But Soc Cat Pediatr 1993;53:18-25

Novetats en oto-rino-laringologia pediàtricaModerador: F. Prandi i Farràs.Participants: N. Blanch i Mortés, J.M . Bragó i Pujol, J. Rosell i Barberà.

IntroduccióF. PrandiHospital Sant Rafael. Barcelona.

La problemàtica de l'oto-rino-laringologia (ORL) pe-diàtrica és importantíssima en pediatria i constitueix unatasca habitual i quotidiana del pediatre extrahospitalari.En el «estudi del contingut de les consultes en PediatriaExtrahospitalária» elaborat per la Secció de PediatriaExtrahospitalária de la A.E.P. 1 a base de l'estudi de24.243 consultes realitzades per 349 pediatres el dolord'orella apareix com motiu de consulta en un 5,5 percent de casos i els problemes d'ORL, llevat del dolor, enun 6,4 per cent de casos.

Aquesta estadística, com altres, indica fins a quinpunt és cabdal el coneixement de l'ORL per al pediatre

general. Els experts d'aquesta taula rodona, la Dra. N.

Blanch i Mortés, el professor J. M a Brasó i Pujol i el pro-

fessor J. Rosell i Barberà desenrotllaran diferents as-

pectes d'aquesta faceta de la Pediatria General.

Bibliografia

1. Sección de Pediatría Extrahospitalaria: Estudio del conte-nido de la consulta en pediatria extrahospitalaria. Barce-

lona J.R. Prous Editores. 1991.

Prandi E Novetats en oto-rino-laringologia pediàtrica. Introducció. But Soc Cat Pediatr 1993; 53: 18.

MIMO!

Nivells de desenvolupament del Ilenguatgea les primeres etapesN. Blanch i Mortés.Barcelona

Pre-Ilenguatge.Del naixement als 12 mesosDel naixement als 6 mesos

—Vocalitzacions no lingüístiques i biològicament condi-cionades.

Treball rebut: 25.3.1992Treball acceptat: 5.10.1992

Van dels crits de gana, dolor, plaer, etc., fins als sonsmés definits del balbuceig (6 mesos), passant pel xe-rroteig dels 3 mesos.

Els sons emesos tenen escassa influència de la llen-gua materna. És per això que els nens sords produei-xen vocalitzacions similars.

Dels 6 mesos als 12 mesos

—Entre els 6 mesos i els 9 mesos, les vocalitzacions co-mençen a adquirir les característiques del llenguatge:

18

But Soc Cat Pediatr 1993;53

entonació, ritme i to. El nen juga amb els sons, va fi-xant els sons de la Ilengua materna i abandonant elsque no li són propis. En aquest moment podem distin-gir nadons de diferents Ilengües i nadons amb profun-des pèrdues auditives.

— Entre els 9 mesos i els 12 mesos. Entorn als 9 mesoscomença l'aprenentatge, pròpiament dit, del sistemafonològic de la llengua materna (que no acabarà fins alvoltant dels 6 anys). Als 12 mesos, aproximadament,el nen produeix una xerrameca intelligible que té,però, la prosòdia clara de la seva Ilengua materna. Enl'interior d'aquest marc prosòdic será pronunciada laprimera paraula.

Aparició del llenguatge.Dels 12 mesos als 30 mesos

Deis 12 mesos als 18 mesos— Apareixen les primeres paraules funcionals, amb

breextensió semántica (gos= tots els animals).

—Apareixen les holofrases (frases d'una sola pa-raula).

—Reconeix el seu nom.

—Comprèn ordres senzilles, si van acompanyades degests i són contextualitzades.

Dels 18 mesos als 24 mesos

—Amb l'adquisició de la funció simbólica (entorn als 18mesos), el nen entra de pie en el Ilenguatge com a sis-tema arbitrari de signes i regles. Les activitats de lafunció simbólica són: la limitació diferida, el joc simbò-lic, el Ilenguatge, el dibuix i la imatge mental.

— Apareixen les frases de dos elements. Aquestes fra-ses segueixen unes regles semäntico-gramaticals (ex."omí no", és a dir, "dormir no").

— Apareix la partícula: "no".— Augment espectacular del vocabulari comprensiu: als

18/2u mesos el nen entén unes 20 paraules; als 24mesos n'entén 250.

Dels 24 mesos als 30 mesos—Les frases són ja de tres elements (ex. "nen té pilota").

—Es tracta d'una paraula dita telegráfica per l'absènciade paraules funció (no hi ha articles, preposicions,etc.). Les paraules són: noms, verbs, algún adjectiu ialgún adverbi.

Expansió linguistica.Dels 30 mesos als 54 mesos

Dels 30 mesos als 36 mesos— L'estructura de la frase es va fent més complexa (4

elements).

—Aparició dels pronoms personals: jo, tu, ell/ella. Lapa-rició del pronom personal "jo" marca una fita molt im-portant en el procés d'individualització.

—Aparició dels articles determinats: el/la.

—Frases coordinades amb la conjunció "i". Frasses sim-ples molt diverses.

—Comencen les preguntes: "qué?", "on?". Després:"com?", "qui?".

—Vocabulari comprensiu entre 600 i 900 paraules.

—Escolta contes i demana la seva repetició.

—Encara parla molt per a ell mateix (llargs monòlegs).

—Sovint al voltant dels 3 anys, apareix la quequesa fi-siológica (moment en qué el pensament va més ràpidque l'eina per expressar-lo). Es tracta de repeticions idetencions del discurs, però, a diferència del nenquec, no hi ha bloqueig ni contraccions espasmódi-ques.

Dels 36 mesos als 42 mesos

—Utilització de frases subordinades i d'estructures com-paratives.

—Ús correcte de frases negatives. Ús de perifràstiques.

—Juga amb el Ilenguatge i es mostra creatiu amb ell.

—Pot descriure activitats presents i experiències passades.

Dels 42 mesos als 54 mesos

—A partir deis 3 anys i mig, el nen parla d'una maneracoherent i intel . ligible per als estranys. Usa una estruc-tura senzilla però correcta i una fonética simplificadaperò clara. És a dir, ha après els recursos essencialsde la Ilengua materna, encara que un ample ventall detipus oracional contenen "errors" des del punt de vistade l'adult.

—Ús dels principals temps verbals: infinitiu, present,pretèrit perfet, futur (en forma perifràstica) i passat.

—Ús freqüent de preguntes introduïdes per: "per qué?","quan?", "com?". L'aparició del "per qué?" cap als 3anys és demostrativa d'un salt qualitatiu en el desen-volupament del nen.

freqüent de l'adverbi de temps: "ara".

—Escolta i explica històries I largues, encara que ambconfusió entre realitat i fantasia.

Als cinc anys

—El nen usa una gramática correcta, exceptuant passivesreversibles i diverses modalitats del discurs complex.

—El nen utilitza una fonética correcta i clara, exceptuant enalguns casos: /R/, /S/ sonora, /J/ i grups consonàntics.

19

But Soc Cat Pediatr 1993;53

Indicacions de consultaTres anys/ Tres anys i mig

—Només fa frases de 2/3 elements o de 4 elements.—No utilitza paraules fundó.—Sistemàticament «no escolta» el llenguatge de l'altre.—No utilitza el pronom personal «jo» (es refereix a ell

mateix en tercera persona).—No pregunta mai: «qué?», «on?».—len general: — parla telegráficannent.

— parla poc.—només parla amb certes persones.—parla d'una manera inintelligible.

Quatre anys:—No pregunta mai: «per qué?».—Quequeja.—Hi ha molts errors en la producció de fonemes.—Sovint parla d'una manera inintelligible.—Usa poques paraules fundó.—No usa una estructura de frase senzilla però correcta.—Hi ha un clar predomini del gest o de la articulació

parásita en detriment de la paraula i de la frase.

Cinc anys:— Errors en l'articulació d'algun fonemes.

Pel que fa als casos amb patologia orgánica, compot ser la paràlisi cerebral o la sordesa, la consulta hade ser des de la detecció.

1 en general, nens/nenes que:

—No es relacionen amb l'adult, no es comuniquen, sem-bla que no els interessi res de l'altre exceptuant elsmoments en qué volen aconseguir una cosa concretaque l'altre té i ells no.

—No responen o ho fan molt lentament a preguntes, or-dres o explicacions adequades a la seva edat, senseacompanyament de gest.

—Semblen contínuament distrets, absorts, i quan selsparla es fan repetir el que sels diu (ús freqüent del mot«què?»).

—Es posen en tensió quan seis parla, giren el cap d'unamanera especial (giren l'orella cap a l'interlocutor).

—Quan estan en grup no saben qui está parlant.

—Nens amb otitis de repetició.

Bibliografia1. Ajuriaguerra, J. De. «Manual de Psiquiatria Infantil». To-

ray-Masson, Barcelona, 1977.

2. Lenneberg, E.H. y Lenneberg, E. «Fundamentos del desa-rrollo del lenguaje » . Alianza Editorial. Madrid, 1982.

3. Peña Casanova, J. i d'altres. «Manual de logopedia». Mas-son, Barcelona, 1988.

3. Perelló, J. i altres. «Transtornos del habla». Editorial Cien-tífico-Médica, Barcelona, 1973.

4. Piaget, J. «El lenguaje y el pensamiento del niño». Paidos,Buenos Aires, 1978.

5. Vigotski, L.S. «Pensamiento y lenguaje » . Pléyade, BuenosAires, 1977.

Blanch i Mortés. Novetats en oto-rino-laringologia pediàtrica. Nivells de desenvolupament del Ilenguatge ales primeres etapes. But Soc Cat Pediatr 1993; 53: 18-20.

Novetats en exploració oto-rino-laringológica pediàtricaJ. M. Brasó i Pujol.Cap del Servei d'O.R.L. Hospital Sant Rafael. Barcelona.

Otoscópia: de l'espécul al'Otomicroscopi

Encara no fa molts anys, els oto-rino-laringólegs ex-ploràvem l'orella amb un espécul i un mirall frontal: vèiemel timpà al fons de l'espécul amb una pobra

L'otoscopi de piles ha millorat molt l'exploració; tenimuna imatge a major augment (3-4 vegades) i una milloril.luminació.

El gran avenç és sens dubte l'ús del microscopi bino-cular autostátic; tenim una millor potència Iluminosa, laimatge en relleu i a major augment i la possibilitat de ferpetites maniobres instrumentals.

Voldria apuntar la eficàcia de la otomicroscopiadiagnóstica i terapéutica amb anestèsia general, encasos concrets d'otorrees cròniques sense respostaa diferents tractaments i en casos de diagnòsticdubtós 1.

20

But Soc Cat Pediatr 1993;53

ImpedanciometriaÉs relativament nou el seu ús diari a les consultes

d'ORL i representa un gran avenç per al diagnòstic de lapatologia de l'orella.

De les diferents dades que facilita la impedanciome-tria, les més importants clínicament són: la timpanome-tria i el reflex estapedial.

La timpanometria:Consisteix en un registre sobre paper (timpano-

grama) de les variacions de la impedancia, segons va-riem la pressió (grades a un manómetre) sobre eltimpà.

L'interès d'aquesta prova està en el fet que ens dónaunes corbes timpanomètriques fàcils de distingir.

Podem diferenciar fàcilment un timpanograma nor-mal d'un timpanograma típic d'obstrucció tubárica od'un que correspongui a una otitits serosa o aguda noperforada.

És, doncs, una prova per a l'estudi de la patologia del'orella mitjana; és fàcil de realitzar, ràpida (amb un im-pedanciómetre automàtic) i es pot fer servir des dels na-dons.

El reflex estapedial:Es basa en la contracció reflexa i bilateral del muscle

de l'estrep (via nervifacial), en ésser estimulada unaorella (via nervi auditiu) amb un so de 80db per sobredel llindar d'audició.

Aquesta contracció reflexa provoca una variació dela impedancia.

Si aquesta variació es produeix amb els diferentstons a explorar, podem assegurar una bona audició enel nen. Es tracta, doncs, d'una prova per a l'estudi de lasordesa 2.

Exploració de l'audicióNadons lactants:

— Soroll blanc —reposta de comportament— acte reflex.

— Potencials evocats de tronc cerebral.

— Reflex estapedial a partir de 6 mesos.1 any:

Joguines sonores —resposta orientació— acte reflex iconscient.3 anys:

Audiometria amb joguines —Peep-show— reflex con-dicionat.

4 anys:Audiometria convencional —resposta de coneixement—.

Screening auditiuFins a 4 anys:

Orella externa —otoscópia—.Orella mitjana —tirnpanometria—.Orella interna —reflex estapedial—.

A partir de 4 anys:

Orella externa —otoscópia—.Orella mitjana —timpanometria—.Orella mitjana i interna —audiometria de screening—.

Potencials evocats auditius deltronc cerebral

Està indicat en els nadons i nens fins a 3 anys ambalt risc de sordesa (patologia neurológica, problemes enel part, estada a la UCI) i per al diagnòstic en nens au-tistes i amb profundes patologies psicomotrius. Una res-posta normal ens dóna la certesa de la normalitat de lacóclea de les vies nervioses auditives.

Una resposta alterada requereix repetir la prova di-verses vegades al cap d'uns mesos per assegurar unasordesa neurosensorial

Otoemissions acústiquesEs tracta d'una prova per a l'exploració de la cóclea.

És una prova nova, que s'està començant a utilitzar 7.

Endoscópia en ORLLa moderna endoscópia amb la introducció de la

Ilum freda i la millora de l'òptica és un gran avanç per ala exploració en ORL i en altres especialitats.

L'endoscópia rígida per ésser utilitzada a partir dels5 anys sense anestèsia i l'endoscópia flexible (fibrosc6-pia) amb anestèsia als nadons, per a l'estudi de la pato-logia nasal, rinofaríngia i laríngia 8.

La radiologia a ORLLa técnica radiológica ha fet un avenç extraordinari i

avui dia és un ajut important per assegurar el diagnòstici l'extensió de les lessions en la patologia ORL.

La TAC d'alta resolució en posició coronal és moltútil per a l'estudi de l'orella mitjana i interna 8.

RinomanometriaÉs una exploració que ens informa sobre el volum i

la pressió de l'aire que passa per cada fossa nasal.

Mar

21

But Soc Cat Pediatr 1993;53

Es pot fer a nens de més de 7 anys per a l'estudi dela repercussió funcional d'una desviació septal, d'una ri-nitis vasomotora i/o allérgica, per al diagnòstic d'unaatrésia de coanes o per assegurar la normalitat funcio-nal nasal lo.

Polisomnografia infantilEs tracta de recollir una sèrie de dades mentre el

nen dorm. És important la freqüència d'apnees durant elson.

Indicat sobretot en casos de nens amb alteracionscraneofacials, i nens amb gran hipertròfia adenoamig-dalar de més de 2 anys d'edat 11-13.

Bibliografia1. Bonfils, P. Techniques d'exploration du système auditif.

Encycl. Med. Quir., 1990. 20.175-A-10.2. François, M. Stratégie diagnostique chez un enfant sourd.

Encycl. Med. Quir., 1991. 20.190-C-10.3. Bluestone Ck. Klein J. Diagnosis. Otitis Media in infants

and children, 1988. 119-169.4. Barajas J, Olaizola F. Los potenciales evocados acústicos

del tronco cerebral (REATO) como test audiológico pediá-

frico. Potenciales evocados auditivos. 1983, 121-127.

5. Mencheta E, Núñez M. Los potenciales evocados auditivosdel tronco cerebral en neonatos. Potenciales evocados au-ditivos, 1983, 115-120.

6.Norton SJ, Wider J. Emisiones otoacústicas evocadas enniños y párvulos con audición normal. Ear-Hear. 1990,11/2, 121-127.

7. Bonfils P, Avan P. Importancia clínica de las otoemisionesacústicas, una perspectiva. Ear-Hear, 1990, 11/2, 155-158.

8. Klossek J. Fontanel J. La sinuscopie maxilaire. Chirurgieendonasale sous guidage endoscopique, 1992, 53-60.

9. Le Roux B, Lacan A. Pathologie de l'oreille moyenne. To-modensitometrie de l'oreille, 1991, 39-67.

10. Fabra J. Rinomanometría. Otorrinolaringología, 1992,298-301.

11. Brouillete R, Fennbach S. Obstructive Sleep Apnea in in-fants and children. J. Pediatr. 1982, 100:31.

12. Rundell D, Jones R. Métodos e interpretación de la Poli-somnografía. Clínicas Otorrinolaringológicas de Norteamé-rica, 4/1990, 583-593.

13.Singen L, Sarargen P. Complicaciones de la apnea obs-tructiva del sueño en pacientes pediatricos. Clínicas Otorri-nolaringológicas de Norteamerica. 4/1990, 665-677.

Brasó Pujol JM. Novetats en oto-rino-laringologia pediàtrica. Exploració. But Soc Cat Pediatr 1993; 53: 20-22.

Otitis mitjana agudaJ. Rosell i BarberàHospital Sant Rafael. Barcelona.

El tema de l'otitis mitjana aguda (OMA), ha estaten els últims temps molt sovintment tractat. Malgrattot, continua essent un tema important per als pedia-tres per nombroses raons, tant des del punt de vistaestrictament mèdic, com des del punt de vista social ieconòmic.

—Per la seva freqüència: evidentment l'OMA és elquadre orgànic que més sovint troba el pediatre,després de les infeccions intranscendents de lesvies respiratòries altes.

—Perquè moltes vegades s'ha de tenir en compte enel diagnòstic diferencial de malalties febrils d'etio-logia poc evident.

—Perquè pot ser l'origen de greus complicacions,com mastoiditis i meningitis.

—Perquè la seva història natural és variada i imprevi-sible.

—Perquè el plantejament terapèutic de l'OMA pot serben diferent segons les diferents escoles.

—Perquè és causa principal de les actuacions quirúr-giques més freqüents a la infància.

—Perquè les conseqüències a mitjà i llarg terminisón potencialment importants, no tan sols a nivellde l'audició i el llenguatge, sinó també en l'apre-nentatge i el desenvolupament psicomotor.

22

BW Soc Cat Pediatr 1993;53

— Perquè origina importants despeses econòmiques,tant per a medicació com per a actuacions médico-quirúrgiques, reeducació, etc. Stool ha evaluat elcost econòmic de l'OMA a Nord-américa en 2 bi-lions de dòlars anuals 1.

Freqüència:Estadístiques de Teele donen un 62% de nens que

sofreixen almenys un episodi d'OMA abans de l'any i un83% que en pateixen almenys un episodi d'OMA abans3 anys 2 . Howie troba un 67% amb un episodi d'OMAabans dels 2 anys 3 ; Pukander, a Suecia i Ingvarrsson aFinlandia comuniquen al voltant d'un 50% de nens quepateixen almenys un episodi d'OMA abans dels 5 anys 4.

Factors que influeixen en l'epidemiologia:Edat: L'edat més freqüent de presentació va des

dels 6 als 36 mesos de vida. Hi ha un altre període etari,entre 4 i 7 anys, on trobem un altre pic d'incidencia 2, 5.

La major freqüència d'infeccions respiratòries, l'hi-pertráfia del teixit limfàtic, l'anatomia de la trompad'Eustaqui (més flexible, més curta i recta), i la majorproducció de moc de les mucoses de l'oïda mitjana i dela trompa serien causes afavoridores de la més granfreqüència d'aquesta entitat durant els primers anys dela vida. En qualsevol cas cal tenir en compte els se-güents principis:

— L'OMA és potencialment més greu com més petités l'infant.

— Com més petit és l'infant, és major el risc de per-sistencia i de recurrencia de l'OMA.

Sexe: Més freqüent en nens (52%) que en nenes (48%) 2,6.

Raça: Més freqüent en raça blanca que en negra.

Lactància materna: Per a la majoria d'autors, comTeele i Klein 2 , Saarinen 7 o Kero 8 , és un important factorde protecció. Per a altres, com Cunninham 9 i Holmes 19,

no és estadísticament important.

Guarderia: És font de múltiples contagis i en tots elsestudis epidemiológics es considera un factor de riscafegit, donada la immaduresa dels sistema immunitariels primers anys 11-14.

Clima: Més freqüent en mesos freds. Més freqüent enzones industrials amb important contaminació ambiental.

Factors sócio-econòmics: Tant de tipus nutricional( hiponutrició o malnutrició) com derivats de deficièncieshig ièniques, d'habitatges amb poques condicions sa-n itäries, o de convivencia amb families molt nombroses,malalts, etc. La poca educació sanitaria porta a no valo-rar adequadament els primers simptomes o la minsacol laboració en el compliment del tractament 8. 6.

El tabaquisme passiu és un factor més de risc d'in-feccions respiratòries en general 15.

Factors posturals: Com la permanencia Ilarg tempsen decúbit, per la major facilitat perquè les mucositats oaliments procedents de regurgitacions es puguin con-centrar prop de l'orifici faringi de la trompa i, pel mateixmotiu, l'administració de biberons o aliments en generalestant el nen estirat.

La natació en alguns nens predisposats, tant percontaminació de les aigües, com per un excés de clor, itambé pel barotraumatisme sobre la mucosa nasal enIlançar-se de peus des d'un trampolí 16.

Patologia predisposant: Tot un seguit de processospatològics poden influir negativament tant en l'establi-ment com en la recurrencia dels episodis de l'OMA. Lapatologia adenoide (adenoiditis, hipertròfia adenoide. Lesallergies, per ser un factor que pot desencadenar pro-cessos inflamatoris a l'espai rinofaringi. Les anomaliescraneofacials llavi leporí, fenedura palatina). Les immuno-deficiències. La prematuritat. S. de Down. Pre-disposiciófamiliar. És freqüent en nens que pertanyen a famíliesamb una forta predisposició a les otopaties, sense que hihagi cap motiu especial que les expliqui 17.

Etiologia:Streptococus pneumoniae, Haemophilus influenzae,

Moraxella catarrhalis i Staphilococcus aureus són elsmicroorganismes que intervenen pràcticament sempreen l'OMA. Si be en els estudis nord-americans el ger-men predominant és el pneumococ 18, 19 , a Europa enels diferents estudis és tant o més freqüent l'Haemophi-lus i també l'estafilococ i la moraxella

Dins del genere Haemophilus hem de tenir ben pre-sent que en l'actualitat a Europa es troben d'un 30 a un60% de soques productores de betalactamases i, pertant, resistents a ampicillines i

Els virus també estan implicats de manera importanten l'OMA. Sovint són els iniciadors del procés. Un 20-25% de les otitis és acceptat que són purament víriques.Per un altre cantó, les interaccions vírico-bacterianesevidentment poden allargar i complicar el quadre 20, 23, 24.

Clínica:

Sovint la clínica és inespecífica. Acostuma a presentar-se amb símptomes catarrals. Podem trobar dolor, queen nens petits es manifesta per plor continuat, insomni,irritabilitat, moviments laterals del cap o deglució dolo-rosa. El dolor es calma amb la perforació, ja sigui es-pontània, ja sigui mitjançant paracentesi.

Pot haver-hi otorrea. La hipoacúsia, habitualmentmoderada, és difícil de determinar en nens petits. En elnen grandet sí que pot ser evident i pot venir acompan-

20, 21, 22.

23

But Soc Cat Pediatr 1993;53

yada d'acufens i vertígens. Com més petit és el nen,més signes generals acostuma a presentar: vòmits, dia-rrea, anorexia, febre. Els nens grandets acostumen a te-nir més signes locals que no pas signes generals.

El signe del trague, clàssicament citat quasi com apatognomónic d'OMA, considerem que és un signe evo-cador per a un explorador expert, però no determinant.Avui, amb tècniques exploratóries com l'otoscòpia, latimpanometria i l'otomicroscòpia, s'ha d'arribar a undiagnòstic de certesa de la malaltia.

TractamentL'OMA és una entitat clínica d'etiologia infecciosa,

com abans hem vist, potencialment greu i que és subsi-diària de tractament antibiòtic.

Malgrat tot, un 30% de casos són capaços de guarir-se espontàniament. D'aquí neix una tendencia d'algunesescoles a administrar antibiòtics només en cassos selec-cionats, substituint l'administració sistemàtica d'aquestsfàrmacs per un més constant seguiment i control del pro-cés. Amb aquest sistema s'aconseguiria també un millordesenvolupament de l'immunitat natural. No es pot negarque el plantejament del sistema és engrescador. Malgrattot, l'experiència ensenya que aquest sistema dóna lloc aun major nombre de complicacions i de recurrències 25.

Una altra pràctica que té bastants adeptes és utilitzarsempre antibiòtics, però en una pauta curta de 3 a 5dies,controlant els malalts diàriament mitjançant otoscò-pia i timpanonnetria. Els resultats comunicats, són, se-gons els autors dels treballs, similars als obtinguts en lapauta tradicional 26, 27.

La majoria d'autors, malgrat tot, continuen recoma-nant la pauta tradicional de 10 a 14 dies.

Com seleccionar l'antibiòtic més adient? Hem de te-nir en compte:

1. La possible etiologia del procés en el nostre medi,i, per tant, l'espectre antimicrobià dels diferentsantibiòtics.

2. La capacitat de l'antibiòtic de penetrar dins del fo-cus infecciós.

3. Els possibles efectes secundaris.

4. El cost econòmic del tractament.

5. La via d'administració i la freqüència de les dosisper facilitar el compliment del tractament.

Com a conseqüència de tot l'anterior, Sandford reco-mana com a primera elecció Amoxicilina/Clavulanic, Ce-furoxima Axetil o Cefixima i com a alternativa Cefaclor oSulbactam/Ampicillina 25.

No s'ha demostrat cap utilitat en el tractament del'OMA amb els per altra banda freqüents tractaments

amb antihistamínics, mucolítics o descongestius nasals.No són tampoc recomanables les gotes (Migues.

Poden utilitzar-se analgèsics d'acció general peralleujar el dolor, i, si aquest és molt intens i no es calma,pot ser indicada una paracentesi.

Evolució: Molt important és el seguiment de la ma-laltia. S'ha de controlar el nen a les 48-72 hores. Si eltractament és correcte, ja es detectarà una franca mi-llora. S'indicarà aleshores la continuïtat del tractamentfins a 10-14 dies dels quals es farà control final.

Si a les 48-72 hores no s'ha produït una millora evi-dent, cal canviar d'antibiòtic. Si als 10-12 dies del canvid'antibiòtic el resultat no és satisfactori, caldrà fer para-centesi per instaurar un cultiu i antibiograma.

Criteris de guariment: Podem assegurar que unepisodi d'OMA està guarit quan en el control final cons-tatem:

- Otoscòpia normal- Timpanometria normal- Audiometria normal en els nens de més de 5 anys.29

Complicacions: Les més importants complicacionsserien la mastoiditis i la meningitis, actualment molt pocfreqüents, mercès a l'eficàcia del tractament antibiòtic.Però el que sí que cal tenir molt present són les seqüe-les d'una OMA no resolta totalment; i això sí que és fre-qüent, especialment els quadres d'otitis serosa, o siguila persistencia de l'exudat a la caixa timpànica, l'otitisrecurrent (6 o més episodis en el termini d'un any) ol'otitis crònica.

Bibliografia1. Stool SE, Field MJ. The impact of otitis media. Pediatr. In-

fect. Dis. 1989; 8(1 Suppl): 11-14.

2. Teele DW, Klein JO, Rosner B. Epidemiology of otitis me-dia during the first seven years of life in children in graterBoston: a prospective, cohort study. J. Infect. Dis. 1989;Jul: 160 (1) 83-94.

3. Howie VM. Natural history of otitis media. Ann. Otol. Rhi-nol. Laryngol. 1975; 84 (Supp1.19): 67-72.

4. Pukander J, Luotonen J, Sipila M, Timonen M, Karma P.Incidence of acute otitis media. Acta Otolaryngol. 1982; 93:447-53.

5. Onion DK, Taylor C. The epidemiology of recurrent otitismedia. Am. J. Public Health. 1977; 67:472-474.

6. Froom J, Mold J, Culpepper L, Boisseau V. The spectrumof otitis media. Am. in family practice. J. Fam. Pract. 1980;10: 599-605.

7. Saarinen UM. Prolonget breast feeding as pro-phylaxis forrecurrent otitis media. Acta Pediatr. Scand., 1982; 71: 567-571.

24

But Soc Cat Pediatr 1993;53

8. Kero P, Piekkala P. Factors affecting the ocurrence ofacute otitis media during the first years of life. Acta Pediatr.Scand., 1987; 76: 618-622.

9. Cunninham AS. Moribidity in breast-fed and artificially fedinfants. J. Pediatr, 1977; 90: 726-729.

10. Holmes GE, Hassaneink M, Miller HC. Factors associatedwith infections among breast-fed babies and babies fedproprietay milks. Pediatrics 1983; 72: 300-306.

11. Strangert K. Otitis media in young children in diferent typesof day-care. Scand. J. Infect. Dis. 1977; 9: 119-123.

12.Gardner G, Frank AL, Taber LH. Effects of social and fa-mily factors on viral respiratory infection and illness in thefirst year old life. J. Epidemiol. Community, Health. 1984;38: 42-48.

13. Stahlberg MR. The influence of form of day-care on occu-rrence of acute respiratory tract infection among youngchildren Acta Pediatr. Scand. 1980; 69 (Suppl. 282): 1-87.

14. Collet JP. Stagnara J. Floret D. et al. Pathologies ORL etbronchopulmonaires du jeune nourrison: factors in-fluençant la recidive. II journees européens de rechercheen pediatrie ambulatoire. Lausanne 1990. Livre de resu-més. 23.

15. Pedreira FA. et al. Involuntary smoking and incidence ofrespiratory illness during the first year old life. Pediatrics1985; 75: 594-597.

16. Morgan DW, Shenoi PM. Swimming in clorinated waterand its affect on Eustachian tube function.: J. Laryngol.Otol. 1989; 103 (3): 257-258.

17.Teele DW, Rosner BA, Klein JO. Epidemiology of acuteand cronic otitis media. Abstracts of the second Internatio-nal Symposium on Recent Advances in Otitis Media withEffusion. Ohio State University, College of Medicine. Co-lumbus. 1979; 2.

18. Bluestone ChC, Klein JO. Otitis media in infants and chil-dren. Saunders Company. 1988.

19. Chandler JR. Middle ear infections. Current Opinion in In-fectious Diseases. 1990; 3: 538-541.

20. Ruuskanen 0, Arola M, Putto-Laurila A, Mertsola J, Meur-man 0, Viljanen MK. Acute otitis media and respiratory vi-rus infections. Pediatr. Infect. Dis. J. 1989; 8 (2): 94-99.

21. Gehanno P, Simonet M, Veron P. Bacteriologie de l'otitisaigue, en ville, en 1987. Implications Therapeutiques.ANN. Otolaryngol. Chir. Cervicofac. 1988; 105 (7): 559-563

22. Megraud F, De Lestapis X, Devars F, Traissac L. Étudebacteriologique des otites moyennes aigues de l'enfant.Conséquences thérapeutiques. Arch. Fr. Pediatr. 1987; 44(6): 419-422.

23. Henderson FW, Collier AM, et al. A longitudinal study ofrespiratory viruses and bacteria in the etiology of acute otitismedia with effusion. New Engl. J. Med. 1982; 306: 1377.

24. Chonmaitree T. Viral Otitis Media. Pediatric Annals. 1990;19 (9): 522-532.

25. True BL, Helling DK. Dilemmas in primary care: antibiotictreatment of acute otitis media. Drug. Intell.Clin. Pharm.1986; 20 (9): 666-669.

26. Godard CL. Otitis mitjana aguda. Alguns problemes d'ac-tualitat. But. Soc. Catalana Pediatr. 1990; 50: 289-291.

27. Sacher B. et al. II trattamento breve dell'otite media acuta.Medico e bambino 1990; 7:20-22.

28. Sanfors JP. Guia de Terapéutica antimicrobiana. Versióespanyola de l'edició de 1990; 12.

29. Prandi F. Enfermedades agudas del aparato respiratoriosuperior en Pediatria Extrahospitalaria. Taula rodona a laXIX Reunió Anual de l'AEP. Bilbao. 1986. An. Esp. Pediatr.1986; 24 (suppl.): 68-76.

Rosell Barberà, J. Novetats en oto-rino-laringologia pediàtrica: Otitis mitjana aguda. But Soc Cat Pediatr1993; 53: 22-25.

25