio de Salud, 2000.4 Revista Chilena de Infectología, volumen N° 18 pág. 212 – 223, 2001

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Curación Avanzada de las Úlceras del Pié Diabético7

Para valorar las úlceras de pie diabético seutilizará el “Diagrama de Valoración de lasUlceras de Pie Diabético”, que otorga unpuntaje de acuerdo al cual se planifica la aten-ción de enfermería a entregar, permitiendoevaluar la evolución de la úlcera desde su ini-cio hasta su cicatrización.

El diagrama establece 10 parámetros de eva-luación, cada uno de los cuales se valorizaen una escala de 1 al 5:

AspectoMayor extensiónProfundidadExudado cantidadExudado calidadTejido esfacelado o necróticoTejido granulatorioEdemaDolorPiel circundante

Grado

Aspecto

Mayor extensión

Profundidad

Exudado cantidad

Exudado calidad

Tejido esfacelado onecrótico

Tejido granulatorio

Edema

Dolor

Piel circundante

1

Erimatoso

0 - 1 cm

0

Ausente

Sin exudado

Ausente

100 %

Ausente

0 - 1

Sana

2

Enrojecido

>1 - 3 cm

>0 - 1 cm

Escaso

Seroso

<25 %

99 - 75 %

+

2 - 3

Descamada

3

Amarillopálido

>3 - 6 cm

>1 - 2 cm

Moderado

Turbio

25 - 50 %

<75 - 50 %

++

4 - 6

Erimatosa

4

Necróticogrisáceo

>6 - 10 cm

>2 - 3 cm

Abundante

Purulento

>50 - 75 %

<50 - 25 %

+++

7 - 8

Macerada

5

Necróticonegruzco

>10 cm

>3 cm

Muyabundante

Purulentogangrenoso

>75 %

<25 %

++++

9 - 10

Gangrena

E.U. Cecilia Leal. Adaptación: E.U. Isabel Aburto T./ E.M. Patricia Morgado A.

Diagrama de valoración de las úlceras de pié diabético

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Curación Avanzada de las Úlceras del Pié Diabético8

• Amarillo pálidoTejido de color blanco o amarillo pálido,fácil de recortar, húmedo, Fig.3

• Necrótico grisáceoPresencia de tejido muerto, de color grisopaco, de consistencia semi-blanda, conhumedad escasa. A veces cuesta recor-tarlo, Fig.4

Definición de Términos

1. Aspecto

• EritematosoAspecto rosado brillante, frágil, sin pérdi-da de la integridad cutánea, Fig.1

• EnrojecidoAspecto rojo, vascularizado y frágil conpérdida de la epidermis, Fig.2

Figura 1

Figura 2

Figura 3

Figura 4

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Curación Avanzada de las Úlceras del Pié Diabético9

• Necrótico negruzcoTejido muerto, de color negro opaco, duro,seco, muy difícil de recortar, Fig.5

2. Mayor extensión

Para medir la úlcera de pie diabético sepuede usar una plantilla cuadriculada deacetato o una regla flexible, las que debe-rán limpiarse previamente con alcohol, sino están estériles antes de su uso, Fig. 6

La medición se efectúa de borde a bordede la úlcera en el eje de mayor extensión.Si la extensión es mayor a 10 centímetrosse aplicará el máximo puntaje.

En caso de coexistir dos úlceras separa-das por más de tres centimetros, se midenindependientemente.

3. Profundidad

En las úlceras cavitadas puede haber com-promiso muscular, de tendones u óseo, aveces de difícil acceso, a las que se lesasignará el máximo puntaje. Si la úlceratiene tejido necrótico o esfacelado, se debedebridar antes de evaluar la profundidad.Si esto no es posible, se le asignará el máxi-mo puntaje. Para la medición se utiliza unhisopo para toma de cultivo, colocándoloen el punto más profundo y midiendo has-ta el plano perpendicular de la piel, Fig.7

Figura 5

Figura 6

Figura 7

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Curación Avanzada de las Úlceras del Pié Diabético10

4. Exudado cantidad

• Ausente: el apósito primario está secoal retirarlo.

• Escaso: el apósito primario está 50%humedecido.

• Moderado: el apósito primario está100% humedecido.

• Abundante: el apósito primario estátotalmente húmedo, traspasando elexudado al apósito secundario en un50% a 75%.

• Muy abundante: tanto el apósito pri-mario como el secundario están em-papados, llegando a la maceraciónde los bordes de la úlcera, Fig.8

5. Exudado calidad

• Sin exudado: no existe presencia delíquido.

• Seroso: líquido claro transparente,amarillo claro o rosado.

• Turbio: líquido más espeso que el an-terior, de color blanco.

• Purulento: líquido espeso cremoso decolor amarillo. Fig.9

• Purulento gangrenoso: líquido espeso,cremoso, de color verdoso o café.

6. Tejido esfacelado o necrótico

El tejido esfacelado es blanco amarillento,húmedo, fácil de recortar, Fig.10. El tejidonecrótico es de color negro, duro, difícil deretirar, Fig.11. Ambos tejidos se ubican sobrela úlcera y su cantidad se mide en porcenta-je. Si abarca más del 75% de la úlcera, ob-tendrá el máximo de puntaje.

Figura 8

Figura 9

Figura 10

Figura 11

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Curación Avanzada de las Úlceras del Pié Diabético11

7. Tejido de granulación

Es tejido conectivo, rojizo, húmedo y frá-gil que presenta la úlcera en la faseproliferativa de la curación, Fig.12. Aligual que el anterior, se mide en porcenta-je. El mayor puntaje se asigna a la úlceracon <25% de tejido granulatorio.

8. Edema

• Ausente: no hay líquido subyacente al-rededor de la úlcera. Se mide a tra-vés de la presión dactilar.

• Edema +: al presionar con la yemadel dedo índice alrededor de la úlce-ra, la piel se hunde levemente.

• Edema ++: el 50% del pie estáedematoso.

• Edema +++: el 100% del pie estáedematoso, Fig.13

• Edema ++++: el pie está totalmenteedematoso, afectando también la pier-na.

9. Dolor

Es el resultado de la elaboración cerebralde los mensajes generados en el sitio dela herida por estimulación de las termina-ciones nerviosas. Sus causas pueden ser:inflamación, presión sobre la úlcera, cam-bios de cobertura, exposición atmosféricao complicaciones de la herida, las que au-mentan con los estados emocionales.

La medición del dolor se puede realizarcon puntaje de uno a diez utilizando la

La suma de los porcentajes de tejidoesfacelado o necrótico y de granulacióndebe ser el 100% del tejido.

Escala Visual Análoga (EVA) o MétodoVisual Análogo de Scott - Huskinsson. Esteconsiste en presentar al paciente una re-gla con una línea horizontal sin números,generalmente de 10 cms. de largo, cuyosextremos están delimitados por una marcaque expresa «sin dolor», y en el otro extre-mo «peor dolor que haya sentido algunavez ». La persona debe marcar un puntoen la línea que indique el grado de dolorque siente en ese momento. Por el reverso,

Figura 12

Figura 13

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Curación Avanzada de las Úlceras del Pié Diabético12

la línea está numerada del 0, «sin dolor»,al 10, «peor dolor que haya sentido», loque permite a la persona que está reali-zando la evaluación asignar un valor nu-mérico al grado de dolor evaluado.

En pacientes inconcientes y en úlceras de

Grado III o superior, el dolor se valorarácon el puntaje máximo del Diagrama deValoración de Ulceras del Pie Diabético.En pacientes con paraparesia se puedeutilizar la escala pictórica, que es el dibu-jo de una serie de caritas que expresandiferentes grados de dolor, Fig.14.

10. Piel circundante

La piel cercana a la úlcera puede sufrir altera-ciones de la integridad cutánea por efectosmecánicos o relacionados con el proceso in-flamatorio, las que pueden extender la lesióno dejar secuelas.

• Piel sanaPiel indemne, Fig.15

Figura 14

Figura 15

Sindolor

Peor dolor(anverso)

Peor dolor(reverso)

Peor dolorque hayasentido

Sindolor

Sindolor

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

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Curación Avanzada de las Úlceras del Pié Diabético13

• Piel descamadaExfoliación de células queratinizadas detamaño variable, color plateado, blancoo tostado que indica sequedad de la piely propensión a grietas y fisuras, Fig.16

• Piel eritematosaLa piel se observa enrojecida, irritada, Fig17. Si se acompaña de calor local puedeser signo de infección.

• Piel maceradaSe produce al estar en contacto con elmedio húmedo. La piel se observa blanca,húmeda, con epidermis que se elimina es-pontáneamente, Fig.18

• Piel gangrenadaPiel inflamada, con calor local, enrojeci-da y a veces de color oscuro (morado ocafé), frágil y dolorosa, que puede presen-tar crépitos a la palpación, Fig.19

Figura 16

Figura 18

Figura 19

Figura 17

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Curación Avanzada de las Úlceras del Pié Diabético14

Al realizar la valoración de la herida en baseal Diagrama, se debe registrar las observa-ciones y mediciones, para lo cual es conve-

niente ocupar la Ficha de Registro de Valora-ción de las Ulceras de Pie Diabético.

E.U. Cecilia Leal. Adaptación: E.U. Isabel Aburto T./ E.M. Patricia Morgado A.

Ficha de registro de valoración de úlceras de pié diabéticoInformación básicaFecha N° de ficha Edad

Nombre Sexo

Diagnóstico

Indice de Masa Corporal= P/T2 Enflaquecido Normal Sobrepeso Obeso

Antecedentes mórbidos Sí No ExámenesDiabetes HematocritoHipertensión arterial GlicemiaCáncer HemoglobinaInmunodepresión VHSTabaquismo AlbuminemiaInsuficiencia venosa CreatininaInsuficiencia arterial HB GlicosiladaOtros CultivosHipoglicemiantes Otros

Antibióticos Corticosteroides Tratamiento anticoagulante Otros

FechaAspecto 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5Diámetro 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5Profundidad 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5Cantidad exudado 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5Calidad exudado 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5Tejido esf/necrótico 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5Tejido granulatorio 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5Edema 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5Dolor 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5Piel circundante 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5PuntajeGrado de la úlceraAgente utilizadoApósito o coberturaTipo de fijaciónNombre evaluadorClasificación de las heridas o úlceras según puntuación:Grado1 = 10 a 14 puntosGrado 2 = 15 a 23 puntosGrado 3 = 24 a 32 puntos

Grado 4 = 33 a 41 puntosGrado 5 = 42 a 50 puntos

Nota: Para apreciar cambios significativosen la evaluación de las heridas o úlceras,es recomendable valorarlas cada 10 días,con un mínimo de 7.

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Curación Avanzada de las Úlceras del Pié Diabético15

Toma de Cultivo

• El cultivo de una úlcera infectada puedeidentificar el o los agentes etiológicos cau-santes de la infección del pie diabético,pero sólo si las muestras son tomadas apro-piadamente. Las úlceras sin evidencias clí-nicas de infección no deben ser cultiva-das5,6 y tampoco las úlceras superficiales,ya que se encuentran altamente coloniza-das por múltiples microorganismos no ne-cesariamente patógenos. Además, en estetipo de lesiones el tratamiento es el aseolocal.4

Indicaciones de cultivo

• Ulceras de Grado II a V con síntomas ysignos de infección localizada o generali-zada.

• Lesiones con compromiso de hueso.• Con fines epidemiológicos.

Técnica de Toma de Cultivo

La muestra se toma con técnica aséptica pre-vio arrastre mecánico con suero fisiológico.En úlceras con tejido necrótico o esfacelado ytejido de granulación, la muestra debe sertomada en el lugar en que exista tejidonecrótico previo debridamiento de éste, obte-niendo un trozo de tejido vital del porte deuna lenteja, Fig. 20, usando una cureta, pin-za quirúrgica o bisturí4. Esta muestra se depo-sita en un medio de transporte adecuado, talcomo Amies-Charcoal o tioglicolato que per-mite cultivar aerobios y anaerobios, Fig. 21.Es fundamental que el trozo de tejido se de-posite en el fondo del tubo para asegurar-se que los anaerobios se desarrollen. Puedeayudar el uso de un hisopo. El trozo de tejidose debe pasar por la pared del tubo, paracultivar los aerobios. El tubo se debe trans-portar al laboratorio en forma vertical.

5 Caputo G. Cavanchi P.Ulbrecht J. Et al.Current concepts; assessment and management of foot disease in patients withdiabetes.19946 Procedimientos Técnicos de Laboratorio. Vol 1: Sección 1 Instituto de Salud Pública, Chile, 1994.

Si no se dispone de estos medios, se utilizamedio de transporte de Stuart e incluso suerofisiológico si el transporte al laboratorio esinmediato4.

Recomendaciones

• Tanto en el cultivo aeróbico como en elanaeróbico, efectuar siempre arrastre me-cánico, previo a la toma de la muestra.

• No tomar muestras superficiales con tórulasporque inevitablemente están altamentecontaminadas por múltiplesmicroorganismos que no se correlacionancon los verdaderos patógenos que partici-pan en la infección 5,6.

Figura 20

Figura 21

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Curación Avanzada de las Úlceras del Pié Diabético16

• Las muestras obtenidas de abcesos o bu-las, por punción aspirativa con jeringa,también son útiles para diagnóstico bacte-riológico, si bien tienen menos sensibilidad(50%) que las obtenidas por curetaje 4

• Las muestras tomadas en jeringa se debentransportar antes de 30 minutos al labora-torio para su procedimiento o bien ser ino-culadas en un medio de transporte ade-cuado como Stuart o tioglicolato y culti-varlas para microorganismos anaerobiosy aerobios, dado que habitualmente haycrecimiento polimicrobiano4.

• Si no se dispone de cureta, se puede utili-zar pinza quirúrgica para raspado o bis-turí, siempre y cuando se tenga experien-cia en el uso de este último.

• Las muestras tomadas en medios de trans-porte anaerobios deben ser enviadas ideal-mente antes de dos horas al laboratoriode microbiología.

• A temperatura ambiente, las bacterias pue-den permanecer viables por 24 horas enmedio de transporte Stuart y hasta 72 hrs.en caldo de cultivo tioglicolato.

• Es importante especificar la hora y fechaexacta de la obtención de la muestra en eltubo o en la orden de examen.

• Los medios de transporte preparados enforma artesanal en tubos con tapa de al-godón Fig.22, deben mantenerse refrige-rados para evitar evaporación del agua,retirándolos 1 o 2 horas antes de tomar lamuestra para que alcancen la temperatu-ra ambiente. Estos tubos tienen un tiempode duración máxima de 6 meses en losservicios, siempre que no sufran deseca-ción o contaminación. Si no existe refrige-rador, pueden guardarse a temperaturaambiente por un tiempo no mayor a unmes, verificando siempre su estado al to-

mar la muestra. No deben estardeshidratados ni contaminados. Los me-dios de transporte con tapa hermética,Fig.23, pueden permanecer por un perío-do de hasta un año en los servicios a tem-peratura ambiente sin necesidad de refri-gerarlos. En estos casos se debe respetarlas indicaciones del fabricante.

• En pacientes sometidos a aseo quirúrgicoo amputación, el cultivo se debe tomar enpabellón al término del procedimiento.

• Si existe compromiso óseo se debe tomarun trozo de hueso viable del porte de unalenteja y colocar la muestra en tioglicolatoo tubo de ensayo con suero fisiológico, en-viándola antes de 30 minutos al laborato-rio de microbiología. Nunca utilizarformalina para transportarla porque sedestruyen los microorganismos.

Figura 22

Figura 23

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Curación Avanzada de las Úlceras del Pié Diabético17

• Las muestras obtenidas de trayectosfistulosos no representan la verdadera etio-logía4.

• Al existir tejido necrótico y tejido de granu-lación en la úlcera, el cultivo se tomarádel lugar en que se efectuó el debridamien-to.

• En pacientes febriles o con síntomas de in-fección severa, se recomienda tomar tam-bién hemocultivos lo que puede aumentarel rendimiento del estudio etiológico, aúncuando sólo en un porcentaje bajo de es-tas infecciones se produce bacteremia4

• En pacientes con tratamiento antibiótico sepuede tomar la muestra sin suspender elmedicamento.

• En la solicitud de examen debe registrarseel nombre completo del paciente, proce-dencia, edad, diagnóstico, tipo de mues-tra y localización anatómica, uso de anti-bióticos y presencia de inmunodepresión.

Arrastre mecánico

Es el procedimiento utilizado para la limpie-za de una herida o úlcera. Implica escogerla solución adecuada y los medios mecánicospara aplicarla sin lesionar el tejido de cicatri-zación3, en especial en pacientes diabéticoscon úlcera en el pie, en quienes el objetivoprincipal será proteger las células que se ha-yan reproducido. Para lograrlo, la limpiezade la úlcera debe efectuarse en forma suavepara no causar traumatismo al tejido, utilizan-do un agente tópico no irritante.

Agentes tópicos para limpieza de lasúlceras de pie diabético.

Por su costo-efectividad, el más utilizado ac-tualmente en nuestro país es el suero fisiológi-co. Según las directrices de la AHCPR (1994)la solución salina es el agente limpiador pre-ferido. Es fisiológico y no lesiona los tejidos7.También se puede utilizar suero ringer lactatoo agua bidestilada, pero son de más alto cos-to. Muchos de los agentes tópicos que en elpasado se habían utilizado para lavar y lim-piar las heridas o úlceras, incluidas las solu-ciones de povidona yodada, solución deDakin, solución de ácido acético y el aguaoxigenada, son tóxicos para los fibroblastosy, por lo tanto, no se deben utilizar con estepróposito8.

Además de usar la solución de limpieza co-rrecta, es importante utilizar una presión queno cause traumatismo al tejido de la úlcera(Barr, 1995; Rodeheaver, 1998).

En la Guía N° 2, Toma de Cultivo y ArrastreMecánico, de la Serie de Guías Clínicas “Ma-nejo y Tratamiento de las Heridas y Úlceras“editadas por el Ministerio de Salud el año2000 se entregan 4 técnicas para realizareste procedimiento. Para las úlceras del piediabético sólo se recomienda el uso de dosde ellas: duchoterapia y jeringa con aguja.

Duchoterapia

Es la técnica de elección frente a úlceras depie diabético grados III, IV y V, ya que no sedaña el tejido en reproducción porque la pre-sión del suero no sobrepasa los 3 kg/cm2.Sobre 4 kg/cm2. hay destrucción celular3.

7 Ayello EA: A critique of the AHCPRS “Preventing Pressure Ulcers Patient´s Guide” as a written instructional tool, Decubiturs6 (3): 44, 1993.8 Ayello EA: A critique of the AHCPRS consumer guide “Treating Pressure Sores”, and Wound Care 7 (5): 18, 1995.

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Curación Avanzada de las Úlceras del Pié Diabético18

Técnica

Existen varias formas de realizar laduchoterapia. Una de ellas es usar una du-cha de poliuretano con una bajada conecta-da a un matraz de suero, regulando la canti-dad a utilizar con la llave de paso, Fig. 24.En algunos centros de salud se utilizan lasduchas tradicionales instaladas en los baños,efectuando la duchoterapia con agua pota-ble y a continuación técnica aséptica con sue-ro fisiológico. Esta modalidad se usa cadavez más en las unidades de emergencia oconsultorios por las malas condiciones higié-nicas en que ingresan los pacientes con úlce-ra de pie diabético. Hasta el momento no sehan reportado infecciones por el uso de aguapotable9. Una manera sencilla de fabricaruna duchoterapia es utilizando un matraz rí-gido de suero al que se le hacen 20 a 30orificios con una aguja 19 o 21, previa des-infección con alcohol, Fig.25.

Jeringa con aguja

Se recomienda para úlceras de pie diabéticoGrados I y II. El ideal es utilizar una jeringade 20 cc y una aguja N° 19, que entregauna presión de 2 kg/cm2

Técnica

La solución se instila suavemente usando unajeringa con aguja colocada a unos 15 cm dela lesión, lavando la úlcera en toda su exten-sión3, Fig.26.

Recomendaciones

• Las duchas para lavar las úlceras están con-feccionadas de poliuretano, por lo que de-ben ser esterilizadas en autoclave.

• Si es necesario secar la úlcera, se utilizagasa estéril sin friccionar.

• Las soluciones utilizadas para el lavado de-ben ser estériles y tibias.

• El ideal es que las soluciones utilizadas,ya sea en frascos o bolsas, se usen en for-ma individual en cada paciente, eliminan-

9 De: Agency for Health Care Policy and Research. Panel for treatment of pressure ulcers in adults: treatment of pressureulcers, clinical, AHCPRS. Publ.N° 95 – 0653, Rockville, 1994

Figura 24

Figura 25

Figura 26

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Curación Avanzada de las Úlceras del Pié Diabético19

do la solución restante. Si por motivos pre-supuestarios ésta no se puede eliminar, elenvase debe cerrarse con tapa estéril, ano-tando en la etiqueta la hora y fecha enque se abrió. No se puede guardar másde 24 hrs. por la colonización de la solu-ción.

• Para lavar una úlcera de pie diabético conmucha suciedad y cuerpos extraños se re-comienda utilizar un jabón como la glice-rina farmacéutica. Este producto debe for-mar abundante espuma. A continuación selava abundantemente con suero fisiológi-co para eliminar el detergente de la solu-ción, ya que altera el tejido de cicatriza-ción. Si además se desea reducir el núme-ro de colonias, se puede usar clorhexidinajabonosa al 2%, teniendo los mismos cui-dados anteriores.

• En la duchoterapia se utilizan entre 500 y1.000cc de suero fisiológico y en el lava-do con jeringa y aguja, 20 a 30 cc.

• Si se realiza duchoterapia en los bañostradicionales, después de ésta se debe rea-lizar desinfección según normas de infec-ciones intrahospitalarias.

Debridamiento

Es la eliminación de tejido necrótico oesfacelado, con el objeto de obtener un teji-do limpio que permita la cicatrización10. Estetejido es una fuente de infección que a vecesoculta la profundidad de la lesión. Su elimi-nación permite visualizar el fondo de ésta paraclasificarla con exactitud y proporciona labase limpia necesaria para la cicatrización(Rodeheaver, 1994). Constituyen una excep-

10 Rodeheaver GT: “ Pressure Ulcers Debridement and Cleaning”: A review of current literature, Ostomy Wound Manage 45,1999.11 Serie de Guías Clínicas N° 3 “Manejo y Tratamiento de las Heridas y Úlceras, Debridamiento y Manejo de las HeridasInfectadas“, Ministerio de Salud, 2000.

ción el pie diabético que presenta necrosispor insuficiencia vascular y los pacientes ter-minales, en los cuales el manejo de enferme-ría estará orientado a proteger el tejidonecrótico y el área circundante a través deaseo con suero fisiológico y posteriorpincelación de la zona con clorhexidina tópi-ca al 2% o povidona yodada al 10%, cubrien-do totalmente la zona afectada con apósitopasivo. La curación se efectuará a diario has-ta resolución médica.

Tipos de debridamiento

En nuestro país existen dos tipos dedebridamiento, el quirúrgico y el médico, elque, a su vez, se subdivide en mecánico,enzimático y autolítico. En el manejo de lacuración avanzada del pie diabético se utili-zarán el quirúrgico y el médico autolítico11.

Debridamiento quirúrgico

Es la eliminación del tejido esfacelado onecrótico utilizando bisturí, tijera u otro instru-mento afilado, Fig. 27. Este procedimiento

se efectúa en pabellón quirúrgico o en el lu-gar en que se realizan las curaciones. Por sueficacia y rapidez es el procedimiento de elec-ción en úlceras del pie diabético grados II, III,

Figura 27

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Curación Avanzada de las Úlceras del Pié Diabético20

IV y V, infectados o con alto riesgo de infec-ción, en úlceras en preparación para injertoy frente a cualquier úlcera de pie diabéticocon un porcentaje de tejido esfacelado onecrótico igual o superior a 30%. Conside-rando el sangramiento y el exudado que seproduce después del debridamiento quirúrgi-co, se utiliza un alginato como cobertura pri-maria las primeras 24 hrs. Este procedimien-to es costo-efectivo, semi-selectivo, pero incó-modo para el paciente. Debe ser efectuadocon especial precaución en personas con tra-tamiento anticoagulante y/o plaquetas ba-jas11.

Debridamiento médico - autolítico

Se utiliza en pacientes con úlceras grados I, IIy III sin infección, con tejido esfacelado onecrótico en un porcentaje menor a 30% y enúlceras con exudado escaso después de 24hrs. post debridamiento quirúrgico. Consisteen colocar un apósito bioactivo, hidrogel, so-bre la úlcera, previo lavado por arrastre me-cánico con suero fisiológico. Este apósito estácompuesto principalmente de agua. Su pre-sentación es en gel y lámina. Si se usa gel, sedebe rellenar como máximo 3/4 partes de laúlcera, Fig.28, cubriéndola posteriormente conun tull hasta los bordes de ésta si la piel estámacerada o normal, Fig.29. Si la piel estádescamada, el tull podrá sobrepasar los bor-des. Si se utiliza hidrogel en lámina, éste debecubrir toda la úlcera sin sobrepasar los bor-des cuando la piel está normal o macerada ysobrepasarlos cuando la piel está descamada.Al utilizar lámina no es necesario utilizar tull,Fig.30. El tiempo de duración de amboshidrogel es de 72 horas si no hay infección.Si la úlcera está infectada o con riesgo deinfección, el cambio debe ser diario. Elhidrogel permite que la úlcera sufra unaautodigestión por la acción de las enzimas

que contienen sus secreciones12 (AHC PR,1994). Este procedimiento es costo-efectivo,indoloro, selectivo y cómodo para el pacien-te.

12 Rockvie, md, “ Agency for Health Care Policy and Research, Public Health Service”, U.S. Department of Health and HumanServices”, 1994

Figura 28

Figura 29

Figura 30

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Curación Avanzada de las Úlceras del Pié Diabético21

13 Bolan G: ”Syphilis in Infected Persons, AIDS Clinical Care”, 2 (2): 1990.14 Norma Manejo Integral del Pié Diabético, Ministerio de Salud 2005

Recomendaciones

• No utilizar apósito transparente como se-cundario por el riesgo de infección.

• En úlceras de pie diabético con esfacelo yexudado moderado o abundante no utili-zar hidrogel por el riesgo de maceraciónde la piel subyacente. Con 50% o más deesfacelo o tejido necrótico y exudado abun-dante utilizar, apósito hiperosmótico.

• Si el sangramiento y el exudado continúandespués de 24 hrs. de efectuado eldebridamiento quirúrgico, continuar conalginato hasta que el exudado sea esca-so.

• Las enzimas catalíticas demoran aproxima-damente 72 a 96 hrs. en activarseen un medio húmedo, por lo tanto, aldebridar con hidrogel una úlcera con teji-do necrótico sin exudado o con exudadoescaso, no se debe esperar una respuestapositiva al tratamiento en los primeros tresa cuatro días.

• Antes de utilizar hidrogel en lámina se deberetirar la película de poliuretano gruesa.

• Si la piel alrededor de la úlcera está ma-cerada y se utiliza hidrogel en lámina, éstedeberá recortarse del tamaño que corres-ponda antes de retirar el poliuretano.

• No utilizar hidrogel con exudado modera-do o abundante por el riesgo de contami-nación con pseudomonas principalmente,maceración de la piel y menor tiempo deduración del producto.

Manejo de las Úlceras de Pie Diabéti-co Infectado

Considerando que las úlceras de pie diabéti-co son crónicas, es necesario hacer la distin-ción entre colonización e infección: la coloni-zación es la multiplicación de microorganis-mos sin provocar una reacción en el huésped;la infección es la respuesta inflamatoria delhuésped al daño provocado por la multiplica-ción de los microorganismos. Las úlceras depie diabético infectado en general presentanexudado de mal olor, induración del tejido,eritema alrededor de la úlcera, calor local yedema. El dolor, la fiebre y el aumento de losglóbulos blancos se asocian con infección yno con colonización13.

Las infecciones del pie constituyen la infecciónde partes blandas más frecuente en el diabé-tico y pueden llevar a osteomielitis, amputa-ción o a la muerte. El espectro de infeccionesva desde la celulitis localizada a infeccionesprofundas con fasceítis necrotizante y/uosteomielitis. La presencia de inflamación lo-cal, supuración o crepitación indica infección,pero su ausencia no la descarta y puede ob-servarse osteomielitis bajo una úlcera noinflamatoria. Por otra parte, la existencia designos inflamatorios en un pie no ulceradopuede corresponder a una artropatía deCharcot. Síntomas sistémicos como fiebre ocalofríos, al igual que leucocitosis, sólo sepresentan en un tercio de los casos de infec-ción. La hiperglicemia en cambio es común14.

La neuropatía predispone a la infección alpermitir puertas de entrada como úlcerasplantares. En ausencia de úlceras, el 60% delas infecciones comienza en los espaciosinterdigitales, seguido de la regiónperiungueal en 30% y el restante 10% en otraszonas14.

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Curación Avanzada de las Úlceras del Pié Diabético22

La hipoxia secundaria a la insuficienciavascular es otro factor importante que favore-ce la aparición de infección; los trastornosmetabólicos de la diabetes favorecen lahipoxia tisular.

La respuesta inmune inespecífica está dismi-nuida en estos pacientes, observándose me-nor actividad leucocitaria.

Neuropatía, hipoxia y deficienciasinespecíficas del sistema inmune, probable-mente en ese orden de importancia, se com-binan para favorecer la aparición y rápidaprogresión de la infección del pie.

En las infecciones de pie diabético, los agen-tes participantes varían según se trate de unainfección superficial o profunda. Las infeccio-nes superficiales agudas adquiridas en la co-munidad y sin tratamiento antibacteriano pre-vio son generalmente provocadas porestafilococos aureus o estreptococos spp y nosiempre requieren uso de antimicrobianos. Lasinfecciones profundas y/o crónicas sonpolimicrobianas en más del 50% de los ca-sos, con participación de dos o 3 agentescomo promedio. En ellas debe intentarse siem-pre un diagnóstico bacteriológico preciso através de cultivos14.

La cronicidad y la repetición de tratamientosantibióticos llevan a la selección de florabacteriana aumentando el porcentaje de gramnegativos y gram positivos multirresistentes15.

Es fundamental tomar todas las medidas ne-

cesarias para abordar este problema, ya queun mal tratamiento y manejo puede llevar a laamputación y, muchas veces, a la muerte delpaciente.

El objetivo básico del manejo de las úlcerasdel pie diabético infectadas es remover todoel material extraño y eliminar el tejidoesfacelado o necrótico. Ante signos clínicosde infección en una úlcera cerrada, es nece-sario destecharla para drenar el material puru-lento y efectuar una valoración de los tejidosafectados. Es importante recordar que la di-ferencia entre un Wagner II y III es sutil, porlo cual, si existe duda respecto al grado decompromiso sistémico y local que sugiera unmayor compromiso, es preferible darantibioterapia de primera línea (coberturagram positivo). Si la reacción local es intensay existen signos sistémicos de infección, comoes característico en las úlceras de pie diabéti-co Grados III, IV y V, se aconseja la toma decultivo aerobio y anaerobio posterior al aseoquirúrgico y el uso de antibióticos de primeray segunda línea (mayor cobertura gram posi-tivo y negativo)14.

En el manejo avanzado de las úlceras de piediabético se recomienda efectuar una cura-ción diaria y evaluar cada 24 horas las con-diciones generales y locales del paciente. Rea-lizar un lavado amplio y efectivo y utilizarcomo cober tura un apósito interactivo,bioactivo o mixto, dependiendo de la canti-dad y calidad del exudado y de las caracte-rísticas del tejido (granulatorio, esfacelado onecrótico).

15 Williams C. “Arglaes Controlled Release Dressing in The Control of Bacteria” Br. Nursing, 1990.

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Curación Avanzada de las Úlceras del Pié Diabético23

Recomendaciones para el uso de apósitosen curación avanzada de úlceras de pié diabético infectadas

ApósitoPrimario

Si

ApósitoSecundario

Tipode apósito

Apósitos PasivosGasas No tejidasApósito TradicionalApósito Tradiciuonal EspecialEspuma

Apósito InteractivoEspuma Hidrofílica

Apósito BioactivoAlginato

Apósitos MixtosCarbón Activado + PlataCarboximetilcelulosa con plataHiper-osmótico

E.U. Isabel Aburto T./ E.M. Patricia Morgado A.

Figura 31

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Curación Avanzada de las Úlceras del Pié Diabético24

Recomendaciones

• Realizar la curación cada 24 hrs. Si elexudado de la úlcera ha extravasado lacobertura, cambiarla de inmediato.

• Nunca utilizar apósitos transparentes comocobertura secundaria por el riesgo de au-mentar la infección, principalmente conanaerobios.

• En úlceras sucias con tierra, pus u otroselementos, efectuar un lavado con jabón,utilizando clorhexidina jabonosa al 2% ojabón de glicerina farmaceútica. Recor-dar que el lavado se efectúa con movimien-tos rotatorios, produciendo abundante es-puma, Fig. 32, y que, una vez terminadoel procedimiento, es necesario lavar abun-dantemente con suero. Esta técnica pue-de ser repetida por un máximo de tres días,considerando que el emoliente del jabónes un producto químico que afecta el teji-do de granulación16.

16 Geronems M. , “The Effects of Topical Antimicrobial Agentes”, 975, 1998.17Chong BH, Association of thrombotic complication with heparin-dependnt IgG antibody. Lancet 1982.18 Serie de Guías Clínicas N°4: “Manejo y Tratamiento de las Heridas y Úlceras,Apositos o Coberturas”, Ministerio de Salud,2000

• Sólo utilizar suero fisiológico, ringer lactatoo agua bidestilada para efectuar el arras-tre mecánico.

• No mezclar soluciones para lavar las úlce-ras, ya que no se sabe qué producto quí-mico resulta de la mezcla.

• No utilizar productos que no hayan sidoevaluados y recomendados por el Ministe-rio de Salud.

• El apósito hiperosmótico se cambia dia-riamente por un período no superior a 3días, ya que, por su gran capacidad deabsorción, se corre el riesgo de resecar laherida.

Coberturas

En la curación avanzada de las úlceras depie diabético se utilizarán apósitosinteractivos, bioactivos y mixtos como apósitosprimarios18. En algunas ocasiones losinteractivos se pueden utilizar también comocoberturas secundarias. Los apósitos pasivosse utilizarán exclusivamente como secunda-rios.

Apósitos pasivos

Del conjunto de los apósitos pasivos (gasas,espumas, apósitos tradicionales y especiales),se utilizarán los apósitos tradicionales confec-cionados en los establecimientos de salud,compuestos de algodón y gasa tejida. Tam-bién se pueden utilizar los apósitos tradicio-nales especiales que se adquieren directamen-te al fabricante y están compuestos de celulo-sa y gasa no tejida, Fig. 33, los cuales tienenmayor capacidad de absorción. Las espumas,que están hechas de poliuretano, se utilizancomo apósito secundario o vendaje, Fig.34.

• No se recomienda el uso tópico de medi-camentos porque la mayoría soncitotóxicos16, a excepción del metronidazolal 0.8% que permite el control de las colo-nias17.

Figura 32

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Curación Avanzada de las Úlceras del Pié Diabético25

Figura 33

Figura 34

Técnica

Una vez efectuada la curación y colocado elapósito primario se procederá a utilizar comosecundario un apósito tradicional, uno espe-cial o espuma. Esta cobertura debe ser unos3 a 5 cms. más grande que el apósito prima-rio y debe fijarse con tela o venda de gasa.Si se utiliza la espuma como vendaje, debecortarse en tiras de 10 cm de ancho x 2 a3metros de largo, que no es necesario enviara esterilizar. Proceder al vendaje de distal aproximal.

Recomendaciones

• Verificar que la esterilización esté vigente.

• Si la úlcera es muy exudativa, colocar 2 a3 apósitos secundarios de tamaño adecua-do.

19 Proyecto Piloto “Costo - Efectividad de la Curación Tradicional v/s No Tradicional”, Ministerio de Salud,FONASA y Hospitaldel Salvador, 2001.

• Proteger los dedos de los pacientes colo-cando algodón o gasa en los espaciosinterdigitales.

• Si el apósito pasivo se utiliza solamentepara proteger la piel, no necesita ser esté-ril, pero debe mantenerse la limpieza delcampo clínico.

• Utilizar espumas como vendaje permiteproteger el pie del roce.

Apósitos interactivos

Los apósitos interactivos son más complejosque los apósitos pasivos. Sirven principalmentepara mantener un ambiente húmedo fisiológi-co en la úlcera18. De la gama de estosapósitos, en pie diabético sólo se utilizarán eltull y la espuma hidrofílica. Los apósitos trans-parentes adhesivos y no adhesivos no se utili-zan en la curación avanzada del pie diabéti-co por el riesgo de infección.

TullEstá compuesto de gasa tejida de algodóno rayón de malla ancha, uniforme y poro-sa, impregnada con una emulsión depetrolato. Algunos, además del petrolato,traen incorporado antimicrobiano, antisép-tico o centella asiática18.

TécnicaEn las úlceras de pie diabético, el tull secoloca sobre el hidrogel en gel, sobrepa-sando los bordes de la herida cuando lapiel circundante está descamada, Fig. 35.Cuando la piel está normal o macerada,sólo se coloca hasta el borde de la herida,Fig. 36. Se podrá utilizar como apósitoprimario con exudado escaso y 100% detejido de granulación. Sobre el tull se colo-ca un apósito tradicional o tradicional es-pecial como secundario. Tiempo máximode uso, 3 días19.

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Curación Avanzada de las Úlceras del Pié Diabético26

Figura 36

Figura 35

Recomendaciones• Si la piel adyacente a la úlcera está

descamada o seca, utilizar un tull que cu-bra la piel afectada para permitir que re-cupere su hidratación.

• En pacientes con alto riesgo de infeccióno que hayan sido sometidos a aseo quirúr-gico, utilizar tull con antimicrobianos paradisminuir las colonias.

• Usar tull empaquetados individualmentepara evitar contaminación.

• Usar pinzas para tomar el tull, porque elpetrolato impregna los guantes del mani-pulador.

• No fabricar en los establecimientos por-que las gasas que se utilizan no son lasindicadas.

• Si se utiliza hidrogel en lámina no es nece-

Figura 37

sario utilizar tull como apósito secundario.• Al elegir un tull el ideal es uno que tenga

antimicrobiano como los que contienen al-guna sulfa19 u otro que controle bacteriasaeróbicas y anaerobias, para mantenercontrolada la proliferación de colonias.

Espuma HidrofílicaApósito compuesto de poliuretano queatrae el agua. Se utiliza en úlceras conexudado moderado o abundante. Existeen forma de láminas y cojincillos estériles.Varían en espesor y tamaño y pueden seradhesivos y no adhesivos.

TécnicaSi la úlcera es superficial y tiene exudadomoderado, se utiliza una espumahidrofílica adhesiva, la que sirve comoapósito primario y secundario a la vez,sin que sea necesario ocupar otra cobertu-ra para sellar la curación. Este apósitodebe sobrepasar 2 a 3 cm el borde de laúlcera, Fig.37.

En úlcera profunda con exudado abundan-te, se utiliza una espuma hidrofílica noadhesiva, que se introduce en la cavidad,Fig. 38, o un cojincillo que cubra hasta3/4 partes de la úlcera. El apósito secun-dario recomendado es un apósito tradicio-nal, tradicional especial o una espumahidrofílica adhesiva17. La duración máxi-ma es de 3 días. Si existe infección, lacuración debe ser diaria.

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Curación Avanzada de las Úlceras del Pié Diabético27

Recomendaciones• No usar en úlceras con exudado escaso.

• Con el objeto de permitir la expansión delapósito, nunca rellenar toda la cavidadcuando se utilice en úlceras profundas conexudado abundante.

• En úlceras muy extensas se debe aplicarvendaje sobre la espuma hidrofílica, comomedida de protección.

• Si se utiliza alginato, carbón activado másplata o carboximetilcelulosa con platacomo apósito primario, se puede utilizarespuma hidrofílica adhesiva que sobrepa-se 2 a 3 cm el borde de la úlcera comoapósito secundario.

Apósitos Bioactivos

Son un poco más complejos que los anterio-res. Están diseñados para mantener una hu-medad fisiológica en la úlcera y permitir laoxigenación18. Pertenecen a este grupo loshidrocoloides, hidrogel y alginatos, los queserán utilizados en la curación avanzada delpie diabético.

HidrocoloideApósito autoadhesivo, semi-oclusivo u oclu-sivo, que contiene partículas hidroactivasy absorbentes. En general, su composi-ción básica original incluye carboximetil-celulosa, gelatina y pectina, en una base

adhesiva; algunos contienen otros tipos depolisacáridos18. En el mercado nacionalexisten hidrocoloides con respaldo de es-puma de poliuretano y otros con películatransparente. Pueden ser de tipo estándaro finos. Para la curación avanzada de piediabético se utilizan los estándar, indica-dos en las úlceras Grado I sin compromisovascular y en el Grado 0 en las hiperque-ratosis para prevención.

TécnicaDespués de realizar el arrastre mecánico,se seca suavemente la úlcera y la piel contórulas de gasa y se coloca un hidrocoloideque debe sobrepasar 2 - 3 cm el borde dela úlcera, Fig.39. En las zonas anatómi-cas de mucha curvatura o expuestas alroce, el apósito se fija con cinta adhesivade rayón y se protege con apósito tradi-cional o tradicional especial y venda. Eltiempo máximo de uso es de 5 días19.

Figura 38

Recomendaciones• Nunca utilizar en úlceras infectadas o con

riesgo de infección.• El material gelatinoso que permanece en

la úlcera al retirar el apósito puede pare-cer pus y es de mal olor. Esto es normal yno se debe tomar cultivo.

• El apósito debe cambiarse si la cantidadde exudado resulta excesiva, producien-do filtraciones y falta de adherencia.

• En lo posible, cubrir siempre con apósitotradicional.

• El hidrocoloide sin borde adhesivo puede

Figura 39

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Curación Avanzada de las Úlceras del Pié Diabético28

cortarse según necesidad. El trozo restan-te debe ser utilizado de inmediato y no sedebe guardar, ya que al abrir el envase sepierde la esterilidad.

• Para que el paciente no se alarme, es ne-cesario informarle sobre el mal olor que seproduce en la herida con la aplicación deeste apósito y enseñarle a pesquisar filtra-ciones o signos de infección para que con-sulte oportunamente.

• Indicar al paciente ambulatorio que cubracon apósitos pasivos o toallas limpias laszonas de filtraciones externas para preve-nir infecciones o miasis y acudir a su con-sultorio lo antes posible.

• Para retirarlo, el apósito se levanta cuida-dosamente en dirección al crecimiento delvello. Si se hace difícil retirarlo es conve-niente mojar los bordes con suero fisioló-gico tibio o levantarlos con la ayuda deuna cinta adhesiva de plástico.

• El paciente se puede dar duchas breves(1-3 min), con posterior secado del apósi-to con toalla y sin restregar.

HidrogelApósito constituido por un gel amorfo noadherente o por una macroestructuratridimensional fija, en forma de lámina.Ambos contienen polímeros espesantes yhumectantes con un alto contenido deagua. Se utilizan para debridamientoautolítico y para favorecer la granulación,la epitelización y la hidratación18.

TécnicaSe utiliza como debridante autolítico en lacuración avanzada del pie diabético deúlceras Grados I, II y III. Si se utiliza enforma de gel, se cubre posteriormente conun tull; si se utiliza lámina, no es necesariocubrir con tull. En cualquiera de las dos

modalidades, el hidrogel se deja por unperíodo máximo de 3 días. En úlceras conriesgo de infección y con tejido esfaceladoo necrótico también se utiliza un hidrogel,pero su cambio se efectúa diariamente19.

Recomendaciones• Al utilizar hidrogel en gel, sólo se debe

cubrir 3/4 partes de la úlcera, Fig.40,para permitir su expansión cuando absor-ba el exudado de la úlcera.

Figura 40

Figura 41

• Si se utiliza hidrogel en lámina y la pielcircundante a la úlcera está normal o ma-cerada, éste no debe sobrepasar los bor-des, pero si la piel está descamada, debesobrepasarlos.

• Al utilizar hidrogel en lámina se debe reti-rar la película de poliuretano gruesa,Fig.41, y dejar esta cara del apósito encontacto con la úlcera.

• Al manipular hidrogel el ideal es utilizar

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Curación Avanzada de las Úlceras del Pié Diabético29

pinzas para que el apósito no se adhieraa los guantes.

• Si se va a recortar el hidrogel en lámina,realizar el cor te antes de retirar elpoliuretano grueso.

• Habitualmente en heridas no infectadascon tejido esfacelado o necrótico se utili-za hidrogel como apósito primario y untransparente como secundario. En el casode la úlcera del pie diabético, el transpa-rente no se utiliza por el riesgo de infec-ción.

• El ideal es que las sustancias absorbentesque contienen los hidrogel, se compongande alginato o carboximetilcelulosa.

• Al usar hidrogel en gel debe elegirse en-vases con poco gramaje (15 - 30gr) paraque sean utilizados por una sola vez.

AlginatosSon polisacáridos naturales biodegrada-bles de fibra no tejida derivados de la salde calcio del ácido algínico (provenientesde las algas marinas). Aunque se les co-noce normalmente como alginato de cal-cio, todos están compuestos de iones desodio y de calcio en distintas proporcio-nes. Estos apósitos se encuentran en lámi-nas y en mechas18. En la curación avan-zada del pie diabético se utilizan en úlce-ras con exudado moderado o abundantey después de una intervención quirúrgicao un debridamiento quirúrgico. En úlce-ras sin exudado o exudado escaso, estáncontraindicados porque favorecen la de-secación del lecho de la úlcera.

TécnicaEn úlceras planas se utilizan láminas,Fig.42. En úlceras cavitadas se usan me-chas en espiral, Fig.43, colocadas en for-ma holgada; en ambos tipos de úlcera seutiliza un apósito tradicional, tradicionalespecial o espuma hidrofílica como apósi-to secundario. El cambio se realiza deacuerdo a la cantidad de exudado, conun tiempo máximo de permanencia de tres

días. En presencia de infección el cambiose efectúa a diario19.

Recomendaciones• En las cavidades, el alginato se debe apli-

car en forma holgada y en espiral paraevitar puntos de isquemia.

• En los pacientes con aseo quirúrgico,debridamiento quirúrgico o amputacionesse utiliza alginato para el control del exu-dado y por la hemostasia que este apósitoproporciona.

• Si el apósito se encuentra seco al cambiar-lo es necesario saturarlo con suero fisioló-gico para ayudar a su remoción.

Apósitos Mixtos

Son coberturas con diferentes niveles de per-meabilidad que combinan las característicasde distintos tipos de apósitos: pasivos, inte-ractivos, bioactivos y otros18. Pertenecen a estegrupo los antimicrobianos, antimicrobianosdesodorantes y los absorbentes. En la cura-

Figura 42

Figura 43

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Curación Avanzada de las Úlceras del Pié Diabético30

ción avanzada del pie diabético se utilizanlos siguientes:

• Antimicrobiano desodoranteEl apósito de carbón activado más platase utiliza en las úlceras de pie diabéticoinfectadas, con exudado moderado oabundante. El carbón activo contenido enel apósito permite absorber los microorga-nismos y otras partículas indeseables, a lavez que neutraliza el mal olor. La plata leda característica bactericida al destruir lasbacterias adheridas al carbón activado.Las capas externas se caracterizan por sersuaves, no adherentes e hipoalergénicas18.

TécnicaDespués de efectuar el arrastre mecánicose aplica el apósito por cualquier cara.Puede sobresalir 2 a 3 cm. del borde de laúlcera, Fig. 44. Si ésta es profunda, elapósito se introduce en la cavidad. Comoapósito secundario se utiliza un apósito

tradicional, un tradicional especial o es-puma hidrofílica. El cambio se efectúa adiario.

En pacientes diabéticos con mordedurasde animales o úlceras con riesgo de infec-ción, que se caracterizan por presentar exu-dado escaso, la curación se debe progra-mar como la de una úlcera infectada, rea-lizándola a diario, pero colocando un tullcomo apósito primario para evitar necrosisde la herida por el escaso exudado18.

Recomendaciones• En úlceras profundas o cavidades es nece-

sario introducir el apósito rellenando losespacios con la finalidad de permitir suacción en toda su profundidad.

• Nunca se debe abrir o cortar el apósitoporque el carbón activo pierde su accióny la plata mancha o decolora la piel.

• El cambio se efectúa a diario.• No se debe lavar el apósito y volver a co-

locarlo en la úlcera, por la pérdida de suactivación y su esterilidad.

• Una vez superada la infección, cambiarel tipo de cobertura.

• Se debe esperar una respuesta positiva enun período de 7 días; si esto no sucedie-ra, se debe hacer una reevaluación clíni-ca del paciente.

• AntimicrobianoA este grupo pertenece el apósito de car-boximetilcelulosa con plata que se utiliza-rá en úlceras de pie diabético infectadascon exudado moderado o abundante. La

Antimicrobianos desodorantes Carbón activado más plata

Antimicrobianos Carboximetilcelulosa con plata

Absorbentes Apósito hiperosmótico

Apósitos mixtos, Curación Avanzada de Pie Diabético

Figura 44

E.U. Isabel Aburto T./ E.M. Patricia Morgado A.

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Curación Avanzada de las Úlceras del Pié Diabético31

carboximetilcelulosa sódica es un polisa-cárido de alto peso molecular, que al con-tacto con el agua o el exudado, confiereun pH ácido a la solución. Posee una altacapacidad absorbente y forma un gel vis-coso. La plata le da la característica debactericida al destruir las bacterias adhe-ridas a la carboximetilcelulosa. A diferen-cia del apósito anterior, la plata está mez-clada con la carboximetilcelulosa permi-tiendo que el apósito pueda ser recorta-do. Los iones de sodio del exudado se unenal apósito causando la liberación de laplata iónica desde las fibras de la cobertu-ra. La plata está distribuida homogénea-mente en el apósito18. Existe en láminas ycintas.

TécnicaDespués de realizar el lavado por arrastremecánico se aplica el apósito por cualquiercara, pudiendo sobrepasar 2 a 3 cm elborde de la úlcera. Si ésta es profunda,se introduce el apósito en la cavidad, Fig.45, y se cubre con un apósito secundario,como apósito tradicional, tradicional es-pecial o espuma hidrofílica. El cambio sedebe efectuar a diario20.

Recomendaciones• El apósito debe sobrepasar 2 a 3 cm el

borde la úlcera, para mantener controla-dos los microorganismos a su alrededor.

• En úlceras profundas o cavitadas es nece-sario introducir el apósito rellenando losespacios muertos para permitir su acciónen toda la herida.

• En cavidades es ideal utilizar cintas decarboximetilcelulosa con plata.

• Por contener plata, nunca se debe dejar elapósito en contacto con la luz solar por-que mancha la piel.

• Si el apósito se encontrara endurecido enel área de la úlcera cuando la herida sedescubra, humedecer la zona con suerofisiológico antes de retirarlo.

• El cambio es a diario.

• AbsorbenteSe utiliza el apósito hiperosmótico que con-tiene concentraciones altas de sodio en unagasa no tejida19.

Está indicado en úlceras con o sin infec-ción, con 50% o más de tejido necrótico oesfacelo y con exudado abundante.

TécnicaPor su gran capacidad de absorción, elapósito se utiliza por períodos cortos, máxi-mo 3 días, con cambios a diario. Se intro-duce totalmente en la úlcera sin sobresalirdel borde, Fig. 46, cubriendo con un apó-sito tradicional o tradicional especial19.

20MINSAL, Hospitales y Consultorios SNSS, Regiones VI, VIII y Metropolitana: “Costo–Efectividad Carboximetilcelulosa v/sGasa en Pacientes Infectados”: julio-diciembre 2004

Figura 46Figura 45

Page 33: Guíade pie diabético chile

Curación Avanzada de las Úlceras del Pié Diabético32

Recomendaciones• Nunca utilizar en úlceras con exudado es-

caso o moderado ya que, por su gran ca-pacidad de absorción, se produce una de-secación celular que retarda el proceso decicatrización.

• No utilizar en úlceras con menos de 50%de tejido esfacelado o necrótico, porquesu acción destruiría el tejido de granula-ción.

• No utilizar espuma hidrofílica como apó-sito secundario porque anula el efecto delabsorbente.

• En los espacios que quedan con tejido degranulación, dejar alginato.

Cintas quirúrgicas

Son elementos esenciales en la curación. Suuso correcto permite que la fijación sea ade-cuada para los fines que se desea lograr21.

De acuerdo a su permeabilidad, las cintasquirúrgicas se pueden clasificar en oclusivas,semioclusivas y no oclusivas. En la úlcera delpie diabético se recomienda utilizar cinta nooclusiva de rayón, la que está confeccionadade 100% de rayón no tejido; sólo se puedecortar con tijeras o con los dientes del dispen-sador. Esta cinta es idónea para pieles sensi-bles y delicadas o cuando es necesario apli-car un apósito a repetición en la misma áreao zona.

Técnica

La fijación con tela adhesiva debe sobrepa-sar 3 cm el borde del apósito, Fig.47. La telase aplica desde el centro hacia los bordes.

21Serie de Guías Clínicas N° 5 ”Manejo y Tratamiento de las Heridas y Úlceras, Cintas Quirurgicas” , Ministerio de Salud 2005

Recomendaciones• La piel debe estar limpia y seca antes de

aplicar la cinta.

• Frotar los extremos de la cinta de rayónpara hacer que se adhiera mejor.

• Para retirar la tela que lleva más de 5 díasde aplicación, se recomienda humedecerlos bordes con agua tibia para soltarlos yno dañar la epidermis, ya que tiene unagran adherencia a la piel.

• Las cintas no son estériles, por lo tanto nopueden ser aplicadas directamente en laúlcera.

• Si se necesita esterilizar la cinta, se debeenviar a esterilización en óxido de etileno,cortada en tiras que se pegan en una pla-ca lisa, no adherente. No se debe enviaren rollo porque el pegamento de la telaimpide la entrada del gas hacia las dife-rentes capas de la cinta.

• No aplicar la cinta directamente del rollo;la manera correcta de hacerlo es cortar eltrozo de cinta que se va a usar.

• La aplicación de la cinta se realiza desdeel centro hacia los bordes y se retira des-de los bordes hacia el centro.

• Se puede utilizar por períodos largos (másde 7 días).

Figura 47

Page 34: Guíade pie diabético chile

Curación Avanzada de las Úlceras del Pié Diabético33

Vendajes

Útiles para dar estructura estable, proteger,fijar los apósitos primarios y secundarios so-bre superficies irregulares como el pie, mol-dear muñones amputados o comprimir, deacuerdo a lo que el caso requiera. La vendamás usada es la de 10 cm de ancho x 4 m delargo. Los tipos de vendas a utilizar son la degasa orillada o la gasa semielasticada.

Venda de gasa orilladaEs de algodón, delgada, ligera, blanda yporosa. Se usa principalmente para fijar21.

Venda de gasa semielasticadaDe gasa tejida con adhesivo incluido, lo quepermite que se retraiga. Se amolda y fija fá-cilmente21.

TécnicaVendar en espiral. Cada vuelta debe cubrir2/3 de la vuelta anterior, en forma oblicua aleje de la extremidad, Fig. 48. Si la lesiónestá en el pliegue anterior del tobillo, el piedebe quedar en extensión, cuidando de noprovocar pie equino. Al existir compromisode los ortejos, éstos se deben vendar indivi-dualmente y con separación de los espaciosinterdigitales.

Recomendaciones• Lavado de manos antes y después de la

aplicación del vendaje.

• Utilizar técnica aséptica.

• No poner directamente sobre las úlceras.

• Debe quedar firme y seguro, pero permitiruna buena circulación sanguínea y movili-dad.

• Nunca debe ejercer compresión sobre elsegmento afectado.

• Proteger los puntos de prominencias óseas.

• Retirar el vendaje para observar la zonavendada en busca de edema o cianosis yvolver a colocarlo.

• Indagar presencia de hormigueo.

• Renovar el vendaje si está en mal estado,húmedo, de mal olor o resulta incómodoal paciente.

• No usar excesiva cantidad de vendas, yaque son relativamente caras.

• Nunca utilizar vendajes compresivos en laúlcera de pie diabético porque habitual-mente las pesrsonas diabéticas tienen pro-blemas vasculares.

• Aplicar de distal a proximal.

Figura 48

Page 35: Guíade pie diabético chile

Curación Avanzada de las Úlceras del Pié Diabético34

AL

ALGORITMOS

CURACION AVANZADA DEL

PIE DIABETICO

Anexos

Page 36: Guíade pie diabético chile

Curación Avanzada de las Úlceras del Pié Diabético35

Algoritmos

Elección de apósitos en la Curación Avanzada de la Úlcera del Pie Diabético

Una vez determinado el Grado de la úlcera mediante la aplicación del “Diagrama de Valora-ción de Ulcera del Pie Diabético”, los apósitos primario y secundario se seleccionarán deacuerdo al siguiente algoritmo:

Nota: Si se utiliza hidrogel en lámina no es necesario utilizar tull. Los hidrocoloides a usarson los estándar. La frecuencia de los cambios está referida a tiempos máximos. Si seobserva extravasación de fluidos a través del apósito, la curación se efectuará en esemomento.

E.U. Isabel Aburto T. / E.M. Patricia Morgado A.

3 días

Apósitotradicional

GRADO 1

ApósitoPrimario

ApósitoSecundario

Hidrogel + tull

Con esfacelo o tejidonecrótico y exudado

escaso

Frecuenciade Cambio 5 días

Apósitotradicional

Hidrocoloideen lámina

Con tejido degranulación y exudado

escaso

Anex

o 1

Tull

ApósitoTradicional

3 días

Page 37: Guíade pie diabético chile

Curación Avanzada de las Úlceras del Pié Diabético36

Nota: si se utiliza hidrogel en lámina no es necesario utilizar tull. La frecuencia de los cambiosestá referida a tiempos máximos. Si se presenta extravasación de fluidos a tráves del apósito,la curación se efectuará apenas ésta se detecte. Cuando la úlcera esté con exudado moderadoo abundante, la primera opción es aplicar un alginato como apósito primario.

E.U. Isabel Aburto T. / E.M. Patricia Morgado A.

3 días

Apósitotradicional

GRADO 2

ApósitoPrimario

ApósitoSecundario

Hidrogel + tull

Con esfaceloo tejido necróticoy exudado escaso

Frecuenciade Cambio 3 días

Apósitotradicional

Hidrogel + tull

Sin esfaceloo tejido necrótico

Exudadomoderado oabundante

Exudadoescaso

Alginato o espu-ma hidrofílica

Apósito tradi-cional o espu-ma hidrofílica

adhesiva

3 días

Page 38: Guíade pie diabético chile

Curación Avanzada de las Úlceras del Pié Diabético37

Nota: el apósito hiperosmótico debe ser utilizado por períodos cortos, máximo 3 días concambios diarios, teniendo presente que sólo se usa en úlceras con más del 50% de tejidonecrótico o esfacelo y exudado abundante para no desecarla. No usar espuma hidrofílicaadhesiva como apósito secundario porque absorbe la humedad y los electrolitos del apósito.

E.U. Isabel Aburto T. / E.M. Patricia Morgado A.

24 horas

Apósitotradicional

GRADO 2INFECTADA

ApósitoPrimario

ApósitoSecundario

Carbón activa-do + plata o

carboximetilce-lulosa con plata

Frecuenciade Cambio 24 horas

Apósitohiperosmótico

Alginatoo espumahidrofílica

Apósito tradi-cional o espu-ma hidrofílica

adhesiva

24 horas

Apósito tradi-cional o espu-ma hidrofílica

adhesiva

Tejido necróticoo esfacelo conexudado mo-

derado oabundante

Con 50% o másde tejido

necrótico oesfacelo con

exudadoabundante

Sin tejidonecrótico o

esfacelo y exu-dado abundan-te o moderado

Page 39: Guíade pie diabético chile

Curación Avanzada de las Úlceras del Pié Diabético38

Nota: se puede utilizar también hidrogel en lámina, no siendo necesario utilizar un tull. Lafrecuencia de los cambios son tiempos máximos. Si se presenta extravasación de fluidos através del apósito, la curación se deberá efectuar en ese momento. Cuando la úlcera esté conexudado moderado o abundante, la primera opción es aplicar un alginato como apósito pri-mario. Si se presenta exudado escaso sin tejido necrótico o esfacelado, se deberá usar elesquema del hidrogel.

E.U. Isabel Aburto T. / E.M. Patricia Morgado A.

GRADO 3

3 días

ApósitoPrimario

ApósitoSecundario

Hidrogel + tull

Con tejidonecrótico o esfacelo y

exudado escaso

Frecuenciade Cambio 3 días

Apósitotradicional

Sin tejido necrótico oesfacelo y exudado

moderado o abundante

Alginatoo espuma hidrofílica

Apósito tradicional oespuma hidrofílica

adhesiva

Page 40: Guíade pie diabético chile

Curación Avanzada de las Úlceras del Pié Diabético39

Nota: el uso de apósito hiperosmótico debe ser por períodos cortos, no más allá de 3 días, concambios diarios. Sólo se utiliza en úlceras con más del 50% de tejido necrótico o esfacelo yexudado abundante para no desecarla. No usar espuma hidrofílica adhesiva como apósitosecundario, porque absorbe la humedad y los electrolitos del apósito.

E.U. Isabel Aburto T. / E.M. Patricia Morgado A.

24 horas

Apósitotradicional

GRADO 3INFECTADA

ApósitoPrimario

ApósitoSecundario

Carbón activa-do + plata o

carboximetilce-lulosa con plata

Frecuenciade Cambio 24 horas

Apósitohiperosmótico

Alginatoo espumahidrofílica

Apósito tradi-cional o espu-ma hidrofílica

adhesiva

24 horas

Apósito tradi-cional o espu-ma hidrofílica

adhesiva

Tejido necróticoo esfacelo conexudado mo-

derado oabundante

Con 50% o másde tejido

necrótico oesfacelo con

exudadoabundante

Sin tejidonecrótico o

esfacelo y exu-dado abundan-te o moderado

Page 41: Guíade pie diabético chile

Curación Avanzada de las Úlceras del Pié Diabético40

24 horas

Apósitotradicional

GRADO 4

ApósitoPrimario

ApósitoSecundario

Carbón activa-do + plata o

carboximetilce-lulosa con plata

Frecuenciade Cambio 24 horas

Apósitohiperosmótico

Alginatoo espumahidrofílica

Apósito tradi-cional o espu-ma hidrofílica

adhesiva

24 horas

Apósito tradi-cional o espu-ma hidrofílica

adhesiva

Tejido necróticoo esfacelo conexudado mo-

derado oabundante

Con 50% o másde tejido

necrótico oesfacelo con

exudadoabundante

Sin tejidonecrótico o

esfacelo y exu-dado abundan-te o moderado

Nota: el uso de apósito hiperosmótico debe ser por períodos cortos, no más allá de 3 días, concambios diarios. Sólo se utiliza en úlceras con más del 50% de tejido necrótico o esfacelo yexudado abundante para no desecarla. No usar espuma hidrofílica adhesiva como apósitosecundario, porque absorbe la humedad y los electrolitos del apósito.

E.U. Isabel Aburto T. / E.M. Patricia Morgado A.

Page 42: Guíade pie diabético chile

Curación Avanzada de las Úlceras del Pié Diabético41

Nota: Este esquema se utiliza frente a un pie con posibilidades de recuperación seleccionandolos apósitos de acuerdo a la cantidad de exudado en la zona. Si no hay exudado o éste esescaso, hidratar la úlcera con hidrogel en gel o tull antes de aplicar el carbón activado + platao carboximetilcelulosa. En pacientes con certeza de amputación sólo se deberá efectuar cura-ción tradicional, realizando aseo con suero fisiológico y pincelando con antiséptico tópico(povidona o clorhexidina), cubrir con apósito pasivo y derivar.

E.U. Isabel Aburto T. / E.M. Patricia Morgado A.

GRADO 5

24 horas

ApósitoPrimario

ApósitoSecundario

Carbón activado + platao carboximetilcelulosa

con plata

Con tejidonecrótico o esfacelo yexudado moderado o

abundante

Frecuenciade Cambio 24 horas

Apósito tradicional oespuma hidrofílica

adhesiva

Con 50% o más detejido necrótico o

esfacelo con exudadoabundante

Apósitohiperosmótico

Apósito tradicional

Page 43: Guíade pie diabético chile

Curación Avanzada de las Úlceras del Pié Diabético42

Recomendaciones para el uso del al-goritmo

• El manejo avanzado de las úlceras de piediabético será realizado por un profesio-nal médico, enfermera u otro profesionaldebidamente capacitado en el tema.

• Antes de efectuar la valoración de la úlce-ra se determinará si la lesión correspondea un pie diabético neuropático, isquémicoo mixto. Este algoritmo está confecciona-do para las úlceras de los pie diabéticosneuropáticos o mixtos. El pie isquémicorequiere otro tipo de conducta.

• Antes de aplicarlo se efectúan los pasosprevios necesarios: toma de cultivo, arras-tre mecánico; elección del tipo dedebridamiento frente a esfacelo o tejidonecrótico; evaluación para determinar pro-bable infección.

• Los pacientes sin infección se tratarán enatención primaria.

• Los pacientes infectados úlceras Grado IIIcon compromiso óseo o grado superior sederivarán a la atención terciaria; una vezsolucionado el problema se devolverán ala atención primaria para continuar su ma-nejo.

• Las úlceras del pie diabético Grado II in-fectadas podrán ser manejadas en aten-ción primaria, teniendo presente que si haydeterioro clínico o falta de recuperaciónal séptimo día, el paciente será derivadoa la atención secundaria o terciaria.

• Al ingresar un paciente con un abceso ce-rrado en cualquier nivel de atención, éstese destechará de inmediato, sin esperar aun futuro aseo quirúrgico si lo necesitara.

• A todo paciente que presente infección sele tomará cultivo aeróbico y anaeróbico.Si los pacientes ingresaran durante las pri-meras 24 horas al pabellón, los cultivosse tomarán en esta unidad, después determinado el aseo quirúrgico correspon-diente.

• A los pacientes con osteomelitis se les to-mará biopsia de hueso en el pabellón.

• Los pacientes con infección de cualquiernivel de atención, iniciarán tratamiento an-tibiótico de inmediato según indicaciónmédica,de acuerdo a los esquemas pro-puestos en la Norma de Atención Integraldel Pie Diabético.

• En los pacientes con úlcera Grado V laprimera prioridad es el rescate vital y aseoquirúrgico amplio del foco de infección.Esto implica la mayoría de las veces lanecesidad de una amputación mayor y porlo tanto, no se justifica uso de curacionesavanzadas; sin embargo, si por razonesclínicas se considera que la extremidad espotencialmente rescatable, se iniciará usode esquema propuesto, junto con la deri-vación inmediata del paciente a un centroespecializado en el manejo de estesubgrupo de pacientes.

• Al efectuar las curaciones en los pies siem-pre es necesario proteger los ortejos sepa-rándolos con gasa o alginato para evitarlas infecciones por hongos.

• En pacientes con pie diabético grado 0con hiperqueratosis, se puede agregar unhidrocoloide estándar por 5 días despuésdel tratamiento podológico.

• En úlceras infectadas sin o escaso exuda-do, se debe hidratar con hidrogel en gel otull, antes de aplicar el apósito elegido.

Page 44: Guíade pie diabético chile

Curación Avanzada de las Úlceras del Pié Diabético43

En la curación avanzada de las úlceras delpie diabético se utiliza un número importantede equipos e insumos clínicos que deben cum-plir ciertos requisitos que se analizan a conti-nuación, entregándose las recomendacionescorrespondientes. Estos fueron debidamenteprobados en el Proyecto Piloto “Costo-efecti-vidad de la curación no tradicional versuscuración tradicional”, realizado el año 2000en el Hospital del Salvador.

Carro de curación

En cada lugar en que se efectúan las curacio-nes debe existir un carro de curación con cu-bierta lavable, Fig. 49, que se debe limpiara diario con agua y detergente, desinfectan-do con alcohol o un producto determinadopor el Comité de Infecciones. En el carro sólose debe colocar material limpio y estéril: equi-pos de curación, suero fisiológico en ampo-llas y matraces, tijeras, bisturíes, tela adhesiva,vendas, bolsas individuales para desechos,apósitos estériles, gasas estériles, drenajes,agujas, jeringas, cultivos aeróbicos yanaeróbicos, clorhexidina jabonosa al 2% ojabón de glicerina farmacéutica, alcohol ytapas. También puede colocarse un frasco depovidona al 10% o clorhexidina tópica parapincelar la piel indemne.

Insumos clínicos

Las bolsas para desechos, una vez utilizadas,se deben colocar en el carro de eliminaciónde desechos o en un lugar protegido hasta sueliminación. Por ningún motivo se volverá acolocar en el carro de curación.

Equipo de curación

Por costo, en los establecimientos se utilizanequipos metálicos que se esterilizan en auto-clave. Es importante que al momento de utili-zarlos, el empaque esté en perfecto estadocon su fecha de vencimiento vigente. Antesde llevarlos a la Central de Esterilización sedeberán pre-lavar con agua corriente paraeliminar los fluidos corporales y antisépticos.Este pre-lavado debe realizarse en la zonade lavado del área sucia de la clínica de en-fermería, antes de treinta minutos de termina-do el procedimiento.

Los equipos de curación deben contener ideal-mente dos pinzas, una anatómica, una qui-rúrgica, cinco tórulas de gasa y un campoFig. 50. Si no se dispone de equipo de cura-ción, se deberá contar con copelas o riñonesestériles individuales. Además debe haber dis-ponibilidad de tijeras, paquetes de tórulas degasa, apósitos pasivos de diferentes tamaños,gasas planas chicas y grandes, rectangularesy largas y bandejas grandes para recibir loslíquidos de la duchoterapia. Todo el materialdebe estar empaquetado en forma individual.

Anex

o 2

Figura 49 Figura 50

Page 45: Guíade pie diabético chile

Curación Avanzada de las Úlceras del Pié Diabético44

Actualmente, en el mercado nacional existenequipos de curación desechables que contie-nen todos los elementos básicos para curar.Son pequeños y cuentan con guantes estéri-les, apósitos, tórulas de gasa, una venda,dos pinzas, tijera, bandeja, copela, telaadhesiva, carpeta para campo clínico y bol-sa de desechos. Son ideales cuando se efec-túan curaciones en domicilio, Fig. 51.

Soluciones

Para el lavado de las úlceras se pueden utili-zar ampollas de suero fisiológico de 10 y 20cc y suero fisiológico en matraces de 500 y1000 cc, dependiendo del grado de la úlce-ra. Si por problemas presupuestarios no secuenta con suero en ampollas, se puede usarun matraz de 250, 500 ó 1000 cc, se abrecon técnica aséptica y se rotula con la fecha yhora en que se abrió, Fig 52, recordando queel remanente debe ser utilizado durante lasprimeras 24 horas. Si se utiliza matrazcolapsable, se procede de igual forma, reco-mendando que la fecha y la hora en que seabrió se escriba sobre un papel engomado yno directamente sobre el envase, por la ab-sorción del tolueno.

Para las curaciones en domicilio se recomien-da llevar suero fisiológico en ampollas y enbotella por el peligro que se derrame, Fig.53.

22Norma Técnica; «Esterilización y Desinfección de Elementos Clínicos«. Ministerio de Salud 2001.

Apósitos y gasas

Debe haber apósitos pasivos, interactivos,bioactivos y mixtos de diferentes tamaños,en empaques en buen estado y con su fechade vencimiento vigente22. Los apósitos este-rilizados en rayos gama actualmente tienenfecha de vencimiento de un año. En gene-ral, una vez abiertos, los apósitos deben uti-lizarse de inmediato. En el caso del hidrogelen gel es recomendable adquirir envases degramaje adecuado al tamaño de la herida.

Figura 51

Figura 52

Figura 53

Page 46: Guíade pie diabético chile

Curación Avanzada de las Úlceras del Pié Diabético45

Si queda un remanente, podrá ser utilizadoen la próxima curación del mismo pacien-te, siempre que se almacene en un lugar lim-pio, seco y el envase se maneje con técnicaaséptica, rotulado con el nombre del pacien-te. Nunca se debe dejar en el velador de éste,por peligro de contaminación.

Tapas

Deben ser estériles y de un solo uso. Por cos-to-efectividad se recomiendan los luer lock (ta-pas) rojas para tapar los sueros.

Alcohol

Se debe mantener en frasco pequeño tapadoy rotulado.

Antisépticos

La clorhexidina jabonosa al 2% debe perma-necer en su envase original y con tapa cerra-da. Para utilizarla se debe sacar directamen-te de la botella y cerrarla de inmediato. Si seutiliza povidona se debe proceder de la mis-ma manera. Nunca se deben transvasijar porpeligro de contaminación.

Vendas

El óptimo es la venda de 10 cm de ancho yde 4 m de largo, de material tipo gasasemielasticada, que es más adaptable a loscontornos del pie y el tobillo. Se usa exclusi-vamente para facilitar la fijación de losapósitos.

La combinación de apósito y venda debe te-ner el menor volumen posible. No es necesa-rio que las vendas sean estériles, excepto cuan-do se apliquen directamente sobre el apósitoprimario.

Jeringas y agujas

El ideal es mantener jeringas de 20 y 5 cc yagujas N° 19 ó 21, estériles y desechables.

Drenajes

En existencia deben mantenerse penrose ysondas nélaton de diferentes tamaños (Nº 10,12 y 14) estériles, que se utilizan para lavarcavidades. El penrose se deja en úlceras pro-fundas con gran exudado y un orificio exte-rior pequeño.

Es importante recordar que, salvo algunasexcepciones, el uso de drenajes es extrema-damente limitado y que lo óptimo es que laslesiones sean destechadas ampliamente, evi-tando las cavidades cerradas por el riesgode sobreinfección anaerobia.

CultivosSe recomienda mantener caldos para cultivosanaeróbicos, medio de transporte paraaeróbicos y algunos tubos de ensayos estéri-les, almacenados correctamente, de acuerdoa lo indicado en el capítulo de Toma de Culti-vo.

Guantes

Para la curación avanzada se usan dos tiposde guantes: el de procedimientos, que se usapara retirar los apósitos secundarios, Fig. 54,y el guante estéril o quirúrgico, que se reco-

Figura 54

Page 47: Guíade pie diabético chile

Curación Avanzada de las Úlceras del Pié Diabético46

Telas adhesivas

Las telas adhesivas que se utilizan en la cura-ción avanzada del pie diabético son las derayón, preferentemente de 2,5 cm de ancho.Idealmente deben ser individuales; si esto nofuera posible, se deben mantener en el carrode curación. Nunca colocar las telas en losbolsillos del operador, porque se contaminan.

Eliminación de desechos

Si en el lugar en que se efectúan los procedi-mientos se realizan varias curaciones, se re-comienda tener un carro de desechos lavableque debe tener:

• una bolsa de poliuretano resistente pararecolectar las bolsas de desechos sólidosindividuales,

• una caja de eliminación o tarro con orifi-cios pequeños (ej., envase de bebidas)para eliminar los elementos cortopunzantesdesechables y

• un recipiente para recoger los desechoslíquidos, los que deben ser eliminados enel baño.

La bolsa para desechos sólidos se llena conlas bolsas individuales hasta 3/4 partes desu capacidad como máximo, se cierra, se ro-tula como «desechos de alto riesgo» y se eli-mina con la basura tradicional. En algunoscentros hospitalarios utilizan bolsas de colorrojo para este fin.

mienda en úlceras grados III, IV y V. Ambosse deben usar previo lavado clínico de ma-nos y son de un solo uso. El guante quirúrgi-co también se puede usar cuando no existeequipo de curación, Fig. 55. En las úlcerasgrados I y II, no es necesario utilizar guan-tes.

Figura 55

Jabones

Para el lavado clínico de manos en sala deprocedimientos o Policlínico de Heridas seutiliza triclosan líquido. En unidades de apo-yo de mayor complejidad como UCI y Unida-des Intermedias se usa clorhexidina al 2 o 4% o povidona al 7 % jabonosa.

El jabón alcohol gel se usa en atenciónambulatoria cuando no existe lavamanos paraeste fin. Se debe recordar que su primeraaplicación debe realizarse con las manos lim-pias y por 3 a 4 aplicaciones seguidas comomáximo entre lavados clínicos de manos.

El jabón de glicerina o la clorhexidinajabonosa al 2 % se aplica a los pacientes conúlceras sucias con pus o cuerpos extraños queno han logrado una limpieza adecuada conel suero tradicional. Para que el emoliente seactive, se debe formar abundante espuma, Fig.56. Al terminar el procedimiento se debe la-var abundantemente con suero para no dejarrestos de emoliente, el cual es tóxico para laúlcera. Este procedimiento no se debe usarpor un período mayor de tres días.

Figura 56

Page 48: Guíade pie diabético chile

Curación Avanzada de las Úlceras del Pié Diabético47

El envase para eliminar elementoscortopunzantes debe estar ubicado en un lu-gar que permita eliminarlos sin riesgo para eloperador, Fig. 57, y no debe llenarse más de3/4 partes de su capacidad.

El tamaño del carro de desechos debe serapropiado para dejar todos los equipos decuración utilizados una vez terminados los pro-cedimientos.

El carro se limpia con agua y detergente y sedesinfecta con alcohol u otro producto elegi-do para este fin, al igual que el recipienteutilizado para la eliminación de los desechoslíquidos.

Si se realiza sólo una curación no será nece-sario tener el carro de desechos, pero el ma-terial debe eliminarse en la forma descrita. Sise utilizan equipos de curación desechables,se deben usar recipientes individualizadospara la eliminación de desechos sólidos y lí-quidos, Fig 58.

Antiparras

Se deben utilizar en aquellas curaciones querequieren uso de duchoterapia por el riesgode contaminación de las cavidades ocularescon los fluidos que se dispersan.

Pecheras

Se utilizan para proteger el vestuario del per-sonal. En el mercado existen pecheras plásti-cas desechables a bajo costo.

Figura 58

Figura 57

Page 49: Guíade pie diabético chile

Curación Avanzada de las Úlceras del Pié Diabético48

PAUTA DE OBSERVACIÓNMANEJO DE LAS ULCERAS DEL PIE DIABÉTICO

Observaciones Sí No1 Existe Guía de Curación Avanzada de Pié Diabético (CAPD) actualizada del Minsal2 Los pacientes con pie diabético reciben curación avanzada3 Las curaciones son efectuadas por un profesional4 El profesional tiene capacitación en curación avanzada del pie diabético5 Clasifica la úlcera según Diagrama de Úlceras de Pie Diabético6 Evalúa cada 7 – 10 días la úlcera según Diagrama de Valoración

de Úlcera del Pie Diabético7 El material de curación está vigente e indemne8 Se lava las manos antes y después de la curación9 Utiliza guantes de procedimiento para retirar apósitos con fluidos contaminados10 Realiza la curación con técnica aséptica11 Efectúa arrastre mecánico con suero fisiológico, Ringer lactato o agua bidestilada12 Toma cultivo según Guía Clínica CAPD del Ministerio de Salud13 Efectúa lavado con jeringa y aguja en úlceras de pie diabético Grados I y II14 Efectúa duchoterapia en úlceras de pie diabético Grados III o mayor15 Utiliza clorhexidina jabonosa al 2% o glicerina farmacéutica para lavar úlceras sucias

del pie diabético16 Usa la clorhexidina jabonosa al 2% o glicerina farmaceutica por un período máximo

de 3 días17 Una vez utilizada la clorhexidina jabonosa o glicerina farmacéutica, lava

abundantemente con suero18 Realiza debridamiento quirúrgico en úlceras con tejido esfacelado o necrótico según

Guía Clínica CAPD del Ministerio de Salud19 Elige apósitos según algoritmo del Ministerio de Salud20 Existen registros de los procedimientos

Establecimiento: Servicio de Salud:Objetivo: Evaluar el manejo de la curación avanzada de la úlcera de pie diabético.

Observaciones

Nombre, profesión y firma del evaluado:Nombre, profesión y firma del evaluador:Fecha:

Pauta de observación

La Guía Clínica de «Curación Avanzada de la Ulcera del Pie Diabético» entrega una serie deindicaciones y recomendaciones para el buen manejo de esta técnica. Con el objetivo deevaluar su uso, se ha diseñado la Pauta de Observación que a continuación se presenta, la quese recomienda aplicar a lo menos dos veces al año.

E.U. Isabel Aburto T. / E.M. Patricia Morgado A.

Page 50: Guíade pie diabético chile

Curación Avanzada de las Úlceras del Pié Diabético49

1. El Servicio deSalud habrá esta-blecido un plan deatención con ma-nejo avanzado deheridas para lospacientes con úlce-ras de pie diabéti-co en los tres Ni-veles de Atención

2. Todo médico yenfermera que par-ticipe en el controly manejo del piediabético habrásido capacitado enmanejo avanzadode las úlceras depie diabético basa-do en la Guía Clí-nica de ManejoAvanzado de lasUlceras de Pie Dia-bético y tendrá unejemplar de ella.

Porcentaje de Ser-vicios de Salud conun plan de aten-ción con manejoavanzado de heri-das para los pa-cientes con úlcerasde pie diabético

Porcentaje de mé-dicos y enfermerascapacitado en laaplicación de laGuía Clínica delManejo Avanzadode las Ulceras dePie Diabético porestablecimiento.

N° de Servicios deSalud con un plande atención paralas úlceras de piediabético en lostres Niveles deAtención / Total deServicios de Salud* 100

1. N° de médicoscapacitados en laaplicación de laGuía Clínica delManejo Avanzadode las Ulceras dePié Diabético porestablecimiento /Total de médicosque atienden pa-cientes con pie dia-bético * 100

2. N° de enferme-ras capacitadas enla aplicación de laGuía Clínica delManejo Avanzadode las Ulceras dePie Diabético porestablecimiento /Total de enferme-ras que atiendenpacientes con piediabético * 100

Estr

uct

ura

Dirección delServicio deSalud

Listado de mé-dicos y enfer-meras asisten-tes aprobadosa las activida-des de capaci-tación

Tipo Criterio de Indicador Perio-evaluación Descripción Formato dicidad

Semestral

Anual

Indicadores para el monitoreo

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Curación Avanzada de las Úlceras del Pié Diabético50

En la curación ini-cial, a todo pacien-te con úlcera delpie diabético se lehabrá realizado lavaloración de laúlcera con elDiagrama de Valo-ración de Úlcerasde Pie Diabético,utilizando la fichade registro corres-pondiente

Todo paciente conúlceras de pie dia-bético que loamerite habrá sidotratado con cura-ción no tradicional

Todo paciente conúlcera de pie dia-bético grado I ma-nejado con cu-ración no tradicio-nal disminuirá eltiempo de cicatri-zación a 1 mes

Los pacientes conúlceras de pie dia-bético que ingre-san a la atenciónterciaria con pieneuropático y sonatendidos con ma-nejo avanzado deúlceras de pie dia-bético serán dadosde alta entre el sép-timo y el décimodía sin amputacióno con amputaciónmenor

Porcentaje de pa-cientes con úlcerasde pie diabético in-gresados a curaciónno tradicional condiagrama de valora-ción y ficha de regis-tro

Porcentaje de pa-cientes con úlcerasde pie diabético quelo ameriten tratadocon curación no tra-dicional

Porcentaje de pa-cientes con úlcerasde pie diabéticogrado I manejadoscon curación no tra-dicional con cicatri-zación de su úlceradentro de 1 mes

Porcentaje de pa-cientes con úlcerasde pie diabéticoneuropático que in-gresan al hospital yson atendidos conmanejo avanzadode úlceras de piediabético dados dealta entre el séptimoy el décimo día sinamputación o conamputación menor

N° de pacientes conúlceras de pie dia-bético ingresados acuración no tradi-cional con diagra-ma de valoración yficha de registro /Total de pacientescon úlceras de piediabético con cura-ción no tradicional* 100

N° de pacientes conúlceras de pie dia-bético que loamerite tratado concuración no tradi-cional/ Total de pa-cientes con úlcerasde pie diabéticoque demandanatención * 100

N° de pacientes conúlceras de pie dia-bético grado I cica-trizados en 1 mes omenos tiempo / N°de pacientes con úl-ceras de pie diabé-tico grado I con cu-ración avanzada.

N° de pacientes conúlceras de pie dia-bético neuropáticocon curación avan-zada dados de altaentre el séptimo y eldécimo día sin am-putación o con am-putación menor /N° total de pacien-tes que ingresan alhospital con úlcerasde pie diabéticoneuropático con cu-ración avanzadadados de alta.

Tipo Criterio de Indicador Perio-evaluación Descripción Formato dicidad

Registro de pa-cientes conúlceras de piediabético

Registro diariode curacionesrealizadas

Registro de pa-cientes conúlceras de piediabético delestablecimien-to

Registro de in-greso y egresode pacientescon úlceras depie diabéticoneuropático.

Semestral

Semestral

Semestral

Semestral

Cen

tinel

aPro

ceso

Impact

o

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Curación Avanzada de las Úlceras del Pié Diabético51

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Curación Avanzada de las Úlceras del Pié Diabético52

AutorasE.U. Isabel Aburto T.DirectoraInstituto Nacional de Heridas

E.M. Patricia Morgado A.Enfermera Programa Salud CardiovascularDivisión de Prevención y Control de EnfermedadesMinisterio de Salud

ColaboradoresDr. Víctor Bianchi S.Cirujano VascularHospital del Salvador

Dra. Chrystal Julliet L.Jefe Unidad MicrobiologíaHospital del Salvador

Dra. Gloria Ramírez D.Subsecretaría de Salud PúblicaMinisterio de Salud

EU. Pola BrennerDepartamento Calidad de la AtenciónMinisterio de Salud

EditoraE.M. Patricia Morgado A.Programa Salud CardiovascularDepartamento Enfermedades no TransmisiblesMinisterio de Salud

Producción FotográficaInstituto Nacional de Heridaswww.inheridas.cl

Diseño y DiagramaciónLuz María González S.www.redcreativa.com

Santiago, Chile, Septiembre 2005