PIE DIABÉTICO

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PIE DIABÉTICO. Dra. Ma. Guadalupe Castro Martínez Profesor Facultad de Medicina UNAM, Expresidente del CMIM,CMMI. Pie diabético DEFINICIÓN. - PowerPoint PPT Presentation

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  • PIE DIABTICODra. Ma. Guadalupe Castro MartnezProfesor Facultad de Medicina UNAM, Expresidente del CMIM,CMMI

  • Pie diabticoDEFINICINLa infeccin, ulceracin y destruccin de tejidos profundos de la extremidad inferior asociadas con alteraciones neurolgicas y diversos grados de enfermedad vascular perifrica.

    Es una complicacin crnica. La cual puede mutilar al paciente , ocasionarle la muerte, incapacidad temporal o definitiva.OMS

  • Pie diabticoEPIDEMIOLOGA15% de los pacientes diabticos presentan lceras en las extremidades inferiores, de las cuales 7-15% requieren amputacinLa tasa de amputacin de extremidades inferiores es de 17 a 40 veces mayor en los pacientes diabticos20% de los ingresos hospitalarios se relacionan con problemas del pieMortalidad perioperatoria de 6% y de 50 % a los tres aos

  • Pie diabticoFACTORES DE RIESGODuracin de la diabetesGrado de control metablicoNeuropata diabticaMacro y microangiopataArtropata diabticaEdadGneroTabaquismoRetinopataNefropata

  • Neuropata diabticaEs una de las complicaciones tardas ms frecuentes.

    Importancia:

    Puede producir dolor intenso y de difcil controlEs el componente patognico ms importante del pie diabticoProduce alteraciones funcionales viscerales por neuropata autonmica.Propicia un aumento de la mortalidad.Neuropata autonmica cardiovascular: infarto de miocardio sin dolor, muerte sbita

  • Desempeo fsico:Capacidad para efectuar actividades de la vida diaria Desrdenes del sueoMorbilidad psicolgica:Depresin Ansiedad nimo Prdida de autoestimaConsecuencias sociales:Relacin con familiares y amigos Intimidad-actividad sexual Aislamiento social y discapacidad Gastos mdicos Prdida de los das laboralesConsecuencias del dolor neuroptico

  • Neuropata diabticaFactores de riesgo:Grado de control de la hiperglucemia Tiempo de evolucin de la diabetes

    Factores de riesgo cardiovascular:Elevacin de LDL, triglicridosObesidadIncremento del factor de von Willebrand y de la excrecin urinaria de albminaHipertensin arterialTabaquismoLa enfermedad cardiovascular se asocio con un doble riesgo de neuropataN Engl J Med 2005;352:341-50

  • Fisiopatologa de la ND Hay muchas teoras sobre la fisiopatologa de la Neuropata diabtica.Comn denominador es la hiperglucemia.

    Va de los polilesActivacin de proteina C cinasa.Activacin de ADP-ribosa polimerasaStress oxidativo.Anormalidades de los cidos grasos.Glucosilacin avanzada y formacin productos finales.Factores neurotrficos.Autoinmunidad

  • capilares acelulares Aldosa reductasaGluco-oxidacin HiperglucemiaAuto-oxidacin de la glucosaPermeabilidad vascular NeovascularizacinProliferacin vascular Muerte de la clula capilar Flujo sanguneoAumento del grosor de la membrana basalinflamacinFisiopatologa de la NDHipoxia endoneuralIsquemia

  • Neuopata diabticaMed Intern Mx .2009;25(6) 481

  • DelgadaAA/ACCLesin de:Fibras nerviosas mielinizadasNo mielinizadasVasos endoneuralesVasos perineuralesAdaptada de :Diabetic neuropathies: clinical manifestations and current treatment options. Aaron Vinik*, Jagdeesh Ullal, Henri K Parson and Carolina Caselliniwww.nature.com/clinicalpractice/endmet

  • Dt. rzteblatt, Suppl. 2 (1993).Estadios de la polineuropata diabtica

  • Sntomas positivosArdor persistenteDolor paroxstico Disestesias (parestesias dolorosas)Alodinia (hiperalgesia)Adormecimiento

    Sntomas negativos (deficits)Hipoalgesia, analgesiaHipoestesia, anestesia Calor, vibracin, presin, reflejosSintomatologa en PND

  • Cuestionario de escrutiniode la neuropataSe adormecen las piernas y los pies?Ha tenido alguna vez ardor en las piernas?Son sus pies muy sensibles al tacto?Le dan calambres en las piernas y los pies?Ha tenido alguna vez la sensacin de piquetes de alfiler en las piernas y los pies?Siente dolor cuando las sbanas le rozan la piel?Cuando Ud entra en la tina o la ducha es capaz de distinguirel agua fra de la caliente?Ha tenido alguna vez lceras en los pies?Sus sntomas empeoran en la noche?Le duelen las piernas cuando camina?Tiene la piel de sus pies tan secas que se le agrieta?Ha tenido alguna amputacin?Michigan Neuropathy Screening Instrument

  • Exploracin de los piesEl estado de la piel (anhidrosis, sequedad, piel brillante, ausencia de anexos, fsuras cutneas. lceras)Cambios trficos de los msculos interseos flexores y extensores (engatillamiento de los dedos). La fuerza para la flexin y la extensinZonas de hiperqueratosis (callos plantares o en otros sitios de friccin)Datos de artropata neuroptica con deformidad y puntos de apoyo anormalesZonas de hiperqueratosis (callos plantares o en otros sitios de friccinSensibilidad (tacto, dolor, temperatura y vibracin) y nivel sensitivo para cada estmuloPulsos perifricos

  • Historia del caso. Paciente C.,26 aos de edad, DM1, 15 aos de duracinDiabetic foot centreFase aguda de pie Charcot

    Colapso de arco del pie

    Deformacin severa13.06.1995

  • Exploracin fsica1-. Sensibilidad:Dolor y temperatura (haces hipotalmicos)Posicin y vibracin (cordones posteriores)Tacto fino (ambas vas anteriores)Discriminacin de sensaciones

    2-. Funcin motora (fuerza y tono muscular)3-. Reflejos miotticos de las extremidadesMed Intern Mex. 2009;26 (5):481-526

  • Sensibilidadtrmicavibratoria presin

  • DIAGNSTICO CLNICO

  • Indicios motores neuropticos Debilidad de msculos Deformidades del pie Reflejos ausentes

  • Posicin

  • Exploracin de piesNo debe olvidarse la exploracin concomitante de la circulacin distal (pulsos, temperatura, llenado capilar)

  • Neuropata diabtica autonmicaPupilar Miosis, mala adaptacin a la oscuridad.

    Gastrointestinal.Disfagia baja, reflujo gastroesofgico, gastroparesia, nasea vmito, constipacin, diarrea, incontinencia fecal.

    GenitourinariaVejiga neurgena(retencin urinaria indolora),eyaculacin retrgada, impotencia parcial, resequedad vaginal, dispaurenia.

    Sudomotor Sudoracin gustatoria, anhidrosis distal

    Neuroendcrina: Insensibilidad a la hipoglucemia:Ausencia de sntomas adrenrgicos por hipoglucemia, pero con pesistencia de sntomas de neuroglucopenia. Hipoaldosteronismo hiporninemicoCastro MG, Herrera C.Neuropata Diabtica. Diabetes Mellitus. A.Ed. 2004

  • Neuropata autonmica cardiovascularHipotensin ortosttica. Alteraciones de la frecuencia cardacaIntervalo RR fijoBradicardiaTaquicardiaTaquicardia supraventricular que alterna con bradicardia

    Falta de respuesta a:HipoxiaEjercicioManiobra de ValsalvaEstimulacin del seno cartoddeo, compresin ocular, medicamentos (propranolol, atropina).

    Infarto de miocardio atpico Muerte sbita

  • Tratamiento de la neuropata diabticaSintomtico (analgsicos)Detener y disminuir la progresin de la neuropata.

    Control de la Hiperglucemia!

  • Neuropata diabtica Control glucmicoEl tx intensivo redujo en 50% la incidencia y prevalencia de neuropata a 5 aos en pacientes con DM1 (DCCT prevencin 1a y 2a).

    El control glucmico mejor el umbral de sensibilidad vibratoria en pacientes con DM2 (UKPDS).

    Los pacientes con buen control glucmico tuvieron reduccin en la prevalencia de neuropata OR=0.30 (estudio Steno).

    Los estudios en DM2 demostraron efecto colineal con el uso de estatinas, asa, IECAS y antioxidantes.http://www.harrisonmedicina.com/

  • Tratamiento de la Neuropata DiabticaSntomtico: DOLORAspirinaAcetaminofenIbuprofnNaproxnCarbamacepinaFentona.Topiramato.Pregabalina.Gabapentina.Imipramina, amitriptilina, nortriptilinaCombinacin de tricclicos con ciertas fenotiacinas (flufenacina, clorpromacina)MexiletinaClonacepanClonidinaCpasaicinaTramadolLidocainaVitaminasInhibidores de la aldolasa-rreductasaEstimulacin nerviosa eltrica transcutnea (TENS).Antiinflamatorios no esteroideos

  • Manejo sintmatico de la Neuropata diabtica ADAClase Dosis efectos secundariosAntidepresivos triciclicos: Amitriptilina 10-75 mg noche ++++ Imipramina 25-75 mg noche ++++

    Anticonvulsivantes Gabapentina 300-1200 mg , 3 al da ++ pregabalina 100 mg , 3 al da ++ carbamacepina 200-400 mg, 3 al da +++

    Antidepresivos inhibidoresDe la recaptura de Serotonina Duloxetina. 60-120 mg/da ++

    Opioides: tramadol 50-400 mg +++

    Inhibidor de la sustancia P 0.025-0.075% ,3 da +

  • cido tictico: antioxidante diabetes-especfico:

    MEJORA la funcin nerviosa. (circulacin sangunea hacia los nervios , estimula la regeneracin nerviosa)

    DISMINUYE los sntomas y dficits neuropticos: Dolor, ardor, hormigueo (Hasta en 50%)

    MEJORA las alteraciones de la sensibilidad, debilidad muscular.Neuropata diabtica

  • TRATAMIENTOTerapias complementarias y alternativas:

    Electroestimulacin: Mejora en 83%.Estimulacin nerviosa elctrica percutnea: Mejora en 56%.

    Posiblemente liberan opioides secundario a estimulacin.Am J Health-Syst Pharm 2004; 61(2):160-176.Diabetes Care. 1997; 20:1702-5.

  • Historia Clnica integralDuracin de la DM ComplicacionesComorbilidadDermatolgicaEritemaHeridasCelulitislcerasCambios trficosMsculo EsquelticoInflamacinDeformidadesMovilidad articularCargas de presinAnormalesGua clnica para el manejo del pie diabticoNeurolgicaSensibilidad P. MonofilamentoVibracinPropiocepinVascularTemperaturaColor, ruborPulsoslceras / GangrenaLaboratorio BH, QS, ES, EGO Dep. Cr y AlbHb glucosiladasPerfil lipdicoGabineteRx Trax y ExtremidadGammagrafaTC y/o RNEstudio vascular no invasivoUS Dopplerndice brazo-tobilloTensin transcutnea de oxigenoHallazgos radiogrficosDensidad seaOstelisisDeformidadFracturasCalcificaciones vascularesAfecciones de tejidos blandosPie diabtico Infectado CelulitisAbscesoOstomielitisPie de Charcotlcera y/o deformidadlceraNeuroisqumicaNeuropticaIsqumicaInfectada Isquemia NeuropataFigura 7. Algoritmo en el diagnstico del pie diabtico

  • Pie diabticoTratamientoManejo y tratamiento multidisciplinario (NE AI)

    Tratamiento del control del estado metablico y del tratamiento especfico, dependiendo del grado de afeccin clnica (NE A-II)

    Manejo del dolor neuroptico

    Tratamiento de la infeccin

  • Diagnstico microbiolgicoMuestra antes de iniciar la antibioticoterapia de manera emprica (NE III-B)

    Laboratorio: BH, QS, electrlitos sricos, EGO, VSG, hemocultivos, estudios de imagen para determinar la profundidad de la lesin o ante la sospecha de colecciones o abscesos. En caso de dao en tejidos blandos y osteomelitis, RMN es de mayor sensibilidad y especificidad (NE IA)

    La lesin se categoriza segn gravedad: datos clnicos, laboratorio y gabinete con el objeto de valorar el grado de afeccin vascular, neuroptica e infeccin (NE IA)

  • Clasificacin de las lceras. Wagner

    Grado 0Sin lcera de alto riesgo en el pieGrado 1lcera que abarca todas las capas de la piel, pero sin traspasar otros tejidosGrado 2lcera profunda, penetra hasta ligamentos y msculos pero sin llegar al hueso o provocar abscesosGrado 3lcera profunda con celulitis o formacin de absceso seguida de osteomelitisGrado 4Gangrena localizadaGrado 5Gangrena extensa que involucra todo el pie

  • Patgenos asociados en el pie diabticoGrupos A,B,C y GFrecuentemente un solo patgenoUsualmente varios patgenosEspecies comunes resistentes a antibiticos

    Sndrome infecciosoPatgenoCelulitis sin una herida de entrada a la piel (b) Estreptococcus beta hemoltico (a) yStaphylococcus aureuslcera infectada y sin tratamiento antibitico previo (c) Staphylococcus aureusEstreptococcus beta hemoltico (a) lcera infectada crnica o tratada previamente con antibitico (c) Staphylococcus aureusEstreptococcus beta hemoltico (a) y enterobacterias

    lcera que se macer por humedad (c)Pseudomonas aeruginosa(frecuentemente en combinacin con otros microorganismosHerida sin cicatrizacin de larga duracin con prolongacin de terapia antimicrobiana de amplio espectro (c,d)Cocos grampositivos aerbicos ( S. aureus, Staphylococcus coagulasa negativo, y enterococos) difeteroides, enterobacterias, Pseudomonas sp, bacilos no fermentativos gramnegativos y posiblemente hongosPie ftido: necrosis extensa o gangrena, maloliente (c)Cocos mixtos aerbicos grampositivos, incluyendo enterococos, enterobacterias, bacilos no fermentativos gramnegativos y anaerobios no facultativos

  • Tratamiento del pie diabticoEl tratamiento inicial de heridas infectadas debe ser emprico y basarse en la gravedad de la infeccin, las condiciones del paciente, factores predisponentes (NE A-II)

    La utilidad de antibiticos en pacientes no infectados (NE D-III)

    Existen cinco alternativas de desdibridacin: quirrgica, enzimtica, autiltica, mecnica y biolgica: slo ls desbridacin quirrgica ha mostrado ser eficaz (NE A-1).

    En los casos PEDIS 1 y 2 y si tratamiento previo con antibiticos, se recomienda utilizar antibiticos de moderado espectro contra cocos grampositivos, como cefalexina, ceftriaxona,ampicilina-sulbactam, amoxicilina-cido-clavulnico, clindamicina, dicloxacilina, trimetoprim-sulfametoxazol y ofloxacina combinada o no con clindamicina (NE AI)

  • Tratamiento del pie diabticoEn las infecciones moderadas PEDIS 3 y 4, en donde el paciente esta estable y las infecciones son polimicrobianas se recomiendan antibiticos de amplio espectro o combinaciones como:Ceftriaxona,ampicilina-sulbactam, levofloxacina amoxicilina-cido-clavulnico, trimetoprim-sulfametoxazol y ofloxacina, ciprofloxacina combinados o no con clindamicina, linezolid combinado o no con aztreonam, ertapenem, cefurosima con o sin metronidazol, ticarcilina-clavulanato, piperacilina-tazobactam y daptomycina con o sin aztreonam, para pacientes posiblemente infectados con S. aureus meticilino resistente (NE AII)

  • Tratamiento del pie diabticoEn las infecciones agudas donde el paciente tiene un estado txico sistmico o inestabilidad metablica y la infeccin puede poner en peligro la vida, se recomiendan combinaciones de antibiticos como: levofloxacina o ciprofloxacina con clindamicina, piperacilinica-tazobactam, imipenem-cilastatina y vancomicina combinada con ceftazidima con o sin metronidazol (NE B III)

  • Tratamiento del pie diabticoModalidades de terapia coadyuvante:

    Los parches vaselinados han mostrado utilidad porque promueven la curacin de las lceras, la desventaja es que son de alto costo (NE C-I).Apsitos hidrocoloides (NE II-I)Duoderm CGF (NE C-1)Satn hemosttico S-100 (NE C-III)Larvoterpia (NE D-I)Factor de crecimiento plaquetario (NE C- I)Equivalentes de piel para pie diabtico (NE B-I)Terapia con oxgeno hiperbrico (NE C-II)

  • lcera vascularBy-pass aorto-femoral-poplteoEndartecterectoma (NE B-II)Ciruga endovascular (NE C-11)Angioplasta.Simpatectoma (NE B-II)

  • Tratamiento del dolor neuropticoAntidepresivos tricclicos: imipramina, amitriptilina (NE AII)

    Tramadol.

    Inhibidores de la recaptura de serotonina (ISRS): citalopram, paroxetina, fluxetina (NE A-1)

    Antidepresivos duales (venlafaxina, duloxetina) (NE A-1)

    Anticonvulsionantes: carbamacepina, difenilhidantona (NE A-1)

    Gabapentina (NE A-1)

    Pregabalina (NE B-1)

    Ac. Tictico

    Capsaicina tpica

  • Pie diabtico.Diagnstico temprano

  • PrevencinDeteccin oportuna

  • Prevencin

  • Octavio Paz...En la vida no hay premios ni castigossino consecuencias

    ***We would like to structure our presentation in the following way. First of all I would like to discuss with you the new insights in the pathogenesis of diabetic neuropathy. Secondly we would like to summarize the preclinical results demonstarting, that alpha-lipoic acid is interfering with the pathogenesis of diabetic polyneuropathy. I willshow you the widespread effects of alpha-lipoic acid on vascular and metabolic abnormalities, and ist effects on measures of nerve function.Alpha-lipoic acid has also neuroregenerative properties as well as effects on NO mediated muscle relaxation, which plays a pivotal role in erectile dysfunction and gastrointestinal neuropathy.At the end of my presentation I would like to hand over to Dr. Bierhaus, who will also introduce to you the human pharmacological studies of alpha-lipoic acid.*