Exploración del pie diabético

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  1. 1. Realizado por: David Hernndez Zamarreo Ana Garca Snchez 4 Grado Enfermera
  2. 2. 1. ndice 1. ndice 2. Objetivos 3. Diabetes Mellitus: generalidades 4. Diferencia pie de riesgo y pie diabtico 5. Factores ms relacionados con la formacin de lceras 6. Exploracin: aspectos generales 7. Historial clnico patolgico 8. Hbitos y autocuidados 9. Inspeccin y biomecnica 10. Radiografas 11. Exploracin neurolgica 12. Exploracin vascular 13. Clasificacin del riesgo 14. Consejos para el cuidado de los pies 15. Conclusiones
  3. 3. 2. Objetivos Conocer, a partir de la hoja de historia clnica del pie diabtico, la realizacin de la exploracin del pie diabtico Enumerar una serie de consejos saludables para prevenir la formacin de lesiones en pacientes de riesgo.
  4. 4. 3.
  5. 5. 4. Lo primero... Diferenciar entre pie de riesgo y pie diabtico. Pie de paciente con diabetes que an no presenta lesiones Pie de paciente con diabetes Con lesiones y/o ulceraciones ya instauradas
  6. 6. 5. Los factores ms relacionados con la formacin de lceras
  7. 7. La exploracin del pie diabtico... Conjunto de datos obtenidos a trave de la anamnesis, exploracin e inspeccin Hbitos y autocuidados Historial Clnico patolgico Inspeccin y biomecnica Exp. Neurolgica Exp. Vascular CLASIFICACIN DEL RIESGO CLASIFICACIN DEL RIESGO
  8. 8. 6. La exploracin del pie diabtico... Encaminada a detectar y corregir los factores de riesgo Nos permitir detectar problemas de neuropatas y vasculopatas. No existe consenso pero se recomienda a: Pacientes jvenes con ms de 5 aos de evolucin. Cuando el debut aparezca despus de los 45 aos. Cuando se sospeche de alguna alteracin. Segn la Cartera de Servicios, se recomienda realizarlo en el momento del diagnstico y anualmente, o con mayor frecuencia segn la identificacin del riesgo.
  9. 9. 7. Historial clnico patolgico Podremos obtener la mayora de los datos de la historia clnica. Nunca hay que olvidar preguntar por la existencia de lceras o amputaciones previas ==> Paciente en alto riesgo para volver a padecerla. En estos casos es importante determinar los factores de riesgos que produjeron la lesin para intentar que no vuelvan a confluir.
  10. 10. 8. Hbitos y autocuidados Tabaquismo aumenta el riesgo de macroangiopata en un 120%. Alcoholismo influye en la aparicin de neuropata y en el control metablico. Evitar preguntas del estilo se cura bien las heridas?, porque no nos aportan informacin objetiva; es mejor preguntar el CMO. Tambin sera ms interesante que pudiera mostrarnos sus habilidades (lavado y secado de los pies, corte de uas, cura de heridas).
  11. 11. 9. Inspeccin y biomecnica Valoracin de la movilidad articular Anlisis de la esttica Anlisis de la dinmica Inspeccin del pie y calzado
  12. 12. Valoracin de la movilidad articular En la DM se encuentra limitada: La articulacin del tobillo La articulacin substragalina La primera articulacin metatarsofalngica Flexin dorsal Flexin plantar Inversin Eversin (valgo y varo) Articulacin neutra
  13. 13. Anlisis esttico Huella normal - Apoyo de los pulpejos de los dedos - Taln apoya de forma oval - Zona metatarsal es la ms amplia de apoyo - Zona media: 1/2 o 1/3 de la metatarsal - Zona externa: convexa y zona interna: cncava. Huella anormal - Pie plano: hundimiento de la bveda plantar - Pie cavo: aumento de la bveda plantar Aumento del arco plantar, con disminucin del apoyo digital e hiperpresin metatarsal Exploracin de la huella
  14. 14. Anlisis esttico Cmo hacer la exploracin de la huella? Podoscopio Pedgrafo Baropodometra Distribucin de las cargas y presiones plantares Biofoot
  15. 15. Anlisis dinmico Contacto: parte anterior del pie con el suelo. Medio apoyo: trocnter mayor alineado verticalmente con el centro del pie. Propulsin: los dedos se elevan del suelo Anlisis de la marcha Fase de apoyo Fase de balanceo Contraccin musculatura anterior Flexin de la rodilla Extensin de la rodilla Cuidado con la superficie donde camina!
  16. 16. Inspeccin del pie Xerosis Grietas Onicopatas Queratopatas Dedos garra
  17. 17. Inspeccin del pie (II) Prominencias Edema Charcot Rubor
  18. 18. Inspeccin del calzado Caractersticas del calzado Sujecin Estabilidad ProteccinFlexibilidad - Contrafuerte - Cierre - Test de retorcimiento - Test de enrollamiento - Presionar en la parte central del taln - Estado del zapato - Pieles flexibles y transpirables
  19. 19. Inspeccin del calzado - Piel - Suela antideslizante - Sin costuras - Poco tacn 2-3 cm. - Con cordones o velcro - Interior con plantilla termoadaptables. - Punta redonda Calzado ideal El calzado recomendable puede variar en funcin del grado de neuropata y/o ulceracin que presenten
  20. 20. 10. Radiografas Signos de infeccin Neuropata diabticaSospechamos de infeccin: cuando lceras profundas o extensas no curan pese a tener tratamiento adecuado. La infeccin se propaga desde los tejidos blandos a los huesos, primero a la cortical y luego a la mdula sea. Neuropata de Charcot Hipertrofia sea que afecta a la articulacin tarsometatarsiana Imgenes lticas, reaccin peristica, secuestros seos, tumefaccin Calcificacin arterial y cuerpos extraos
  21. 21. 11. Exploracin Neurolgica (EN) Tras la anamnesis general, se pasa a la EN, dnde se va a explorar la sensibilidad, el sistema motor y el sistema autnomo*. Es un proceso mixto, tanto de anamnesis como de exploracin por parte del profesional. Se utilizan dos escalas: Neuropathy Simptom Score (NSS), o escala Boulton Neuropathy Disability Score (NDS) * El sistema autnomo incluye 4 aspectos: sudoracin, estado de la piel, temperatura del pie y edema distal, los cuales son tratados en distintos apartados.
  22. 22. EN: Neuropathy Simptom Score (NSS) Tambin conocida como escala de Boulton, explora sntomas neuropticos. Si en el primer tem del cuestionario, la respuesta es NO, no es necesario continuar con el resto de las preguntas. En el ultimo punto, si el paciente dice que tiene alivio al sentarse, estar acostado o no le mejoran, no se sumar ningn punto. En esta hoja de exploracin, la escala de Boulton se complementa con la denominada Neuropathy Disability Score (NDS), incluyndose el reflejo Aquleo, sensibilidad dolorosa, sensibilidad vibrtil y sensibilidad trmica.
  23. 23. EN: Neuropathy Disability Score (NDS) Incluye una serie de tcnicas que explorarn principalmente signos neuropticos: Existen un conjunto de normas a la hora de realizar las exploraciones: Las pruebas se realizarn en cada pie. Las aplicaciones se harn sobre piel sana. El paciente debe estar mirando hacia otro lado con los ojos cerrados. Se realizar primero una prueba en la mano con el objetivo de que el paciente se familiarice. Se realizarn aplicaciones fingidas.
  24. 24. NDS: Reflejo Aquleo Material: martillo reflejo Zona de aplicacin: tendn de Aquiles La respuesta normal es la contraccin del trceps crural ligera flexin plantar del pie. Si a simple vista no se observa, se puede colocar la mano junto a la planta del pie. Entonces diramos que est reforzado. Decbito prono, supino y sentado. Algunos pacientes reaccionan levemente ante la aplicacin del martillo, en este caso se puede utilizar la maniobra conocida como Jendrasik.
  25. 25. NDS: Sensibilidad protectora Material: monofilamento de Semmes- Weinstein. Zona de aplicacin: la bibliografa ms novedosa recomienda en tres puntos: Pulpejo del 1er dedo Cabeza metatarsal del 1er dedo Cabeza metatarsal del 5 dedo Modo de aplicacin: Perpendicular a la superficie de la piel No ms de 15 segundos, hasta que se arquee. Evitar zonas de lesiones o hiperqueratosis Si percibe pasar a siguiente punto Si no percibe repetir aplicacin. Si vuelve a ser negativa punto de alto riesgo de aparicin de lesin. En este caso, si el paciente no percibe cualquiera de los tres puntos, diremos que est ALTERADA.
  26. 26. NDS: Sensibilidad protectora (II) Deberemos anotar los resultados en el apartado correspodiente. Luego, el resultado normal o alterado se tendr en cuenta:
  27. 27. NDS: Sensibilidad protectora (III) En cuanto al monofilamento: Est fabricado en nylon con un grosor de 507 mm. Produce una presin de 10 gr. sobre la piel del paciente. IMPORTANTE: tiene una vida limitada de unos 500 usos, debido a que pierde memoria y rigidez. = aproximadamente 50 pacientes
  28. 28. NDS: Sensibilidad vibrtil Material: diapasn (Rydel-Seiffer 128 Hz) . Otros: Neurotensimetro de Horwell Zona de aplicacin: tres prominencias seas: Cabeza de los metatarsianos Punta de los dedos, normalmente el primero Malolos internos o externos * Conviene hacerlo en una zona distal, proximal y media para determinar a que nivel llega la afectacin. Modo de aplicacin: se unen los extremos, se suelta y se coloca la parte negra sobre la prominencia sea. Los resultados sern valorados por separado, para evitar valores camuflados: Entre 6 y 8 para pacientes menores de 65 aos Entre 4 y 8 para pacientes mayores de 65 aos
  29. 29. NDS: Sensibilidad dolorosa Material: Pinprick (compuesto por una punta metlica no punzante) Zona de aplicacin: Repliegue ungueal del 1er dedo Cabeza metatarsal 1er dedo Cabeza metatarsal 5 dedo Pulpejo del 1er dedo Modo de aplicacin: Se coge el Pinprick con dos dedos Se aplica en un ngulo de 90 Realizar varias punciones, aplicando distinta presion, a lo que preguntaremos qu le duele ms, esto o esto? Si el paciente no distingue entre un estimulo doloroso y otro ms suave, diremos que ha perdido la sensacin dolorosa protectora.
  30. 30. NDS: Sensibilidad dolorosa (II) Existe tambin otro instrumento, el Neurotip: Posee un una lanceta en su extremo, con un muelle, que ejerce una presin de 40 gr. Suficiente para provocar la sensacin dolorosa. Ventaja: evita la variabilidad entre exploradores y exploraciones. Zona aplicacin: las mismas. Modo de aplicacin: nos fijaremos que un pequeo resorte llega a una marca de color blanca sealada en el propio instrumento. Nos da informacin de si el paciente siente o no una presin dolorosa de 40 gramos. Pero verdad que no dice nada del umbral de percepcin dolorosa? * Dolormetro porttil
  31. 31. NDS: Sensibilidad trmica Material: barra trmica. Otros: Roll-Temp y Termoskin. Zona de aplicacin: sobre piel sana, preferentemente en la zona dorso- lateral del pie. Se aplicar ambos extremos seguidos, preguntndole al paciente que extremo le resulta ms frio. Se considera que un paciente tiene alterado la sensibilidad trmica cuando no es capaz de discernir temperaturas 7C por debajo de la sensacin de frio y 8C por encima de su temperatura para la sensacin de calor.
  32. 32. NDS: Puntuacin total Tras la exploracin, realizaremos la suma de la puntuacin obtenida en cada pie.
  33. 33. EN: Valoracin del riesgo Despus de la obtencin de la puntuacin tanto del NSS como del NDS, podremos determinar el riesgo neuroptico del paciente.
  34. 34. EN: Otras exploraciones A parte de las exploraciones antes descritas, existen otras muchas ms, como son: o Sensibilidad tctil: con un algodn deshilachado o un pincel de cerdas suaves. (esta prueba demuestra poca especificidad, debido a que depende al tipo de pincel y a la fuerza aplicada por el explorador. Debe ser sustituida por la exploracin con el monofilamento de Semmes-Weinstein. o Sensibilidad cinestsica: mediante la prueba artrocinetica. o Sensibilidad compleja: mediante el test de discriminacin de dos puntos, utilizando dos varillas o lancetas romas, o el discriminador tctil circunferencial. o Sensibilidad grafoagnsica: se explora mediante un objeto romo que nos permita marcar en el dorso o la cara lateral alguna figura sencilla. o Reflejo rotuliano. o Reflejo cutneo planta.
  35. 35. Resumen: Proceso de Exploracin Neurolgica
  36. 36. 12. Exploracin Vascular Tiempo de llenado capilar Palpacin de pulsos Estudio del flujo arterial ndice tobillo-brazo ndice dedo-brazo
  37. 37. Exploracin Vascular (II) Aspecto de la piel Fina, brillante, frgil, seca, descamacin, hiperqueratosis, lesiones drmicas, ausencia o disminucin del vello. Coloracin de la piel Dficit de irrigacin palidez Isquemia severa rubor de pendencia Test de Sammuels Uas Frgiles, opacas, onicorrexis (bordes dentados), onicogrifosis (engrosamiento), micosis (infeccin). Temperatura de la piel Frialdad enf. vascular perifrica Temperatura elevada neuropata autnoma. Arteriopata perifrica
  38. 38. Exploracin Vascular(III) - Claudicacin intermitente y dolor en reposo es sntoma caracterstico de afectacin isqumica de la extremidad inferior. Dolor-Cuestionario de Edimburgo Comprobar si el dolor es vascular - El dolor en reposo aparece en fases ms avanzadas de la enfermedad vascular. Resultados: > 4 puntos enfermedad vascular perifrica y debe ser evaluado por cirujano vascular
  39. 39. Tiempo de llenado vascular Neuropata diabtica retraso en el llenado capilar Mtodo: - Presionar el lecho ungueal del 1 dedo hasta que se blanquee. -Calcular el tiempo que tarda en recuperar su color - Si onicogrifosis: presionar el pulpejo del dedo.
  40. 40. Replecin venosa Mtodo: - Presionar con el dedo encima de la zona ms distal del tramo a vaciar. - Con el otro dedo te desplazas presionando por encima de la vena en sentido disto-proximal. - Retirar la compresin distal. Normal: - Llenado menos de 8-10 segundos. Alteraciones vasculares: - Apenas se rellena, quedando un surco sin sangre.
  41. 41. Palpacin de pulsos Pulso femoral Pulso tibial posterior Pulso poplteo Pulso pedio Los pacientes con pulsos palpables nos indican una conservacin del flujo arterial
  42. 42. Palpacin de pulsos Doppler Estudio de flujo arterial ndice tobillo-brazo
  43. 43. Palpacin de pulsos - Paciente en decbito supino sobre una camilla, piernas estiradas, posicin cmoda y relajada. - Aplicar gel en la localizacin de la arteria. - La posicin de la sonda debe ser inclinada hacia ti, con un ngulo de 45-60 con el eje de la arteria. - No ejercer mucha presin y realizar movimientos suaves. Uso de Doppler
  44. 44. Estudio del flujo arterial Expansin de la pared arterial en sstole cardiaca Contraccin de la pared arterial al principio de distole cardiaca Reposo al final de la distole
  45. 45. ndice tobillo-brazo - Medicin de la PS en 6 localizaciones: arteria braquial ambos brazos y arteria tibial posterior y pedia de ambos pies. - Sospechar la presencia de lesiones arteriosclerticas en MMII. - ITB alterado alto riesgo CV. ndice: 1,3: calcificacin arterial 1-1,3: normalidad 0,8-1: ligera alteracin arterial 0,5-0,8: enf. arterial oclusiva significativa. Isquemia no crtica