TREBALLS REVISIÓ

FORMAS DE INICIO DE LAS LEUCEMIAS AGUDASEN LA iNFANC1A. ESTUDIO DE 175 CASOS

R. Deulofeu, M. Torrabadella, G. Javier y Ji. Ortega *

Introducción No existe ningún signo patognornónico en las leucemiasagudas infantiles. Por ello, el diagnóstico precoz basado

en criterios exclusivamente clínicos es a menudo difícil. Cuando el cuadroclínico se halla totalmente instaurado, con la semiología derivada de lainvasión leucémica generalizada, el diagnóstico clínico es generalmente fácil.Ello también indica que se ha tardado demasiado en establecerlo, per-mitiendo que la enfermedad leucémica invada los más apartados lugaresdel organismo y haciendo por tanto más difícil su erradicación (1).

Pacientes y métodos El presente trabajo es una recopilación retrospecti-va de los datos clínicos iniciales contenidos en los

protocolos de 175 niños afectos de leucemia aguda, tratados en los últimos9 arios. De ellos, 136 casos (80 %) corresponden a leucemias agudas linfoi-des, 31 a los diversos tipos de leucemias agudas mieloides y, formando ungrupo aparte, 8 casos de leucemia en el período neonatal (Tabla I).

TABLA I: Casuística.

Número Total de Casos 175L. Agudas Lindoides 136L. Agudas 1Vlieloides 31Leucemias Neonatales 8

(*) Comunicación presentada en la Sociedad Catalana de Pediatríael día 19 enero 1976

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Expondremos sucesivamente el tiempo transcurrido desde el iniciode los primeros síntomas atribuibles a la enfermedad y el diagnóstico dela misma, el cuadro sindrómico dominante que orientó hacia el diagnós-tico, la frecuencia de las diversas manifestaciones clínicas iniciales, y, fi-nalmente reseñaremos alguna de las manifestaciones clínicas peculiaresque hemos tenido ocasión de observar.

Resultados 1. Tiempo transcurrido desde el inicio de los primerossíntomas hasta el diagnóstico. — Según los datos recogi-

dos por la anamnesis, menos de la tercera parte de los pacientes afectos deleucemia linfoide aguda fueron diagnosticados antes de los primeros 30 díasdesde la aparición de los primeros síntomas de la enfermedad. En el 70 %de los casos el tiempo transcurrido fue superior a un mes y en el 20 %superior a 3 meses. En las leucemias mieloides agudas, sin embargo, la ma-nifestación de la enfermedad fue por lo general más aguda, permitiendoestablecer el diagnóstico dentro del primer mes en más de la mitad de loscasos y por debajo de los 3 meses en casi la totalidad de los pacientes(Tabla II).

TABLA II: Tiempo transcurrido desde el inicio de la sintomatología.

Linfoides Mieloides

Más de 3 meses 20 % 6 %Entre 1 y 3 meses 50 % 37 %Menos de 1 mes 30 % 56 %

2. Cuadro sindrómico inicial. — Teniendo en cuenta la sintomatolo-gía inicial predominante hemos clasificado a los pacientes dentro de 5apartados o grupos sindrómicos, sin que ello excluya la posibilidad de queenfermos agrupados dentro de uno de estos apartados, pudiera presentarotra sintomatología distinta, aunque con menor relevancia. Estos gruposhan sido denominados por nosotros: síndrome de astenia-anemia, hemo-rrágico, febril, pseudorreumätico y tumoral (Tabla III).

Los síndromes observados con más frecuencia (26 % y 27 % respec-tivamente) fueron los que cursaron con decaimiento, palidez y anemia nomodificable por medicaciones antianémicas, o con un síndrome febrilprolongado, resistente por lo común a la terapéutica antibiótica. Esteúltimo, en algunas ocasiones se acompañó de un proceso infeccioso fácil-mente identificable (neumonía, piuria, amigdalitis, estomatitis), pero enla mayoría de los casos el diagnóstico inicial fue de «síndrome febril».Estos cuadros febriles no catalogados creemos pueden ser atribuidos ainfecciones condicionadas por la neutropenia acompañante, como unamanifestación más del cuadro invasivo leucémico. Es de destacar la mayorincidencia del síndrome anémico en la leucemia linfoide aguda y del sín-drome febril en la leucemia mieloide aguda.

En tercer lugar, teniendo en cuenta la frecuencia de aparición, lo que

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condujo al diagnóstico fue la existencia de manifestaciones infiltrativas otumorales (20 %) especialmente en órganos relacionados con la hematopo-yesis (adenopatías, esplenomegalia, infiltración tímica, tumores óseos, etc.).

Sigue a continuación lo que hemos denominado síndrome pseudorreu-mático por predominar las manifestaciones localizadas preferentemente enel sistema locomotor: dolores óseos y articulares, trastornos de la marchao edemas de extremidades, que no raramente motivaron la consulta conun especialista en Reumatología u Ortopedia.

En último lugar encontramos que lo que motivó el estudio hemato-lógico o la hospitalización del enfermo, fueron las manifestaciones he-morrágicas, generalmente en forma de epistaxis, hemorragias cutáneas ycon menos frecuencia hematurias, hemorragias digestivas, conjuntivales,etcétera (Tabla III).

TABLA III: Cuadro sindrómico inicial.

Total L.L.A. L.M.A.

1. Astenia-Anemia 43 26 % 38 28 % 5 16 %

2. Sind. Hemorrágico 19 11 V° 15 11 % 4 13 0/0

3. Sind. Febril 45 27 % 33 24 % 12 39 0/0

4. S. Pseudorreumático 26 16 % 21 15 % 5 15 °A

5. Sind. Tumoral 34 20 °A 29 21 % 5 15 0/0

3. Manifestaciones clínicas iniciales. — Del análisis de la frecuenciade aparición de los diversos signos y síntomas, hemos llegado a una cla-sificación en tres apartados: síntomas generales, manifestaciones hemo-rrágicas y manifestaciones infiltrativas. Entre los primeros destacan porsu frecuencia la palidez en grado variable (92 % de los casos), la fiebre(75 %), la anorexia (64 %) y el decaimiento o mal estado general (53 %).

La existencia de un proceso infeccioso concomitante se pudo constatar enel 48 % de los pacientes siendo más frecuente en las leucemias linfoides

agudas. Con una menor incidencia, aunque también de una forma bas-tante constante, la anamnesis refería la existencia de dolores óseos y ar-ticulares (29 %) y algias abdominales (20 %). La dificultad para la marcha,se comprobó en un 13 % de los pacientes. El resto de la sintomatología

(cefaleas, disnea, letargo, etc.), aparece con una incidencia mucho menor.Otros síntomas que suelen exponerse en muchas descripciones de lostextos clásicos como frecuentes como 'son las alteraciones del caráctery la pérdida de peso, no aparecían recogidos en nuestros protocolos de unmodo constante por lo que su valoración fue difícil (Tabla IV).

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TABLA IV: Manifestaciones clínicas iniciales.

Total L.L.A. L.M.A.

Pérdida de Peso . 21 13 % 18 13 % 3 10 %Astenia 88 53 % 77 57 % 11 35 %Anorexia 107 64 % 94 69 % 13 42 °/0

Sudoración Nocturna . 3 2 % 2 1 % 1 3 %Disnea 12 7 % 11 8 % 1 3 %Dolor Abdominal . 34 20 % 28 21 % 6 16 °ADolor Articular . . . 48 29 % 39 29 % 9 29 %

Deambulación Dolorosa . 21 13 % 18 13 % 3 10 °ACefaleas 8 5 % 5 4 % 3 10 %Letargo 6 4 % 4 3 0/0 2 6 %Convulsiones . . . 2 1 % 2 1 % O —Transtornos Visuales . 5 3 % 5 4 % O —Infecciones 80 48 % 62 46 % 18 58 %Fiebre 125 75 % 101 74 % 24 77 %Palidez 153 92 % 125 92 % 28 90 %Ictericia 3 2 % 3 2 % O —

Por lo que respecta a las manifestaciones hemorrágicas, las formascutáneas (equimosis, petequias y hematomas) aparecen como dominantesseguidas a mayor distancia por epistaxis, gingivorragias y hemorragiasoculares (conjuntivales y de fondo de ojo). En escasas ocasiones se hapodido constatar la existencia de hematurias y melenas (4 casos de cadauna), entre la sintomatologia inicial (Tabla V).

TABLA V: Manifestaciones clínicas iniciales.

Total L.L.A. L.M.A.

Patequias . . 79 47 °A 69 51 °A 10 32 %Equimosis . 79 47 Wo 69 51 % 10 32 %Hematomas . 27 16 % 19 14 % 8 26 %Gingivorragias . 12 7 % 7 5 % 4 13 %Hematemesis . O — O — O —Melenas . 4 2 % 2 1 % 2 6 %Hemoptisis . O — O — O —Epistaxis . . 14 8 % 11 8 wo 3 10%Hematurias . 4 2 % 2 1 % 2 6 %Hemorrag. Conjuntivales • 2 1 % 2 1 % O —Hemorragias Retinianas . 9 5 % 6 4 % 3 10 %

Finalmente dentro del apartado correspondiente a las manifestacio-nes infiltrativas existía un predominio de las adenomegalias de grado va-

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riable (80 % de los casos) si bien el número de ganglios de gran tamaño(superior a 3 cm. de diámetro) fue muy inferior (10 °/0). La existencia deesplenomegalia se constató en el 74 % de los pacientes, siendo superiora 4 cm. en 28 de ellos (17 0/0). El hígado se hallaba agrandado en el 67 %de los casos, si bien casi siempre en grado moderado; únicamente en 17pacientes (10 0/0) se comprobó una hepatomegalia palpable superior a4 cm. En 23 casos, 22 de ellos correspondientes a leucemias linfoidesagudas, se apreció radiológicamente una infiltración mediastínica queafectaba a timo, ganglios o a ambos. Veintiún pacientes presentaban le-siones óseas radiológicas importantes (osteolisis, fracturas patológicas).Son de destacar asimismo los 9 casos de infiltración pleural, los 7 de in-vasión meníngea inicial y los 9 casos de infiltración parotídea y orbitaria,todos ellos como síntoma predominante del complejo sindrómico inicial.Por el contrario, los infiltrados dérmicos (sólo presentes en un 3 %) fue-ron más escasos de lo que suele describirse, detectándose todos ellos enlas leucemias agudas lifoides (Tabla VI) (2), (3), (4), (5), (6), (7).

TABLA VI: Manifestaciones clínicas iniciales.

Total L.L.A. L.M.A.

Infiltración Pericárdica 5 3 % 4 3 0/0 1 3 %Infiltración Pleural . 9 5 % 7 5 % 2 6 °AInfiltración Meníngea . 7 4 % 4 3 % 3 10 %Infiltración Mediastínica 23 14 % 22 16 % 1 3 %Infiltración Osca . . . 21 13 % 17 13 040 4 13 %Infiltración Parotídea . 4 2 % 4 3 evo O —

Infiltración Renal 1 1 % 1 1 % O —

Infiltración Cutánea 5 3 °/o 5 4 % 0 —Adenopatías . • 133 80 % 109 80 % 24 77 %Hepatomegalia 112 67 % 92 68 % 20 65 %Esplenomegalia . 124 74 % 103 76 % 21 68 %Exoftalmos . . 4 2 % 1 1 % 3 10 %

TABLA VII: Leucemia aguda del recién nacido. Sintomatología.

Número de Casos . 8Hepatomegalia . . 7Distensión Abdominal 7Lesiones Piel . 6Esplenomegalia . 6Púrpura 5Adenopatias 2

Si estudiamos como un grupo aparte las leucemias agudas del pe-ríodo neonatal, constatamos que la sintomatología inicial difiere ostensi-blemente de la presentada en otras edades de la vida. Así, además de la

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infiltración de órganos hematopoyéticos (hígado y bazo) que es comúna todas las edades, vemos la extraordinaria frecuencia con que se pre-sentan manifestaciones infiltrativas cutáneas (6 sobre 8 casos) y una mar-cada distensión abdominal (7 de 8 casos) no siempre relacionable estaúltima, con el aumento de tamaño de las vísceras abdominales. Es dedestacar asimismo la escasa frecuencia con que se infiltran los ganglioslinfáticos, dato que sólo pudo constatarse en dos de los pacientes (Ta-bla VIII) (8).

TABLA VIII: Formas atípicas de inicio.

L.L.A. L.M.A. Total

SNC . . .. 3 2% 3 10 % 4%Tumor Orbitario . 1 1 % 2 6 % 1,5 %Tumor Parotídeo . 6 4 % O — 4 %Tumor Mediastínico 19 14 °A 1 3 % 12 %Pericarditis 4 3 °/0 1 3 °A 3 %Pleuritis 5 4 % 2 6 % 4,5 %Poliartritis . 2 1 % O — 1 %Pseudoapendicular 1 1 % 1 3 % 1 %Exoftalmos 1 1 % 3 10 % 2 %Sind. Preleucémico 2 1 °/0 2 6 % 2 °/0Nefromegalia . 1 1 °/0 O — 0,5 yoHallazgo Casual 1 1 % O — 0,5 %Adenomegalias . 13 10 0/0 1 3 % 8 "/oLesiones Oseas . 8 6 % 0 5 %Lesiones Cutáneas 4 3 % O — 2 %

4. Formas atípicas de inicio. — Englobamos en este apartado todaaquella sintornatología que no ha sido descrita como habitual en el iniciode una leucemia aguda. Si tenemos en cuenta la frecuencia de apariciónno podemos considerarlos como totalmente insólitos, ya que globalmentesuponen más de un tercio de las formas de presentación de las leucemiasagudas en la infancia. Naturalmente, al desglosar cada una de las mani-festaciones de forma individual, la frecuencia disminuye considerablemen-te, excepción hecha de los casos de inicio tumoral que constituyen un20 0/0 de la casuística global.

La infiltración del sistema nervioso central, presente en el 4 % de loscasos, se ha manifestado casi siempre como una infiltración meníngea porelementos leucémicos, siendo de destacar un caso de hipertensión endo-craneal con diástasis de suturas por bloqueo en la circulación del líquidocefalorraquídeo y otro de infiltración masiva a nivel medular, comprobadomediante mielografía, en la que se observó una imagen de stop (6).

Los tumores orbitarios (1,5 %) han sido raros y generalmente seacompañaron de destrucción del suelo de la órbita.

Las infiltraciones de la glándula parótida (síndrome de Milkulicz)(2 %) a menudo fueron diagnosticadas previamente de parotiditis epidé-mica, dada la coincidencia con brotes epidémicos de esta enfermedad.

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Los tumores mediastinicos fueron relativamente frecuentes (12 0/0)afectando por lo general simultáneamente a estructuras linfoides y timo.

Las pericarditis debidas a infiltración leucémica (3 °A) presentaronen todos los casos grandes dificultades iniciales de diagnóstico, llegándoseal mismo bien por punción del líquido pericárdico y estudio microscópico,bien por la aparición de una invasión en sangre periférica a lo largo delcurso evolutivo del proceso. La afectación cardíaca por invasión leucé-mica, aunque rara, ya ha sido referida (9).

Los mismos problemas diagnósticos se plantearon en aquellos pacien-tes, en los que el inicio fue una infiltración a nivel pleural (4,5 %), excep-ción hecha de aquellos casos en los que coexistían infiltraciones medias-tínicas ganglionares o tímicas que orientaron hacia un proceso tumoral.

De los dos casos observados con sintomatología clínica superponiblea una poliartritis aguda, uno de ellos planteó asimismo grandes dificul-tades diagnósticas iniciales, ya que la serología reumática fue positiva,llegándose al diagnóstico tan sólo tras el estudio radiológico del paciente,en el que se apreciaron múltiples imágenes líticas en el esqueleto. Casossimilares han sido descritos por Smith (10).

En dos casos, el cuadro de dolor abdominal localizado en fosa ilíacaderecha fue el síntoma predominante, condicionando en uno de los enfer-mos la práctica de apendicectomía, eventualidad que ha sido referida porotros autores (11).

La nefromegalia (0,5 %) como signo inicial no se presentó nunca comoforma aislada sino formando parte de un complejo sintomático abigarradocon infiltraciones masivas de otros órganos (12).

En un caso el diagnóstico de leucemia linfoide aguda fue puramentecasual al practicar un hemograma de rutina a un enfermo hospitalizadopor problemas sociales.

La presencia de adenopatias gigantes como síntoma inicial fue más fre-cuente (8 %), pudiendo alcanzar extraordinario tamaño y múltiples loca-lizaciones.

Entre las lesiones óseas iniciales (5 %) dignas de ser destacadas, he-mos observado dos caso de fractura patológica y otros con grandes lesio-nes osteolíticas.

Las infiltraciones cutáneas (2 %), muy raras salvo en las formas neo-natales, sólo han sido observadas en los pacientes afectos de leucemialinfoide aguda (3 %).

Mención aparte merecen los denominados estados preleucémicos, yabien conocidos, que suelen cursar como alteraciones hematológicas di-versas que no se relacionan directamente, en el momento de su presenta-ción, con la posible existencia de una hemoblastosis. Hemos tenido ocasiónde observar, con diagnóstico a posteriori, dos casos de anemia refractariay dos de anemia aplástica catalogados inicialmente como secundarios ala administración de cloranfenicol.

Comentario De los datos expuestos anteriormente debe destacarse laescasa sintomatología' con que suele iniciarse el proceso

leucémico en los niños, salvo en algunos casos de presentación extre-madamente aguda. Este hecho creemos tiene importancia práctica, yaque la valoración cuidadosa de la sintomatología inicia/ de estos pa-

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cientes podría quizá llevar a un diagnóstico más precoz de los mismos,lo que a su vez podría condicionar, al menos desde un punto de vista teó-rico, una mayor efectividad terapéutica al enfrentarnos con una masatumoral de menor volumen y una menor invasión del organismo por partede las células leucémicas.

Otro rasgo a reseñar podría ser el hallazgo de algunas diferencias res-pecto al modo de inicio en los dos grandes grupos de leucemias agudas.Así, una evolución rápida del proceso, con acusada sintomatología y es-pecialmente si en ésta predominan los signos infecciosos y tumorales,parece ser más frecuente en los casos de leucemia mieloblástica aguda, entanto que la presentación en las formas linfoblásticas es más insidiosa,predominando los síndromes de astenia-anemia, o bien los dolores óseosque simulan un cuadro reumático. No obstante, no debe tomarse éstomás que como dato orientativo.

Asimismo, creemos debe destacarse la relativa frecuencia con que sepresentan formas de comienzo consideradas como insólitas. En este apar-tado existen una serie de formas de comienzo que rápidamente orientanhacia un proceso oncológico corno por ejemplo tumores óseos o masasmediastínicas; sin embargo existen otras, como pueden ser las pericarditis,pleuritis, dolores apendiculares y las poliartritis que pueden inducir fácil-mente a un error diagnóstico y a una terapéutica equivocada. El errorinicial, en el mejor de los casos sólo retrasará el diagnóstico, pero otrasveces, al emplearse corticosteroides para su tratamiento, no sólo enmas-cararán el proceso durante un período variable de tiempo, sino que puedenalterar el pronóstico del enfermo, ya que esta terapéutica disminuirá pos-teriormente los resultados que puedan obtenerse con una quimioterapiaadecuada.

Por último, menos importante resulta la necesidad de pensar en unaleucemia ante aquel grupo de enfermos que presentan un trastorno he-matológico previo, como puede ser una anemia refractaria o una anemiaaplástica supuestamente tóxica y controlarlos a fondo antes de etique-tarlos definitivamente corno portadores de estos cuadros. De nuestra ex-periencia hemos podido observar «a posteriori», que un examen más pro-fundo y cuidadoso, casi siempre hubiera podido conducir al diagnósticode hemoblastosis en una fase más precoz.

Resumen Los autores presentan un estudio de los datos clínicos con-tenidos en los protocolos de 175 niños afectos de leucemia

aguda tratados en los últimos 9 arios. Se hace especial mención de la sin-tomatologia inicial más frecuente, el cuadro sindrómico que orientó haciael diagnóstico y las manifestaciones clínicas de presentación poco fre-cuentes en estas hemoblastosis.

Summary Initial forms from acute leukemia in chilhood. Study of175 cases. Clinical data concerning 175 children with acute

leukemia seen during the last 9 years are commented. It is insisted spe-cially about initial symptomatology, different syndromes leading to thediagnosis and the most rare clinical manifestations.

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