Clase Pie Diabético

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Presentacin de PowerPoint

Pie Diabtico Florencia crupiHtal gral de agudos teodoro lvarez 2015

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DEFINIENDO...

DM= diabetes mellitus

Definiciones extradas de:Revista Venezolana de Endocrinologa y MetabolismoversinISSN1690-3110.Rev. Venez. Endocrinol. Metab.vol.10no.3Mridaoct.2012.Evaluacin y tratamiento del pie diabtico.Protocolo del Servicio de Endocrinologa del Instituto Autnomo

Hospital Universitario de Los Andes.Unidad de Endocrinologa, Instituto

Autnomo Hospital Universitario de LosAndes, Mrida-Venezuela.Dra. Yorgi

Rincn.2

Un poco de estadstica...

ANAMNESIS PARA SCREENING DE PIE DIABTICO

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HISTORIA CLNICA

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EXAMEN FSICO DEL PIE-

Estado de la piel:Examinar color, temperatura, edema, presencia de lcera o amputacin previa.Las deformidades que puedencontribuir para el desarrollo de las ulceraciones en los pies:1) pie neuroptico tpico con arco acentuado y metatarso prominente2) arco escabado, comn en el pie de Charcot3) dedosen garra4) extremo valgo.6

EXAMEN NEUROLGICO-Interrogar: Dolor de reposo (intenso, lancinante o quemante, de predominio nocturno que cede con la marcha). Parestesias.-Inspeccin de la piel: Sequedad, anhidrosis, de T c/ dilatacin venosas por neuropata autonmica; o motora, con atrofia de msculos interseos y lumbricales. -Percepcin presora: Monofilamento de 10 g Semmes-Weinstein 5.07, en 4 puntos: regin plantar de ortejo 1er, 3er y 5to metatarsiano y y cabeza del 1er metatarsiano. .-Sensibilidad protoptica o grosera: algodn en dorso del pie.-Sensibilidad epicrtica o discriminatoria: pincho, toco el dorso del pie.-Sensibilidad vibratoria o profunda: diapasn en cabeza dorsal de 1er metatarsiano o si se dispone neurotensimetro: vibracin cuantificada en volts.-Reflejos: aquileano -Sensibilidad termoalgsica: partes de una tijera (metal vs. plstico) aplicados sobre el pie e interrogando cul siente ms froPrdida de la Sensibilidad Protectora (PSP)Test del Monofilamento + (o sea insensibilidad en alguno de los 4 puntos) ms 1 de los test neurolgicos +:Diapasn o neurotensimetro: sensibilidad profunda: fibra gruesaMartillo: reflejo aquileano: fibra gruesaPalito: dolor profundo: fibra fina

MONOFILAMENTO: pte acostado, sin medias ni zapatos y con los ojos cerrados.Aplicarle el monofilamento sobre la mano para que lo reconozca.Aplicar el monofilamento en 4 puntos: pulpejo de 1er dedo, ortejo del 1er, 3er y 5to metatarsiano de ambos pies.Aplicar perpendicularmente a la superficie de la piel con suficiente fuerza para provocar la curvatura del mismo, aprox. 2 seg.Preguntar si lo siente y dnde (izq o der).Ser patolgico si no lo siente en el lugar indicado, siendo considerado de riesgo para ulceracin.Uso del Diapasn de 128 Hz.Adaptado de Directrices Prcticas Consenso InternacionalLa exploracin de la sensibilidad vibratoria con el diapasn debe realizarse en unlugar tranquilo y relajado. Se aplica en primer lugar el diapasn en las muecas (elcodo o la clavcula) del paciente, para que l sepa lo que va a sentir.El paciente no debe poder ver si el examinador le aplica el diapasn, ni dnde. El diapasnse aplica en una parte sea del lado dorsal de la falange distal del dedo gordo del pie.Debe aplicarse perpendicularmente con una presin constante.Se repite la aplicacin 2 veces pero alternndolas con al menos una aplicacin fingida,en la que el diapasn no vibra. Preguntarle cundo lo deja de sentir. Colocarlo en nuestro 1er dedo de la mano. Si continuo sintiendo la vibracin por + de 10 seg, est alterada la sensibilidad vibratoria.La prueba es positiva si el paciente responde correctamente al menos 2 de 3 aplicaciones,y negativa (con riesgo de ulceracin) en 2 de 3 respuestas incorrectas.Si el paciente no puede percibir las vibraciones en el dedo gordo, se repite la pruebams proximalmente (malolo, tuberosidad tibial).Se anima al paciente durante la prueba.

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EVALUACIN VASCULAR

.Inspeccin: Piel atrfica, sin pelos y alteracin del trofismo, plida al elevar el miembro, lento crecimiento de uas y eritrocianosis en posicin vertical.

Palpacin: Pulsos pedios y tibiales posteriores. Pueden estar o ausentes. Pueden auscultarse soplos.Medicin del relleno: Capilar es patolgico si es mayor de 4 seg.

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ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFRICA (EAP)La sospecho frente a: -cianosis, -disminucin de la temperatura de la piel, -alteracin de faneras, uas hipotrofiadas y- relleno capilar lento. Pulsos perifricos: pedio y tibial posterior bilateral. Si existe ausencia de algn pulso medir ndice tobillo-brazo (ITB). Se deber medir el ITB en todo paciente > o < de 50 aos que presente FR o padezcan durante ms de 10 aos la enfermedad. Si el ndice es normal se deber repetir cada 5 aos.

ITB=Consiste en el cociente obtenido dividiendo la presin sistlica obtenida, tibial posterior o pedia entre la presin sistlica radial obtenida. Este ndice se calcula para ambos tobillos/brazos. Tiene que ser > o = a 0,9. Si es < 0,9 indica isquemia moderada (diferencia mayor a 10 mm de Hg entre el mmii y el mmss)9

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ESTRATIFICACIN DEL RIESGO Y SEGUIMIENTORiesgoDefinicinRecomendacin detratamientoSeguimiento0Sin PSPSin EAPSin DeformidadesEducacinZapato apropiadoAnual(nivel bsico o especialista)1PSP +DeformidadesEducacin, Prescripcin de zapatos,Ciruga profilcticaCada 3-6 meses2PSP +EAPPrescripcin de zapatosConsulta con Cirujano VascularCada 3-6 meses(especialista)

3Histrico +lceraAmputacinIgual al riesgo 1,Seguimiento con Cirujano Vascular y/oTraumatlogoCada 1-2 meses(especialista

PSP= Prdida de la sensibilidad protectoraEAP= enfermedad arterial perifrica

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LCERAS EN PIE DIABTICO

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FACTORES DE RIESGO DE ULCERACIN EN EL PIE DIABTICOFRHISTORIA DE LCERA PREVIA y/o AMPUTACIONES (recurrencia=60%)DURACIN DE LA DM > 10 AOSMAL CONTROL METABLICO (HbA1c > 7%)SEXO MASCULINOPOLINEUROPATA DIABTICA (+++ deformidades neuropticas y limitacin de la movilidad articular)ENFERMEDAD ARTERIAL PERFIRRICA (EAP)RETINOPATA, NEFROPATAINSUFICIENTE EDUCACIN DIABETOLGICACONDICIONES SOCIALES DE DEPRIVACIN (vivir solo, dificultad en el acceso al sistema de salud)TABAQUISMO

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Clasificacin lceras segn criterios de Universidad de TexasGRADODESCRIPCINESTADOPRONSTICO0Lesin pre o post-ulcerativaA-DA 0 = 0%, B 0 = 12.5%, C 0 = 25%, D 0 = 50%1SuperficialA-DA 1 = 0%, B 1 = 8.5%, C 1 = 20%, D 1 = 50%2Compromete y penetra tendn y cpsulaA-DA 2 = 0%, B 2 = 28.6%, C 2 = 25%, D 2 = 100%3Compromete y penetra cpsulaA-DA 3 = 0%, B 3 = 92%, C 3 = 100%, D 3 = 100%

A = sin infeccin ni isquemia, B= infeccin, C = isquemia, D = infeccin e isquemia. Los nmeros porcentuales indican el riesgo de amputacin que aumenta cuando hay asociacin de infeccin e isquemia, comprobando que esos son los factores de complicacin y evolucin.

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CUIDADOS DEL PIE

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CUIDADOS DEL PIE

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QU LE DECIMOS AL PACIENTE ?

REMEDIAR: Ducha: que pruebe el agua primero con el codo ya que puede ser que haya perdido la sensibilidad en los pies. Que se coloque talco todos los das en los pies para mantenerlos secos. Usar lima para mantener la longitud de las uas y pulir los bordes. No utilizar alcohol, pomadas ni antispticos en los pies ya que pueden irritar la piel17

CALZADOVer talla, zapatos en punta y/o con taco, puntos de presin y desgaste, revisar si hay cuerpos extraos en el zapato: arenilla o piedras. Calzado: requisitos:- Tener caja extra profunda alta para que los dedos no rocen en el sector superior y deben ser 1,5 cm ms largas que el dedo ms largo. Deben permitir movilizacin de los dedos dentro del zapato.-Ser construidos con material suave.-No tener costuras que puedan rozar, ya que en un pie insensible pueden llegar a lastimarlo.-El zapato debe ser construido y adaptado a las deformidades; y si stas son muy marcadas deben ser construidos particularmente modelndolos sobre yeso.-Tener suela en mecedora (Rocker soles)

Cuando la plantilla y el zapato convencional no son suficientespara reducir presiones plantares deben indicarsesuelas en mecedora, hay estudios que muestran reduccionesde presiones del 20 al 50% con el uso de ellas (29).Muchos zapatos deportivos la tienen y ello los hace muyadecuados para el pie diabtico18

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TRATAMIENTO DE LCERAS PIE DIABTICOEn el manejo local de las lceras es fundamental Traumatizar lo menos posible el fondo de la lceraEvaluar la cantidad y la calidad del exudadoDar soporte al sistema de defensa del tejido Utilizar limpiadores de heridas no txicos para las clulas Remover la infeccin, el tejido necrtico y desvitalizado y proteger del trauma exteriorEvitar la invasin de microorganismos de tejidos cercanos y mantener un ambiente asptico

Apsito: que sea impermeable a microorganismos, que mantenga la oxigenacin, que sea capaz de absorber el exudado y proveer aislacin trmica, que sea de fcil remocin sin causar dao a los tejidos vitalizados.

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TRATAMIENTO DE LCERAS PIE DIABTICOMtodo Quirrgico: remocin de todo tejido no viable. Se debe mantener hasta que sea evidente la existencia de una firme conexin entre la epidermis y la dermis. De eleccin en: sospecha de infeccin grave y en estos casos el desbridamiento agresivo es ms eficiente que el desbridamiento mnimo.Mtodo Autoltico: La utilizacin de productos enzimticos como la colagenasa, estreptoquinasa y estreptodornasa que tienden a facilitar la autoremocin por parte del organismo del tejido necrtico.Mtodo Mecnico: A pesar de la existencia de apsitos hmedos que no lastiman el tejido de granulacin la mayora de los apsitos secos o hmedos generan riesgo de lesionar el tejido de granulacin por lo que deben ser evaluados con especial consideracin.Mtodo de Larvaterapia (Larvas de mosca Lucilla Sericata): remocin del tejido necrtico a travs del efecto beneficioso