ASMA BACTERIANO

J.A. Ojeda Casas, M.T. Laso, C. Pascual Marcos y M. Martín

Esteban (* )

Asma Bacteriano Es difícil establecer el concepto de asma bacterianodesde el momento que su etiología y mecanismos de

producción son desconocidos aún. Prueba de ello es que se utilizan va-rias denominaciones no equivalentes entre sí para este tipo de asma (asmabacteriano, asma infeccioso, asma intrínseco), sin que exista evidenciasuficientemente demostrada de que sean ciertos los mecanismos implica-dos en estas denominaciones. En efecto, como luego veremos, no existendatos seguros que apoyen el concepto de asma bacteriano como aquelproducido por sensibilización a bacterias; en cuanto al término asma in-feccioso, tampoco hay evidencia de que todos los episodios en este tipode asma estén producidos por una infección bacteriana o viral. Bajo laetiqueta de asma intrínseco, seguramente hay más de una entidad.

Características del asma bacteriano Si bien desde el punto de vistaetiopatogénico es difícil definir

el asma bacteriano por otros criterios que no sean los negativos respectoa otras clases de asma, en cambio desde el punto de vista clínico tieneuna serie de características que permiten individualizarlo netamente(Cuadro I).

Por lo general todo enfermo asmático, en su evolución anterior, tieneuna historia de catarros frecuentes de vías altas, descendentes a bronquios,hasta que aparece el primer episodio de asma. En lo sucesivo, cada epi-sodio suele reproducir esta evolución y va precedido, en días u horas, decatarro de vías altas. El coriza y la conjuntivitis son poco marcados enel asma bacteriano; la progresión de síntomas de tracto respiratorio altoal bajo se hace en 2 a 4 días y, en cuanto a la reacción asmática, presentaescasas características diferenciales con las del asma extrínseco, alérgico.

(.) Hospital Infantil La Paz. Madrid.

436

CUADRO I: Características diferenciales del asma bacteriano.

Características

Asma intrínsecoAsma extrínsecoo alérgicoIntrínseco

sensu estrictoBacteriano

Conjuntivitis No Discreta Marcada,lacrimeo,picor de ojos

Coriza Ausente.A veces intenso.Obstrucciónnasal marcada

Poco expre-sivo. Algúnestornudo,Congestiónmucosa,Eosinofilianasaldiscreta

Marcado: estor-nudos profusos,edema pálidode la mucosa.prurito nasal,paladar, barbilla.Eosinoflilia + + + +

Poliposis nasal Muy frecuente No No o raras veces

Progresión altracto respira-torio bajo

Comienzodirectamentebronquial.Situacióncontinuada

Lento:2 a 4 dias

Rápido: horas,generalmente

Ritmo Perenne Invernal Depende del aler-geno sensibilizantePerenne, estacio-nal, ocasional

Reacciónasmática

Severa.Frecuentestatus

Escasos caracteres diferenciales.Rara vez severa

Evolución Severay grave

Crónica. No grave, generalmente

Pronóstico Malo Bueno

Intoleranciaa aspirina

Frecuentey grave

No evidencia

Alergopatíasfamiliares

44 0/0 60 - 70 %

Alergopatíasant. ocoincidente_

Posibles Frecuentes

Edad decomienzo

Adultos Niños y adultos

Mecanismo Desconocido Desconocido: Atopia: IgEAg - Ac: IgG o IgM

437

El ritmo de presentación suele ser predominantemente invernal —yéste es uno de los argumentos aducidos para la etiología infecciosa eneste tipo de asma—, mientras que en el asma extrínseco depende del an-tígeno sensibilizante —perenne, estacional ocasional—, si bien el asmaextrínseco a menudo tiene también un predominio invernal por infeccionessuperpuestas que son muy frecuentes en cualquier tipo de asma.

Hay una serie de características que son muy semejantes entre elasma bacteriano y el extrínseco, alérgico; estas características, junto conotros criterios que veremos más adelante, han servido para mantener latesis de que también el asma bacteriano es alérgico. Estas característicasson: ambos tienen una evolución crónica, con episodios sólo graves cuandose les añade una infección; el pronóstico «quod vitam» es igualmentebueno en ambos tipos de asma, con mortalidad muy baja. Los anteceden-tes familiares de alergopatías son muy elevados en el asma extrínseco,alérgico, e igualmente elevados en el asma bacteriano.

•L de Laso,

BO ASMA INFANTIL. EDAD DE COMIENZO Y ETIOPATOGENIA.PORCENTAJE, DE CADA ETIOPATOGENIA EN CADA EDAD

0-1 1-2 2-3 3-1 4-5

5-6

6

Eddr1 cormenzo en ano.

FIGURA 1

La edad de comienzo en ambos grupos es muy semejante, al menosen nuestra experiencia, y éste es un dato que se repite todos los arios enla tabulación de nuestros datos. En la Tabla I y Fig. 1 se especifican losdatos de 644 enfermos consecutivos estudiados en nuestro Servicio. Vemosque en el conjunto de casos, el 63,4 % habían comenzado ya en el primerario de vida. Este es un hecho registrado ya en la literatura (1).

438

TABLA I: Edad de comienzo del asma infantil.

AsmaIntrínseco

AsmaIntrínseco

0-1

Edad de comienzo en arios

1-2 2-3 3-4

172=71 %

4-5

39=16

5-6

% 15=6%

>6

6=2,5 %

TOTAL242=100%8 , 3 0/0 1=0,4% 1=0,4%

0-1

Edad de comienzo en arios

1-2 2-3 3-4

AsmaExtrínseco 225=58 °/0 56=14,6% 53=14 °A 26=6,8%

4-5 5-6 >6TOTAL

AsmaExtrínseco 18=4,5 % 2=0,5 % 4=1 °A 384=100%

Las frecuencias de casos en cada grupo de edad están comparadasrespecto del total de casos de asma intrínseco o extrínseco.

Agrupados respecto a su mecanismo extrínseco o intrínseco vemos queno hay diferencia significativa entre ambos grupos en cuanto a este cri-terio de edad de comienzo. Ello podría querer decir que, a pesar de lanoción de inmadurez inmunológica en los primeros meses, los asmas ató-picos pueden comenzar precozmente, siempre que el estímulo antigénicosea adecuado y repetido.

El hecho de que el asma intrínseco (bacteriano) empiece también pre-cozmente implica que, o bien el asma intrínseco tiene también un meca-nismo inmunológico (alérgico), o bien que el rasgo distintivo de los niñosque van a evolucionar con asma crónico sería una especial reactividadbroncoespástica ante estímulos producidos por mecanismos inmunológicoso no inmunológicos.

Sin embargo, el asma bacteriano tiene, al menos en niños, una ciertatendencia a la regresión espontánea, mientras que el asma atópico, alér-gico, tiene mayor tendencia a la cronicidad. Este es un dato que no estáespecíficamente buscado en nuestro material pero que se puede deducir

439

6 _

111 iitÍT

ASMA INE•NTIL, EDAD ACTUAL Y ETIOPATOGENIA

PORCENTAJE DE CADA ETIOPATOGENIA EN CADA EDAD

ME Asma intonseco

de ta• • I= Asma edrinseco

/00

0-1 7-3 3-4 4.5

5-5

6-7 >7

Edad •ctual en ano,.

FIGURA 2

del hecho de que, aunque ambos tipos de asma comienzan en el primery segundo ario en la mayoría de los casos (Tabla I), al agruparlos por laedad actual que tienen los niños cuando vienen por primera vez a noso-tros, independientemente de la edad a que comenzó el proceso, vemos(Tabla II y Fig. 2) que la proporción de asmas extrínsecos aumenta desdeel principio a la vez que disminuye la del asma bacteriano, lo que puedequerer decir que la noción pediätrica de que el asma infantil regresaespontáneamente con la edad, aún no siendo cierta en la mayoría de loscasos, puede ser más frecuente en el asma bacteriano (intrínseco).

La incidencia de otras alergopatías coincidentes o anteriores al asmaes bastante frecuente en ambos grupos. La dermatitis atópica, que repre-senta un 18 % en nuestros asmas infantiles es más frecuente en el asmaextrínseco, aunque también está presente en alguno de los asmas bacte-rianos, lo que puede decir que ambos grupos —bacteriano y extrínseco—tienen un mecanismo alérgico, o bien que algunos de nuestros asmas ca-lificados de bacterianos no eran tales, sino extrínsecos.

Como se ve, dos tipos de asma, tan paralelos en muchos aspectos, sediferencian únicamente en algunos matices clínicos y en que el asmaextrínseco está mediado por un mecanismo inmunológico conocido, reagí-nico (IgE) o por inmunocomplejo antígeno-IgG o IgM (Pulmón tipo III,extremadamente raro en niños). El diagnóstico de asma bacteriano sehace siempre por los datos clínicos y por la negatividad de los tests in-munológicos, lo cual a veces puede traducir únicamente insuficiencia diag-nóstica. En relación con ésto, Aas y col. (2) señalan que en el Rickshos-pitalet de Oslo diagnosticaban de asma bacteriano a un 74 % de niñosasmáticos en 1945 y, a medida que fueron mejorando su técnica diagnós-tica, el porcentaje bajó a 58 % en 1956, 37 % en 1958, 20 % en 1960 y sóloel 10% en 1963.

440

TABLA II: Edad actual del asma infantil.

Edad actual en arios

0-1 1-2 2-3 3-4

Asma 36=62% 57=51 0/0 53=42 % 24=25 %

Intrínseco4-5 5-6 6-7 > 7

Asma 34=35% 36=34% 16=29% 6=16%Intrínseco

Asma Intrínseco TOTAL

0-1

242

Edad actual en arios

1-2 2-3 3-4

Asma 58=100% 91=100 0/0 127=100% 96=100%Extrínseco

4-5 5-6 6-7 > 7

Asma 97=100% 76=100% 54=1.00 % 36 =100 %Extrínseco

Asma Extrínseco TOTAL393

En cuanto a la calificación de asma intrínseco para el asma bacteriano,creemos que puede prestarse a confusión porque, bajo esa etiqueta, seincluye también otro tipo de asma que, clínicamente, es muy distinto(«Asma intrínseco sensu estricto» Cuadro I). En éste, el comienzo es tar-dío, con un máximo de incidencia entre 40 y 60 arios, con mal pronósticoy un tiempo de supervivencia media de 3,5 arios, antes de la introducciónde esteroides, según señaló Rackemann en 1944 (3); después de la terapéu-tica con esteroides la supervivencia se ha prolongado algo más, a 10 arios,según Sastre y col. (4). Es muy frecuente la intolerancia a la Aspirina,en un 20 % de los casos, que producen episodios muy graves. El hechode que no se haya demostrado un mecanismo alérgico para aspirinay el hecho de tener intolerancias graves con frecuencia a compuestosno relacionados químicamente con la aspirina, como indometacina,ácido mefenámico y el colorante tartracina (5) hace pensar en un meca-nismo bioquímico subyacente, no inmunológico. A menudo existe hiper-plasia de mucosa nasal y sinusal, con poliposis muy frecuente, en la mitadde los casos aproximadamente, con obstrucción nasal marcada. El curso

441

clínico es amenazante, con situación de asma continuado y con agudiza-ciones frecuentes y graves en status asmático, lo que ha motivado la eti-queta de asma intrínseco de evolución subintrante (Santre y col.) y deasma maligno o asma destruens (Jiménez Díaz) por el hecho de que algunosevolucionan rápidamente hacia la estructuración pulmonar.

La etiología es desconocida, pero el hecho observado por Sastre deque en el 43,7 % de sus 16 casos había antecedentes familiares de asmay eosinofilia alta, del 8 al 25 % en sangre periférica, podría hacer suponeruna posible etiología alérgica. El hallazgo de autoanticuerpos antipulmónpublicado por Hall, Turner-Warwick y Doniach en 1966 (6), con más fre-cuencia en asma intrínseco que extrínsecos, irían en favor de un mecanis-mo autoinmune, pero sin que haya evidencia de que los autoanticuerpossean responsables de este tipo de asma.

En todo caso, como se ve, las características son distintas de las delllamado asma bacteriano y lo único que tienen en común es que la etiopa-togenia en ambos es desconocida. Ciñéndonos, pues, a este concepto clí-nico de asma bacteriano vamos a analizar sus posibles mecanismos etio-patogénicos.

Posibles mecanismos del asma bacteriano Se han sugerido diversasetiopatogenias para el as-

ma bacteriano, lo cual implica, a nuestro entender, que ninguna está sufi-cientemente demostrada, como veremos a continuación:

I. — INFECCION. — La relación entre infección y asma es obvia,jugando papel de varias maneras:

1. — Facilitando una sensibilización, y el establecimiento de un asmaalérgico a partir de una infección bacteriana o viral, tal como tosferina,sarampión o bronquiolitis (7, 8) que transformarían el pulmón en «órganode choque» por enriquecimiento local en reaginas tras la vasodilatacióny edema consecutivos a la infección (9). Esto explicaría el hecho, tanfrecuentemente observado, del inicio o de la potenciación del asma in-fantil a partir de uno de esos procesos.

2. — Superpuesta a un asma alérgico, agravando su curso. Es expe-riencia de todos nosotros cómo los asmas por inhalantes empeoran conlas infecciones. Así, el asma por polvo, aun siendo perenne, está peor enel invierno cuando son más frecuentes los contagios cruzados, o en elprimer ario de colegio; el asma polínico tiene frecuentes infecciones super-puestas, con síntomas prolongados más allá de la época de pólenes y queno se controlan con antihistamínicos y esteroides hasta que no se añadenantibióticos; y son muy frecuentes las sinusitis —el 43 % radiográficasy el 30 % clínicas, en nuestra experiencia— que casi siempre empeoranel curso del asma, mejorando éste al controlar la sinusitis (10). Y es queel asma alérgico, con hipersecreción y edema de mucosas en tracto respi-ratorio crea las condiciones adecuadas para infectarse fácilmente.

3. — Directamente, sin ningún mecanismo alérgico subyacente, al me-nos conocido. Tal sería el caso del asma intrínseco (bacteriano), que esdel que queremos discutir su etiopatogenia. Si ésta fuera siempre una

442

infección bacteriana o vírica, estaría justificado el término de asma in-feccioso. Sin embargo, creemos que ésto no está suficientemente de-mostrado.

En primer lugar, ¿de qué manera una infección puede producir asma,es decir, cuál es el mecanismo? Recordando que la reacción asmática estáintegrada por hipersecreción, edema de mucosa y broncoespasmo, la in-fección es suficiente para producir todo ello: a) Se produce un edemainflamatorio de la mucosa bronquial; en el niño, con un menor calibrebronquial que el adulto, se establece más fácilmente obstrucción bron-quial. b) Hay exudado y secreciones inflamatorias que el niño no expec-tora fácilmente, lo que produce retención de secreciones y mayor obs-trucción. c) La irritación local inflamatoria puede producir broncoespas-mo reactivo. Por otra parte, la lisis de bacterias y leucocitos produceliberación de enzimas, con actividad sobre la fibra lisa, con broncoespasmo.

Quizás además a nivel molecular sea válida la hipótesis de Szenti-vanyi (11) de que las endotoxinas, en clínica humana, podrían producir unbloqueo de receptores beta adrenérgicos capaz de iniciar o producir asma,por predominio del efecto alfa, broncoconstrictor. Experimentalmente, ha-bía observado que, en ratones resistentes a la inhalación de histamina,después de la inyección de endotoxina de B. Pertussis, la inhalación dehistamina producía asma. El mismo efecto se consigue si la inyección de13. Pertussis se sustituye por la administración de un beta-bloqueante,propano', previa a la inhalación de histamina (12). Por analogía, lasinfecciones respiratorias podrían producir esta situación del bloqueo aun-que, según dice el mismo autor, no hay evidencia de que otras infeccionesdistintas del B. Pertussis produzcan esta situación de beta-bloqueo enclínica humana. De todas maneras, parece haber base razonable, sea porel mecanismo apuntado al principio, o por beta-bloqueo, o por ambos, paraexplicar cómo una infección puede producir asma.

En segundo lugar, ¿cuál es la evidencia de que todos los episodiosestén producidos por una infección, en el llamado asma bacteriano? Cree-mos que esto es más discutible, al menos para explicar todos los casos.A menudo los episodios de asma no van acompañados de signos de infec-ción: el hemograma suele ser normal, la bacteriología pocas veces es po-sitiva para bacterias patógenas y frecuentemente lo que se aísla es florano patógena, lo mismo que en sujetos normales (13). A veces es difícil parael médico distinguir los síntomas de infección de los de alergia y, mientrasalgunos los adscriben a alergia (14), otros lo atribuyen a infección (2).

Nosotros encontrarnos flora bacteriana patógena en un buen porcen-taje de 358 niños asmáticos (Tabla III) pero no podíamos estar segurosde su valor causal porque las bacterias eran características de tracto res-piratorio alto, en su mayoría; las muestras se obtuvieron en los períodosintercríticos y no había diferencia entre la obtenida en asma bacteriano yasma extrínseco (15). Por otra parte, Berman y col., en 1975 (16) hicieroncultivos de muestras endobronquiales por aspiración traqueal en 27 statusasmáticos y en 12 controles sanos y el crecimiento bacteriano fue escasoy similar en ambos grupos.

En vista de ello, se han querido atribuir los episodios de asma bacte-riano a infecciones víricas. La evidencia también es discutible. La frecuen-cia más alta fue la encontrada por McIntosh y col. en 1973 (17) en que,sobre 32 niños, de 139 episodios asmáticos, 58 (42 %) iban asociados a una

443

TABLA III: Hallazgos bacteriológicos en el asma infantil.

N.° de casos Bacterias patógenas Número % sobre eltotal

Neumococo 191 52 %Estrept. beta hemolítico 101 29 %

358 Estafilococo coagulasa + 96 27 %Hemophillus 54 15 %Klebsiella 28 7 %Colibacilo 18 5 %Flora no patógena 311 87 %

infección viral, predominantemente por virus sincitial respiratorio. Es denotar que, a pesar de una búsqueda exhaustiva de virus, el 58 0/0 de lascrisis no iba asociada a infección viral y que de los 32 niños, 29 eranatópicos, extrínsecos, no bacterianos, dando idea de que la infección víricapuede ser también desencadenante de episodios asmáticos tanto en el asmaextrínseco, como se ha dicho más arriba (1, 2) como en el intrínseco. Laimpresión que se deduce es que en cualquier tipo de asma puede actuarcomo desencadenante añadido pero no hay pruebas de que sea el núcleoetiopatogénico de lo que llamamos asma bacteriano.

La incidencia de infecciones víricas en asmáticos es mucho menos enel trabajo de Minor y col. (18) quienes encuentran 5,1 infecciones por en-fermo, mientras que sus hermanos tenían 3,8 en el mismo tiempo. En 1971,Disney y col. (19) encontraron que la epidemiología de las variasis en 51niños ingresados por asma y la de los ingresos por viriasis respiratorias sinasma, no era concordante: había mayor número de ingresos por asma en elotoño, con sólo 3 casos asociados a virus; mientras que había un aumentode viriasis respiratorias en el invierno y, en esa época, el número de in-gresos por asma fue menor. Tampoco, por consiguiente, hay siempre(quizá pocas veces) una relación clara entre infección vírica y asma.

Quizá sea más manifiesta en el caso de la bronquiolitis. En la evoluciónposterior de niños diagnosticados de bronquiolitis en la lactancia, se en-cuentra que el 30-50 % de los casos, según los distintos autores (20, 21, 22)han iniciado y seguido con asma en los arios siguientes. Es importantenotar que en uno de estos trabajos, Zweinan y col. (23) siguieron la evolu-ción a la larga, durante 3 a 4 ,arios, en 24 niños diagnosticados de bronquio-litis. De ellos, 12 habían seguido con episodios de obstrucción bronquialcontinua o intermitente, mientras que los otros 12, tras el episodio inicial,quedaron bien. En el primer grupo 11 de 12 tenían historia de alergia fami-liar frente a sólo uno del segundo grupo. Las pruebas alérgicas eran muypositivas en el 50 % del primer grupo y eran negativas en todos los del se-gundo grupo. Existían otras manifestaciones alérgicas en 7 de 12 del primergrupo y sólo en uno del segundo. Por otra parte, Polmar y col. (24), en 1972encuentran que 6 de 17 (35 %) de niños con bronquiolitis esporádica (no

444

Asma

Bronquitis asmática

Infección

Antibióticos

Evolución

Ritmo

Ale rg opatías anterio-res o coincidentes

Superpuesta

Paliativos

Crónica

Invernalpredominante

Frecuentes

Causal

¿Curativos?Limitada

Depende de infeccio-nes (epidémico)

Raras

Antecedentes familia- 60 % aprox. 10 %res de alergopatías

epidémica) tenían niveles de IgE más alta que los niños control de su edad(100 ng/ml contra 25 ng/ml).

Todo ello quiere decir que las infecciones víricas son capaces de iniciarun asma extrínseco, atópico, o de desencadenar algunas de las crisis deasma tanto en el atópico como en el bacteriano, pero está muy lejos dehaberse demostrado que las infecciones bacterianas o víricas sean la únicacausa del llamado asma bacteriano. También aquí, como en el asma ex-trínseco, parecen ser uno de tantos factores desencadenantes añadidos.

Por otra parte, nosotros creemos que debería reservarse el nombre debronquitis asmática para aquellos tipos de asma desencadenados exclusi-vamente por infecciones, mientras que el asma bacteriano es una entidaddistinta.

Clínicamente son distinguibles con relativa facilidad. Además de lasdiferencias señaladas en la Tabla IV, uno de los caracteres más distintivoses la cronicidad del proceso. Una infección bronquial no se repite para darasma cada 15 días, cada mes o dos meses, en una persona, durante meseso arios, a no ser que haya una causa de fondo que lo facilite. Teóricamentese podría especular que el factor facilitador fuese una inmunodeficienciao una patología infecciosa crónica •en territorio ORL.

TABLA IV: Diferencias entre asma bacteriano y bronquitis asmática.

En cuanto al papel de una inmunodeficiencia, hay que recordar que ladefensa inmunológica del tracto respiratorio está confiada especialmentea la IgA, concretamente a la IgA secretora, cuya pieza secretora, suminis-trada por el endotelio de revestimiento, es resistente a la acción cnzimáticay a los cambios de pH lo que hace a esta inmunoglobulina particularmenteapta como anticuerpo de superficies de revestimiento (25). La IgA secretoraes capaz de neutralizar virus (26) y Williams y Gibbons (27) demos-traron que es capaz de evitar la adherencia de bacterias a mucosas y suproliferación subsecuente. El déficit de IgA se ha asociado repetidas vecesa infecciones respiratorias (28, 29), pero las infecciones suelen ser másintensas y persistentes que las que se ven en el asma bacteriano.

445

Nosotros, sobre 18 déficits aislados de IgA, no encontramos ningúnasma y sólo 1 caso de infección respiratoria, y 3 otitis de repetición (Ta-bla V).

En cambio, sobre 14 casos de ataxia-telengiectasia el 70 % de los casostenían déficit aislado de IgA y todos ellos sinubronquitis y algunos habíanhecho bronquiectasias. Ninguno tenía asma.

TABLA V: Patología asociada al déficit aislado de IgA

N.° de casos

Enteropatía gluten inducida 5Otitis media de repetición 3Anemia y trombocitopenia autoinmune 2Síndrome de Werlhoff 1Dermatomiositis . ..... 1Leprechaunismo con «acantosis nigricans» 1Infecciones respiratorias repetidas . . 1Síndrome de Down 1Síndrome nefrótico . .... 1Síndrome de Bloom .... 1

Total . . 18

En los datos de Rebeca Buckley (30) de 75 pacientes con déficit deIgA, el 44 % tenían otitis, el 43 % sinusitis, el 40 % neumonías y el 40 %amigdalitis; además, el 36 % tenían asma, pero de ellos todos eran asmasattipicos, extrínsecos; ninguno «bacteriano».

Parece, pues, estar más clara la relación entre atopia y déficit de IgA.Además de la alta correlación encontrada por R. Buckley, también Kauf-man y Hobbs (31) encontraron en EE.UU. que el 6 % de los enfermos ató-picos tenían déficit de IgA y, asimismo, lo tenían un 8 % de 300 atópicosen Londres, es decir, unas 40 veces más frecuente que la incidencia de IgAausente que está estimada en 1 de cada 500 a 700 sujetos normales, sinpatología aparente (32, 33). Por otra parte, Taylor y col. (34) encuentran quelos niveles de IgA en los 3 primeros meses de vida de lactantes que mostra-ban dermatitis y pruebas cutáneas positivas durante el primer ario de vidason más altos que en lactantes no atópicos de la misma edad. En el grupoatópico el nivel de IgA aumenta según van siendo mayores pero a la vezdisminuye el de IgE, y los autores especulan que durante el período tran-sitorio de déficit de IgA en la lactancia hay un aumento de la facilidad paralas sensibilizaciones atópicas.

Todos estos datos, que muestran una posible relación entre el déficitde IgA y la facilidad para iniciar una sensibilización atópica y asma extrín-seco, mediado por IgE, no guardan relación con el esclarecimiento de laetiopatogenia del asma bacteriano, intrínseco, no mediado por IgE, que esel que ahora estamos analizando.

446

TABLA VI: Incidencia de patología ORL en niños asmáticos y en niños noasmáticos, no alérgicos.

N» de casos Patología ORL

Asmáticos 402 338 = 83,8 %(p > 0,1)

No asmáticos 120 73 = 69 %

TABLA VII: Patología ORL en relación con el tipo de asma.

N» de casos Patología ORL

Asma bacteriano 129 111 -= 86 %(13 > 0,3)

Asma extrínseco 273 227 = 83 %

Total . . 402 338

TABLA VIII: Cirugía ORL en niños asmáticos previa a tratamiento aler-gológico.

N.° de casos 714

Cirugía ORL previa 214

Asma no modificado 154 = 72%

Asma mejorado 32 = 15%

Asma empeorado 28 = 13%

TABLA IX: Resultados de cirugía ORL en niños asmáticos con tratamientoalergológico.

Mejorados No mejorados

Operados 72 70 = 97 % 2 -= 3 %(p > 0,4)

No operados 112 102 = 91% 10 = 9%

447

Por otra parte si, a la inversa, se analizan los niveles de inmunoglobu-linas en asmáticos, se encuentran que en la mayor parte de los casos sonnormales (35, 36, 37), no diferentes de la población de la misma edad. Ennuestro país, en Barcelona, Teresa Español y col. (38) han hecho determi-naciones de IgA sérica y secretora en 1.600 niños asmáticos o con bron-quitis obstructiva (bronquitis asmática) encontrando un total de 7 en queestaba disminuida con menos de 30 mgrs./ml. (5 bronquitis y 2 asmas) ysólo en uno era indetectable es decir, 1/228 asmáticos con déficit, y 1/1600con ausencia, cifra claramente inferior a la incidencia de IgA ausente en1 de cada 500 a 700 individuos normales.

En resumen: el déficit de IgA parece inducir sensibilización atópicay asma extrínseco con alguna frecuencia. Pero la situación inversa, de cuan-tos asmas están inducidos o mantenidos por déficit de IgA, no es nada fre-cuente en absoluto.

Existe otra posible causa de infecciones crónicas en tracto respiratorio,como origen de bronquitis asmática que eliminaría así el carácter diferen-cial de cronicidad entre asma bacteriano y la evolución limitada de labronquitis asmática. Esta causa sería la patología infecciosa repetidacrónicamente en territorio ORL.

Respecto a la posible relación entre patología ORL y asma o bronquitisasmática, hay que distinguir dos situaciones- amigdalitis y adenoiditis derepetición, y sinusitis. Antes de nada, tenemos que decir que ambas sonbastante frecuentes pero, en nuestra experiencia (39), también lo son enniños no asmáticos, no alérgicos (Tabla VI). Y, aunque en estos últimos,la incidencia es menor, la diferencia no es estadísticamente significativa.

Distribuidos los casos con patología ORL según la etiopatogenia delasma, según fueran asmas extrínsecos (atópicos) o bacterianos (en los quecabía la sospecha de que fueran bronquitis asmáticas entretenidas precisa-mente por la patología ORL), encontramos (Tabla VII) que había unadiferencia mínima entre asmas extrínsecos (86 %) e intrínsecos (83 %).Esta diferencia no era estadísticamente significativa. Ello podría quererdecir, probablemente, que la patología ORL es tan frecuente en uno u otrotipo de asma y que probablemente es secundaria, facilitada por el asma.

En lo que se refiere a amígdalas y adenoides se ha especulado sobresu papel como «foco» de infección crónica, causante de asma o de bron-quitis asmática; por el contrario, otros grupos les atribuyen un papel de«barrera», como tejido inmunológico linfoide que es, evitando la propaga-ción de infecciones de tracto respiratorio alto a bajo. Nosotros pensamos,que antes de adscribimos a una de estas dos posturas, necesitábamos tenermás elementos de juicio.

Para ello, revisamos el 4to de la evolución del asma en 214 niños aquienes les habían hecho una adenoamigdalectomía antes de venir a noso-tros por primera vez (Tabla VIII). De los 214 niños operados, en 154 el asmano había cambiado el curso, 32 (el 15 %) habían mejorado y 28 (el 13 %)habían empeorado, con episodios de asma más frecuentes e intensos. Estees un dato que nos interesa subrayar porque la acentuación de asma trasamigdalectomía es algo que vemos con relativa frecuencia y que habla afavor de tejido linfoide adenoainigdalar como «barrera», de lo cual existendatos en la literatura.

448

Sin embargo, pensamos que este criterio no era enteramente válidoya que, lógicamente, los que después de operados habían evolucionadofavorablemente no vendrían a nuestro Servicio, y la muestra perdía suvalor estadístico. Por esta razón, y porque deseábamos saber si esta pato-logía era causa de asma o secundaria al mismo, planeamos la siguienteexperiencia: En un grupo de 184 pacientes con asma y patología ORL hici-mos en todos tratamiento etiológico con medidas de desalergenización yeventualmente dietas, con hiposensibilización y vacunas bacterianas y atodos se les recomendó que fueran operados (Tabla IX). En la primerarevisión, 8 meses más tarde por término medio„ 72 habían sido operadosy 112 no, según que sus pediatras tuvieran un criterio u otro. Como se ve,el 97 % mejoró en el grupo operado y el 91 % en el no operado. La dife-rencia no era estadísticamente significativa.

Ello quiere decir, en nuestro entender, que aunque la infección deamígdalas y adenoides puede ser causa de episodios asmáticos añadidos,tanto en el asma extrínseco •como en el bacteriano, no constituyen el nú-cleo etiopatogénico del mismo, puesto que su eliminación quirúrgica pocasveces evita el asma (y a veces lo empeora), mientras que el tratamientoetiológico con hiposensibilización, control ambiental y vacuna bacterianasí es capaz de controlarlos.

Otro matiz algo distinto tiene la relación entre sinusitis y asma. A pesarde tratamiento etiológico correcto, la presencia de sinusitis hace más difícilel control del asma y, cuando está controlado y con buen curso clínico, lareaparición de sinusitis frecuentemente hace que el asma recidive.

La frecuencia de sinusitis varía, según los autores, entre el 30 y 60 %.En un trabajo de nuestro Servicio (10) en 635 niños' asmáticos menores de7 arios encontramos imágenes radiológicas de sinusitis en el 43 % de loscasos, con una incidencia máxima entre los 3 y 6 arios.

Incidentalmente, queremos señalar que, clínicamente en no más del50 % de los casos con sinusitis radiológica existían síntomas patentes desinusitis (cefalea, fiebre, secreción purulenta). En el resto de los casos,la sospecha de sinusitis, confirmada radiológicamente, venía dada por lassiguientes características que hemos aprendido a valorar como sospechosasde sinusitis: a) Obstrucción nasal y tos persistente. b) Reactivación deasma en niños que previamente estaban bien controlados con tratamientoetiológico y c) Reacciones catarrales o incluso asmáticas ante dosis devacunas (quizá más con vacuna bacteriana) que previamente venían siendobien toleradas.

Pero, lo que más nos interesa ahora, es que la presencia de sinusitisno era más frecuente en los casos de asma intrínseco (bacteriano) que enlos de asma extrínseco (atópico). Por ello pensamos también que la sinusitises un proceso complicativo que empeora o reactiva el asma, pero que actúacomo un factor desencadenante más y que tampoco constituye el núcleoe tiopatogénico del asma bacteriano, ya que es tan frecuente como en elasma extrínseco y, con todo, existen más de la mitad de casos de asmabacteriano en que tampoco se evidencia una sinusitis.

En resumen: la infección es un agente desencadenante importante delasma bacteriano, pero creemos que es un factor añadido y no constituyeel núcleo etiopatogénico básico de este tipo de asma. Y ello por variasrazones: a) Porque la infección bacteriana o vírica, en tracto respiratoriobajo o en territorio ORL es tan frecuente en el asma bacteriano como en

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el atópico, extrínseco. b) No hay evidencia de causas suficientes que con-dicionen infecciones reptidas como para justificar la cronicidad del asmabacteriano y c) En más de la mitad, por lo menos, de los episodios en elasma bacteriano no se evidencia una infección, ni clínica ni analíticamente.

II. ALERGIA BACTERIANA Y ASMA BACTERIANO

Otro mecanismo etiopatogenico a discutir es el concepto de asmabacteriano como aquel producido por hipersensibilidad a bacterias pató-genas o saprofitas. Este concepto tuvo y aún tiene aceptación, basándoseen algunos datos significativos:

1). El referido más arriba de que no siempre —y quizá pocas veces—se evidencia una infección bacteriana o vírica como causa de los episodiosde asma bacteriano.

2). Clínicamente, en cuanto a incidencias de antecedentes familiareso personales de alergopatías, características de las crisis, edad de comien-zo... etc., el asma bacteriano es muy paralelo al asma de mecanismo alér-gico, asma extrínseco.

3). En algunos pacientes la inyección de una dosis subcutánea de va-cuna bacteriana induce síntomas de rinitis e incluso asma 24 a 48 horasmás tarde. De hecho éste es el índice que utiliza Müeller (40) para deter-minar la dosis más alta de mantenimiento de vacuna bacteriana en eltratamiento de este tipo de asma. Alguno de estos pacientes, aunque conmucha menos frecuencia, también tienen síntomas respiratorios inclusocon las pruebas cutáneas, de bacterias respiratorias, por vía intradérmica.Aunque muchos autores afirman la existencia de tales reacciones, hay pocasreferencias documentadas y publicadas. Cooke (41) observó que pequeñasdosis de vacuna pueden producir reacciones sistémicas e incluso afirmóla existencia de pacientes que estaban mantenidos en status asmático porinyecciones de vacuna. Flensborg (42) encontró reacciones focales o sisté-micas en el 26 % de 162 niños asmáticos tratados con vacuna bacteriana;y un porcentaje similar fue observado por Crump (43) en 112 niños tratadoscon autovacuna. Nosotros mismos hemos observado con frecuencia estetipo de reacciones con vacunas bacterianas en niños pero, a la vez, noshemos dado cuenta de que son mucho más frecuentes y casi exclusivasde los niños con sinusitis crónica. Estas observaciones han constituido elargumento más fuerte para sustentar la teoría de alergia bacteriana (44).

Sin embargo, estas reacciones son difíciles de interpretar y su meca-nismo es desconocido. No son del tipo inmediato, a-tópico, como las queocurren tras una sobredosis cl.,e polen, sino que aparecen a las 12 a 48 horasy pueden durar días. Swineford y Holman (45) piensan que podrían serdebidos a hipersensibilidad retardada a bacterias, del tipo tuberculínico.Unos pocos datos podrían apoyar esta hipótesis. En 1947, Nantz y Blatt(46) observaron que los filtrados de cultivo de bacterias a los que estabansensibilizados los pacientes eran citotóxicos in vitro para los leucocitos deesos pacientes. La observación no pudo ser confirmada por Scherago ycol. (47). Sin embargo estos autores encontraron que los filtrados bacte-rianos eran capaces de inhibir la migración de leucocitos de individuos

450

con alergia bacteriana clínica, con una frecuencia 8 veces mayor que conleucocitos de individuos clínicamente normales.

Aunque posteriormente no existen más estudios sobre estos aspectos,existen algunos ejemplos clínicos que apoyarían la posibilidad de asmaproducido por un mecanismo inmunológico tipo IV. Pepys (48) relata algu-nos de estos ejemplos. Tal es el de un paciente, empleado en manufacturade penicilina, en el que las pruebas cutáneas para la penicilina eran positi-vas pero sólo a la; 24 horas y la exposición a penicilina se seguía de asmavarias horas después. En otro paciente, un veterinario, /os pinchazos acci-dentales con agujas empleadas para test de tuberculina que seguían depruebas cutáneas exclusivamente de tipo IV y de asma unas 12 horas mástarde en varias ocasiones. En 1967, Sterling (49) observó que en pacientescuyo asma estaba producido por amino-etil etanolamida, los tests inhala-torios con el compuesto producían asma horas más tarde, persistiendovarios días.

No está descartado, pues, que a veces reacciones alérgicas tipo IVpuedan producir asma. Lo que aún no está demostrado es que éste sea elmecanismo de asma bacteriano. En todo caso, esta posibilidad necesita unainvestigación más sistematizada.

4). Otro argumento aducido a favor de una hipersensibilidad a bacte-rias patógenas o saprofitas como causa de este tipo de asma, es la positi-vidad de pruebas cutáneas y tests broncomotores con productos bacte-rianos en estos enfermos. Hajos en 1960 (50) encontró que la aerosolizaciónde extractos de Hemophillus y estreptococos producía broncoespasmo en 32de 62 asmas bacterianos y de ellos 22 tenían pruebas cutáneas positivaspara esos extractos. Hampton y col. (51) refieren sus estudios sobre 16pacientes con asma bacteriano en quienes la aerosolización de extractos deNeisseria catarralis producía asma inmediato u horas después en 14 deellos; en cambio, en 9 controles, uno con asma extrínseco y 8 sin asma deningún tipo, el aerosol con ese extracto no producía asma. Por otra parte,algunos de esos pacientes tenían pruebas cutáneas de tipo atópico paraesos extractos, positivas a los 20 minutos, cuya positividad era transferiblepasivamente con suero del enfermo (test de P.K.) a receptores no sensi-bilizado.

Sin embargo, ambos grupos de datos son controvertibles. De un lado,las pruebas cutáneas para bacterias, lo mismo las inmediatas (atópicas)como las tardías ( tipo IV) pueden ser positivas tanto en asmas bacterianoscomo en sujetos controles, no asmáticos ni alérgicos. Swineford y Holman(45) comunicaron los resultados de 3.860 pruebas cutáneas con 24 fraccio-nes de polisacáridos y 11 de nucleoproteínas bacterianas de 14 especiesdiferentes de bacterias. Se encontró un 26 % de pruebas retardadas, posi-tivas a las 24 horas (fracciones con nucleoproteínas) y un 21,5 % de prue-bas positivas a los 20 minutos, de tipo atópico (fracciones con polisacari-dos). Pero no había diferencia en la frecuencia entre controles normalesy en individuos con asma bacteriano o con sinusitis crenica. En algunoscasos, los autores pudieron hacer transferencias pasivas de las pruebasinmediatas, con suero del enfermo o de sujetos normales no asmáticos enquienes habían sido positivas, demostrando así que la posesión de posiblesreaginas para polisacáridos bacterianos no implican necesariamente asma.

Por otra parte, se ha objetado el que la positividad de los tests bron-con-iotores por aerosol de productos bacterianos, según los trabajos de

451

Hajos y de Hampion, sean debidos a alergia bacteriana. Bilis (52) aduceque la Neisseria es un habitante normal de la orofaringe, tanto en asmá-ticos como en sujetos normales; el hecho de producir asma por aerosol deproductos de Neisseria en 14 de los 16 pacientes de Hampton habla a favorde un mecanismo inespecífico, no inmunológico, habida cuenta de la ten-dencia a la broncoespasticidad de los asmáticos en las intercrisis antecualquier factor irritante y, por último, quizá la muestra no era muyválida ya que algunos de los pacientes tenían una capacidad vital reduciday un grado de obstrucción bronquial aumentado, con valores muy inesta-bles en las determinaciones preaerosol; sin contar con que no era descarta-ble la presencia en esos extractos bacterianos de sustancias capaces deproducir directamente broncoepasmo, vasodilatación o hipersecreción.

5). Por último, todos tenemos la impresión clínica de que las vacunasbacterianas controlan el asma bacteriano. Durante mucho tiempo se em-plearon, y aún ahora siguen empleándose, con opiniones contrapuestassobre su eficacia. Por un lado, hay una serie de trabajos, recopilados porFontana de la literatura (53) en que, sobre un total de 2.036 enfermos tra-tados con vacuna bacteriana, mejoraron 1.295 (el 63,6 %), según se deducede la Tabla X.

TABLA X: Resultados de las vacunas bacterianas en el asma.

Autores N.° de pacientes Mejoría % mejoría

Banks (1934) 143 114 80Benson (1933) 94 74 79Berquist (1955) 122 84 69Carmalt-Jones (1909) 52 34 75Frankland (1955) 100 58 58Helander (1958) 228 161 70Rackemann y Graham (1923) 131 77 59Rogers (1921) 40 34 85Stevens (1939) 53 50 94Thomas y Touart (1924) 62 56 87Thomas y Touart (1933) 300 213 71Voorsanger y Firestone (1929) 66 42 64Walker (1919) 178 117 60Wilmer y col. (1933) 150 114 76Aas y col. (1963) 15 12 80Fontana y col. (1964) 15 7 47

Pero, por otra parte, de entre esos trabajos, los de Frankland y col.(54), Helander (55), Johnstone (56), Aas y col. (2) y Fontana y col. (53), sehicieron en doble ciego, con controles tratados con solución salina comoplacebo. Los resultados son similares en los enfermos tratados con vacunasbacterianas o autovacunas que en los tratados con placebo, según se ve enla Tabla XI, tomada de Rodríguez Conde (57). Ello ha llevado a la posturaactual de muchos alergólogos de no utilizar vacunas bacterianas.

452

Mal

O'«

2-

TABLA XI: (*) Vacunas bacterianas en el asma. Estudios doble ciego.

AutorN.° de

Pacientes

N. de mejoría

Vacuna Placebo

Frankland y col. (1955) 184 58 % 52 %Helander (1959) 308 68 % 62 %Johnstone (1959) 118 80 % 91 %Aas y col. (1963) 25 80 % 90 %Fontana y col. (1963) 30 46 % 73 %

(*) Tomada de Rodríguez Conde.

En nuestra experiencia, a pesar de que teníamos previamente una im-presión clínica favorable sobre la utilidad de vacunas bacterianas, un estu-dio doble ciego realizado sobre 350 asmas bacterianos (58) tampoco revelóninguna diferencia entre los grupos tratados con vacunas bacterianas o conplacebo. El trabajo se hizo con los siguientes criterios:

1) Los 250 niños fueron seleccionados a lo largo de 3 arios y diagnos-ticados de asma bacteriano, hasta donde podíamos estar seguros, por tenerhistorias no extrínsecas y diagnóstico inmunológico no atópico. 2) Fuerondistribuidos al azar en cinco grupos de 50 enfernios que recibieron elsiguiente tratamiento: grupo A, vacuna stock; grupo B, autovacuna; gru-

ASMA INFANTIL

MEDIA DE FRECUENCIA POR INTENSIDAD

Fr int(metilo)

ANTES DEL

DE S PUES DEL

TRATAMIENTO

TRATAMIENTO

FIGURA 3

453

po C, proteinoterapia inespecífica con un preparado que tenía la mismacantidad de N proteico que las vacunas bacterianas; grupo D, soluciónsalina y grupo E, vacuna bacteriana comercial. 3) Los tratamientos sehicieron con dosis semanales crecientes de inyecciones intradérmicas desde0,1 a 0,5 ml., siendo esta última la dosis semanal de mantenimiento. 4)La evaluación clínica se hizo en todos los casos por la evaluación de fre-cuencia e intensidad de síntomas antes del tratamiento, a los 3 meses yal finalizarlo, al 8.° mes. 5) El estudio se hizo en doble ciego y la clave fuedescubierta después de hecha la comparación estadística.

Sc obtuvieron los siguientes resultados:1.° La distribución inicial de enfermos en los cinco grupos fue homo-

génea. La media de los índices de frecuencia por intensidad se graduó de 1(menor) a 4 (máxima). La comparación de este índice, antes de iniciar eltratamiento, era similar en los 5 grupos, no habiendo diferencia estadís-ticamente significativa entre ellos (Fig. 3).

2» Todos los grupos mejoraron de una manera similar. El númerode casos de grado máximo antes de tratamiento (A, Fig. 4) disminuyó des-pués del mismo (D, Fig. 4) en cada uno de los cinco grupos, a la vez queaumentó el número de casos de menor frecuencia e intensidad, tambiénen todos los grupos. Un 10 % aproximadamente habían quedado libres desíntomas en todos los grupos. La mejoría era estadísticamente significativaen todos los grupos (p>0,001).

3.° No había diferencia estadísticamente significativa entre los cincogrupos, al final del tratamiento (Fig. 3). La mejoría era evidente en todoslos grupos y superponible en todos ellos (Figs. 3 y 4).

ASMA INFANTIL

•ASPUEST• con VACUNAS •ACTERIANAS V PLAdE1,0

AA O

40.

BTocg AUTO V PLACEBO PLACE RO vcommeciAL. Ofeb e)

GRADOS :In v EZ22 111 15.7,1

FIGURA 4

454

ASMA INFANTIL

EVOLUCION CON OISTINTOS TRATAMIENTOS

AB • •••

e

•

IfliI 3rnessem Final

FIGURA 5

4.° La mejoría es más manifiesta en los cinco grupos entre el co-mienzo y la primera revisión que entre ésta y el ,final del tratamiento(Fig. 5).

Por el contrario, Mueller y Lanz (40), encuentran una clara ventajade vacunas bacterianas sobre placebo, en un estudio doble ciego a lo largode 2 arios (Tabla XII). No se pudo hacer comparación estadística con elgrupo placebo porque, ante la persistencia de los síntomas, muchos padresdecidieron abandonar el estudio antes de terminarlo, precisamente en esegrupo. Sin embargo las diferencias a favor de los tratados con vacunabacteriana parecen claras.

TABLA XII ("): Infecciones respiratorias por enfermo y año en 14 niñosantes y después del tratamiento doble ciego.

Grupo Vacuna(9 enfermos)

Grupo Placebo(5 enfermos)

Infecciones respiratorias Con Sin Con Sinpor ario/por enfermo Total Asma Asma Total Asma Asma

Antes del tratamiento 5,2 5,2 0 4,6 4,6 0Después del tratamientoPrimer año 4,9 3,3 1,6 5,4 4,9 0,5Segundo ario 3,9 1,8 2,1 4,4 4,1 0,3

(*) Tomada de Müeller y Lanz.

455

Por otra parte, los autores critican los estudios doble ciego y aducenque, en varios de ellos, la dosis administradas en cuanto a concentraciónde bacterias era baja, ya que ellos utilizan la máxima dosis tolerada que noproduce reacciones sistémicas o locales intensas (59) y, por otra parte, laselección de pacientes, en esos trabajos, puede ser muchas veces defectuosaya que no están bien distinguidos los auténticos asmas bactrianos y los as-mas extrínsecos (atópicos) cuyos episodios están disparados por una in-la situación de minusfunción beta sea permanente, más o menos fluctuante,fección.

De lo que llevamos dicho se deduce, pues, que no está clara la utilidadde las vacunas bacterianas. Se necesitan mayor número de estudios ade-cuadamente controlados. Hoy día subsisten las dos posturas, la de los queutilizan con entusiasmo vacunas bacterianas y la de los que no creen en sueficacia. Ambas posturas son empíricas, a veces emocionales.

Pero mientras, la decisión de administrar o no vacunas no puede espe-rar los resultados de investigación. En la práctica, tal decisión hay quetomarla diariamente.

Nuestro criterio personal (J.A.0.) es el de seguir administrándolas, enbase de los siguientes criterios:

1. — Por la experiencia clínica de muchos arios, con buenos resultados.Si éstos son debidos a un efecto placebo, con todo, no disminuye su valorterapéutico y, por ahora, no se ha referido ningún efecto nocivo. Por otraparte sería difícil convencer de su efecto meramente placebo a los pacientese incluso a los médicos que los atienden.

2. — Dado que no se conoce el mecanismo de acción, sí lo tiene, y queposiblemente éste sea inespecífico, nos parece inoperante el discutir si sonmás eficaces las vacunas stock o las autovacunas. En nuestra experiencia(Ver Fig, 3, 4 y 5) se obtienen los mismos resultados con autovacunas ocon vacunas stock o con vacunas comerciales. Ello hace suponer, muyprobablemente que su acción es inespecífica.

3. — Tenemos la impresión de que, por alguna razón desconocida, laeficacia de las vacunas viene dada por la continuidad de su administración.Cursos breves de 1 o 2 meses, al principio del invierno, son ineficaces, ennuestra experiencia.

4. — Es preferible administrarlas a la dosis más alta tolerada, comopauta de mantenimiento.

En resumen: el concepto de alergia bacteriana como causa de este tipode asma es sólo una teoría interpretativa basada en im presiones clínicas,con pocos datos objetivos que la sustenten.

III. OTROS POSIBLES MECANISMOS

Puesto que ni la infección es suficiente para explicar todos los episo-dios de asma bacteriano, ni la alergia a bacterias está convincentementedemostrada, se ha especulado en el papel de otros posibles mecanismosde los que no hay evidencia directa en el asma y, por tanto, su papel en elasma bacteriano es solamente especulativo.

1. Activación de complemento y anafilotoxina. — Cuando el comple-mento se activa por la vía clásica, iniciada por la fijación del fragmentode la fracción Clqrs al complejo antígeno-anticuerpo, se activan las res-

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tantes fracciones de la cascada del complemento y los subproductos C3ay C5a de la activación de •C3 y C5, tienen actividad anafilotoxina, cuya mo-lécula, actuando sobre mastocidos y basófilos, es capaz de liberar histaminay substancias de reacción lenta de la anafilaxia (SRS-A) que pueden explicarel asma.

Los complejos antígeno-anticuerpo estarían formados por antígenosbacterianos para los cuales se han encontrado una variedad de anticuerposen los enfermos asmáticos (13).

La diferencia entre este mecanismo de liberación de mediadores far-macológicos y el que ocurre en el atopia, tras la interacción de antígeno conIgE fijada a la membrana de mastocitos y basófilos, es que en ésta la libe-ración ocurre en minutos, mientras que la producida por la anafilotoxinarequiere un período de horas.

Existe otra manera de activarse el complemento, a través de la llamadavía alternativa, iniciada a nivel de C3 y que puede activarse por múltiplesfactores, entre ellos las endotoxinas y que también dan lugar a la formaciónde C3t y C5a con actividad anafilotoxina. También puede iniciarse la víaalternativa por la IgA agregada por el antígeno, inmunoglobulina que seencuentra en mayor concentración en la secreción que recubre la mucosabroquial.

2. Acción del estafilococo. — Syoquist y col. (60) encontraron que,sin necesidad de anticuerpos específicos se puede producir una reacciónde hipersensibilidad, mediante la proteína A aislada de la pared delestafilococo que puede reaccionar con el fragmento Fc de la gammaglobu-lina normal, exponiendo el sitio de fijación del complemento y reprodu-ciéndose así la secuencia descrita más arriba (III, 1).

Ninguno de estos dos mecanismos (III, 1 y III, 2) explican, sin em-bargo, cómo podrían dar lugar a asma precisamente en sujetos asmáticosy no en los individuos normales, aún en los severamente infectados. Ladiferencia radicaría en que los asmáticos tienen tendencia a la bronco-constricción evidenciada incluso en los períodos de intercrisis.

3. Teoría unitaria del asma. El bloqueo beta-adrenérgico. — La expli-cación de la tendencia a la broncoconstricción en los asmáticos podríaexplicarse por la hipótesis de Szentivanyi, referida más atrás (1, 3), porbloqueo de receptores beta y predominio del efecto alfa, broncoconstrictor.Esta hipótesis parece estar confirmada por abundantes datos experimenta-les en la literatura de los últimos arios referida a asmáticos.

De esta manera, sobre esta base, diversos estímulos podrín acentuaresta situación de beta-bloqueo para dar lugar al episodio de asma. Talesserían la reacción antígeno-reagina, en el asma extrínseco; y las infeccionesbacterianas o víricas, los factores psíquicos, endocrinológicos.., etc, encualquier tipo de asma.

Para admitir esta hipótesis, es necesario además, admitir también quela situación de minusfunción beta sea permanente, más o menos fluctuante,en asmáticos, ya que la situación de beta-bloqueo inducida por endotoxinaPor Szentivanyi es transitoria. Existen datos en la literatura que sugierenque en el asmático se da esa situación incluso en las intercrisis.

457

Conclusiones

1. - El asma bacteriano es una entidad bien diferenciada por sus ca-racterísticas clínicas. Su mecanismo de producción, sin embargo, es des-conocido.

2. - No hay evidencia suficiente de que todos los episodios esténproducidos por una infección bacteriana o vírica. Los episodios asmáticoscon frecuencia están desencadenados por una infección aguda, pero tantoen el asma bacteriano como en el atópico. El curso crónico del asma bac-teriano no está justificado por una infección crónica, repetida, no demos-trable en todos los episodios ni justificable por una inmunodeficiencia,que es extremadamente rara, ni por patología infecciosa ORL.

3. - A pesar de que los caracteres clínicos son bastante paralelos a losdel asma extrínseco, alérgico, no hay evidencia suficiente para establecerun mecanismo de alergia bacteriana como causa de asma bacteriano.

4. - Es posible que la situación básica sea una situación permanente,más o menos fluctuante, de bloqueo beta-adrenérgico, común a todo tipode asma, sobre la cual mecanismos inmunológicos (asma extrínseco) oinmunológicos (asma intrínseco) pueden producir fácilmente broncocoris-tricción y asma.

5. - La eficacia de vacunas bacterianas está muy discutida. Sin em-bargo, tengan un mecanismo específico, inespecífico o simplemente pla-cebo, pensamos que sl uso clínico sigue estando indicado.

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