ASOCIAC!ON DE ONCOLOGIA

Sesión del día 4 de noviembre de 1971

CONSIDERACIONES CLíNICAS, PRONOSTICAS Y TERAPEúTICAS DEL HIPERNEFROMA

E. MARCUELLO GASPAR, J. LóPEZ LóPEZ, J CATALÁN FERNÁNDEZ

El carcinoma renal ofrece un particular interés al oncólogo por su variable historia natural y un interesante campo en el estudio de la re­lación huésped-tumor. La diversidad de síntomas, sin relación, en la mayoría de veces, con el lugar anatómico en el que asienta, plantea problemas de difícil diagnóstico.

La escasa frecuencia de este tumor dificulta la unificación de criterios en el tratamiento y clasificación clínica.

El objeto de esta comunicación es llamar la atención sobre ciertos aspectos clínicos, revisando las condiciones pronósticas y las modalida­des terapéuticas e indicando unas pautas que pretenden ser unificadoras. Se comenta la literatura actual sobre el tema y se acompaña de un es­tudio retrospectivo de 43 pacientes de nuestra casuística, asistidos entre 1962 y 1970. Estos pacientes han sido enviados a nuestro servicio en condiciones muy precarias generalmente; la mayoría, son casos avanza­dos con metastásis generalizadas, y el resto, enviados para irradiación post-operatoria, porque existía invasión del hilio renal, de la cápsula o de los ganglios linfáticos retroperitoneales.

INCIDENCIA. - El carcinoma renal y el de la pelvis renal ocupan 1,9 - 3,4 % de todas las necropsias en pacientes con neoplasias roa· lignas (1, 2, 3).

Constituye cerca del 83 % de todas las neoplasias malignas del ri­i'ión y en los adultos, en los que el nefroblastoma es muy raro, coro· prende el 90 % ( 4 ), siendo el resto carcinomas de la pelvis renal.

Aparece a partir de los 40 años de edad; es poco frecuente hasta después de los 50, con aumento progresivo y un máximo entre los 60-70 años, para decrecer después (5). En nuestro grupo de edades (ng. 1), la frecuencia es aproximadamente igual entre la cuarta y sexta década de la vida.

E. MARCUELLO Y COLS. EL HIPERNEFROMI\ 115

FIG. l.-Edad de 43 pacientes con carcinoma renal (1962-70) comparada con otra serie más amplia (Cox) (13).

Edad Nuestra serie Serie de Cox

<30 o 4 30-40 1 9 40-50 12 29 50-60 13 38 60-70 14 42 >70 3 21

Total 43 143

En cuanto al sexo, afecta en mayor proporción al hombre que a la mujer, en una relación aproximada de 2 a 1 (fig. 2). En un estudio reali­zado por W . B. Peeling (6), se obs~rva que esta relación se conserva por grupos de edad (fig. 3 ). Se han sugerido, por ello, implicaciones de de­pendencia endrocinológíca de este tumor.

FrG. 2. - Distribución de sexos en el carcinoma renal.

Hombres Mujeres GruFFITHS (50) 69 34 SOLOWAY (51) 91 39 Cox (13) 96 47 w. B. P EELING (6) 159 81 Nuestra serie 27 16

Totales 442 217

FrG. 3. - Relación sexo-grupos de edad (tomado de W. B. PEELING (6)

<50 a. 51-60 a. >61 a. total

Varones 58 53 48 159 Hembras 29 25 27 81

Total 87 78 75 240

ANATOMÍA PATOLÓGICA.- En 1884 GRAWITZ consideró a los tu­mores renales como derivados del tejido suprarrenal. Posteriormente y desde STOERK (1908), con muchas controversias, se admite actualmente que estos tumores son nefrogénicos y representan variaciones histoló­gicas del tejido renal, llamándoles «carcinoma de células renales», aun­que se conserve el antiguo nombre de <<hipernefroma». Las característí-

116 Al'IALES. SECCIÓN ESPECIALIDADES

cas ultraestructurales del carcinoma renal sugieren un origen en los tú­bulos contorneados proximales (7)

Es necesario separatlo claramente de las neoplasias que proceden del epitelio de los conductos y de la pelvis renal (carcinoma de células transicionales y carcinoma escamoso celular) y de las neoplasias que pro­ceden de restos de células embrionarias (tumor de WILMS), por su di­terente comportamiento biológico.

Los tipos celulares del carcinoma renal son fundamentalmente dos: h célula clara y la célula granulosa. Los dos pueden tener tendencia a crecer en cordones, o en formaciones tubulares y papilares; otras veces, su arquitectura es alveolar. Por ello, se han definido, como distintos ti­pos histológicos, los carcinomas de células claras, de células granulosas, adenocarcinomas papilares, adenocarcinomas alveolares, etc. Sin embar­go, hay que tener presente que en el mismo tumor pueden coexistir va­riaciones de todas las formas; siendo, hoy día, considerado el carcinoma renal como un tumor pleomórfico. Estas variedades histológicas no tie­nen índice pronóstico.

Cuando las células y la arquitectura están bien diferenciadas a la formación de túbulos y no existe invasión de la pseudocápsula twnoral o de la verdadera cápsula renal, ni extensión dentro de los vasos sanguí­neos o de la pelvis renal, esta neoplasia maligna es indistinguible del ade­noma ( 8 ). Se han descrito adenomas coexistiendo con carcinomas y mu­chos autores aceptan la evolución del mismo hacia el carcinoma (9).

La clasificación de este tumor en grados histológicos de malignidad tiene interés pronóstico. RrcHES ( 1 O) adopta tres grados:

Grado I.-Puede mostrar dos formas: a) El adenocarcinoma tubular, compuesto de células claras, forma

túbulos que semejan marcadamente a los del riñón. b) El adenocarcinoma dstico-papilar muestra espacios quisticos.

Llenos de procesos papilares ramificados y sus células son frecuente­mente granulares.

Cualquiera de estos dos tipos de tumor pueden contener en diferen­tes áreas las dos clases de células y se clasifican en este grado, cuando son bien diferenciados, semejando a la estructura renal normal, con células regulares en tamaño y apenas mitosis.

Grado II.- Los túbulos o los procesos papilares no están bien for­mados, o bien, las células son moderadamente irregulares y muestran alguna actividad mitótica.

Grado III. - Cuando no hay intentos de formación de túbulos o procesos papilares, o existe marcada variación en el tamaño y forma de las células y considerable actividad mitótica.

El carcinoma renal puede invadir por extensión local la cápsula re· nal, los cálices, la pelvis y el hilio renal, los músculos y otras estructuras perinenales.

E. MARCUELLO Y COLS. EL ITIPERNBFROMA J 17

La situación anatómica del riñón le confiere a la invasión linfática un importante papel en la extensión de la enfermedad. Los primeros linfáticos afectados son los proximales; pronto invade los ganglios aór­ticos laterales, la cisterna magna y alcanza el conducto torácico, pudien­do llegar a la circulación intrapulmonar. La diseminación hematógena también viene favorecida por su si­tuación anatómica. Los émbolos tumorales penetran en la v. cava in­ferior desde las v. renales y emigran a través de la circulación pulmonar al sistema de la circulación general. Por vía retrógrada pueden penetrar en el plexo venoso paravertebrai e invadir el eje esquelético ( 11 ), e in­cluso entrar en el sistema portal. Cualquier lugar anatómico puede ser afectado y dar incluso síntomas clínicos antes que el tumor primitivo. Las metástasis más frecuentes, observadas en autopsias, son por or­den de frecuencia, el pulmón, los ganglios linfáticos, hígado y hue­sos (4). En Cl.Lnica, se detectan metástasis con frecuencias máximas seme­jantes en pulmón y huesos (13 ), sigLúéndoles los ganglios linfáticos y el hígado. En 22 pacientes de nuestra casuística se detectaron metástasis en algún momento de su evolución. En pulmón, se observó afectación en 13 casos; en pleura, cinco; en huesos, once; en hígado, cinco; en me­senterio, uno y, en cerebro, un paciente. En varios de ellos se asociaron metástasis en más de un órgano, siendo las más frecuentes en pulmón

y hueso.

HISTORIA NATURAL Y CLÍNICA DEL CARCINOMA RENAL.- No es posible encontrar una serie suficiente de pacientes que nos de una idea de la evolución natural del carcinoma renal, ya que desde 1869, en que inició SIMÓN (12) la nefrectomía, todos los estudios de supervivencia (fig. 4) se citan con esta terapéutica. El 50 % de enfermos viven ah·e­dedor de los tres años; el 40 %, cinco años, y el 20 %, 1 O años. Este cuadro biológico poco se ha modificado con las mejoras técnicas cliagnósticas y nuevos tratamientos. El carcinoma renal sigue diagnosticándose muy tardíamente, a cau­sa de que son muy tardíos los síntomas referidos al mismo, cuando es intraparenqulmatoso. En nuestra casuística, el tiempo medio, desde el comienzo de síntomas, ya uro.lógicos, hasta el diagnóstico, fue de 17,9 meses (:6.g. 5); cuatro casos de diagnóstico tardío superior a año y medio, presentaban eliminación de cálculos, siendo etiquetados de litiásicos. La existe11cia de dos gtupos de pacientes, unos con historia natural rápida y otros lenta (14,15), ha hecho pensar en problemas endocrino­lógicos e inmunitarios en esta enfermedad.

118 ANALES. SECCIÓN ESPECIALIDADES

70 fah:son 096:>)

6o

So Robson {1969)

40

3o l(¡¡uftnah.Mons ( 19661

Prie<tJey Ci939J

2o 14oslofi '1963) tsaus CJ~I>

l O l'locKs . K-ac.l<!nslc'!J (1958) (OX Y Col. (1969)

o 3 5 ro años

FrG. 4.- Supervivencia del carcinoma renal según diversos autores (tomado de Cox) (13).

FIG. 5.-Tiempo desde el comienzo de síntomas hasta el diagnóstico en el car· cinema renal de 35 pacientes.

Menos de 1 mes De 1-6 meses De 7-12 meses De 1-2 años De 2-3 años De 3-5 años De 5-10 años

Total

3 12 7 7 2 3 1

35

En la actualidad se tiene el concepto de que es una neoplasia de len­to crecimiento que metastatiza tarde. Es un hallazgo incidental de la ne­cropsia en un 4 % de los pací en te ( 16). TrTus y col. ( 17), en estudios sobre crecimiento tumoral, demostraron que este tumor presentaba «in vitre» los más bajos valores de actividad mitótica y de porcentajes de incorporación de thymidina tritiada en sus células, comparado con otros tumores.

Es de todos conocido el concepto de regresión espontánea del carci­noma renal, para el que se han sugerido varias explicaciones como fiebre, infecciones, influencias endocrinas y reacciones inmunitarias. EvERSON y COLE (18) recogen 31 casos de regresión espontánea; sin embargo, la

E. MARCUELLO Y COLS. EL HlPERNEI"ROMA 119

presencia de metástasis fue diagnosticada en todos los casos sin biopsia, excepto en dos, en los que había dictamen histológico. Muy pocos casos publicados soportan los criterios de evaluación sugeridos por BRUNSCH­WIG ( 19): Evidencia de desaparición de los hallazgos macro y microscó­picos del tumor primario o de sus metástasis, o regresión microscópica del tumor primario o de sus metástasis. La mayoría de autores concluyen que aunque se ha observado más frecuentemente la regresión en los car­cinomas renales, este hecho es más bien raro (16).

El carcinoma renal es una enfermedad que abarca a la mayoría de especialidades médicas. Es el tumor del internista. Desde su descripción por GRA WITZ era diagnosticado cuando concurrían los signos de la clásica triada: hematuria, dolor en costado y masa abdominal palpable. Sin embargo, multitud de trabajos posteriores van reflejando numerosos síntomas insospechados como primera manifestación, que abarcan alte­raciones endocrinas, sistémicas y signos de metástasis en cualquier terri­torio de la economía, cambiando el concepto de este tumor, que ha re­cibido el merecido título de «gran simulador» .

El porcentaje de primeros síntomas viene reflejado en la :fig. 6, en la que se relacionan la serie de W ARRE N ( 20) con otras series más an­tiguas, observando en la primera, en un estudio de 400 pacientes de la Mayo Clinic, tratados entre 1961-67, un porcentaje muy escaso referido a la clásica triada (5 % ), que se consideraba tan característica. Es signi­ficativo que en aquella serie sólo 41 % de los pacientes tenían síntomas urinarios; 21 %, no tenían síntomas significativos o ningún síntoma y fueron un hallazgo incidental (paciente en revisión general o como roo-

FIG. 6.- Porcentaje en la frecuencia de síntomas en el carcinoma renal, según diversas series (modificado de WARREN) (20).

Serie KAUFMAN de :v GRAB-

\YI ARREN MINS STALD ÜCHSNER

Hematuria (%) 32 60 59 42 Dolor en costado (%) 24 50 40-50 44 Masa palpable (%) .34 40 40-50 47 Clásica triada (%) 5 15 14 No síntomas urinarios (%) .38 18 No síntomas (%) 21 3.3 5,7 Fiebre (%) 13 25 11-3.3 22 Descenso de peso (%) 22 .3.3 42 Anorexia (%) 16 Astenia (%) 14 Dolor 6sco (metastásico)% 15 Tos (%) 6

120 ANALES. SECCIÓN ESPEClALIDADES

tivo de una operación abdominal). El 38 % tuvieron síntomas sistémi­cos atribuibles al hipernefroma.

En 36 pacientes de nuestra casuística existió hematuria, como primer síntoma (fig. 7), en el 75 %; dolor abdominal, 75% hematuria más do­lor, en el 50 % de los pacientes.

FrG. 7.- Frecuencia de algunos síntomas iniciales en 36 pacientes con ca1·c inoma renal.

Hematuria Dolor Hematuria y dolor Fiebre Dolor 6seo Síntomas respiratorios No síntomas urinarios

N.• casos

27 27 18 8 3 2 4

Porcentaje

75 % 75 % 50% 22% 896 5%

11 %

Nuesh·os mayores porcentajes en estos síntomas, comparados con los de la serie de WARREN, creemos son debidos a defecto en los pro­cedimientos diagnósticos en nuestro medio, y a escaso conocimiento de la historia natural de este tumor. Nuestros diagnósticos son casi siem­pre tardíos, ya que el dolor, la masa palpable y la hematuria son signos de cáncer avanzado .

Solamente se observó hematuria aislada en tres casos. El dolor en fosa lumbar era de carácter fijo, y referido como sensación gravativa. En un grupo de pacientes el dolor era de carácter cólico con irradiación genital, desviando el diagnóstico hacia la litiasis renal.

Gran importancia merecen las manifestaciones de la enfermedad metástasica, sin síntomas de la lesión, primaria, pudiendo ocurrir en cualquier lugar anatómico.

En nuestra serie, tres pacienLes debutaron con dolor pot metástasis óseas. Dos pacientes debutaron con síntomas respiratorios, uno de ellos con derrame pleural bilateral, y otro con imagen de «suelta en globos pulmonar» .

Una tercera parte de los carcinomas renales aparecen ya diseminados en el momento del diagnóstico (16, 20, 21) y en la mayoría de ellos sin síntomas urológlcos.

Síntomas como VSG acelerada, microhematuria, anemia, piuria tie­nen interés (fig. 8).

La policitemia se observa en el 1-5 % de pacientes, según diversos autores (13,20) pudiendo constituir el único signo de la enfermedad, atribuyéndose a la liberación de eritropoyetina por el tumor.

E. MARCUELLO Y COLS. EL IIIPEM'EFROMA

FIG. 8.-Hallazgos de laborator io en pacientes c011 hiperneEroma (tomado de WARltEN).

Hematuria 36 % Piurla 16 % VSG acelerada 66 % Anemia 64% Poliglobulia 5 % Hipercalcemia 4 % Hipocalcemia 4 %

121

Existen numerosos casos de hipercalcemia en hipernefromas, cuya manifestación desaparece al extirpar el tumor (22), presentándose inclu­so sin metástasis óseas. Se ha demostrado por análisis inmunológico de b pieza extirpada ia presencia de una substancia parathormon-like (23, 24, 25). El síndrome es indistinguible al hiperparatiroidismo primario. Uno de nuestros pacientes falleció de coma hipercalcémico y estaba afec­tado de metástasis óseas múltiples. La fiebre de origen desconocido reviste un singular interés. En di­versas series oscila su frecuencia entre 1 O % y 20 % . Puede desapare­cer con la nefrectomía y reaparecer con la recidiva. En ocho de nues­tros pacientes se observó asociada a los primeros síntomas como dolor o hematuria. El varíococele agudo es una rara manifestación debida a la compre­sión de la v. espermática por el tumor o por ganglios li nfáticos latero­aórticos invadidos (26}. Su frecuencia es de 2% -3 % según autores. Una manifestación que merece la pena destacar es la afectación he­pática, descrita por primera vez por STAUFFER en 1961 y que puede aparecer como único signo del hipernefroma (27, 28, 29). Estos pacien­tes presentan síntomas inespecíficos como fatiga, descenso de peso, ano­rexia, náuseas y vómitos, y la evidencia de la alteración hepática desvían el diagnóstico hacia una hepatitis crónica. WARREN (20) en 1970 es quien mejor ha estudiado dicha alteración en 60 pacientes de su serie, demostrando que el 15 % de los mismos tenían anormalidades de las pruebas funcionales hepáticas (tres test alte­rados}, sin relación con metástasis hepáticas. Este autor cree que la disfunción hepática tiene un valor pronóstico, indicando que la desapa­rición de la alteración señala la completa resección del tumor; la per­sistencia de la alteración indica incompleta resección del tumor o metás­tasis desconocida. El estudio histológico del hígado con estas alteraciones no ha reve­lado más que cambios inespecíficos, no pudiéndose clarificar este sín­drome (29).

122 ANALES. SECCIÓN ESPECIALIDADES

Otras manifestaciones menos frecuentes son la hipertensión, fístulas arteriovenosas, hemorragias perirrenales, reacciones leucémicas, polineu­ritis, miosistis, amiloidosis, síndrome pérdida de sal, metástasis cutá­neas, metástasis pulsátiles, etc.

PRONÓSTICO.-Se han señalado distintos factores para explicar la variabilidad en la supervivencia de los pacientes.

PRIESTLEY (1) y BrxLER (30) observaron que influye el tamaño del tumor. Cuando los tumores pesaban 500 gr. o menos los pacientes te­nían una supervivencia media dos veces mayor que cuando pesaban más de 1.000 gr.

Los grados de diferenciación histológicos, antes citados, se correla­cionan con la supervivencia, siendo ésta mejor en los más diferenciados (fig. 9). Además el grado histológico se relaciona con la extensión local, la afectación de la vena renal y metástasis a distancia, siendo éstas menos frecuentes en carcinomas de bajo grado de malignidad (Rr­CHES) (31) (fig. 10).

Todos estos factores pronósticos han demostrado que modifican la supervivencia y miden, aunque aún imperfectamente, la cantidad y ca­lidad de neoplasia, habiendo servido para el establecimiento de estadios clínicos. No hay un método uniformemente aceptado y aunque el sig­nificado de metástasis a distancia e invasión de la vena renal son sepa­rados, como de distinto pronóstico, por todos los autores, la implicación

% lO

9o Grado I

8o

70 Grado U:

6o

5o

4o

3o

2o

lo

o 3 5 10

Sup.n-vi vencia en a ños

FIG. 9. - Supervivencia del carcinoma renal según grados histológicos (RrcHES) (4).

E. MARCUELLO Y COLS. EL HIPERNEFROMA 123

% 100

90

70 Tumor int.rBparenc¡aimatoso

60

50

40

20

3 5

Superv;vencia. en años

FIG. 10.- Supervivencia del carcinoma según signos de invasión anatómica (RlcHES) (4).

de extensión a través de la cápsula renal y metástasis a nódulos linfá­ticos retroperitoneales, no están bien definidos. (Clasificaciones en esta­dios de Cox [ 13] y FLOCKS y KADENSKY [ 15] ). Estas clasificaciones adolecen del defecto de que se establecen después de la nefrectomía.

Es importante unificar criterios para la valoración de los tratamientos a efectuar. Aunque con su!i defectos, creemos es importante adoptar la clasificación internacional TNM (UICC) (desde 1967). La extensión de la enfermedad se basa en el examen clínico, radiográfico y linfografía; los ganglios linfáticos son los subdiafragmáticos intra-abdominales. Se han añadido categorías histopatológicas (P), que se determinan después de la operación y que unifican los estadios clínicos anteriormente rese­ñados.

T. Tumor primario

To.- No hay evidencia de tumor primario. Tt.- No hay aumento del riñón. La urografía muestra una mínima

anormalidad de los cálices. T2. - El riñón está aumentado, sin limitación de la movilidad, o la

urografía muestra una gran deformidad, afectando a uno o más cálices o desplazamiento del uréter.

124 ANALE$. SECCIÓN ESPECIALIDADES

T3.- El riñón está aumentado y movilidad limitada, sin fijación completa, o la urografía muestra deformidad de la pelvis renal o hay evidencia de compresión vascular (por ej .: varicocele).

T4.- Riñón aumentado y con fijación completa.

N. Ganglios linfáticos regionales

No.-Linfografía negativa. N1. - Ganglios regionales afectados.

M. Metástasis a distancia

Mo.- No metástasis a distancia. M1.-Metástasis.

M1 a. -Metástasis única. Mt b. - Metástasis múltiples.

P. Categorías histopatológicas (determinadas después de la intervención)

P1.- Tumores infiltrando sólo el parénquima renal. P2.-Tumor extendiéndose más allá del riñón, pero no infiltrando

las venas itnrarrenales o extrarrenales y o los vasos linfáticos. P3.-Tumores infiltrando las venas intra o extrarrenales y o los

vasos linfáticos.

TRATAMIENTO.- a) Cirugía.- La extirpación quuurg1ca es el único tratamiento que ofrece esperanzas de curación en los pacientes con carcinoma renal. No obstante, y a pesar de los avances en las téc­nicas quirúrgicas y anestesia, la supervivencia no ha aumentado signifi· cativamente.

No es motivo de esta comunicación relatar las diferentes técnicas quirúrgicas, pero es importante señalar que la resección se haga en blo· que, a través de una incisión amplia, del riñón con la fascia y grasa pe­rlrrenal, e incluso de la v. renal.

Es difícil determinar en ocasiones si existe fijación del tumor, y es en estos casos en que el cirujano duda de operar, cuando debe hacerse irradiación preoperatoria.

Estamos de acuerdo con GRABSTALD y MIDDLETON (16, 21) en rea· lizar nefrectomía y extirpación de la metástasis solitaria, ya que se ob­tiene una supervivencia comparativamente igual, que en los casos en que no existen metástasis.

'1:!. MAHCLJI!LLO Y COLS. EL HIPBRNBFROMA 125

Éstos y, otros autores, son partidarios de la nefrectomía, cuando existen metástasis múltiples, con objeto de paliat algún síntoma, como algias intensas, hematuria profusa, fiebre, etc. No recomiendan en los demás casos dicha intervención, a causa de que es ilusorio un beneficio en la supervivencia del paciente.

b) Irradiación. - Juega un papel auxiliar en el tratamiento del hi­pernefroma. El hecho de que la nefrectomía no ha conseguido en las tres últimas décadas aumentar la supervivencia a los 5-10 años, ha obligado a pensar en asociar la irradiación.

Existen discrepancias en cuanto a los resultados de la misma, debido a los pocos casos tratados en las diferentes series publicadas, la difícil relación entre cirujanos y radioterapeutas, y el concepto erróneo de radiorresistencia de este tumor. Cierto que ningún paciente se ha curado con radioterapia sola, pero tampoco es posible llevar al riñón una dosis adecuada, sin dañar las estructuras adyacentes. Sin embargo, en una se­rie de RICHES de 362 pacientes inoperables, y sin tratamiento, vivían a los 5 años el 0,5 %, mientras que 83 pacientes que recibieron radiote­rapia, vivieron el 6 % a los cinco años (.32). En esta serie, la superviven­cia a los 5 y 10 años con cirugía en 1.746 casos fue del 30 % y 17 %, mientras que 131 pacientes a los que se añadió irradiación postoperato­ria, la supervivencia fue de 49 % y 27 %, respectivamente, y la mejoría con la irradiación fue mayor en los que tenían invasión de la v. re­nal (3 3 ). Resultados semejantes fueron indicados por FLOCKS y KAnEs­KY (15) (fig. 11 ).

La irradiación postoperatotia se realizará cuando exista invasión lin-fática, extensión perirrenal o cuando haya invasión del hilio renal. Debe

l tratarse con megavoltajes en un campo amplio sobre el lecho renal, hi­lio renal y región lutnboaórtica. Aconsejamos dosis de 4.000 tads/T en 4 semanas; dosis mayores son difíciles de llevar sin causar alteraciones

1

importantes en las estructuras vecinas. Si previamente se ha hecho irra­diación preoperatoria, sólo se inadiará cuando la extirpación ha sido in­completa, y la dosis total a recibir es?é dentro de los límites de toleran-

\

cia de los tejidos. El tiempo que transcurrirá desde la nefrectomía será de 3 a 6 semanas.

La itradiación preoperatoria es más racional en el tratamiento de la neoplasias malignas. Puede disminuir la diseminación de las células tumorales durante la nefrectomía. Se recomiendan dosis de 3.000 rads/T en 3 semanas y Ho deben pasar más de 3 semanas de descanso para ha­cer la nefrectomía. Los autores antes citados (34) (15) son los que más han sugerido su uso : Recientemente PHILIP y RUBIN en 1968 (35) llama la atención para que se aúnen esfuerzos en numerosos centros america­nos para esta modalidad de tratamiento, dado que falta experiencia ante l~s pocos casos publicados y que hacen presumir una mejora en la super­vrvencia. Proyectan realizarlo en todos los casos de h.ipetnefroma.

FIG. 11. - Supervivencia en el carcinoma renal de grupos tratados con cirugía y otros tratados con nefrectomía más irradiación, con mejores resultados en la combinación de las dos terapéuticas. (Modificado de PHILIP RUBIN) (35).

Autores

RICHES, GRIFFITH S y THACKRAY

CHARTERIS

FLOCKS y KADESKY

BRATHERTON

ÜCHSNER

MURPHY y

MOSTOFY

Supervivencia, aJÍ OS

5 10

5

5 5

10 10

5 10

5

media

Nefrecto­mía,%

30 17

26

46 46 23 23

29 26

9

3,1 años

2,1 años

Nef,-ectomía e irrad. %

49 27

36

55 57 33,3 50

43 33

39

5,4 años

2,3 afios

Preoperatoria

+ +

Posto¡Jeratoria

+ +

+

+ +

+ +

+

+ +

Comentario

Basado en 1.746 casos de 67 centros.

Serie de 46 pacientes.

Serie de 305 pacientes. Se observa una fuerte evi­

dencia, de mayor supervi­vencia con la irrad. pre­operatoria a 10 a.

Serie de 64 casos.

Análisis de 70 casos.

Carcinoma células claras (57 pacientes)

Carcinoma células granulo­sas (97 pacientes).

E. MARCUELLO Y COLS. EL HIPERNEFROMA 127

Las ventajas de este tipo de irradiación son: la limitación de la di­seminación durante la cirugía; y la conversación de tumores fijos, ino­perables, en operables y más fáciles de intervenir.

Se han señalado como desventajas el retraso en el tratamiento qui­rúrgico; sin embargo ya hemos dicho antes que la radioterapia limita la actividad neoplásica. En cuanto a no tener previamente a la misma un diagnóstico histológico, en la actualidad, como señala Evans (36), la arteriografía y la nefrotomografía proveen un 100 % de seguridad en el diagnóstico del carcinoma renal.

Sobre las metástasis óseas dosis de 3.000 rads/T en tres semanas, son suficientes para calmar el dolor, y en algunos casos hemos observa­do calcificación de las lesiones líticas.

Otros tipos de metástasis, como pulmonares o cerebrales, casi nun­ca se aconseja su inadiadón, por la escasa respuesta a las dosis habitua­les. Puede intentarse cuando el estado general lo permita y la sintomato­logfa o molestias sean muy acusadas.

e) Quimioterapia.- El papel de la terapéutica con citostáticos en esta neoplasia es muy pobre, fundamentalmente por los siguientes he­chos:

1) La variabilidad en la supervivencia en los casos individuales, los estados de latencia tumoral y las regresiones espontáneas, hacen difícil saber si una posible respuesta o detención en el crecimiento del tumor o de sus metástasis, es debida a la acción de los agentes empleados.

2) Los distintos trabajos de experimentación clínica con los mis­mos, muestran resultados poco valorables, y no se han descrito en series grandes.

3) Los pacientes tributarios de este tratamiento son aquellos en los que ya no es posible ni cirugía, ni irradiación; unas veces, por el mal estado general del paciente o por la diseminación de la enfermedad, y, por lo tanto, hay una selección de los casos peores. Además, en ellos, no es posible, bajo riesgo de graves complicaciones, usar citostáticos a dosis lo suficientemente altas para alcanzar un beneficio.

MoRwiN W. WoooNIFF en 1967 (37) recoge los resultados obte­nidos por diferentes autores, usando diversos citostáticos (fig. 12) (38, 39, 40).

Diversas publicaciones aisladas en Europa, muestran regresiones usando E 39, Genoxal, Vinblastina, 5 FU, pero en series pequeñas, y con remisiones muy cortas en el tiempo.

Nosotros hemos tratado algunos pacientes con Genoxal a dosis úni­ca, cada 20-30 días (20 mgr./Kg.), o bien, una asociación de 5 FU, Vin­blastina y Geooxal, y sólo en las siguientes condiciones:

a) Pacientes con metástasis pulmonares, hepáticas y/o cutáneas. b) Buenas condiciones generales, desde el punto de vista hemáti­

co y nutritivo.

128 Ai'~ALES. SECCIÓN ESPECIALIDADES

FrG. 12.- Quimioterapia en el carcinoma renal avanzado en 234 pacientes (tomado de MARVIN W. WooDNIFT) (37).

Clasificación de productos N.• tratados N. • respuestt1s objetivas

Agentes alquilantes 70 7 Mortaza Nitrogenada 26 4 Derivados de Ethylenimidas 8 1 Esteres sulfóoicos 9 o Antagónicos dobles 27 2

Antimetaboliros 83 11 Antagónicos pirimidínicos 47 7 Antagónicos purínicos 26 2 Anáiogos vitaminas 10 2

Alcaloides 20 1 Antibióticos 46 4 Vatios 15 2

TOTAL 234 25

e) Crecimiento tumoral rápido. d) Hormonoterapia.- Su uso está basado en hechos experimen­

tales y en los resultados aportados por BLOOM y col. ( 41 ), en pacientes tratados con testosterona y progesterona, en los que hubo regresiones objetivas del tumor.

La historia natural del carcinoma renal es muy variable. Ello y su cuadro bifásico hizo postular a BLOOM ( 42) que los pacientes con his­toria larga, tendrían un tumor de lento crecimiento y relativamente baja malignidad, y habria otro grupo con crecimiento rápido y explosivo.

El índice de crecimiento tumoral más o menos bajo, podría expli­car los anteriores hechos, pero no, el que un determinado tumor que hasta entonces ha llevado una evolución lenta, sufra una reactivación.

Todo ello sugiere la existencia de una resistencia del huésped, que fracasa en determinado momento. Su naturaleza no ha podido ser defi­nida. No hay evidencia clara de un factor inmunológico, pero se ha in­dicado la posibilidad de un factor hormonal por los siguientes hechos cünicos y experimentales:

a) La mayor incidencia en hombres que en mujeres. b) Mejor supervivencia en mujeres que en hombres, tal como ob­

servaron en el London Hospital en 240 casos tratados entre 1940 y 1965 (6).

e) Los tan conocidos experimentos de KIRKMAN y BACON (43, 44), al inducir tumores, similares a carcinomas renales, en hamstersmachos. Estos animales fueron tratados con Estilbestrol o con Estradiol, durante largo tiempo, observando que el crecimiento del tumor continuaba, mientras se seguían los estrógenos; regresando al dejarlos, y reaparecien-

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do al reanudarlos. Si se daba progesterona, testosterona o cortisona, al mismo tiempo que los estrógenos, no aparecían los tumores. Más tarde se logró también inducir estos tumores en hembras, pero sólo si previamente se les había extraído los ovarios, o se hacía la induc­ción en el tiempo de baja secreción de progesterona, o antes de acaecer el desarrollo sexual. Esto último hizo pensar que en las hembras normales no se desa­rrollan los tumores renales inducidos, por un efecto inhibitorio de la progesterona segregada por el ovario. CHALEB ( 45 ), en 1961, demostró que el dietilestilbestrol marcado con titrio, era captado por los túbulos renales del hamster, y observó que los machos captaban mayor cantidad que las hembras. BLOOM y col. en 1963 y 1964 (46, 47), amplían estas observaciones y estudian el efecto de los esteroides en tumores renales transplantados a hamster. Estos hechos experimentales han conducido de manera empírica al tratamiento hormonal del cáncer renal humano, suponiéndole hormona­dependencia. BLOOM y WALLACE (42) tratan a 20 enfermos con carcinoma avan­zado con combinaciones de Progesterona y Testosterona. En cuatro pacientes existió una clara regresión. SAMUELS y col. del «Andersen Hospital» ( 49 ), tramn 23 pacientes con diferenres pautas y dosis de Medroxiprogesterona, seguido de Tes­tosterona, si fallaba el anterior, con cuatro respuestas aceptables, una de las cuales duró más de 30 meses. A pesar de estos resultados poco brillantes, el uso del tratamiento hormonal en los carcinomas renales se ha extendido, y podemos afirmar que con resultados similares a los citostáticos ofrecen complicaciones mucho menos graves. Parece, pues, que los esteroides juegan un papel en el crecimiento e inducción de tumores renales, pero no se puede afirmar que estos he­chos experimentados reflejen el proceso celular básico del cáncr renal humano, siendo necesarios 'estudios dedicados a observar la acción de las hormonas a nivel celuJar. En este sentido, HARPER ( 48), trabajando sobre una DNa polimerasa aislada de tumores renales, mostró que los esteroides gonadales y suprarrenales pueden influenciar la actividad de este sistema enzin1ático en algunos casos.

Servicio de Oncología y Medicina Nuclear. Hospital de Santa Cruz Y San Pablo. Barcelona, Directot·: Pro/. A. Subías.

130 ANALES. SECCIÓN ESPECIALIDADES

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