EL NEUROBLASTOMA DEL SIJ\tlPATICO ABDOMI~AL L. G UBERN SALISACHS, A. MARQuÉS GUBER.'{

La evolución normal de la simpatogotúa en ~>en lido hormonal -feo­cromoblasto, feocromoc:it,J- o en sentido nervioso -simpatoblasto, sim­patocito-, puede ser pcrl urbada en el espacio y en el tiempo. Ello da lugar a la aparición de Lumores localizados o no en la médula supra­rrenal, aunque proceden de células de caracteríslicas análogas a las que forman normalmer;te la médula, y a las distintas ramas familiares de sus mús primitivos antepasados. En realidad la médula suprarrenal y el sistema simplÍtico forman una u.nidacl emb1·iol6gica que justifica el esht­dio conjlmto de los tumores en ella originados.

Creemos muy útil recordar la anatomía del desarrollo normal y pa­tológico de la mencionada unidad embriológica, siguiendo en nuestra ex­posición a )ormÁ.l<; RoonÍCUEZ (1).

ANATOMÍA DEL DESArtnOLLO NOn~rAL. -En la figura ].. obsetvamos que en la región dorsal del embrión se produce un engrosamiento del cctodenl10 primi- ~TOl tivo que va a constituir la placa neural, destacándos~ ero su borde inferior, al cOJte, das prominencias que reciben el nombre de crestas neurales o ganglio-O:~~ • .}};\la Jl~ Cfi,d,a lado (1). En (2) observamos que la placa neural junto con la cr~ta gang!Jo.aar, comirnza a cleJ?rimirse, constituymdo el canal neural. En ~~) ·r·';1~e~f(¡R el canal y comienzan a desprenderse la~ crestas ganglionares. Po'? /11tim6: 1 &h'~(4), el canal nema! ~e ha convertido en el tuho nelll'al primi-tivo; por tlebajo ·de la capa ectodérmica que le clio origen, habiéndose separado a Sll vez las crestas ganglionares co:1stituy6nclose los islotes ganglionares. De manera, que nl completarse este pro~¡;so, tenemos Pn el corte tmosversal del

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CUERPO Fig. CAROTlDEO

embrión de fuera a dentro; el ectodermo, el tubo nema! primitivo y los islotes gan­glionares. Son estos íaltimos los que· darán lugar ;1 !<1 formación del sistema simpático,

SUPRARRENAL e~tando constituidos por is:otcs de células simpÍlticas.

Si ahora darnos un corte longitudinal y autero-posterior en el embrión, tendría­mos lo rc.•prcsentado en el esquema de la flgma 2.

En dicho esquema, de izquierda a de­recha, encontramos : ectodermo, tubo neu­ral primitivo y dehmte de él, Jos islotes ganglionares simpáticos unidos en forma de cadena (la cadena simpática), que se extiende a cada lado de la columna ver-iebral desde la base del cráneo hasta la

región sacra. Las células que forman estos islotes simpáticos son células muy primitivas, de aspecto linfocitoide, a protoplasma escaso y núcleo grande, y rl'ciben el nombre de .. simpatogonüs». Estas células van stúriendo 1.111 pro­ceso de maduración o d'iferenciació::t, haciéndose el núcleo mayor, y en el p1·ot·oplasma se esbo7.a In diferenciación de neuroJlbrillas constituyéndose el "~impatoblasto •. En un tercer estadio, los núcleos son vesiculosos y se hace l'i~ib\c el axón, y así se crean los ~impatocitos gangliónicos multipolares con cx~ansiones ramificadas, uno o más núcleos, neurofibrillas y grumos de NisseJ. Asl se verifica la diferenciación de las simpatogonias para formar las células propias del sistema 5impático.

Sin embargo, antes r!P. rlifP.renciar~e. no todas las simpatcgonias que forman lo~ islotes ganglionarl's permanecen in si/.u, sino que un grupo de ellas emi­gran hacia adelante y se colocan en distintos lugares como el espacio intercaroti­clco, la porCión cent'I'Cll de la glándula su¡Jro1·renal, la zona cox'Ígcn, etc. Ese r..rupo ele sirnpatogonias migatrices no se desarrolla sin embargo para formar ~1!11patoblasto~ y simpatocitos sino qu.e evoluciona dando lugar a otro tipo de cclulas: el •feocromoblasto• y el ofeocromoeiton, llamadas así por la presencia en su citoplasma ele finísimas granulaciones que tiene11 ]a propiedad ele colorearse en amariJlo pardo por el ácido crónúco y sns sales. El coujmlto de los islotes de células del tipo del feocromocito o célula cromafin, crea el llamado «sistema croma fin n, el cual est¡'¡ constituido por una serie ele estructuras Ticas en dichos elemento~ celulares que se distribuyen en distin tos lugares, siendo sus represeJJ­tante~ mas gentúnos In «glándula o cm·púscnlo cnrotkleon, lu zona medular ele 111.s. capsulas suprarrenales, y el llamado órgano ele Zuckerlandl, situado en la 1¡•1ur~ación ele la aorta abdominal, y la llamada glándula coxígea. Estos islotes c1~. tipo. crornafín, constituidos por las simpatogonias migratices que s~ han dl!trcnCJac\o -~n feocromoblastos y _feocromocitos son los ue .fo':man el SIStema

e ~aragang 10s cromafincs. El mas importante es el constitmdo por la sus­tan~¡¡¡ medular de ]a glúndul<l suprm renal, que segrega adrenalina y noradre­nahnn.

298 A1'1ALES. SECCIÓN ESPECIALIDADES

Cl.ASlt'ICAClÓN E.MBRIOGÉNICA DG LOS TUMORES DE ORIGEN SIMPÁTICO. La anatomía del desarrollo normal, expuesto anteriormente, permite ex­plicar las características histológicas y la localización de los tumores de origen simpático. Sigamos primero la evolución nerviosa. Los tumores menos diferenciados, más primitivos y de peor pronóstico, serán los for­mados a expensas de la simpatogonia primitiva: nsimpatogoniomas•, y pueden estar localizados en cualquier lugar de la cadena ganglionar desde la base del cráneo hasta la región sacrocoxígea. También asientan t:on gran frecuencia en la zona medular de la glándula suprarrenal, siendo en este caso formados por el grupo de simpatogonias migratrices, antes de diferenciarse en feocromoblastos y feocromocitos.

Cuando la célula tumoral predominante muestra alguna diferencia­ción fibrilar en su citoplasma, la malignidad es menor, aunque tod4da muy considerable: estos tumores están formados por simpatoblastos y re­ciben 1101' tanto el nombre de «Simpatoblastornas» o «lleurmblastomas•. Estos son los rnás frecuentes. Cuando la diferenciación celular es mayor, el tumor estú formado por sirnpatocitos o nenrocitos, los cuales son de carácter benigno y de buen pronóstico. Estos tumores reciben el nombre de «ganglionettromas• o ttnem·ocitomas• . Rro ÜRTECA (2) califica a los tumores que nos ocupan de asimpatogonioma•, usimpatoblastoma• y •sim­patocitoma • . Otros autores dividen estos tumores en dos grupos : 1." For­ma~ embrionarias, simpatoblastomas o neuroblastomas; 2.", formas adul­tas o ganglioneuromas -COENEN, MASSON (3)- - A veces pueden obser­varse en un mismo tumor la combiuación de simpatogonias y sirnpato­blastos, catalogándose en ese caso el tumor de acuerdo con la célula que predomina. Ambos son malignos y dan met{tstasis tempranas, fre­cuentemente en el hígado y en la órbita. Son pues tumores metastatizau­tes y no segregantes. Por último, cuando el tumor está formado por células simpatogónicas migratrices que ya se han diferenciado en feo­cromoblastos o feocromocitos, se constituyen Jos tltmores de células que corresponden a la evol11ción horm011al de la simpatogonia. Estbs tumores locaüzados habilualmente en la médula suprarrenal, no acostumbran a dar lugar a metástasis.

Los tumores de la corteza suprarrenal, que preceden como las go­nada~ del mesequina subyacente a la pared posterior del celoma, casi siempre son hormonales con secreción de andr·ógenos en muchos casos. En cambio los tnmores de origen simpático, localizados preferentemente en la médula suprarrenal, habitualmente no son hormonales - los feo­cromocitomas son raros en la iuf<lncia-, pero cuando lo son dan lugfit' a síntomas de excitación de un sislcma, el simpático, de cuya prísti~a célula proceden. Vemos aquí nuevamente la relación entre la anatomw en el tiempo o del desarrollo y la función normal o patológica, pues, co.mo dice Nrcoo, la fertilidad neophísica utiliza los mismos medios de dife­renciación y de madurez que la fertilidad del crecimiento y, por lo tanto,

Gl.JBERK Y COL. :>.l::UilOBL,\STO~fA 299

no debe extrañarse el que en muchos c.1SO!> la fisiopatología sólo sea una caricatura, a veces de impresionante personalidad, de ]a fisiología.

TUMOHES HORMO~.'\LES DE OlliGEN SlMP,\TICO. -El feocromocitoma, a pesar de su rareza en la infancia, tiene indudable interés para el pe­diatra, aunque sólo fuera por los errores diagnósticos que ha dado lugar. Los primeros casos descubiertos fueron en la autopsia. En 1948 en la literatura mundial existían unos doscientos casos, i11cluyendo todas las edades, de los cuales veinte eran bilaterales. A veces tienden a afec­tar miembros de una misma familia -COLSTO:\ (4)-. El lO % son muy malignos.

Según Mt::LLICOw (5), existían 56 observaciones en la infancia en 1957, lo que representa 77 tumores, ya que en más de un 30% de casos el tumor era múltiple. En 11 de los 18 niños con tumores múlti­ples, estaban invadidas ambas Sllprarrenales, lo que representa un 20% de todos los casos.

Su localización preferente es la médula suprarrenal. Si están situados fllera de ella, se denomi11ru1 paraganglimnas, estando entonces localiza­dos habitualmente en la glándula carótida o eu los restos del órgano de ZUCKEHLA;\'D delante de la aorta abdominal. Según PARGEON (6), aun­que las células de estos tumores tienen las mismas características tinto­riales que las del feocromocitoma, no son hormonales o, en caso de serlo, en un grado muy inferior al mjsmo.

Puede observarse tejido cromafín aberrante en diversas localizacio­nes, habiéndose hallado feocromocilomas, aparentemente no metastási­cos, en hígado, cerebro, paren del estómago e incluso en la paren de la vejiga urinaria.

Segregan adrenalina y nor-ach·enalina, lo que provoca un síndrome adrenosimpático con crisis hipertensivas c¡ue siguen hasta cierto punto el Jitmo de la inervación vegetativa -por esto se presentan cou fre­cuencia al despertar, porque entonces cesa el predominio nocturno de vago-. Cualquier excitación nerviosa, así como la palpación del tumor. pueden provocar crisis que van acompañadas de cetalea, taquicardia, etc. Después de un tiempo variable, dependiente de la frecuencia y grave­dad de los ataques y de características constitucionales, se producen las mismas lesiones que en la hipertensión esencial del adulto. En el caso de KREME:n (7) se presentaron a los 14 años. En el de NEUSEn-DIEs­SEn (8) a los dos años y medio ya existía 1ma arteriosclerosis grave.

Gran número de niños l)Ortadores de feocromocitomas han sido tra­tados durante un tiempo v;riable como afectos de hipertensión esencial o maligna, hipertiroidismo, pielonefritis crónica, hiperh·ofia o insuficien­cia cardíaca, diabetes, neurastenia, etc., afecciones que casi siempre no eran imaginarias, pero representaban simplemente una consecuencia del tumor.

300 ANAJ...I!!:>. SECCIÓN ESPECIAUDADES

Hay que advertir qua cri.~is paroxísticas de hipertensión con vómitos cíclicos han sido observadas en ausencia de feocromocitomas.

La hipertensión provocada por el tumor es en los niños con más frecuencia sostenida que paroxística - a diferencia de los adultos y las perturbaciones del sistema neurovegetativo predominan en muchos casos en el cuadro clínico.

Son tumores que presentan poca tendencia a crecer y a veces son palpables. Con frecuencia la palpación provoca crisis hipertensiva (9).

Exi?LORAcrÓN DE LA i\lÉDULA SUPRA.IlEExAL. ~ D escartacTas las pruebas bio­lógicas, PsrrmAur (lO) divide Jos ex{¡menes en u·es tipos. A) Detemlinación directa del contenido en catecolaminas y la relación adrenalina nor-aclrenalína en sangre y orina, en condiciones basales y después de estimulación con histamina. B) Determinnción mC;>tabólica indirecta como son las pruebas d'e sensibilidad .a la adrenalina cx6gena o el test presorio al frío . C) Pruebas farmacológicas ba~adas en el empleo de sustancias adrenolíticas (benzo-clioxano, regitin) o adrenérgicas (histam ina, cfetonjna y mecoUI). PETTINARI considera al estímulo de la increción adrenal como peligroso, espedaLnente si se utiliza histamina.

MELLrcow (5) considcr;t la determinación de las catecolam!nas en lo orina, <Jomo de gran uliliclnd, ya c¡ue evita :11 paciente las molestias y peligros de los .agentes adrenérgico:. y de los bloqueadores. Desde l950 se han ana!izaclo .'3.000 mucslras de orina y rn los 8 casos que el test fue positivo existía un feocromocitoma.

Para el di:lgnóstico la pielografía y el retroneumo tiene la misma utilidad que en lo;; tumores de la corteza, pero con frecuencia no nos proporcionan <lato a!guno, especialmente si el tumor no está localizado en la suprarrenal.

En la intervención, que requiere una medicina paraquirúrgica adecuada, .('S recomendable ligar previamente los vasos del tumor, no sólo para evitar difeminación de células neoplásicas en el ton-ente circulatorio, sino también Ja crisis hiperten~iva fatal que podría provocar las manipulaciones operatorias -DUNCA~. SEi\!ANS y HOWARD (11)-.

A veces, algún tiempo después de la intervención o inmediatamente des­pués de ésta, la presión no baja. Los tests demuestran la existencia ele met¡\s­ta~is, la~ cuales, ya lo lwmos dicho, no son {recuentes.

TIDtORES NO HORMONALES DI': OlUGEK SIMPÁTICO. NEUROBLASTOMA SThi­

.PÁTICO. - !Concepto.- Son tumores malignos de las células nerviosas, <¡ue proceden del primitivo neuroblasto simpático o simpatogonia, en su .evolución no hormonal. Están habitualmente localizados en el sistema -simpático y preferentemente en la médula suprarrenal, lo que se explica porque éste es el mayor campo de concentración de células de origen •simpático. La emigración de estas células al campo, cuyos límites están representados por la corteza suprarrenal de origen mesodérmico, se inicia .en la ·octava semana y continúa durante la vida fetal y después . del na­<Cbimiento hasta la pubertad, lo que explica que estos tumores se hayan .observado algnno. vez en el adulto. ,,, E:.a denominación neuroblastoma simpático se aplica independieute­inente del grado de madumción de las células que constituyen el tumor . ..Con IJoouE y colaboradores (12), preferimos el término simpatoblastoma

CUBERN Y COL. N"EUROilLASTOMA 30L

al de new·oblastoma. Este último, si no va acompañado del calificativo usimpáticon -empleado por Gnoss, GnoB, etc., y :1doptado por nos­otros-, es ambiguo y se presta a confusión.

H JSTOIUA.- Antes de 1833 (Stos tumores eran clasificados como sarcomas de células redondas de la g'ánduln ~uprarrenal o Jinfosmcomas. Fue entonces cuando VmcHow (13) reconoció su natur:~ leza nerviosa denominándolos nglio­comas ...

En J885, DALTOK \14) observó el primer caso típico de neuroblastoma su­prarrenal con metástasis en hígado, diagnosticándolo de linfosarcoma. En 1891 .\{ARCHA:->D (15) publicó el caso de un ni1í0 de 9 meses con un tumor de la médula suprarrenal en el cual eran observables todos los tipos de células del sistema simpático. )"ARKER (16), en 1880, describió un tumor «Sarcomatoso• de la médula suprarrenal derecha con mctásta~is hepáticas y HEATON (17), en 1898, observó un sarcoma de células 1edondas de la médula suprarrenal dere­cha. PEr>PER, en 1901, describió el síndrome que lleva su nombre, caracteJizado ¡:or la tumoración suprarrenal con invasión metastásica de hígado etiquetán­dolo de •Sarcoma congéniton (18, 19, 20). HUTCHINSOX (21), en 1907, estudió ob~ervacioncs personales y de la J itemtma, basadas en la tumoraci6n suprarre­nal con metástasis en los huesos del crt'u1co. A partir de entonces se mantie)le esta clasificación llainándolos tipo Pep¡_:,er si tiene metástasis en lúgado o tipo Hutchinson ~i están localizadas en los huesos craneales. WruGHT (22), en 1910, realizó una descripción completa y detallada de estos tumores clasificándolos en cuanto a su origen y denominándolos neuroblastomas. En su artículo de­mostró la identidad de la imagen histológica de las células del tumor y las simp¡Íticas del embrión. La primera cita en la literatura sobre una curación de un neuroblastoma se debe a LEm!A~'> (3), en 19H, en un niño clinicamente c.urado quioce años después.

Frecuencia. - Exceptuando la leucemia, es la neoplasia m<lS frecuen­te en la infancia. Según STOWENS (24), representa un 25 % de todos los tumores malignos, de los que un 70% se presenta en niños menores de 4 nños y un 5 % en recién nacidos. Según Koop (25), un 40 % ele los tu­mores en los niños son abdom inales v de ellos un 15% son nenroblas­tomas. Este autor, desde 1947, en el Hospital de Fliadelfia, ha observado que es el tumor abdominal más frecuente. A pesar de que en Norte­américa la frecuencia del new·oblastoma intraabdominal es mayor que el tumor de ~'ilms, entre nosotros son mucho menos frecuentes. Es un hecho que llama poderosamente la atención que, según C,urPBELL (26), se habían publicado en todo el mundo hasta 1951 unos 400 casos de nelLroblastomas de diversa localización, de los cuales 141 corresponden a Boston. Descartando factores geográilcos, hay que tener en cuenta, como ya hemos mencionado, la falta de biopsia o el no practicar técni­cas ele impre&rnaci6n argéntica en la misma, lo que impide catalogar como elementos nerviosos las células de aspecto linfoideo.

G!lOSs hasta 1947 publica, en su volumen sobre cirugía infantil, 95 casos, y en 1959, en colaboración con FARBER y MARTJN (28), un magnífico trabajo exponiendo una experienda personal de 217 casos.

Pocas citas bibliográflcas hemos hallado en la literatura nacional.

302 "-'~AL.J::S. SECCIÓN ESPECIALIDADES

La primera cita data de 1952, publicada por uno de nosotros (9) y pre­sentada al VIII Congreso Nacional de Pecliab·ía celebrado en Barcelona. A partir de entonces hemos publicado algunos trabajos, uno de ellos en colaboración con LEÓN GIM.É:-<EZ (29, 30, 31).

Con ocasión del X Congreso :t'\acional ele Pediatría, CRESPO SAXTJ­

LL.\ :\'A (:32) publica tres casos y LAGUNA y colaboradores cuab·o observa­ciones en un total de 4.000 etúermos asistidos (33).

Localización. - Tumores histológicarnente análogos a los simpatoblas­tomas suprarrenales pueden observarse a lo largo de todo el sistema sim­pútico y en la médula, cerebro, nariz y probablemente en los ganglios ele los nervios craneales. Incluso el glioma de la Tetina es considerado en algunos trabajos como neuroblastoma de la mencionada localización. En el «Memorial Centen, en 135 casos observaron las siguientes loca­lizaciones : 32 en la cabeza y cuello (partes blandas), cerebro, naso­farinx, senos para nasales y órbita; 1 O en partes blandas de tronco y extremidades, 12 en los huesos, 5 en el mediastino, 51 retroperitoneales (incluyendo el Yiñón y ht suprarrenal) )' 25 generalizados.

Según DARCI!:ON (6), la aparición del tumor en otros lugares, aparte del sistema simpático, sugiere como factor etiológico la inclusi6n en el tejido afecto de células ectópicas, en un estadio precoz de la vida fetal.

En 40 casos revisados por FARBEU (3-!), 19 eran retroperitoneales, 7 de la suprarrenal derecha, 6 de la suprarrenal izquierda, 4 retro­pleurales y 4 cervicales. Treinta ¡¡ dos newroblastomas eran, pues, inlra­abclrnninales. En el mismo período de tiempo observa·ron treinta. embrio­mas renales.

De 141 casos de Boston, revisados por WrrrENBonc (35), 23 proce­clían del sistema nervioso central y 73 de las suprarrenales. En el mismo período de tiempo sólo observaron 96 tumores de Wilms.

Según Gnoss y colaboradores (28), aunque el nemoblasloma se puede originar en cualquier lugar donde existan elementos simpáticos, se pre­senta en las glándulas suprarrenales un 40 %, en la cadena retroperito­neal simpática un 5 %, en los nervios pelvianos un 6 % y en los ganglios del cuello un 2 %.

Sexo y edacl. -~o existen preferencias respecto al sexo. La edad de máxima frecuencia es la misma que en el tumor de

\Vilms. En 66 casos, 51 eran lactantes y niños -BE1\ARD (36)-- r e11 40 casos revisados por GESCHICKTE (37), la mitad eran niños menores de .3 años. REm encontró el 80% en pacientes meuores de 2,5 años Y el promedio de edad observado por A 1UEL y PACJ< (38) fue de 3,1 años. No sólo se maniflesta en los primeros años de la vida, sino también inmediatamente después del nacimiento y con frecnencia se ha obser­vado en el feto.

EL ~'EURORLASTOMA DEL SI~!PÁTICO E:\' EL RECIÉK NACIDO.- Ya hemos insistido en que casi todos los tumores que aparecen en los primeros

CUDERI{ Y COL. KEUnODLASTO~L-\ 303

años de la vida son histológicamente malformaciones congónitas, aunque clínicamente casi nunca lo sean, y que la búsqueda sistemática de tm posible tumor abdominal en el recién nacido permitiría el diagnóstico precoz y mejoraría el pronóstico. Pues bien, no. es raro que el neuroblas­toma simpático sea descubierto en período neonatal, por lo que puede afirmarse que es el tumor con más frecuencia clínicamente congénito. Ya WELLS (39} en 1940 comprobó la existencia en la literatura de 17 ca­sos de neuroblastoma suprarrenal seguros, 21 posibles y 6 de origen cxtrarrenal, y cita el caso de PoTTEl\ y P AIUUSH ( 40), en el cual un fe to <le 1,385 gr., afecto de neuroblastoma en ambas suprarrenales, presen­~aba, además, met{tslasis en el hígado, vago, etc.; KouYOUMDJTAN y 1v1.Ac DoXALD (41) recopilaron 26 casos de la literatura de neuroblastomas díuicamente congénitos, en 1951, y desde entonces se han publicado al­gunos casos más, como los de GIRAUD y colaboradores (42) y CH:ru:s­TIAENS y colaboradores ( 43), por lo que creemos interesante insistir sobre las características de estos tumores en período neonatal. Casi siemp1'e lo -que llwma la atención es la hepatomegcUa y en cambia el tumoT 1J1·imcwio 1a veces no es palpable (6g. 3) . Puede existir anemia y la ictlericia es rara, así como las metástasis pulmonares, óseas, en el cráneo y órbita.

En el feto de HAHSTRO~r el volumen del abdomen fue motivo de aistocia (el hígado pesaba 700 grs.) y la glándula suprarrenal derecha .estaba sustituida por una simpatoblastoma que medía 6 centímetros de diámetro. ·En el caso de LARIMER se presentaron trastornos respiratorios )' cianosis con distensión abdominal provocado por tma lumoración que ocupaba el epigas!Tio y ambos flancos. ML1ri6 a las nueve horas y la autop­sia comprobó que un simpatogonioma de 88 grs. de peso de la supra­nena! derecha invadía los ganglios mesentéricos, la suprarrenal izquierda Y el hígado, cuyo peso era de 425 grs. No en todos los casos la tumora­ción es de tanto tamaño ni la evolución fatal. En el caso dos de vVn:rr Y FA1U3ER {44) se comprobó a los once días una hepatomegalia y una <tumoración aparte en el flanco derecho. LcJ. operación inmediata demosu·ó la existencia de tU1 simpatoblastoma de la glándula suprarrenal derecha Y numerosos nódulos metastásicos en el hígado. Se extirpó el htmor pri­mitivo, se efectuó biopsia del hígado y radioterapia. Continuaba en buen -estado tres años después. Muy interesante es el caso de FAt.KE:'-.'BURG y KAY (45) qua presentaba intensa ictericia y hepatomegalia y fue confun­·dido con una enfermedad hemolítica. Tuvo que practicarse la cesárea debido al tamañ.o del abdomen, comprobándose a la exploración un hí­·gaclo Y bazo anmentaclos de volumen e ictericia. No se observó incom­)?alibilidacl Eh, pero el niño era de tipo A y la madre de tipo O. La muerte se presentó precozmente y la autopsia comprobó unn suprarrenal derecha de 52 gr. el bazo y la supran-enal izquierda normales y múlti­~les ~ódulos metastúsicos en hígado y en todo el abdomen. Son ele gran mteres los problemas de diagnóstico diferencial que este caso planteaba.

304 ANAI.ES. SECCIÓN ESPECIALIDADES

Eu el recren nacido raramente el neuroblastoma simpático presenta las características típicas de una tumoración que ocupa el cuadrante su­perior y se extiende hacia abajo y hacía la línea media. En el caso de KooP, descubierto a los dos meses, existía ligera anemia y moderada he­patomegalia. En la intervención el tumor invadía ambos hilios renales, no pudiéndose extirpar totahnente, y en el hígado se comprobó la exis­tencia de metástasis. No se hizo ninguna medicación y el enfermo curó.

F1c 3· - Observación ]\f. 9: Niiío de 15 d i as. Icte ricia f isiológica pron unciada. A~~omr~• abultado e bígndo g1·nnde. A los 8 días' au menta el timpanismo y el tamaño dct .uga< · Laparotomía. Punción suprarrenal, negativa. Punción bigado, simpatogonioma Elntus 3

los 2 n:as. Obsérvese en la mícrofotn~rafía alguna imagen típica de ¡>seudorroseta. (Observación de

la f'fotcdrn de l'cdintría. Prof. encargado, Dr. L. 'foliRI:s M~RT''.)

CUBER:\ Y COL. 1'\EUROBUSTO)IA 305

Los neumblastomas originados en ganglios simpáticos bajos pueden simular un teratoma sacro como en el caso de HEPLER ( 46), en un niño de 3 semanas con retención urinaria; el cistograma mostraba la vejiga desplazada hacia arriba y hacia la izquierda. El diagnóstico preoperatorio fue de teratoma presacro y la in tervención comprobó se trataba de un simpatoblastoma que fue irradiado después de la intervención, obtenién­dose la cu1·ación.

Los neuroblastomas que dan un cuadro de un tumor cerebral me­diastínico o cutáneo también han sido observados en el recién nacido y en otras edades de la vida.

Es un hecho que llama la atención el que el síndrome de PEPJ::n, es decir las metástasis hepáticas, se observe preferentemente en el 1·ecién nacido y lactantes, y en cambio el síndrome de HuTCRINSON, metéÍ.stasis en el cráneo, en casos vistos más tardíamente, de los 2 a los 6 años. (Según Scorr y ÜLIVER, por lo general, en esta última edad.) La pre­disposición de las metástasis en el hígado al principio de la vida se ex­plica por características de la cu·culación fetal.

Por la vena umbilical llega sangre venosa al feto, desde donde se dirige al borde inferior del hígado (fig. 4). En este punto se divide en dos ramas: una, que por el conducto de Arancio va a la vena cava in­

ferior, y otra, que per la vena .'Jorta va al hígado, del cual sale por las venas suprahepáticas y va a la vena cava inferior. Esta desemboca en la aurícula derecha, pasa a la aurícula izquierda y al venb·ículo izquierdo, por donde sale por la arteria amta irrigando la mitad superior del tronco. Esta sangre se reúne en la vena cava superior pasando por la aurícula derecha, ventrículo derecho y saliendo por las arterias pulmonares; éstas, por el conducto arterioso ele BovH., la llevan a la aorta descendcute y ele alü a la mitad inferior del cuerpo, desde la cual, luego de irrigm·la, vuelve a la placenta por las arterias hipogástricas y umbilicales, se dis­tribuye por las vellosidades cm·iales y se oxigena al contacto con la sangre materna de los lagos placentaTios. Una vez oxigenada vuelve a la vena umbilical y comienza de nuevo el recorrido.

Estudiando este esquema veremos como la sangre arterial irriga el hígado y la mitad superior del cuerpo. La irrigación de la mitad inferior del cuerpo se efectúa con sangre venosa. Esto nos e~:plica que el hígado, la cabeza y las ex.'tremidades ton\cicas del feto aclq~uieran un desarrollo superior relativamente a las extremidades caudales y las nalgas. Los pulmones reciben una exigua can ti dad de sangre, y aun \ICnosfl.; por ello est{m poco desarrollados.

Según WmuJ.:.J.WTh'X ( 48), las características de }a CÍl·culac:ión prenatal condicionarían las vías ele propagación y localización de las metástasis. Al Rnal del embarazo, la presión en las arterias umbilicales es de 50 a 83 mm. y en la vena de 32 a 48 mm. Esta diferencia de presión ar-

306 ANALJ::S. SECCIÓN ESPEClALIDADES

terial y venosa, que representa una cifra algo superior a la relación de 2 a 1, conh·asta con e l descenso de 100 a l, que es el normal entre ar­Leria y vena. Debido a la amplia comunicación entre arteria y vena, la placenta debe considerarse habitualmente como un grosero filtro para los corpúsculos de la sangre fetal.

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.\1 h n. lit¡. 1 1 il

J F rG. 4. - Esquema de la cí r·culnción fetal. CMA~CAIIÓ.) 11

La cantidad do sangre procedente de la placc11ta que pasa directa· mente a la vena cava por el conducto de Arancio disminuye progresiva· mente en tal forma que al final del embarazo más de la mitacl pasa a tra· vés del hígado. Ello da lugar a que los tumores fetales malignos con dre­naje en la vena c:nvn inferior tienen pocas probabilidades de dar lugar

CUDEL\N Y COL. :-IEUROJ3L,\STOMA 307

n mehísta~i s pu!Jnonarcs, las cuales, por olra parte, como es sabido, re­ciben una exigua canlidad de sangre y aún venosa.

En cambio por el cortocircuito pulmonar las embolias neoplásicas pueden dirigirse diJ:ectamente a la aorta descendente desde la cual tienen elevadas probabilidades de pasar a b·avés de la placenta, el hígado y metaslizar en esta víscera. De lo c;xpuesto ~e deduce que en caso de un tumor cuya circulación de retorno se efectúa en la vena cava inferior, al hígado fetal llega sangre potencialmente con células neoplúsicas pre­cedentes:

1.0 Del cortocircuito pulmonar por la arteria hepática. 2. '' De la vena umbilical precedente de la placenta, que es un filtro

que fácilmente dejad pasar células neophísicas. Debido a la obliteración progresiva del conducto de Arancio, cada vez llega más sangre directa­mente de la vena umbilical, factor de posibles metástasis inexistentes en la vida inb·auterina.

WH>BERDINK ( 48) revisó 33 ueuroblastornas menores de 6 meses, com­probando que uno era del tipo HUTCHTNSON, 25 del PEPPEl\ y 7 incla­sificables. En <.:ambio, en 62 casos de más de 6 meses, 33 eran del tipo HuTCHL'<SON, 4 del PEP.rEu v 25 inclasificables.

Es evidente la prcferenci~ del neuroblastoma simpático a metastizar en los huesos y no en los pulmones. E~ indudable que las características de la circulación fetal explicarían la escasa predisposición ti metástasis pulmonares en tumores como el de Wilrns, en algunos casos clínica­mente congénitos y cuya metástasis, en la vida extrauterina, están loca­lizadas principalmente en los puimoncs. Sería intel'esante saber hasta qué: punto el recién nacido y el lactante hasta los seis meses, presentan metástasis hepáticas en los tumores de Wilms. En esta investigación, rlifícil por la escasa frecuencia con que es descubierto aún hoy día el tumor de \Vilms en el recién nadrlo, hnhría qne tener en cuenta la be­nignidad relativa de este tumor en el primer año de la vida.

ANATOlltÍA PATOLÓcrcA.-A) Macroscópica.-'-'- Los neuroblastomas del simpático son tumores que crecen :1 veces eon rapidez considerable Y aunque pueden permanecer encapsulados -e incluso, como hemos mencionado, iovoiucionar- tienen una marcada tendencia invasora que puede ser por contigüidad, vía sanguínea y linfática. Precozmente rom­pen la cápsula e invaden Jos órganos reh·operitoneales próximos (gan­glios, vasos, púnc<eas, raíz del mesenterio, etc.), cuya disección en la noe:ropsia puede resu ltar muy difícil. Tienden a extenderse por el tejido retroporiloneal especialmente por su parle media. A veces penetran en el e:onducto raquídeo a tTavés del agujero de conjunción.

El tamaño del tumor es muy variable; en ocasiones tan pequeño que pueden haber dado lugm· a ~elástasis y ser inapreciables; en otros casos forman tumoraciones visibles a la simple inspección.

308 ANALES. SECCIÓN ESPECIALIDADES

Mientras el tnmor es pequeño y encapsulado es habitualmente liso y redondeado pero por lo general los de maym tamaño tienen una su­perficie finamente lobulada. El carácter nodular, iunto con la tendencia ::: mvadir el otro h,do, se considera como una dife~encia típica del tumor de Wilms, el cual es además generalmente más voluminoso.

La superficie del tumor es extremadamente vascular y tiene una co­lm·ación rojiza o gris-rojiza cuando se observa en fresco.

La superficie del tumor es esponjcsa, blanda, gris o amarillo-grisá­cea, muy celular y con escaso estroma de sostén. A veces la consisten­cia es pulposa y al corte el tumor rezuma un liquido que contiene lige­ras excrecencias.

Los vasos sanguíneos, aunque !lumerosos, son habitualmente peque­ños, y no es rara la hemorragia tumoral y la necrosis, l::t cual es, como s"bemos, un posible y excepcional mecanismo de curación.

B) Microscópica. - Al ex&men microscópico, nos encontrarnos con tm tumor muy celular, de crecimiento rápido, con gran poder invasor. El estroma de sostén es escaso. Los vasos sanguíneos son de pequefto calibre. Las células ntmores se disponen en sábanas celulares y agrupa­ciones características. Recuerdan algo los linfocitos, pero son mayores; por esa característica fueron descritos antiguamente como sru·comas de células redondas o como linfosarcomas.

Las figuras mitósicas son abundantes en el núcleo y el protoplasma mal teñido le dan un aspecto sincilial. Existen dos modalidades cante· terísticas de este tumor que hacen el diagnóstico:

l. Grupos celulares dispuestos, en los que se han llamado «roseta" porque los núcleos se sitúan en !a pel'iferia y el citoplasma confluye en el centro (fig. 5). Como no existe canal central, KATO (49) le llamó más bien pseudo-roseta, y

2. La presencia en el protoplasma celular de neuroC.brillas que pue· den demostrarse por la coloración do ácido fosfotímgtico-hematoxilina.

En algunos tumores muy primitivos, como J.os simpal'ogoniomas, no se puede demostrar la presencia de flbrillas y las células son algo más pequeñas en tamaño. Según DARGEON {6), desde el punto de vista bisto­patológico, debe hacerse el diagn:>stico diferencial con el linfosarcoma, rabdomiosarcoma, tumor de Ewing y retículoendoleliosis, a veces di· fícil o imposible de diferenciar por un competente patólogo.

DARCEON {6) i11siste en la utilidad que pueda tener el cultivo del te­jido, para precisar el diagnóstico histopatológico. En nuestro ambiente, por desgracia, no puede ni plantearse ht utilidad del mismo.

SL'ITO~rA1'0LOCÍA.- Aparte de las metástasis, la sinlomatología loc.:al es la propia de un tumor renal. El neuroblastoma es generalmente de menor tamaño, no tan bien delimitado, y la superflcic cubierta de nó· dulas más agudos y pequeños, no tan francamente intraabdominal, más

CUSEIIN Y COL. NEUHOl3LASTm1A 309

posterior y en su desarrollo con frecuencia sobrepasa la columna verte­bral e invade el otro lado. Estas características se manifiestan en relación al embrioma renal con una mayor tendencia a hacer prominencia en la región lumbar -lo que quizá inclinará más a un tumor renal al que no esté avezado- y a sobrepasar la línea media.

F•c. S·- Observación M. 8: Nitín :n. R. M .. de 16 meses. T umoración en abdomen inferior ~erccho )>OCO de~pl.azable .. Regular estado general. Extirpación tumor ovar~o adherido .a ileó~.

nntonua J>atoloiDca. Sm1¡mtobbstoma de ovario. (Dr. J~OCA DE VlNALS.} Ra<hoterap•a postoperatorin. l(ace dos años y la ni.jn esti1 clinicnmente curat.ln.

Obsérvense en ambas micJ·o fotografias algun:1s estructuras de aspecto en roseta.

La tumoración es generalmente indolora. Su presencia nos indicará ~ue en su crecimiento ha englobado los nervios retroperitoneales o ha lllvadido u obstruido el uréter o intesUno (9). Pueden existir anteceden­tes de palidez, fatiga, anorexia, pé1·dida de peso, vómitos, equimosis o

310 ANALES. SECCIÓN ESPEClAL!DADES

protusión de un ojo, etc., que F'Evn¡;; (50) los considera como síntomas de alarma, y e11lonccs la explorací(m abdominal ha ele ser cuidados(­sima. Según POTTS (51), C01tlrariamente al embrioma renal, el niiío afecto de neurobla.stoma suele ser pálido, enfenni::o y ha JJerdido peso. Gene­ralmente cuando se observa el niño por .'Jrimera ve;::;, ya tiene metástasis gene1'Glízadas de 1111 foco primitivo que es imposible de dil11cidar. Muchas veces estos niños han sido tratados de r eumatismo. CHANDLER y Non­c:uoss (52) publicaron cuatro casos que produjeron erosiones vertebrales con invasión secundaria de la médula espinal y trastornos sensitivos y motores en las extremidades inferiores.

En lo que se refiere a las met<\stasis, acostumbran a efectuarse más precozmente que en el disembrioma renal y afectan a los pulmones, ri­ñones, órbita, cerebro y demás órganos con especial !Jredilección por el esqueleto y el hígado. El tercio distal del brazo y la pierna Yaramente están afectados (53). Segím GRoss (28), las metástasis se distribuyen en llll 70 % a los ht1csos, 50 % a los ganglios linfáticos, 38 % al hígado, 25% al cráneo o cerebro, 20% a los p11lmones, 15 % a Jos ganglios linfáticos cervicales y menos de un 5 % a la piel. Es muy posible que hallemos una menor tendencia a metastizar en los neuroblastomas procedentes de la parte alta del c·uerpo porque los tumores del tórax y los del cuello SOll los primeros fjUe Jlaman la atenciÓn al paciente y al nÍlÍO.

En realidad los clásicos síndromes: 1.0 D e P EPPEI\, con invasión del hígado, en el cual se palpan a veces

nódulos, süa ictericia y ascitis. 2.0 De H UTCHINSON, que afecta a la bóveda craneana y a la órbita

con exoftalmos, a veces bilateral, y equimosis subcon juntivales en gafas (Bg. 6), representan, como dice FEvRE, casi siempre, la fase terminal del proceso (hemos añadido y subrayado el "casi siempre, por 1~ posibili­dad, aunque remota, de curación en ciertas circunstancias).

Estos siudromes, de indudable valor didáctico y cuya denominación es jnsto mantenerla en recuerdo de sus autores, con frecuencia no se observan en forma pura y deben xecordamos la necesidad de efectuar el diagnóstico en ia fase de un lumor de la fosa lumbar, aun pequeño y más o menos inmóvil con ia respiración . E sta forma clínica que co­rresponde al estadio precoz de los dos mencionados síndromes, será casi la única que observaremos en un futuro más o menos próximo, cuando lodo pediab·a o el que cumpla sus funciones, piense en el tumor abdo­minal cuando ex plore a un niiio por la causa que fuere.

ExPLOBACJÓN J;IADIOLÓGICA. LAUOIIATORIO. - En la l?r{tctica hay C!Ue reconocer que los síntomas locales con frecuencia dan lugar a confusión con el embrioma 1e11al. La radiografía simple del abdomen difícilmeu~e puede dar una orientación diagnóstica. La función renal y la pielografla pueden ser normales, a pesar de que el neuroblastoma, si es suprarr~­nal, hace descender el riñón y lo bace girar alrededor de un eje hon-

CUBERN Y COL. NEUROBL\STO~!A 311

zontal, en tal forma que el hilio mira hacia abajo. Los nenroblastomas de la cadena simpática provocan 3 veces una desviación del riñón opues­ta a la mencionad<l o rechazan simplemente hacia afuera la pelvis y uréter.

La radiografía muestra a veces calcificaciones, con frecuencia mucho mayor que en el tumor de Wilms, pero menor que en el teratoma (54). El sedimento urinario es habitualmente normal. La presencia de hema-

Frc. 6.- Obscrvaciún M. ó: J. S., seis meses. Hace dos meses y medio hinchazón de abd?men. Vi~tn oor uosotros, presenta síntomas cJaros de metástasis en cráneo. rvtetltsta$ls ¡utaneas. Hadiotcm¡>in prcopcrntoria. Punción biopsia hígado: Simpatoblastoma. Exitus n os 3 meses. Obsérvese en este ca.c> la coexistencia de los s'ndromes de Ptrr•ER Y ¿,

J!UTCHlNSOK.

312 ANALES. SJ::CCIÓN ESPECIALIDADES

tíes en ei mismo debe hacer sospechar la invasión del nnon. Se com­prende que en algunos casos la pelvis renal presente modificaciones amí­logas a las observadas en el tumor de Wilms.

Con frecuencia son las metástasis las que dan la voz de alarma, ya que el estudio radiológico de los huesos nos puede poner en evidencia la presencia de metástasis óseas y en )os lactantes pequeños, separación de las suturas por hipertensión craneana. La invasión ósea del cráneo, en la porción de la bóveda se manifiesta por espículas radiadas perpendicu­lares a la tabla ósea descritas por RYPJ:r\s (55) como ubarbas11 . A veces es un traumatismo el que pone de manifiesto la existencia de las me­tástasis como en la observación níun. 2, que corresponde a un síndrome de Hutchinson.

La exploraci6n radiológica y la punción biopsia permitirán precisar las características de h1s metástasis, de gran interés para el pronóstico. Es evidente la posible utilidad del examen microscópico de la médula ósea (fig. 7). En los 11curoblastomas suprarrenales izquierdos las me­tástasis predominan e11 el mismo lado, con ausencia frecuente de mct!ÍS·

FH~ 7· - Microfotogrnfln de una punción estcrna1. Véase en la de gran aumento, grUJ>O de .celu'Jas eJe caractcrí~tic:lS atípicas y que indiscutiblemente no pertenecen a médula ósea.

(D., RocA DE VIÑALS.)

CUBERN Y COL. NEU!IOBL.\STmL>\ 313

tasis pulmonares e invasión hepática. En el lado derecho las metástasis hep<1ticas son más frecuentes e incluso el exoftalmos acostumbra a ser derecho -C~IPJ3ELL (26)-.

En lo que se reBere al diagnóstico diferencial es váliclo todo lo que hemos expuesto al referimos a las tumoraciones abdominales que pue­den dar lugar a errores diagnósticos con el disembrioma renal. Pe los tnmores de la corteza lo diferencian las alteraciones córlico-sexuales o córtico-metabólicas, q ue casi nunca faltan. De los tumores medulares hor­monales - por otra parte, generalmente bien delimitados- las crisis hi­pertensivas típicas.

El diagnóstico operatorio puede ser difícil, especialmente en lo que se refiere al origen del tumor, médt•la suprarrenal u otras zonas rusticas de origen simpático.

En lo que se refiere al diagnóstico diferencial de las metástasis (las cuales, no nos cansaremos de repetido, son las que con frecuencia orien­tan el diagnóstico), cita CaMPDELL las hemorragias subperiósticas del escorbuto, cuyas imágenes, análogas a las de las contusiones óseas -CAF­FEY (56)-, desde hace muchos años no las hemos observado. En 1934 rliagnósticamos erróneamente una osteomielitis del fémur en un niño afecto de escorbuto. Poco después, en otro caso análogo, ya hicimos el diag­nóstico (9). Es típica la desapaiición rápida de las lesiones escorbúticas con tm b·atamiento adecuado. La posibilidad de error diagnóstico con el escorbuto tiene menos valor estadístico que el que pueda provocar la leucemia, tumor de Ewing retículo endoteliosio y tuberculosis.

PRONÓSTICO y TRAT~nE::-<To.-Ya hemos comentado el mejor pro­nóstico de estos tumores en el primer año de la vida >' la posibilidad de curación espontánea, aunque ésta sea poco frecuente.

Aunque hay pocos tumores que sean tan radiosensibles como el neu­roblastoma, seg(m FARnER, el tratamiento debe ser quirúrgico, previa m­dioterapia, si el tamaño del tumor hace presumible que será difícil y tmu­rnatizante la escisión completa. Sin embargo, las indicaciones de la ra­dioterapia previa las consideramos, a diferencia del tumor de Wilms, muy discutibles, desde el momento que una intervención incompleta o sim­plemente ex-ploradora, seguida o no de radioterapia, no ha impedido, sino al parecer ha favorecido la curación espontánea en algunos casos.

La radioterapia postoperatoria la creemos siempre indicada. En la intervención, preferentemente por vía tmnsperitoneal (que per­

mite comprobm· si existen metástasis intraabdominales), debe procurarse, a ser posible, ligar el pedículo antes de liberar la masa tumoral. LADD Y Gnoss (53) recomiendan no iniciar la liberación del tumor hasta haber comprobado por inspección y palpación las características de las conexio­nes posteriores y mediales del mismo.

A pesar de que el neuroblastomn es un h1mor mur maligno y que

314 ANALES. SECCIÓN ESPECIALIDADES

la mortalidad era anteriorrnente de cerca de un lOO%, las estadisticas de estos úl timos años son alentadoras. Diez de los 40 enfermos de FARBE!~ y WYATT (44), vivían ele los 3 a los 8 años después de la operaci<'m. La curación por maduración se presenta aJ. menos en un 2% de casos - po­siblemente alcanza o sobrepasa al 4 %- , el tumor maligno se convierte en un ganglionemoma extirpable. La cma espontánea puede presen­tarse también por hemorragia inb·amural y necrosis, mecanismo de cura­ción que DARGEON califica como regresión traumática o accidentaL

Hasta 1950 no se conocía ningún caso curado con metástasis Ó.5eas. DARGEON, en 1960 (6), menciona dos casos curados en estas circunstan­cias, el de Al\'DERSEN 1952,) y uno del Memorial Center, que a pesar de haber presentado melnstasis óseas estaba en perfecto estado diez años después. Es evidente que tiene razón PoTTS cuando dice : si se encuen­tra metástasis en el cráneo y no aparece ninguna otra por el organismo, pi en el esqueleto, se debe extirpar el tumor abdominal en todo o en parte pol·que la evolución de los neuroblastomas es imprevisible" . Por esto debe tral'arse cuidadosamente el estado general como sí' hubiera siem­pre. "U!)a esperanza de curación. Es muy demostrativo de 1a bondad de i~sta· conducta el siguiente caso de DARGEON. En una niña de 6 meses, las metástasis afectaban el cráneo y órbita, y una lapatotomía explora­dora efectuada un mes-antes había comprobado que el tumor inoperable jnvadía el hígado. Tuvo que suspenderse por dos veces la radioterapia y la adrninisb:ación de HN.. debido a la agravación del estado general. A los 14 meses casi estab~- moribunda, pe~o se trató el estado general y se continuó la administración de quimioterápicos (camethopterin). El neuroblastoma desapareció completamente, no pudiéndose afirmar !!Í ello .era debido a un efecto tru·dio de la radioterapia o a perturbaciqnes me­tabólicas al nivel del tumor. En la actualidad, a los lO ru"íos de ~dad la curación es completa, no observándose ningún retraso en su edad _mental. A pesar de todo lo que acabamos de exppner, que demuestra J~ · posibilidad de una evoluc.ión co1npletamente pru·adójica en up.o, ele !os tumores .. ~n,ás malignos. de la infancia, es evidente que la intervención f3stá. c.ontraindicada si la rry,et~stasis es generalizada. Cuando existen me­h~s.tasis óseas .creemos contraindicada la ioterv~nción ,del t11mor.pl·ilnario ~~1 ~· r~cJ,iacior~es previas. En otra1¡ metástasis las radiaciones intensivas nu~clen ser paliativas. . , · Wxrm~rooRG (35), en 1950, revisa la historia de 73 nillos, en muchos de ,lQs cuales ya existían metástasis. · 28. no hab~an 1·ecibido niiJ_gún ~·a­~amiento; l2, sólo el quirúrgico; 11, cirugía y radiaciones; 22, solo rádiaciones. En el grupo de los no tratados, 23 (82 %) murieron el pri­mer 'ilfio, mient ras 3 (11 %) sobrevivieron 10 ó más años. De éstos últi­.nto..s, los q11e no tenían metástasis, tratados sólo quü·úrgicamente, ~enían un 60% de probabilidades de curación; 7 de los casos con metasta~IS P.. ~rnp1ia difusión local tratados con la combinación de cirugía Y mdJa-

CUOERN Y COL. KEt:nOBLASTOMA 315

ciones, vtv1an (60 %). Uno de este grupo falleció a los 14 meses de la aparición del tumor, de on·a causa.

BODIAN ha comprobado la regresión de las metástasis retrobulbares l' óseas con intensas dosis de vitamina B1:1 (un miligramo diario todos los clías durante dos o b·es años). Aunq\le no se ha hallado una explicación científica, parece que en la mayoría de sus enfermos la acción favorable de la me<.licacióu fue evidente, especialmente en los menores de un a1ío. Es probable que esta medicación acltle como el ACTH, el fósforo rnc1io­activo e incluso la extirpación parcial en ciertas ocasiones, favoreciendo la diferenciación (57).

Gnoss >' colaboradores (28), en su magnífico trabajo de 1959, con una amplia experiencia de 217 casos, nos indican la pauta a seguir ante todo enfermo afecto de un simpatoblastoma, pauta que resumiremos co­mentándola de acuerdo con nuestra e:-:perienci.a -2 casos con dos cura­ciones, operados en 1953 y J 959, y que por lo tanto llevan una evolu­ción, el primero, de 8 años y el segLtndo ele 2 años- y con la de otros autores.

· a) Extirpación completa es el tmtamiento de elección combinado con irradiación postoperatoria. En 24 enfermos sólo tuvo 3 muertos des­pués de dos o más años, lo que representa una supervivencia del 80 %.

b) Extirpación parcial seguida de radioterapia que ha efectuado en 22 enfermos con 14 cünicamente etu·ados dos o más años después, lo que representa un 64 % de curaciones. KOPP y colaboradores (25) remarcan el valor del insulto quirúrgico y comunican curaciones después de esci­siones parciales y de ninguna otra terapéutica. Se concibe que la reac­ción ante el sb·ess de cualqujer intervención dé lugar a la elaboración Y liberación de corticoides que podrfan haber tenido tm efecto destruc­tivo sobre la neoplasia. Nosotros creemos que probablemente tiene una acción favorable la reacción fibrosa c:tue han de provocar las células de un tejido que no procede del mesodermo . .AruEL y PACK creen que la actitud de KOPP y colaboradores no debe ser incondicionalmente reco­mendada, pues, según su experiencia, en los casos en los cuales el tumor fue parcialmente extirpado, no se obtuvo aparentemente beneficio alguno.

Es necesario que el cirujano tenga bien presente que está ante un twnor exh·aorc1inari.amente sensible a las radiaciones y que la vida del paciente no ha de ponerse en peligro por el mero hecho de intentar una ~xtirpatHón completa, que tiene justificación en otros tumores malignos. St no es posible la extirpación total, se hace parcial, sin que con ello se pierdan esperanzas ele cw·ación. WILLIS J. Pons (51) cita el caso de nn nilio c:tue se le practicó una extirpación parcial de un neuroblas­toma, produciendo posteriormente cinco metástasis: en nuca, muslo de­recho, nalga izqtúerda, cadera izquierda y, finalmente, en ojo izquíerdo. Co? radioterapia desaparecieron Lodas )' en la actualidad, siete años des­pues, el niño está clinicamenle curado.

316 ANAI.ES. SECCIÓN ESPECIALIDADES

e) Biopsia seguida de radioterapia en los tumores inextirpables. Lo efectuó en 24 pacientes, de los que obtuvo curación en un 38 %. En al­gwlo de ellos, además, efectuó tratamiento quimioterúpico.

En cuanto a la radioterapia, se ha de comenzar antes de que el niño se despierte del efecto anestésico. Dosi~ altemantes de 200 r hasta un total de 3.600 a -!.000 r. Lo que limita la duración de las dosis de ntclioterapia no es la piel, sino el sistema hematopoyético. Generalmente muchos pacientes afectos de r1euroblastomas tienen anemia. Esta jamás contraindica la radioterapia, ya que st ha demostrudo: a) que es un efecto del tumor, y b) que la radioterapia eleva el nivel de supervivencia de los hematíes (38).

Al referirse al tratamiento quirúrgico, DARGEOX (6) (1960), como ar­gumentos a favor de la intervención en los casos que existen metástasis menciona:

l. El neuroblastoma puede ser ele origen multicéntrico, con distinto potencial maligno en los diferentes focos. La extirpación del tumor ma­yor, que es el que se supone más maligno, puede permitir la c1.u·ación.

2. Es posible que exista w1a iuterdependencia en el crecimiento de los distintos focos del tumor, lo que explicaría que la desaparición por irradiación de uno provocara la regresión de los otros.

3. Si no se puede extirpar todo el tumor o una porción sustancial del mismo, al efectuar la biopsia puede ser posible la ligadura de vasos que irrigan el tumor (esto nos parece muy problemático, ya que si es posible ligar vasos de importancia en la nutrición del tumor, por lo ge­neral, éste es técnicamente extirpado).

4. En la intervención puede precisarse la situación y extensión del tumor y p otenciar así la eficacia de la terapéutica física.

RESUMEK'. -La anatomía del desarrollo normal y patológica de In unidad embriológica que forma la médula suprarrenal y el sistema sim­pático nos explica que tengan id6nticas o análogas características tu­mores localizados en diferentes sectores ele la · mencionada unidad. Tanto los originados por la evolución hormonal o no hormonal de la simpato­gonia primitiva, están preferentemente localizados en la médula supra­rrenal .. Los hormonales son poco frecuentes en la infancia y cuando son extrasuprarrenales son poco o nada segregantes. En los no hormonales, el tumor es, con relación al renal, generalmente de menor tamaiío, no­dular, sobrepílsa la línea media, y el nij'ío acostumbra a tener aspecto enfermizo, y cuando es visto por primera vez ya tiene, al menos entr~ nosotros, habitualmente metástasis. Estas afectan preferentemente al hl­gado (síndrome de Pepper) y al esqueleto (síndrome de Hutchinson). Las primeras, especialmente en el recién nacido y lactante, lo que puede explicarse por las características de la circulación fetal. La intervención clebe efectuarse, uo con un criterio de suprarradicalidad como en el

GUBER~ Y COL. NEI.iROBLASTO)L~ 317

tumor de 'Vilms, ya que uexcepcionalmente• intervenciones incomple­tas, e incluso w1a simple biopsia, parecen haber favorecido la curación esponttinea por maduración celular. La radioterapia preopcratoria de l tumor primitivo no está, al parecer, nunca indicada y sí, en cambio, en forma sistemática, la postoperatoria.

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