Caso clnico

Dra. Gonzlez Ciani OrianaResidente 1 ao Clnica MdicaSanatorio Parqueabril 2016

Caso clnico

Varn de 43 aos consulta por cuadro de 10 das de evolucin caracterizado por dolor y aumento de temperatura local en miembro inferior izquierdo, compatible con erisipela

Antecedentes personales:Diabtico tipo II.Falla renal diagnosticada en diciembre del 2015

Medicacin habitual:Insulina corriente (NPH) 15 ui por la maanaMetformina 500 mg cada 12 hs

Examen fsico

Signos Vitales:TA: 100/60 mmHg, FC: 110 lat/min, FR: 14 ciclos/min, T: 39C, Saturacin O2 98%Cabeza y cuello: Conjuntivas rosadas, escleras blancas.Ap. cardiovascular: Ritmo cardaco regular, ruidos normofonticos. Sin soplosNeurolgico: Vigil, globalmente orientada, sin foco neurolgico.Ap. Respiratorio: Murmullo vesicular conservado sin ruidos agregadosAbdomen: Blando, depresible, indoloro. Sin peritonismo. RHA conservados.

Examen fsicoMiembro inferior izquierdo Lesin eritematosa con flictenas de color violcea en borde externo, con signos de flogosis sin secreciones.Pulsos perifricos presentes

Laboratorio de ingresoHto 30 %Glicemia 298 mg/dlHb 10,5 d/dlHb1a1 7,2Gb 48,240 /mm3Bt 2,03 mg/dlVes 8 mmBi 1,85 mg/dlPlaquetas 334.000 /mm3Bd 0.18 mg/dlCr 8,12Potasio 4,14 meq/lUremia 187 mg/dlSodio 134 meq/l

Exmenes complementariosRadiografa de trax (F Y P): Silueta cardiaca aumentada de tamao, aorta flexuosa. Alteracin intersticial bibasal. Senos constofrnicos libres.

Ecografa reno vesical: Riones de forma, tamao y situacin normal. Derecho mide 11,5 x 5,4 x 5,6 cm, y el izquierdo mide 12,3 x 5,4 x 6,9 cm. Espesor parenquimatoso conservado. No muestra signos de cronicidad. No se observa ectasia , litiasis, compresiones extrnsecas o procesos expansivos endoluminales.

Ecodoppler venoso y arterial : Territorio venosos y arterial permeables, erisipela en pie izquierdo

Sepsis sistmica foco cutneo con falla renal

PACIENTE

DBT MAL CONTROLADOINSUF RENAL(Oligoanuria)INFECCION PARTES BLANDASSOBREPESOSIGNOS DE SEPSIS

Conducta: (fecha de ingreso 10/2/16)1)Interna en UTI Para estabilizacin2) Se toman cultivos: hemocultivos x 2, cultivo de lesin de parte blandas3)Comienza con antibioticoterapia endovenosa emprica (ciprofloxacina- clindamicina)4) Ecocardiograma doppler: Fey 65% sin lesiones estructurales y sin vegetaciones.

Evolucin: 2 do da de internacinPermaneci en UTI por 48 hs.Por buena evolucin clnica y diuresis conservada se decide continuar con internacin en sala generalContinua con tratamiento medico.

Evolucin (15/2 )- 6to da de internacinContinua en sala generalMejora funcin renal (creatinina 5,7 mg/dl)Diuresis conservadaCultivos: Hemocultivos: Staphylococcus aureus METI-RLesin parte blanda: Staphylococcus aureus METI-RInterconsulta a Ciruga plstica: 1er toilette quirrgica Continua con antibiticos clindamicina y se rota vancomicina.

Evolucin (17/2/16) 8vo da de internacin:Persistentemente febrilPresenta empeoramiento de la lesin del miembro inferior izquierdo con aumento de secrecin local olor ftido y restos gangrenosos.Se realiza 2da toilette, se evidencia extensin de lesin comprometiendo tendn de Aquiles.Interconsulta servicio de traumatologa. Solicitan ecodoppler de miembros inferiores y rmi.

Ecodoppler arterial y venoso 18/2:Lado derecho: Arteria pedia derecha hipoflujoLado izquierdo: Evidencia ausencia de flujo en territorio pedio e hipoflujo en territorio tibial anterior y posterior. Compromiso territorios distales.

Rmi pie izquierdo

Se interconsulta a servicio de hemodinamia

RMI pie izquierdo con contraste:

Alteracin morfolgica sobre regin dorsal y lateral del ante pie en relacin con ulcera penetrante. Extenso edema de los tejidos blandos sobre la regin dorsal y plantar, principalmente del medio y ante pie que refuerzan tras administracin de gadolinio en forma perifrica compatible con tendosinovitis a nivel de tendones flexores asociado a edema muscular difuso compatible con cambios de tipo inflamatorio e infecciosoEdema seo medular en regin posterior del calcneo y anterior del astrgalo y del escafoides

PACIENTESEPSIS SITEMICA SECUNDARIA A OSTEMIELITISFALLA RENAL AGUDADIFICIL CONTROL GLICEMIAA pesar del correcto tratamiento antibitico endovenoso ajustado a sensibilidad y clearence de creatinina la evolucin del paciente no fue favorable

Manejo interdisciplinarioServicio de Clnica MedicaServicio de traumatologaServicio de ciruga plsticaServicio de hemodinmicaPsicologaServicio de nefrologa

Servicio de clnica medicaControl hemodinmico y medio internoAntibioticoterapiaControl signos vitalesControl evolutivo

Manejo interdisciplinarioServicio de Clnica MedicaServicio de traumatologiaServicio de ciruga plsticaServicio de hemodinamiaPsicologaServicio de nefrologa

Servicio de ciruga plsticaRealizacin de toilette quirrgicaCuidados y curaciones de la heridaControl evolutivo

Manejo interdisciplinarioServicio de Clnica MedicaServicio de traumatologaServicio de ciruga platicaServicio de hemodinmicaPsicologaServicio de nefrologa

Servicio de hemodinamiaSe interconsulta para posible angiografa.Por el tipo de lesin vascular del paciente (afectacin de territorios distales) mas el compromiso renal y hemodinmica del mismo, se decide no realizar dicho procedimiento.

Manejo interdisciplinarioServicio de Clnica MedicaServicio de traumatologaServicio de ciruga plsticaServicio de hemodinmicaPsicologaServicio de nefrologa

Servicio de traumatologaConducta quirrgica:Se decide realizar ectomia infrapatelar de miembro inferior izquierdo el da 22/2/16 (13 avo da de internacin)

Evolucin : 26/2 ( 17 das de internacin)Decaimiento estado generalPersistentemente febrilAgravamiento de funcin renalSe toman cultivosSe agrega al esquema antibitico meropenemContinua con Vancomicina da 14.

Evolucin 29/02/16 (20 avo da de internacin)Mal estado generalPersistentemente febril a pesar de encontrarse con antitrmicos endovenososEmpeoramiento de creatininas basales e intercurre con oligoanuria los das anteriores.Herida quirrgica en mal estado, signos de flogosis y secrecin purulenta y ftida.Se decide realizar toilette profunda. En el mismo acto quirrgico se decide amputacin supracondilea por presentar proceso infeccioso en mun.Se rota antibioticoterapia : Linezolid endovenoso, se suspende Vancomicina.

Evolucin 2/3 (22 avo da de internacin)Evoluciona afebril sin antitrmicos endovenososContina con creatininas basales en aumento y oligoanuria a pesar de adecuada hidratacin y diurticos endovenosos.Esquema antibitico: MEROPENEM da 5 LINEZOLID da 2 y CLINDAMICINA da 1Se realiza nueva toilette del muon por persistencia de sntomas inflamatorios y secrecin seropurulenta.

Evolucin 3/2 (23 avo das de internacin)Intercurre con descompensacin hemodinmica secundaria a sangrado activo de herida quirrgica, baja respuesta a fluidoterapia.Se transfunde 2 unidad de glbulos rojos por descenso de hematocrito significativo.Se realiza hemostasia en quirfano.Pasa a UTI

UTI:Intercurre con episodio de arritmia ventricular con deterioro hemodinmica severo y luego paro cardiorespiratorio.Se inicia administracin de noradrenalina, adrenalina, masaje cardiaco y aporte de bicarbonato durante una hora.A pesar de reanimacin avanzada, el paciente no presento respuesta.Fallece.