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DIAGNÓSTICO ANTENATAL DE CROMOSOMOPATIASY ENFERMEDADES METABÓLICAS

Dres. 'JUAN SABATER y MONTSEBRAT LLUCH

Instituto de Bioquímica Clínica«Fundación. Juan March»

de la Diputación Provincial

Barcelona

INTRODUCCIÓN

La utilidad del liquido amniótico con vistas al diagnóstico antenatalse ha puesto de manifiesto en la última década, principalmente para lavaloración del estado fetal en los procesos de isoinmunización Rh. Ladeterminación de la bilirrubin.a en liquido amniótico, o bien su curvaespectrofotométrica, está plenamente demostrado y aceptado que sonde gran utilidad a la hora de decidir una transfusión intraútero o bienuna terminación del embarazo, con el fin de prevenir una mayor afec-tación fetal ante el proceso hemolitico desencadenado por la presenciade anticuerpos anti-Rh en la madre y que pueden pas' ar al feto. Lostrabajos de LILEY 1, 2 , FREDA 3 y QUEENAN-4 , son, entre otros, representa-ti vos * de lo que últimamente se ha aportado al diagnóstico clínico, den-tro de este tema concreto de la utilidad de la amniocentesis como mé-todo diagnóstico de la isoinmunización Rh.

La aminiocentesis se ha realizado por via transvaginal o bien trans-abdominal y, aunque en ambos casos los diversos autores indican unaausencia casi total de riesgos, la vía transabdominal parece ser la másuniversalmente aceptada en la actualidad. Entre las complicaciones quepueden presentarse está la perforación placentaria con laceración de losvilli placentarios y el consiguiente paso de sangre fetal a la circulaciónmaterna„ lo cual puede agravar el cuadro de isoinmunización. Hay tam-bién posibilidad de infección y asimismo riesgo de lesionar el feto pordeficiente localización del lugar apropiado para la punción. Se ha indi-cado que una excesiva toma de liquido puede provocar el parto y portal motivo en los pioneros trabajos de Fu' cris y Rus se aconsejaba re-poner con solución salina el volumen de liquido. amniótico que se hubie-

316 JUAN SABATER Y MONTSERRAT LLUCH

ra extraído para el análisis. Actualmente no se considera precisa estaprecaución, dado que se ha demostrado que la toma de una cantidadque no exceda del 5 por ciento del volumen total no tiene ninguna ac-ción perjudicial. Esto permite obtener volúmenes de 5-10 ml. en lasemana décimocuarta del embarazo, y cantidades superiores en semanasposteriores, dado que en la semana décimocuarta la cantidad de líquidoamniótico suele ser de 100-200 ml., en la semana décimosexta de200-180 ml. y unos 350 ml. en la semana vigésima. Los inconvenientescitados están prácticamente solucionados en la actualidad: la localiza-ción de la posición fetal por ultrasonidos, condiciones de asepsia bienestablecidas y un mínimo de práctica en su realización, permiten esta-blecer que la obtención de líquido amniótico por amniocentesis, puedeprodigarse cada día más a la vista de la gran información clínica quepuede desprenderse del análisis bioquímico y citológico de este líquidobiológico.

El análisis del líquido amniótico presenta todavía utilidad para lavaloración del estado de distress fetal y la técnica de amnioscopia convistas a observar la presencia de meconio en el líquido amniótico, intro-ducidas por SALING " ha demostrado ser de gran utilidad. Las determina-ciones del pH y otros parámetros del equilibrio ácido-base descritos porSEEIIS y HELLENGERS 7 tienen a nuestro juicio menos fidelidad que lasdeterminaciones de los mismos parámetros directamente en el feto inútero. Finalmente, en la . actualidad diversos autores dan a la valoracióndel estriol en líquido amniótico más valor que el . estriol urinario, convistas a la valoración del estado funcional del binomio feto-placenta.

El líquido amniótico ofrece asimismo datos muy importantes paraestablecer el grado. de madurez fetal; a partir de la décimosegunda se-mana de gestación el líquido amniótico empieza a incrementarse conorina fetal Y .de ahí que la determinación de creatinina sea un valiosoíndice del estado de su madurez. Un nivel de creatinina de 2 mg./100 ml.o más en el líquido amniótico indica que por lo menos se ha alcanzadola trigesimoséptima semana de gestación. En contraste con la creatini-na, la concentración de bilirrubina que es máxima en el trimestre centraldel embarazo disminuye progresivamente de forma lineal hasta que esprácticamente indetectable en la trigésimosexta-trigesimoséptima sema-na (en condiciones normales). Asimismo el ácido tirico parece que puedeser otro útil parámetro para el grado de madurez fetal.

El estudio citológico de las células del líquido amniótico puedetambién orientar sobre la madurez del feto, pues mientras que el fetose descarna a lo largo de toda su vida intrauterina, las glándulas cebá-ceas fetales son funcionales solamente en períodos muy avanzados dela gestación. El porcentaje entre células .de descamación y células coninclusiones grasas con un índice de madurez, y en general si el número

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CROMOSOMOPATÍAS Y ENFERMEDADES METABÓLICAS 317

de células grasas es de un 20 por ciento o más, se acepta que al me-nos el feto corresponda a la trigésimosexta semana de gestación. .

El disponer de líquido amniótico proveniente de amniocentesisrealizadas • con vistas a la valoración de un estado de isoinmuniza-ció') Rh o del distress fetal, ha permitido a los bioquímicos y citMo-gos ensayar nuevas técnicas, la mayoría ya existentes para líquidosbiológicos. La aplicación más sugestiva que en estos últimos cuatro ocinco años se ha desarrollado en este campo es la utilidad que puedetener el análisis del líquido amniótico para el diagnóstico antenatai deeromosomopatías y enfermedades metabólicas congénitas. En nuestraexposición vamos a discutir el interés del análisis del líquido amnióticoen el diagnóstico antenatal de anomalías cromosómicas y de enfermeda-des metabólicas congénitas que cursan con subnormalidad mental. En lafigura 1 resumimos los posibles caminos a seguir para el análisis del li-quido amniótico.

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Fig. 1. — Exámenes prácticos sobre los tres materialesderivados del liquido amonítico.

31.8 JUAN SABATER Y MONTSERRAT LLUCII.

" Consideramos prudente terminar esta introducción, antes • de entraren el desarrollo de la materia que nos ocupa, recordando las palabraseón que NADLER ", quizá el más calificado investigador de este campo,termina un artículo reciente:

"Sin embargo y hasta que no se tenga mucha más experiencia enestas técnicas, estos procedimientos de diagnóstico deben de considerar-se todavía dentro del terreno de lo experimental. Se necesitan investi-gaciones adicionales para definir los parámetros del líquido amniótico,así como ver sus alteraciones en estados patológicos comprobados, enorden de ampliar la utilización de este material con vistas al diagnósticoprenatal de trastornos genéticos".

POSIBILIDADES DIAGNóSTICAS DEL Lí QUID° AMNI6TRX)1. Determinación prenatal del sexo. Fue la primera metodología

desarrollada, dirigida principalmente -a la posible detección de fetos va-rones en los embarazos de hembras portadoras de enfermedades gravestransmitidas según herencia recesiva ligada al cromosoma X, pudiendocitar principalmente la hemofilia y la distrofia muscular progresiva tipoDuchenne.

Para encontrar un número de células técnicamente aceptable espreciso realizar la toma después de la semana decimosegunda de gesta-ción, y aún en dicha semana tomando unos 10 ml. de líquido, PAPP ycolaboradores " no pudieron encontrar suficiente número de células parael análisis en 22 de 100 amniocentesis: A partir de la semana décimo-sexta, el número de células es abundante y facilita el obtener resultadosfidedignos. A efectos prácticos se aconseja considerar el intervalo entrelas semanas décimocuarta y décimosexta 'como idóneo para este estudio.

Fig. 2


El líquido amniótico se centrifuga a unas 2.000 r./m., durante5-7 minutos y con el sedimento se realizan extensiones según técnicashabituales en citología, se fija con alcohol-éter y se tiñe con orceína acéti-ca violeta de cresilo, etc., y se examina en el microscopio para la identifica-ción de los corpúsculos de Bahr en núcleo (fig. 2). En fetos varones elnúmero de células que presentan corpúsculos de Bahr es inferior al4 por ciento y en hembras el valor se sitúa entre 12 y 26 por ciento. Enraras ocasiones se presentan valores entre 4 y 12 por ciento y en talessituaciones el criterio sobre la naturaleza del sexo fetal es dudoso y seaconseja recurrir a la realización del cariotipo de las células fetales parapoder definir el sexo según su constitución cromosómica.

A nuestro juicio esta técnica es útil por sí sola en el caso de que elfeto resulte ser femenino. En caso de resultar, a la vista del estudio delsexo en cédulas de líquido amniótico, de sexo masculino, y aún en losPaíses en donde está legalmente permitido el aborto en los casos de en-fermedades graves ligadas al cromosoma X, creemos que el provocar unaborto preventivo, siendo las probabilidades de que el feto sea afectode la tara solamente de un 50 por ciento, no está deontológicamentejustificado. De ahí que en los casos en que la cromatina sexual de lascédulas fetales del líquido amniótico sea negativa, hay que proseguir elestudio con técnicas más perfectas —que comentaremos más adelante—para poder definir si el feto es homozigote para la enfermedad o por elcontrario es normal.

2. Detección antenatal de cromosomopatías. El primer trabajo de-tallado sobre la obtención de cariotipos por cultivo de células del líquidoamniótico aparece en 1966, siendo sus autores STEELE y BREG 1 ", quienesconsiguieron obtener 12 cariotipos de 62 cultivos realizados. Un añomás tarde, fAcoBsoN y BARTER 11 publicaban la obtención de 57 carioti-pos a partir del cultivo de células de 85 muestras de líquido amniótico.El tiempo aconsejable para la realización del cultivo es entre la décimo-cuarta y la décimosexta semanas, pues aunque a partir de la décimosextasemana el líquido es más rico en células, la demora en la obtención deresultado por lo lento de las técnicas, restarían ventajas a su valor diag-nóstico. No todas las células son viables para ser cultivadas, y si se rea-liza una tinción de la mismas con azul de tripan, se verá que las célulasdescamativas muertas sin posibilidades de crecer en cultivo se tiñen deazul (por captación del colorante) en tanto que las células viables, a efec-to posterior cultivo, no se colorean. Una cifra aceptable .es un 20 porciento de células viables.

Una vez obtenido el líquido amniótico se centrifuga y aspira el lí-quido sobrenadante. Al sedimento —que contendrá las células— se leadiciona cantidad adecuada del medio de cultivo, con una cantidadadecuada de antibióticos para . prevenir el crecimiento microbiano. Se


mantiene a una atmósfera del 95 por ciento de 02 y 5 por ciento de CO2cultivándose a 37 grados centígrados. Entre las dos y cinco semanas seobtiene suficiente número de células para poder proceder al subcultivo.El medio se sustituye con solución de Hank con el 0'5 por ciento detripsina, y se incuba durante unos 5 minutos. Se centrifuga, se sustituyela solución de tripsina por medio de cultivo, y una parte alícuota sepasa a un nuevo tubo con medio de cultivo, iniciándose así el primersubcultivo. A partir de éste es posible ya a las 24-48 horas obtener bue-nas mitosis, parándose el cultivo con Colcemid u otro fármaco de acciónsimilar, según técnica habitual en la realización de cariotipos por cultivode linfocitos provenientes de sangre periférica.

Fig. 3

A partir de los 16-20 días de cultivo las células tienen ya aspectode fibroblastos, tal como puede evidenciarse en la figura 3. Tras unprimer subcultivo pueden obtenerse ya mitosis que pueden ser estudia-das. Sin , embargo en ocasiones es preciso un segundo subcultivo paraobtención de buenas mitosis. Se acepta que un cultivo ha tenido éxitocuando es posible conservar las células a lo largo de dos subcultivos.

Puede intuirse que una experiencia amplia en este campo es lentade adquirir a nivel individual y aún colectivo. Un cariotipo en células delíquido amniótico no puede realizarse más que en casos bien definidos,corno son los embarazos de mujeres de alto riesgo; es decir, aquellasque tienen ya antecedentes de otros hijos afectos de alguna cromosomo-patía. Seleccionado ya este grupo, se requiere que accedan a la reali-zación de la amniocentesis, que el cariotipo salgo bien y que el feto estéafecto de la anomalía sospechada, lo que en las trisomías regulares se


dará en un número muy limitado de casos. La incidencia será no obs-tante mucho mayor en los casos en que la madre sea portadora de unatranslocación. Con todo, el número de cariotipos de liquido amnióticoque puede ser previsible realizar es muy reducido y podríamos, a efectosorientativos, indicar que sería del orden de unos dos-tres mensuales porcada millón, de habitantes de población general. Ello comporta una de-ducción lógica: son precisos muy pocos centros que tengan en marchaesta metodología, y aún siendo pocos será función de muchos años elque lleguen a tener una acrecentada experiencia propia en lo que a casospatológicos se refiere.

Como ejemplos demostrativos de la utilidad y al mismo tiempo ve-racidad diagnóstica del cariotipo a partir de células de líquido amnióticopodemos citar los ejemplos siguientes:

VALENTI y cols. 12 refieren el caso de una portadora compensada deuna translocación D/G, a la que se practicó una amniocentesis en la se-mana décimooctava. Después de 22 días de cultivo, se obtuvo un ca-riotipo de 46 cromosomas con la translocación D/G, característica delmongolismo por translocación. Se confirmó posteriormente la anomalíaen el feto.

JACOBSON y BARTER t , entre Sus 57 cultivos positivos, citan un casoobtenido por amniocentesis en la semana decimoséptima, en una mujerportadora de una transiocación D/D. El cultivo dio un cariotipo de46 cromosomas con la tran.slocación D/D, mongolismo que se confirmóposteriormente en el feto.

Asimismo estos autores citan resultados concordantes en un caso detrisomía por translocación D/G; en «na mujer con un hijo mongólicopor trisomía regular, el cultivo de células de líquido amniótico en unembarazo posterior fue normal y el niño que dio a luz fue asimismonormal.

NADLER 13 cita también concordancia de resultados entre un cario-tipo en células de líquido amniótico de fórmula (46, XY, t D/G, 21 ±)y el obtenido por cultivo de sangre fetal. En un caso de una portadorade translocación D/G. hubo concordancia entre el cariotipo normal(46 XX) del líquido amniótico y el obtenido en la niña después de nacer,confirmándose asimismo clínicamente la normalidad de la misma.

Los ejemplos citados creemos son representativos, y aunque no pre-tendemos ser exhaustivos en la revisión, no hay todavía en la literaturademasiadas publicaciones de casos patológicos. El proceso, como ya he-mos indicado, es lento; poner en marcha la delicada y laboriosa meto-dología con líquidos normales, y después esperar la posibilidad de es-tudiar casos de embarazos en portadoras ya diagnosticadas de algunatranslocación u otra anomalía cromosómica y que accedan a la amnio-eentesis.


3. Estudios bioquímicos en, células de liquido amniótico cultiva-das. El paso más importante dentro del diagnóstico antenatal de enfer-medades metabólicas congénitas se ha producido principalmente con laintroducción de técnicas enzima:ticas aplicables al estudio de los déficitsenzimaticos correspondientes en células cultivadas de líquido amniótico.No todos los tejidos de un organismo, a pesar de que en teoría todaslas células contienen, la totalidad del genotipo presenta todas las ac-tividades enzimáticas a efectos de su detección en el laboratorio; sinembargo las que se detectan en células de líquido amniótico normal, enaquellos casos en los que no se detecte dicha actividad podrá con ciertaseguridad establecerse un posible déficit en el feto.

La primera etapa —en la que se está actualmente— en este cam-po de la investigación, ha sido la puesta a punto de métodos que per-mitan detectar la actividad de enzimas cuyo déficit se haya establecidoque es la causa de una determinada metabolopatía. Una vez en posesiónde la técnica ya estandarizada, ha de ensayarse un número suficiente demuestras de cultivos celulares de líquido amniótico con el fin de es-tablecer si dicho enzima se halla en cantidades detectables por el mé-todo, cuál es su valor medio y desviación estandar y ello indudable-mente deberá establecerse para diversos períodos de la gestación. Unavez en posesión de estos datos esperar la oportunidad de poder realizarel estudio en una mujer con antecedentes de hijos afectos, y que encaso de encontrar en el ensayo el déficit enzimático se demuestre queéste concuerda con la patología que el feto o el niño a término presen-ten, así como con los resultados obtenidos en células de órganos delfeto, ya por estudio enzimático directo, ya previo cultivo.

Los pioneros en este campo han sido NADLER 14 , UHLENDORF y co-laboradores 15 y DANCIS en publicaciones aparecidas en el año 1968 yque cubren el ensayo de unas 15 actividades enzimáticas relacionablescon enfermedades metabólicas, detectadas en células de líquido amnió-tico previo cultivo. La metodología de cultivo es similar a la empleadapara la obtención del cariotipo, y una vez se ha obtenido suficiente nú-mero de células, se separan por centrifugación y se tratan por ultraso-nidos o choques hipo-tónicos, dependiendo de la localización intracelulardel enzima que se pretende dosificar. A partir de aquí la metodologíaserá específica para cada enzima.

Dentro del grupo de tesaurismosis lipídicas destacan las aportacio-nes de BRADY17 que ha desarrollado técnicas para la detección antena-tal de los síndromes siguientes: Enfermedad de Niemann-Pick, de Krab-be, ceramida-lactosido lipidosis, leucodistrofia metacromática, enferme-dad de Fabry, y las formas clásicas y variantes de Tay-Sachs y Gaucher..

SCHNECK y cols. 18 encontraron valores prácticamente indetectablesde hexosaminidäsa A y B, tanto en determinaciones directas en .célu-


las de líquido amniótico como en células obtenidas por cultivo, confir-mándose en el feto la existencia de la enfermedad dé Tay-Sachs.

Dentro del metabolismo glucídico, podemos citar la galactosemia,detectada prenatalmente por NADLER 13 por ausencia de la actividad dela galactosa-fosfato-uridil-transferasa en células de líquido amnióticoy asimismo NADLER en colaboración con MESSINA 2" describen el diag-nóstico antenatal de la glucogenosis tipo II (enfermedad de Pompe) ba-sado en la ausencia de actividad de alfa-1, 4-glucosidasa, tanto en deter-minaciones realizadas en células de líquido amniótico directamente comoen las mismas poscultivo. En el feto se confirmó el déficit enzimático enhígado, bazo, riñón y cultivo de fibroblastos, confirmándose así el diag-nóstico de glucogenosis tipo Il. Con respecto a otros tipos de glucoge-n.osis, teóricamente es posible realizar el diagnóstico antenatal, dado quese encuentra presente la actividad enzimática correspondiente en célu-las de líquido amniótico cultivadas, aunque hasta la fecha no tenernosnoticia de publicaciones que confirmen su utilidad en casos patológicosconcretos.

En la actualidad se están realizando diversas tentativas para con-firmar el diagnóstico del síndrome de Lesch-Nyham, que cursa con unprofundo retraso mental, corioatetosis y automutilaciän, que es trans-mitido de forma recesiva ligada al cromosoma X. Como hemos comen-tado al hablar de la detección del sexo por estudio de células de líquidoamniótico, la simple confirmación del sexo varón en el feto da solamenteuna probabilidad del 50 por ciento de que sea afecto, por lo que espreciso recurrir a otras técnicas más fidedignas. Estudios enzimaticosen células de líquido amniótico cultivadas se han realizado por BER-MAN y cols. y permiten detectar en diversas condiciones la actividadde la hipoxantin-guanin-fosforibosiltransferasa, deficiente en la afección.Sin embargo, el primer diagnóstico antenatal de la enfermedad se debe aDE MARS y cols. 22 que demostraron en células de líquido amniótico, pro-venientes de una mujer heterozigote-portadora para la enfermedad, la in-capacidad de incorporar hipoxantina marcada, frente a una captación nor-mal de la misma en células provenientes de líquido amniótico de mujeresnormales. Se incluyó la hipoxantina marcada en el medio de cultivo que.contenía las células y se evidenció la incorporación o no en las mismaspor técnicas autorradiográficas. Dicha mujer dio a luz a dos niños, am-bos afectos del síndrome y cuyos valores de ácido úrico sérico a las docehoras de haber nacido eran de 17 y 16 mg./100 ml. Posteriormente se.detectó en los mismos el déficit enzimatico.

Con el fin de no alagar innecesariamente .eta exposición descriptiva,remitimos a los cuadros 1 y II en los que de forma resumida, indicamoslas enfermedades en las que en la actualidad hay posibilidad de realizarun diagnóstico antenatal por estudios enzimáticos en células de líquidoamniótico cultivadas, siendo los casos con confirmación clínica más so-


bresalientes los ya itados anteriormente y que se marcan con un as-terisco.

4. Otros estudios bioquímicos en células de líquido amniótico cul-tivadas. Acabamos de describir el diagnóstico antenatal del síndrome deLesch-Nyham por falta de captación de hipoxantina marcada en las cé-lulas de líquido amniótico. Ello abre sin duda el campo a nuevos méto-dos bioquímicos distintos a la detección del déficit enzimatico de formadirecta, con fines a un diagnóstico antenatal.

Los primeros estudios se basaron en la detección de metacromasiaen las células de líquido amniótico. Como es sabido la metacromasia

CUADRO IDIAGNÓSTICO ANTENATAL

SÍNDROMES DETECTABLES POR CULTIVODE CELULAS DE LÍQUIDO AMNI6TICO

METABOLISMO DE AMINOÁCIDOS

Determinación de:• Enf. Jarabe de Arce

Alfa-cetoisocaproatoDecarboxilasa (p)

Citrulinemia Arginsuccinato-SintetasaCistationuria Cistationasa (p)

--HimwdStinuria Cistationinsintetasa (p)

Cistinosis Actimulo cistinaHistidinemia Histidasa en células epiteliales

Hiperamoninemia ()mitin Carbamil Transferasa

METABOLISMO DE AZÚCARES

• Cal actosemia Gal-I-P UridiltransferasaFavismo Glucosa-6-PDH

VARIOS

Enf. Refsum Ae. Fitanico-Alfa-HidroxilasaAciduria mítica Orotidil-Pirofosforilasa

Orotidil-Descarboxilasa• Sind. Lesch-Nyhen Hipoxantin-Guanina-Fosfori-

bosiltransferasaMucoviscidosis MetacrornasiaSind. Marfan MetacromasiaMucopolisacaridosis MetacromasiaSind. Chediak-Higashi

Inclusiones citoplasmaticasMetibnalonico aciduria Metilmalonil-Co A isomerasaArgininsuccinico aciduria Arginin-succinin-liasa

* Demostrado con éxito

A) LipidieasEnfermedad de Fabry

Enfermedad de Gaucher

GM-1 Gangliosidosis* GM-2 Gangliosidosis

Lencodistrofia Metacromatica* Enfermedad de Nieman-Pick

B) Aciimulo de mucopolisacdridosFueosidosisHurler-Hunter

MorquioSan FilippoScheie

C) GincogenosisTipo I (Von Gierke)

* Tipo II (Pompe)Tipo III (Dextrinosis limite)Tipo IV (Andersen)Tipo V - VIII

Ausencia de Cerarnido-Trihexosido-Galactosidasa

Ausencia de Beta-Glacosidasa(Glucocerebrosidasa)

Ausencia de Beta-GalactosidasaAusencia de Hexosaminidasa A y BAusencia de Arilsulfatasa AAusencia de Esfingomielinasa

Ausencia de Alta-FueosidasaAumento de Heparitinsulfato y (Der-

matan —)

Ausencia de Gincosa-6-Fosfatasa?Ausencia de Alfa-1, 4-GlueosidasaAusencia de Amilo-1, 6-GincosidasaAusencia de Enz. Ramificante

Demostrado con éxito


CUADRO IITESAURISMOSIS

POSIBLE DIAGNÓSTICO ANTENATALPOR ESTUDIOS DE LIQUIDO AMNIÓTICO

celular se describe principalmente en las mucopolisacaridosis. FRATAN-'rom y cols. 23 han reportado la presencia de metacromasia en células delíquido amniótico cultivadas en los casos de síndrome de Hurler yde Hunter. Asimismo los mismos autores encuentran alteraciones en laincorporación de sulfato marcado isotópicamente por las células de losafectos en relación a la de controles normales. Las células de enfermosacumulan el sulfato marcado de forma lineal y alcanzan su máximo enunas cuatro horas, en tanto que las células normales tardan unos dos.días en alcanzar su punto de equilibrio.

Varios autores han demostrado que los fibroblastos cultivados pro-venientes de niños afectos de fibrosis quística de páncreas, así como de.sus padres, en un 90 por ciento de los casos presentan. metacromasia.

326

JUAN SABATER Y MONTSERRAT LLUCH

Sin embargo, y según se desprende de los trabajos de NADLER y cols. 24,

la metacrornasia no es un procedimiento válido para el diagnóstico an-tenatal de la enfermedad. Estudiaron cultivos de Seis mujeres que pre-viamente habían tenido un niño afecto de mucoviseidosiis. Observarongránulos metacromáticos en cuatro casos; de ellos dos niños tuvieronfibrosis quística y dos fueron normales. De los dos casos que no mos-traron metacromasia un niño fue normal y el otro tuvo la enfermedad.

Asimismo se ha evidenciado que los fibroblastos de afectos de cis-tinosis acumulan en su interior cistina, lo que no ocurre en fibroblastosde personas normales y esto es en potencia aplicable a las células delíquido amniótico con Vistas al diagnóstico antenatal de dicha enfer-medad.

5. Diagnóstico antenatal por determinaciones bioquímicas en ellíquido amniótico. El análisis directo del líquido amniótico es útilprincipalmente para la evaluación de la madurez fetal, basada bási-camente en los niveles de creatinina y bilirrubina. Es lógico, por tan-to, se pensara en el liquido amniótico como fuente directa de in-formación para el diagnóstico de metabolopatías. Varios autores hanpublicado fos niveles de aminoácidos en el líquido amniótico a tér-mino), sin embargo, la publicación más completa y que abarca determi-naciones realizadas cada tres semanas del embarazo desde la novenahasta la cuadrigésima, se debe a EMERY y cols. 25 . De dichos estudiosque comprenden un total de 54 muestras de líquido amniótico, se de-duce que algunos aminoácidos mantienen su concentración prácticamen-te constante a lo largo de todo el embarazo —lo que ocurre con el ácidocisteico, fosfoetanolamina, etanolamina y prolina—, otros van decrecien-do a medida que el embarazo progresa —tal es el caso de la serina,

fenilalanina, lisina y arginina— y finalmente un grupo asciendedentro del. primer trimestre, pero a partir de la semana décimotercerase inicia su descenso, lo que afectaría a la mayoría a excepción de loscitados anteriormente. En los períodos iniciales del embarazo (decimo-tercera-décimosexta semanas) la concentración de la mayoría de amino-ácidos es mayor en el líquido amniótico que en el plasma del reciénnacido o del adulto. Sin embargo, a término, a excepción de la etanola-mina y la taurina, la concentración de todos los aminoácidos en líquidoamniótico es menor que en el plasma del recién nacido o del adulto.Dado que el líquido amniótico recibe orina fetal, es lógico pensar queen algunas metabolopatías ligadas a la elevación de algún (o algunos)aminoácidos en plasma puedan diagnosticarse precozmente por su ele-vación en el líquido amniótico en relación a los valores normales encon-trados para cada determinado período de gestación.

MATALON y cols. 26 establecen sus valores normales de mucopolisa-e:áridos en líquido amniótico y en un caso que se confirmó tratarse de


--tm síndrome de Hurler, se encontró un acentuado incremento de la cifratotal de mucopolisacaridos en el líquido amniótico, demostrando ademásun aumento de la fracción heparan-sulfato, en relación con los controlesnormales. Este trabajo sugiere una posible solución del diagnóstico an-tenatal de las mucoPolisaCaridosis, que, como comentarnos en el apar-tado anterior, no quedaba resuelto por el estudio de la metacromasiaen las células cultivadas.

Momíow y cols. '7 establecen un caso de diagnóstico antenatal dela acidemia metilmalónica por análisis de ácidos orgánicos en líquidoamniótico. En la semana decimoséptima se detectaron trazas de ácidometilmalónico, en tanto que los valores de las vigésimoquinta, trigési-moprimera y trigésimonovena semanas fueron respectivamente: 0'4, 0'5y 1 mg./100 ml. El líquido amniótico de tres controles normales en eltercer trimestre del embarazo no demostró cantidades detectables delácido. Después del nacimiento se confirmó la metabolopatía en el niño.Hay que tener en cuenta que el ácido metilmalónico, además de en di-cha enfermedad debida al . descenso de actividad del enzima metilma-lonil-CoA-carbonilmutasa, puede estar aumentado en la deficiencia devitamina B I 2.

Estos ejemplos demuestran el campo abierto a la investigación queofrece el análisis directo de líquido amniótico como método de diagnós-tico antenatal. Es preciso, sin embargo, establecer previamente los va-lores nórmales de cada metabolito, y ello es complejo por la dificultadde obtener líquido amniótico de mujeres y embarazos normales de pe-ríodos que cubran escalonadamente todo el tiempo de la gestación.

RESUMEN

Se ' comenta el interés científico y social del estudio bioquímico dellíquido amniótico con fines diagnósticos para la evaluación de varios as-pectos relacionados con la patología perinatal.

Se centra el desarrollo de la exposición en el comentario del estadoactual del diagnóstico prenatal de cromosomopatías y enfermedades me-tabólicas, por medio de estudios realizados en líquido amniótico. Funda-mentalmente, la metodología en el caso de la detección antenatal decromosomopatías, se basa en la realización de cariotipos a partir de cul-tivos de células de líquido amniótico, que está demostrado son de origendescamativo fetal. Las metabolopatías pueden, en potencia, detectarsepor estudios enzimáticos en homogenizados de células fetales presentesen el líquido amniótico, directamente o previo cultivo, o bien por deter-minaciones bioquímicas de distintos metabolitos en la totalidad del lí-quido amniótico una vez separadas las células. Se citan los ejemplos másrepresentativos de cada grupo en los que se ha logrado realizar con éxitoel diagnóstico prenatal de alguna cromosomopatía o metabolopatía.


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