IV CONGRÉS CATALA DE MEDICINA INTERNA 119

TUBERCULOSI

Sre .-...

Tuberculosi esplénica i SIDA: troballes radiológiques Incidencia de la tuberculosis en drogadictos

J. Pedro-Botet, M.T. Maristany, R. Miralles*, F. Tous E. Miguez, J.D. Pedreira, M.A. Castro, J. Juega, J. Dias i J. Rubiés-Prat** y R. Villanueva

Serveis de Medicina Interna i de *Radiodiagnóstic. Hospital del Mar. Departamento de Medicina Interna. Hospital Juan Canalejo. La Coruña. Universitat Autónoma de Barcelona.

Estudiamos la incidencia de tuberculosis en adictos a drogas por vía

hl La tuberculosi esplénica (TE) primária constitueix una raresa, i parenteral (ADVP). En 4 años hemos observado a 466 ADVP. De s'observa generalment en el context d'una tuberculosi miliar i/o ellos, 194 fueron anti-VIH positivo (41,6 %) (ELISA, Western-blot), disseminada. En la majoria deis casos el seu diagnóstic es realitza en entre los que 55 eran SIDA, y 272 negativos (58,4 %). l'estudi necrópsic. Fins ara l'esplenomegália homogénia era el patró Se diagnosticó tuberculosis en 39 pacientes (8,3 %). Todos tenían radiológic més comunament referit. Zuiel positivo, granulomas con caseum o Lowenstein positivo. Descrivim a continuació 3 pacients afectats pel síndrome d'immuno- El porcentaje de tuberculosis (TB) fue muy superior en pacientes con deficiéncia adquirida (SIDA) que ingressaren per a estudi d'una SIDA, en que de 55 en 24 se constató una TB extrapulmonar y en síndrome febril prolongada, en els quals poguérem demostrar l'exis- tres pulmonar (27/55, 49 %). Todos eran varones, con una edad téncia d'una TE. L'ecografia i la tomografia axial informatitzada media de 28 años, 36 % tenían Mantoux positivo, la cifra media de abdominals mostraren múltiples defectes intraparenquimatososo a CD4 era de 126 y la de linfocitos totales de 1.139. La tuberculosis

1 1 nivel] esplénic. En un cas s'efectuá esplenectomia i en els altres dos extrapulmonar (21 diseminada, 2 pericarditis y una orquitis) permitió , punció-aspiració amb agulla fina. L'estudi microbiológic posa de rnani- establecer diagnóstico de SIDA en 24/55 (43 %) de los pacientes y

fest bacils ácido-alcohol resistents i cultiu en medi de Lówenstein fou precedió en 12,5 meses en siete de ellos a otra infección oportunista positiu per a Mycobacterium tuberculosis. En dos deis pacients, la (4 P. carinii y 3 toxoplasmosis cerebrales). TE coexistia amb afecció pulmonar específica, i en el tercer amb En portadores anti-VIH positivos constatamos 6 tuberculosis pulmo-participació ganglionar. nar o pleural entre 139 (4,3 %). Tres eran varones y 3 mujeres, con Per tant, considerem que la tuberculosi s'ha d'incloure en el diagnós- edad media de 26 años. En el 83 % el Mantoux fue positivo, la cifra tic diferencial deis defectes intraparenquimatosos esplénics, especial- media de CD4 era de 360 y la de linfocitos totales de 1.507. Entre los ment en els pacients afectats per la SIDA. 272 con anti-VIH negativo había 6 tuberculosis pulmonares o pleura-

les. Se trataba de 5 varones y una mujer con edad media de 21 años. • Tuberculosi (TBC) i VIH: correlació de parámetres Un 83 % tenía Mantoux positivo y la cifra media de linfocitos era

clínics i analítics senzills amb localització 1.892.

i disseminació de la TBC Sólo falleció un paciente con SIDA por la tuberculosis diseminada. El resto 38/39 (97 %) respondió bien a la terapéutica con 3 o 4 fár-

J.M. Llibre, J. Tor, M.D. Vela, J.M. Manterola, S. Calvet macas. i R. Muga Concluimos que la tuberculosis es frecuente en ADVP. Aparece

sobre todo en pacientes con SIDA (49 %), en forma extrapulmonar Hospital Germans Trias i Pujol. Badalona. (43 %) y con Mantoux negativo (64 %). En pacientes anti-VIH positi-

vo y negativo, aparece en forma pulmonar o pleural en 4,3 % y 2,2 %. Objectiu. Determinar el valor pronóstic i la relleváncia de paráme- Un 97 % respondió favorablemente al tratamiento convencional de la tres simples, barats i no invasius en la discriminació de pacients amb tuberculosis. TBC pleuropulmonar (TP), de pacients amb TBC extrapulmonar localitzada (TEL) o disseminada.

Métodes. En 73 casos de TBC en pacients VIH positiu (62 B, 11 D, TBC miliar secundária a la instil•lació intravesical edat mitjana 28,4 + 6,3 anys) s'avaluaren l'albúmina, el colesterol, de BCG els limfócits totals, la relació CD4/CD8, els leucócits, l'hemoglobina, les plaquetes i la presencia de muguet oral en el moment del diagnós- D. Dalmau, A. Casagran i X. Garau tic de la TBC (vegeu la taula adjunta). Hospital Mútua de Terrassa.

Resultats. Hi ha una alta correlació en TBC disseminada (TD) amb L'administració de BCG intralesional i intravesical sha utilitzat amb 20 la preséncia d'anémia (p=0,003), i en pacients amb TEL amb leuco- finalitats terapéutiques en melanomes i cáncer de bufeta urinária. IR pénia (p=0,02) i trombocitopénia (p=0,004). Els pacients que desen-lo Semblaria que l'administrado de BCG reduiria la incidéncia de crei-o voluparen SIDA tenien significativament mes anemia (p=0,0001), xement del tumor, afavorint també la seva regressió per estimulació le limfopénia (p=0,25), leucopénia (p=0,01), i nivells baixos d'albúmina de la resposta immunitária pel pacient envers les seves cél•lules o (p=0,006) que la resta de tuberculosos VIH positius. turnarais, actuant com a potent estimulador del sistema retículo-ro In

endotelial. Les complicacions derivades d'aquest tractament són gen-ro Conclusions. Les citopénies hematológiques identificaren amb pre- ralment locals, essent infreqüents les reaccions sistémiques que ,o cisió els pacients que desenvoluparen SIDA. En el moment del inclouen febre, prostatitis granulomatosa, pneumonitis (generalment ro diagnóstic de TBC la relació CD4/CD8, colesterol i candidiasi oral no en forma de fibrosi intersticial), hepatitis, artritis/artrálgies, borradu-IS 2 identificaren els pacients amb risc de TD o TEL. ra cutánia, etc. 2 n, a 'a o Localització TBC N.° Linfócits Leucócits Hemoglobina Plaquetes CD4/CD8 Colesterol Albúmina Muguet

'o '. Pulmonar 39 1.515 6.551 11,6 244 0,79 138 33,1 51 o 1 Ganglionar 12 1.065 4.441 10,6 163 0,83 139 32,8 85 o s Miliar 10 664 3.820 9,8 171 0,70 136 29,6 80 11 5 Pleuropericárdica 4 712 3.825 10,9 310 0,85 146 27,5 50 'e ?. ó 3 Meníngea 6 1.382 6.075 11,9 195 0,50 156 32,2 50

S Óssia 2 1.415 3.650 12,7 244 0,65 137 26,0 100

1) 35

.

120 ANN MED (BARC) VOL. LXXVI, N. 5, 1990

Es descriu un únic pacient, de 86 anys, que desenvolupá malattia aillament microbiológic abans de la mort o bé evidencia histológica a clínica, patró miliar radiológic i colostasi bioquímica després de la l'estudi necrópsic. Tabulem les següents dades: edat, sexe, antece-instil•lació intravesical de BCG com a tractament d'un carcinoma de dents tóxics i professionals, tractament tuberculostátic previ, malal-

• bufeta, i amb la demostració anátomo-patológica de granulomes a ties associades, clínica de presentació, radiologia, analítica básica, pulmó i fetge, així com l'evidencia de BAAR en el Zhiel de la biópsia causa de mort, tipus d'afecció de la TBC i troballes associades. transbronquial, BAS i BAL. Aquest constitueix el primer cas de TBC miliar documentat amb tinció positiva per BK en casos de BCGitis per Resultats. D'un total de 516 necrópsies, 17 (3,29 %) corresponien a instil•lació intravesical de BCG. Deis diversos casos descrits en la TBC en activitat (13 homes i 4 dones) amb edat de 68,52 ± 15,71 literatura només s'ha descrit un altre pacient on s'objectivin granulo- anys. El 64,7% fumadors, 47% enólics i 5,9% ADVP; un 11,8% mes ben formats en la biópsia transbronquial. tenia pneumoconiosi i un altre 11,8 (Yo havia rebut tractament previ.

Entre les malalties associades destaquen 29,4 (Yo MPOC, 29,4 % TBC Conclusions. La instil•lació intravesical de BCG pot donar lloc, antiga i 41,1 % de malalties o tractaments immunosupressors. A la ocasionalment, a disseminació miliar tuberculosa. En constrast amb clínica de presentació destaca: febre 70,6 %, síndrome tóxica 47 %, els casos descrits fins a l'actualitat, en el nostre pacient s'han objecti- dispnea 29 %. La radiologia era fibrocavitária 47 %, condensació vat BAAR en el Zhiel del BAS, BAL i biopsia transbronquial, a més de 47 %, embassament pleural 23,35 %, miliar 17,6 %, nodular 17,6 % i la confirmació anátomo-patológica de granulomes en pulmó i fetge. normal 5,8 %. Analíticament trobem hiponatremia 35,3 %, hipocalcémia

46,15 %, citólisi hepática 40%, anemia 62,5 %, leucocitosi 53 % i leucopénia 5,8 %. Els dies d'hospitalització mitjana, abans de l'exitus, 21,05 ± 14,63; un 29,4 % dels malalts van ésser diagnosticats de TBC Tuberculosi pulmonar i metabolisme fosfocálcic abans de la mort i foren tractats una mitjana de 18,75 + 11,95 dies

M. Martínez, J. Ibáñez Nolla, J. Grau, A. Díez, J. Bosc, (exclós un cas de 12 mesos de tractament afecte de pneumoconiosi); a la resta, malgrat considerar la TBC en el diagnbstic diferencial, no s'inicia J. Puig i J. Vivancos tractament per negativitat de les bacilloscópies. La tuberculosi va

Servei de Medicina Interna. Hospital de l'Esperanca. Barcelona. ésser la causa de mort en 70,58 % deis casos. Formes anátomo-clíniques: condensació 29,41 %, ganglionar 29,41 %, miliar 23,52 %,

Les malalties granulomatoses indueixen alteracions en el metabolis- cavitária 17,64 %. Altres causes de mort: 2 broncoaspiracions, 2 me fosfocálcic (P/Ca) per hidroxilació extrarenal de la 25 OH D3 a morts sobtades, 1 HDA i 1 IAM. 1,25(01-1)2 D3. S'ha descrit activitat 1-alfa hidroxilasa a nivel! del teixit granulomatós; hi ha descripcions puntuals a la literatura de Conclusions. El 70 °á deis malalts amb TBC activa per estudi casos de tuberculosi (TBC) amb alteracions de la calcémia, calciúria necrópsic no han estat diagnosticats abans de la mort. Davant d'una i/o vitamina D. síndrome febril i tóxica amb radiografia de tórax patológica i factors

d'immunosupressió o MPOC, la TBC no pot ésser descartada malgrat Objectiu. Investigar si a l'ambit clínic les alteracions en el metabo- la negativitat de les bacil•loscópies. lisme de la vitamina D tenen relleváncia bioquímica i/o hormonal.

Pacients i métodes. Pacients diagnosticats de TBC pulmonar, amb comprovació de BK a l'examen directe i/o cultius de líquids biológics, estudiats abans del tercer dia d'iniciar el tractament específic. S'ha Reacció tuberculínica en persones d'edat avainada, de determinat el balanc P/Ca segons la técnica de Nordin (diüresi de residents en institucions tancades. Efecte booster dejó de 120 minuts, amb extracció de sang al minut 60). Es determi-nen a sang: calci, fósfor, magnesi, creatininia, Na, K, proteines, J. Tort*, J. Espaulella*, J. Armengol, J.M. Pina** albúmina, fosfatases alcalines, 25 OH D3, 1,25(OH)2 D3 (RIA), i A. Martín Ramos** PTHc (RIA), cAMP, nAMP. A l'orina: creatinina, Na, K, calci, fósfor i magnesi. Els resultats s'han comparat amb un grup de 50 controls Servei de Medicina Interna. Hospital de Terrassa. **Programa de Prevenció sans; s'analitzen els resultats mitjancant un test d'análisi de la varian- i Control de la Tuberculosi. Ama 7. Catalunya. ca (Microstat).

Objectius. Tenint en compte !'alta incidéncia de tuberculosi (Tbc) Resultats. Estudi de 15 pacients (11 homes, 4 dones), d'edats de en la nostra comarca en majors de 75 anys (152/100.000) i l'elevat 50,7 + 11,4 anys. Les xifres més rellevants del balanc P/Ca demos- risc de contreure Tbc de les persones aislades, ens proposem estu-

i tren uns valors a + DE): Ca 8,93 + 0,81, p=3,41 + 0,38, creatini- diar en aquestes ultimes: a) prevalenca d'infecció tuberculosa; b) fre-na 3,41 + 0,25, Ca/Cr 0,082 + 0,046, 25 OH D3 5,54 + 2,00, qüencia de l'efecte booster (EF) i aportació d'un tercer test a la seva 1,25(OH)2 D3 27,29 + 17,46, cAMP .3,90 + 1,79, nAMP detecció, i c) relació de la reactivitat tuberculínica amb determinades 2,87 + 1,49, PTHc 0,50 + 0,37. No hem trobat diferéncies signifi- característiques epidemiológiques deis pacients. catives entre el grup estudiat i els controls sana; tots els valors deis pacients es troben dins del límit de normalitat del nostre laboratori. Material i metodologia. S'han estudiat 344 residents en instan-

cions per a la tercera edat (89 homes i 255 dones) d'edat f( 81 + 6,5 Conclusions. Aquests resultats preliminars mostren que a l'ambit anys amb un temps de residencia de X 81 ± 65 mesos, mitjancant: clínic és poc comuna la troballa d'alteracions rellevants del metabolis- a) anamnesi amb antecedents de Tbc i valoració del grau de depen-me P/Ca i de les vitamines D a pacients amb TBC pulmonar. Són déncia; b) Mantoux amb 5 U de PPD-CT 68 amb lectura (métode de necessaris estudis més amplis per tal d'establir la incidencia d'aques- Sokal) al tercer dia i realització d'un segon test al seté dia en cas tes alteracions. de negativitat (< 6 mm) i d'un tercer test al cap de 7 dies més en cas de

persistir la negativitat; radiografia de tórax en els pacients Man-toux positius, per a detecció d'imatges residuals i/o sospita de Thc actual, i d) bacteriologia d'esput si existia sospita de Tbc actual. Valoració estadística a través d'análisi de varianca i x2.

Revisió clínico-patológica d'una série necrópsica Resultats. Total de reactors a la tuberculina: 221 (64 %), 164 de pacients amb TBC activa (47,7 %) en el primer test. Efecte booster en 57 (17 %), 44 (13 %) en J. Ibáñez Nolla, J. Grau, D. Arnau, J.M. Valéncia, el segon test i 13 (4 %) en el tercer test. En els pacients amb EF 1. Campodarve, L. Mellibovsky i J. Tuyet l'increment del diámetre del PPD ha estat de 11 + 3 mm. Correla-

cionant la reactivitat tuberculínica amb el temps de residencia, grau Servei de Medicina Interna. Hospital de l'Esperanca. Barcelona. d'independéncia, antecedents de Tbc i radiografia compatible amb

lesions tuberculoses residuals, només s'ha observat relació significa-Objectius. Revisió clínica deis pacients morts en el curs del tracta- tiva amb les 2 últimes variables. S'han diagnosticat de Tbc, 2 pa-ment d'una TBC activa o d'una TBC diagnosticada a l'estudi ne- cients (bacil•loscópia negativa, cultiu positiu) que suposen una morbi-crópsic. litat del 0,6 %.

Material i métodes. A través de la revisió retrospectiva de totes Conclusions. 1. La prevalenca d'infecció tuberculosa ha estat del les necrópsies realitzades al nostre centre entre els anys 1983 a 64%. 2. La detecció de l'efecte booster ha permés no classificar com 1989, hem seleccionat les corresponents a TBC en activitat per a negatius el 12 % deis pacients. L'aportació del tercer test ha estat

36

IV CONGRÉS CATALA DE MEDICINA INTERNA 121

d'un 4 %. 3. Ni el temps de residéncia ni el grau de dependéncia no Caso 2. Mujer, de 42 años, alcohólica, con hepatitis crónica activa s'han correlacionat amb la reactivitat tuberculínica peró s'ha trobat 12 años antes; biopsia hepática demostrativa de cirrosis hace 5 años. una morbiditat per tuberculosi del 0,6 %, superior a l'esperada per a Presenta fiebre e infiltrado miliar con baciloscopia y Mantoux negati-una població general de la mateixa edat. vos; se trata con tuberculostáticos, reingresando meses después con fiebre y empeoramiento general tras abandonar tratamiento; la baci-loscopia persistía negativa, pero los cultivos en medios especiales confirmaron el diagnóstico de tuberculosis pulmonar. Caso 3. Mujer, de 23 años, con hepatitis crónica activa con evolución Situació actual de la tuberculosi en una área a cirrosis, hipertensión portal (desconexión ácigo portal), en trata-

sanitaria de Catalunya (Área 7)* miento con corticoides. Ingresa por fiebre, clínica de neumonía y derrame pleural, que no cede con antibióticos; la baciloscopia y el J.M. Pina, P. González, J.L. López, A. Martín i P. Miret Mantoux, negativos; con tuberculostáticos remite el cuadro; el culti-vo en medios especiales dio el diagnóstico de tuberculosis. Hospital de Malalties del Tórax. Terrassa. Destacamos: la asociación cirrosis-tuberculosis, las dificultades diag-

Objectiu. Informar de la situació actual de la tuberculosi a l'Area 7 nósticas y la gran eficacia de cultivos especiales. (Centre), amb 1.090.538 habitants i una superficie de 5.143 km2.

Material i métodes. Es revisen les dades que consten en el registre Frecuencia de lesión tuberculosa en un hospital de la Unitat Central d'aquest programa referents a l'any 1988. general Resultats. Nombre de casos nous de tuberculosi: 421 (T=ta- E. Rodríguez Rodríguez, J. Jorge Hernández, M. García xa:38,62); 68 % homes i 32 % dones. Distribució per edats: < 14 González, F. Santolaria, E. González Reimers, F. Rodríguez anys=70 (T=24,6); de 15 a 29 anys=129 (T=49,8); de 30 a 44 anys=74 (T=35,4); de 45 a 59 anys=68 (T=36); de 60 a 74 anys=49 Moreno y H. Essardas(T=44,5); >75 anys 31 (T=88,6). Segons el nombre d'habitants Hospital Universitario de Canarias. La Laguna. Tenerife. deis municipis: més de 100.000=178 (T=52,2); de 20.000 a 100.000=142 (T=39,7); < 20.000=101 (T=25,9). Amb afectació En las últimas décadas se ha observado una mayor incidencia de extrapulmonar: 54 (12,8 %-T=4,95), presentant meningitis 10. Es va infecciones tuberculosas; el disponer de técnicas diagnosticas y pau-rebre declaració ampliada en 372 (88 %), que ens va permetre tas terapéuticas más eficaces unido a la mayor motivación del clínico conéixer les següents característiques: drogodependéncia=12, porta- han posibilitado un diagnóstico más precoz, mayor efectividad de los dors VIH=5, SIDA=7, hepatópates=11, gastrectomia=4, diabe- tratamientos y menor frecuencia de secuelas. tis=11, pneumoconiosi=5, tractament immunosupressor=5, neoplá- Con el fin de objetivar la incidencia real de lesiones tuberculosas en sies: limfoproliferatives=4, tumors sólids=9 (cáncer de pulmó=4). nuestro centro, revisamos los informes anatomopatológicos de los Amb pleuritis tuberculosa aillada=37; tuberculosi gangliopulmo- últimos 11 años, tanto los de pacientes ingresados como ambulato-nar=48; tuberculosi miliar=12; Tbc pulmonar no cavitária=195; Tbc dos. Se estudiaron en conjunto 56.700 muestras (5.172,7± 1.052) pulmonar cavitária=59. La bacteriologia fou positiva en l'esput en de diferentes servicios, encontrando lesión tuberculosa en 114 biop-185 (T=18,7). Consta estudi de contactes en 158 (42,5 %). Contac- sias (2,01 %o), en seis de las cuales estaba afectado más de un • tes estudiats=976 (6 per malalt). Entre aquests es trobaren 441 órgano. El número de positividades por año osciló entre 7 y 17 • infectats (45,2 %) i 29 malalts (3 %). (10,4 ± 3,1). Según la zona afectada, las 120 muestras se repartie-

ron así: 64 (53,3 %) correspondieron a tejido cutáneo y adenopatías; Conclusions. S'observa un augment del nombre de declaracions 23 (19,2 %) a tejido pleuropulmonar; 13 (10,8 %) al aparato urinario; rebudes en relació amb els anys anteriors, tot i que es mantenen seis (5 %) al aparato óseo-articular; cinco (4,2 %) a ORL; cinco bosses d'escassa col-laboració. En conéixer millor la realitat, s'obser- (4,2 %) al aparato genital femenino; tres (2,5 %) a víscera de la va que la taxa d'incidencia és similar a la considerada per a la resta de región abdominal y uno (0,8 %) a tejido cerebral. la península, i superior a la dels paisos del nostre entorn. Dieciocho biopsias (15 %) se realizaron ambulatoriamente, corres-Sobre la base de la taxa de bacil•lífers, el risc anual d'infecció (RAI) pondiendo las restantes a pacientes ingresados. La distribución de seria del 0,3 %, xifra que no concorda (per ser superior) amb altres esta patología según especialidades fue: 27 (23,7 %) de cirugía gen-estimacions realitzades per a Catalunya. Per grups d'edat, la incidén- ral, 22 (19,3 %) de medicina interna, 13 (11,4 %) de ORL, 12 cia més gran és entre els 15 i 29 anys i en els més grans de 75 anys, (10,5 %) de urología, nueve (7,9 %) de dermatología, ocho (7,02 %) més evident que en anys anteriors, en els quals es disposava de de COT, siete (6,1 %) de cirugía pediátrica, cinco (4,4%) de cirugía menys nombre de declaracions. vascular, cinco (4,4 %) de ginecología, tres (2,6 %) de neurocirugía,

dos (1,75 %) de cirugía de tórax y una (0,9 %) de hematología. En conclusión, a pesar de la mayor frecuencia con que encontramos

* Programa de prevenció i control de la tuberculosi de l'Area 7. Hospital de baciloscopías positivas, no existe, al menos en nuestro medio, un Malalties del Tórax de Terrassa. ascenso paralelo de lesiones tuberculosas crónicas.

Métodos diagnósticos en la tuberculosis miliar Tuberculosis y cirrosis: dificultades diagnosticas E. Casariego, J.C. Corredoira, M.J. López Álvarez, S. Pita*, J. Jorge Hernández, J. Gómez Sirvent, F. Santolaria, R. Pérez Alvarez y J. Varela

E. González Reimers, J. Batista Romero y G. González González Hospital Xeral de Lugo y *Dirección Provincial del 1NSALUD. La Coruña.

Hospital Universitario de Canarias. La Laguna. Tenerife. Objetivo. Analizamos retrospectivamente los métodos utilizados en vida para establecer el diagnóstico de tuberculosis miliar (TM) en

En la cirrosis la inmunidad está disimulada en relación al grado de 58 pacientes atendidos en un Servicio de Medicina Interna a lo largo insuficiencia hepática, lo que favorece la asociación de otras patolo- de 10 años. gías; cuando coexiste tratamiento immunodepresor aumentan las posibilidades. Con el fin de resaltar estos hechos presentamos 3 casos Métodos. El diagnóstico de TM se realizó al observar dos o más de de cirrosis con tuberculosis asociada, y las circunstancias específicas los siguientes criterios: a) patrón miliar en la radiografía de tórax; en cada uno. b) aislamiento de M tuberculosis en una o más muestras biológicas; Caso 1. Varón, de 23 años, alcohólico, ingresa por crisis convulsiva y c) demostración histológica de granulomas epitelioides, y d) cuadro fiebre que no cede con antibiótico, y son negativas todas las pruebas clínico compatible con TM y curación con tratamiento específico. (protocolo de fiebre de origen desconocido); la biopsia hepática con- Designamos método diagnóstico al que demostró datos de tuberculo-firmó la cirrosis. Tras corticoides, continuó febril, empeoró su estado sis con un espacio menor de tiempo. Previamente a cualquier toma de (ascitis, derrame pleural, coma, etc.) y se mantienen negativos los biopsia se estudiaron un mínimo de 3 muestras bacteriológicas con tests. El cultivo en medios especiales del líquido ascítico y pleural resultados negativos. La biopsia pulmonar realizada fue en todos los ofreció el diagnóstico. Tras tratamiento específico, mejoró. casos, transtorácica con aguja de Abrams.

37 •

122 ANN MED (BARC) VOL. LXXV1, N.° 5, 1990

Resultados. Cuando los estudios bacteriológicos iniciales eran nega- Les mostres es processaren segons els métodes convencionals per al tivos, la radiografía de tórax fue determinante para elegir un método seu aillament, identificació i etudi de sensibilitat. Es valoraren les diagnóstico. característiques deis malalts revisant les dades de les históries clí-

niques. Els pacients, amb una mitjana d'edat de 50 anys (25-76), eren

Técnica diagnóstica Con patrón millar Sin patrón miliar 13 homes (86,7 %) i 2 dones (13,3 %). Destacava entre les malalties associades, 2 casos de SIDA i 2 de malaltia neoplástica avancada. Biopsias 23 15 No hi llagué diferéncia entre les manifestacions clíniques i radiológi-Pulmonar 20 2 ques respecte a la tuberculosi pulmonar. Hepática 1 6 La resposta a la quimioterapia fou bona en els casos de M. kansasii, Otras 2 7 mentre que el tractament del MAI suposá una gran complexitat. Estudios bacteriológicos L'epidemiologia de la micobacteriosi encara no s'ha acabat de definir. (esputo, etc.) 8 7 L'aparició de la síndrome d'immunodeficiéncia adquirida ha contribuit Criterios a) + d) 5 0 a l'augment del nombre de micobacteriosi, cosa que en un futur

Retraso diagnóstico 6,9 + 11 días 16,4 + 14 días n'afavorirá un millor coneixement.

Conclusiones. 1. Los estudios bacteriológicos establecieron el diag-nóstico de TM en el 25,8 % de los casos. 2. La biopsia pulmonar con aguja de Abrams es una técnica eficaz y segura en el diagnóstico. Estudi de les resisténcies secundáries (RS) en

malalts tuberculosos

J.A. Pérez Fernández, D. Gómez Ruiz, J. Navarro Sanz, Tuberculoma cerebral: aportació de 7 casos A. Perales Marín, V. Linares Diez i F. González Hernández

J.T. Martínez Lacas, J. Burillo, R. Niubó, J. Pintó, Hospital del Doctor Moliner. Serra. Valencia. D. Podzamczer, G. Rufí, T. Ferrer* i F. Fernández-Nogués Hem recollit les dades deis anys 1984-1986 i 1987-1988 en els Servei de Medicina Interna i *Anatomia Patológica. estudis de sensibilitat a tuberculostátics realitzats en el nostre hospi-Hospital de Bellvitge-Princeps d'Espanya. L'Hospitalet de Llobregat. tal, en pacients ingressats per recidiva o bé per fracás terapéutic de

múltiples causes per tal de conéixer la tassa de resisténcies secundá-Objectius. 1. Estudiar els casos de tuberculoma cerebral vistos en el ries. nostre hospital en un període de 15 anys. 2. Comparar la clínica i L'assaig de la sensibilitat a tuberculostátics es realitzá pel métode de exploracions deis nostres casos amb el que ha aportat la literatura, les proporcions múltiples de Canetti. Durant el període de 1987-1988 3. Situar la incidéncia del tuberculoma entre tumors intracraneals. es veieren 31 malalts. La mitjana d'edat fou de 37,6 anys (23-65), 4. Estudi anátomo-patológic del tuberculoma. amb una distribució per sexes de 27 homes (87 cro ) i 4 dones (13 %).

El 48,3 % era consumidor habitual d'alcohol i era fumador habitual el Material i métodes. S'aporten 7 casos de tuberculoma, diagnosti- 74 To deis malalts. cats en el nostre hospital (5 homes i 2 dones). El diagnóstic de Altres antecedents eren: gastrectomia, diabetes i ADVP. tuberculoma es basé en: a) comprovació histológica (2 casos); b) lesió La taxa de resisténcies durant els períodes estudiats foren: compatible de microbactéria en LCR (3), i c) lesió compatible en la TAC amb cultiu positiu per a micobactéria a l'orina i al suc gástric + resposta favorable al tractament antituberculós. Fármac 84-86 (33 casos) (%) 87-88 (31 casos) (%) Resultas. Aportem la série més llarga publicada en el nostre país. SM 15 (45) 11(35) Tres deis nostres pacients s'associaren a meningitis tuberculosa amb INH 19 (57) 17 (55) cultiu positiu de LCR. Dos deis nostres casos es presentaren en el RAMP 18 (54) 14 (45) context de malalts amb SIDA. La clínica més freqüent fou cefalea, EMB 4 (12) 5 (16) seguida de manifestacions neurológiques focals. El papiledema i els PAS 4 (12) 5 (16) déficit motors sensitius foren les dades exploratóries més habituals. Tots els malalts respongueren al tractament triple durant 9 mesos com a mínim, llevat d'un cas que presenta una expansió paradoxal del Com es pot observar a la taula, es manté una tassa alta de RS tuberculoma durant el tractament, fet poc freqüent en la literatura fonamentalment a causa de: implantació d'esquemes incorrectes i (14 casos publicats). La tinció de la cápsula del tuberculoma amb tassa d'abandons per part del malalt. Malgrat apreciar-se una dismi-: benzidines constatá una vascularització de la lesió molt pobra i un nució percentual entre els dos períodes estudiats, no és significativa. nombre molt baix de gérmens en aquesta lesió.

Conclusió. 1. El tuberculoma cerebral és una lesió rara en paisos desenvolupats, encara que mantinguin una incidencia de tuberculosi general no despreciable. 2. S'ha de pensar en aquest diagnóstic Tuberculosi pulmonar versus cáncer broncogénic: particularment en malalts amb SIDA i imatges compatibles en la TAC cerebral. 3. La resposta al tractament médic és bona. 4. La baixa revisió de 1.800 casos remesos amb sospita vascularització de la cápsula podria explicar el nombre tan baix de diagnóstica de tuberculosi pulmonar gérmens en la tinció (hipóxia local). 5. La freqüencia del tuberculoma • J Hernández, S. Soriano, F. González, J.R. Navarro, representa el 0,89 % deis tumors intracranials vistos en el nostre hospital. V. Linares i A. Perales

Hospital Doctor Moliner. Serra. Valencia.

Malaltia pulmonar per micobactéries no tuberculoses El cáncer broncogénic constitueix la primera causa de mort per en un període de 3 anys cáncer en els homes de més de 35 anys i la segona causa en dones

entre 35 i 74 anys, amb un pic de máxima incidencia entre els 55 i els D. Gómez Ruiz, R. Hernández Pérez, J.L. Belenguer 65 anys. Quan s'arriba el diagnóstic, en un 70 % deis casos hi ha Aparicio, J. Hernández Martínez, V. Linares Diez, disseminació que afecta a ganglis regionals o presenten metástasis a

distancia. Tant les seves manifestacions clíniques com radiológiques i F. González Hernández són inespecífiques igual com ocorre en la tuberculosi pulmonar i en Hospital del Doctor Moliner. Serra. Valencia. amoaues patoiogies ni na un retard cliagnosttc.

Hem revisat 1.800 históries de pacients remesos al nostre hospital Durant els anys 1987-1989 s'han diagnosticat en el nostre hospital amb impressió diagnóstica inicial de tuberculosi pulmonar durant el 15 casos de malaltia pulmonar per micobactéries no tuberculoses (10 període 1984-1989. S'arriba a la conclusió diagnóstica de cáncer M. kansasii i 5 M. avium-intracellulare). En aquest estudi valorem broncogénic en 78 casos que es distribuiren segons estirp histológica: les manifestacions clíniques, radiológiques i l'evolució terapéutica. carcinoma epidermoide: 47 (60,25 %); carcinoma de cfflules petites:

38

IV CONGRÉS CATALÁ DE MEDICINA INTERNA 123

9 (11,53 %); adenocarcinoma: 16 (20,51 %); carcinoma de cél•lules Peritonitis tuberculosa. Aspectos clínicos grans: 1 (1,28 %), i carcinoma d'estirp no concretada: 4 (5,12 %). y diagnósticos En el nostre estudi revisem les manifestacions radiologiques així com la clínica inicial aportada i els factors de risc que presentaven els M.J. López Álvarez, B.F. Cambiar, J. Varela, E. Casariego, pacients diagnosticats. Cal remarcar l'associació entre cáncer bron- R. Pérez Álvarez, S. Pita* y E. Casariego cogénic i tuberculosi pulmonar en 3 dels casos revisats.

Servicio de Medicina Interna. Hospital Xeral de Lugo. *Dirección Provincial del INSALUD. La Coruña.

Estudi de resisténcies primáries (RP) en malalts Objetivos. Analizar las manifestaciones clínicas y rentabilidad de los tuberculosos métodos diagnósticos en la tuberculosis peritoneal. D. Gómez Ruiz, S. Soriano Barbeta, R. Roca Castelló, Método. Revisión de los pacientes diagnosticados en el Hospital J. Hernández Llopis, J.A. Pérez Fernández i F. González Xeral de Lugo, exigiendo para su inclusión el cultivo en líquido Hernández peritoneal de M. tuberculosis o al menos 3 de los siguientes criterios: Hospital del Doctor Moliner. Serra. Valencia. a) exudado peritoneal linfocitario; b) siembra nodular peritoneal en

laparoscopia o laparotomía; c) granulomas epitelioides en biopsia peri-Per tal de conéixer la tassa de resisténcies primáries de M. tubercu- toneal; d) evidencia de tuberculosis activa en otro órgano, y e) cura-/osis en malalts amb tuberculosi pulmonar, s'han estudiat les soques ción con tratamiento específico. aillades de malalts diagnosticats per primera vegada a l'Hospital Doctor Moliner, des de l'octubre de 1989 fins a l'actualitat. Resultados. Se diagnosticaron 40 pacientes en 10 años, con una L'estudi de la sensibilitat es realitzá sistemáticament a cada ma:alt, edad media de 43 ± 18 años, de los que 15 presentaban tuberculosis en un aillament com a mínim. S'emprá el métode de les proporcions activa en otras localizaciones. Las manifestaciones clínicas más fre-múltiples de Canetti per als tuberculástatics primaris (isoniacida, cuentes fueron: ascitis (77 %), astenia, anorexia (72 %), fiebre rifampicina, estreptomicina i etambutol). En cas de resistencia s'assa- (45 %), dolor abdominal (45 %). El método diagnóstico fue la biopsia já amb el mateix métode la sensibilitat a tuberculostátics secundaris peritoneal en 29 casos, siendo el rendimiento global de la laparosco-(kanamicina, capreomicina, cicloserina i piracinamida). Deis estudis pia del 96 % (complicaciones: una perforación intestinal). Elevación realitzats fins al gener de 1990 s'han obtingut els següents resultats: de actividad de ADA: 4/6. Cultivo de líquido ascítico positivo: 2/26. es detecta resistencia en el 9 % de les soques assajades, INH 3 %, Ziehl positivo en biopsia peritoneal: 9/33. Fallecieron 3 pacientes (2 RAMP 3 %, SM 7 % i EMB 1 %, i un 4 % presenta resistencia múl- con cirrosis hepática) evolucionando el resto favorablemente. tiple. Segons aquests resultats creiem interessant continuar l'estudi siste- Conclusiones. 1. La biopsia peritoneal obtenida por laparoscopia mátic de la sensibilitat de M. tuberculosis en malalts diagnosticats sigue siendo el procedimiento más útil en nuestro medio para el per primera vegada per obtenir xifres de resistencia primaria en la diagnóstico de peritonitis tuberculosa, dado el poco rendimiento de nostra zona epidemiológica. los métodos bacteriológicos. 2. La poca especificidad de sus manifes-

taciones clínicas obliga a mantener una alta sospecha de este diagnós-tico.

Estudi del retard diagnóstic en la tuberculosi pulmonar

N. Navarro Sanz, A. Perales Marín, J.A. Pérez Fernández, M. Castillo Blasco, A. Azulay Tapiero i J.M. Iranzo Miguélez Tuberculosi pulmonar i cáncer de pulmó:

una associació casual? Hospital Doctor Moliner. Serra. Valencia.

S. Tomás, A. Pons*, J. Planas*, N. Malats* i J. Pedro-Bolet El diagnóstic precoc (DP) és essencial per al control de la tuberculosi pulmonar (TP) en la comunitat. Serveis de Medicina Interna i *Oncologia. Hospital del Mar. Barcelona.

Objectiu. Estudiar el retard diagnóstic (RD) en dues mostres de Objectius. Conéixer la coexisténcia d'ambdues entitats aportant la pacients amb TP del nostre centre corresponents als anys 1987 i nostra experiencia en el diagnóstic sincrónic de la tuberculosi pulmo-1989, respectivament. nar (TP) activa i cáncer de pulmó durant un període consecutiu de

quatre anys. Material i métode. Aquest estudi es realitza sobre 160 (any 1987) i sobre 230 (any 1989) pacients diagnosticats de TP activa. Realitzem Pacients i métode. Sense la base de les dades del Registre de

T anamnesis sobre els factors de risc, símptoma inicial i predominant umors de l'Hospital del Mar, s'han revisat les histories clíniquesfins al diagnóstic. deis pacients diagnosticats de carcinoma bronquial des del gener de

1985 fins al desembre de 1988. S'han indos en el treball tots aquells Es quantifica: el temps que tarden en consultar (Ti), el temps entre la consulta médica i el diagnóstic (T2) i el temps entre l'inici de la casos amb diagnóstic de TP en els 3 mesos anteriors o posteriors almalaltia i el diagnóstic de la TP activa (Tt). Es comparen els percen- de la neoplasia abans del diagnóstic de la TP, així com els que tatges en els diferents temps estudiats. Els temps s'han expressat en presentaren altres malalties immunosupressores, i aquells en qué mesos. l'associació entre les dues malalties —cáncer i TP— va ser diagnosti-

cada per necropsia. Resultats. En totes dues mostres no apreciem diferencies pel que fa Hem valorat els seguents parametres: edat, sexe, dates de diagnóstic a la distribució per sexes, mitjana d'edat, factors de risc i formes de deis dos processos, existencia de malalties associades, índex d'estatpresentació clínico-radiográfica. La distribució del RD s'expressa en general del pacient segons l'escala de Karnofsky, supervivencia ila taula següent: tractaments seguits. Del cáncer bronquial s'ha estudiat l'extensió,

estadi clínic i histologia. Nombre de casos Any 1987 Any 1989 p Resultats. D'un total de 288 neoplásies pulmonars s'han diagnosti-

n=140 n=222 cat 9 (3 %) pacients homes amb TP activa. La mitjana d'edat deis RD (> mesos) Ti 11 % 14 % DS malalts ha estat de 69,8 anys. La histologia dominant ha estat el

T2 14,5 % 7 9'o >0,05 carcinoma escamós (6 casos). Set dels 9 pacients presentaven un Tt 30 % 26 % NS estadi tumoral III o IV (classificació de l'UICC). La mitjana de la

supervivencia és de 6 mesos, similar a la dels casos de cáncer de pulmó del mateix període (6,4 mesos). La presencia d'antece-

Conclusions. Persisteix un retard diagnóstic de la TP important en dents previs de TP o lesions residuals especifiques s'evidencia en el nostre medi, malgrat la reducció significativa del T2. 3 malalts. Pel fet que el RD de la TP facilita la seva situació endémica. és urgent la necessitat clínica d'assajar les noves técniques que n'agi- Conclusions. Sembla que existeix un major risc de patir una TP en litzin el diagnóstic precoc i urgeix també instaurar programes d'edu- els malalts diagnosticats de cáncer de pulmó respecte a la resta de la cació sanitaria. població. Així mateix volem cridar l'atenció sobre la necessitat din-

39

1,,,

124 ANN MEO (BARC) VOL. LXXVI. N.° 5. 1990 '

t vestigar sistemáticament una possible infecció per Mycobacterium detectats a partir de la recerca activa de casos en qué es realitza a tuberculosis en pacients amb neoplásies bronquials per la implicació partir del control de les altes hospitaláries informatitzades, deis L-terapéutica i sanitaria que se'n deriva. resultats microbiológics i del registre de mortalitat.

En relació amb la tuberculosi, l'any 1988 es van detectar 1.393 I Estudi de la infecció tuberculosa i per VIH casos, deis quals 1.012 corresponien a residents a la ciutat (taxa

, en una població d'UDVP 58,3/100.000); per districtes el Inés afectat és el I (taxa de 221,6/ 100.000); segons el grup d'edat la taxa més alta es dóna entre els 20

M. Jansá, J. Serrano, R. Vida!, I. Ocaña i J.A. Caylá i 30 anys (109,4/100.000); entre els antecedents destaquen els .---. heroinómans (14,2 % del total), els VIH positius (15,2 % del total) i

Institut Municipal de la Salut. els malalts de SIDA (10,7 % del total). En relació amb la SIDA l'any 1988 es van detectar 372 casos, deis

L'objectiu d'aquesta comunicació és determinar en una població d'u- que 271 corresponien a residents a la ciutat (taxa 15,9/100.000), suaris de drogues per via parenteral (UDVP) ingressats a la comuni- també el districte I i el grup d'edat de 20-29 anys han estat els més tat terapéutica La Granja de l'Ajuntament de Barcelona, els nivells afectats. El 58,6 % deis casos corresponien a toxicómans i el 31 % a

F

d'infecció pel VIH i pel Mycobacterium tuberculosis, valorant l'acom- homosexuals. Els toxicómans es caracteritzaven per haver estat més pliment de l'administració d'isoniacida durant 9 mesos con a quimio- sovint a la presó, a l'atur i haver tingut tuberculosi, malaltia que profilaxi (qp) antituberculosa. afectava o havia afectat al 52 % del total de casos de SIDA. Es va practicar la prova de la tuberculina (PPD 5 UIT) a tots els D'altra banda el seguiment de la cohort de tuberculosos de 20-39 pacients i el multitest als VIH (+) PPD (-), per tal de determinar la anys del 1987, sense SIDA i amb tuberculosi exclusivament pulmonar

1.--possible existéncia d'anérgia tuberculínica. ha objectivat que als 365 dies la probabilitat acumulada de presentar Deis 165 casos estudiats, 86 eren seropositius al VIH (52,12 %) i 65 SIDA ha estat del 4,5 % amb un interval de confianca entre 2,5 i (39,39 %) negatius, i es desconeixia aquesta dada en 14 casos 6,5.(8,48 %). En la distribució per edat i sexe, 130 eren homes (78,78 %) Es conclou que tuberculosi i SIDA presenten una incidéncia elevadai 35 dones (21,22 %), essent les mitjanes d'edats de 27,35 i de 24,77 al nostre medi i que cal dedicar esforcos especials a la prevenció i respectivament. control de les dues malalties entre el col•lectiu deis toxicómans. Deis 86 pacients VIH positius, 32 (37,64 %) eren tuberculino- r positius i 51 negatius (59,30 %). El multitest entre Is PPD (-) es va I practicar en 23 ocasions, i s'obtingueren 8 casos de negativitat, cosaque implicaria una prevalenca d'anérgics del 34,78 %. Avaluació de l'efectivitat del Programa de Lluita 1 Dels 65 individus VIH negatius, la prova de la tuberculina va ser Antituberculosa del Servei de Promoció de la Salut I positiva en 27 casos (41,53 %) i negativa en 37 (56,92 %), sense que del Departament de Sanitat i Seguretat Social s'apreciin diferéncies significatives amb el grup deis VIH positius. La

de la Generalitat de Catalunya qp antituberculosa ha estat recomanada a tots els pacients VIH positius PPD positius, i s'han iniciat 25 tractaments i s'han produit Direcció General de Salut Pública. Programa de Tuberculosi. 13 abandons (52 %), fet que evidencia un baix acompliment tera-

t1.1 , péutic. Potser el millor dels métodes per avaluar l'impacte de la Iluita

La preséncia d'anérgia tuberculínica entre els (UDVP) HIV positius, antituberculosa a la nostra comunitat sigui el recull i valoració deis - requereix la realització de multitest com a prova complementaria al diferents indicadors epidemiológics de la tuberculosi a aquesta comu-PPD en la determinació de la infecció tuberculosa. nitat. Analitzem a continuació els corresponents a Catalunya que El baix acompliment de la qp antituberculosa amb isoniacida durant s'han recollit des del 1982: - 9 mesos implica la necessitat de cercar pautes més curtes per a les La morbilitat declarada, correspon a la incidéncia amb ámplies varia- i poblacions d'UDVP. cions, va passar de 1.722 casos el 1982 (29,5 x 105) a 2.380

(39,6 x 105) -xifra encara provisional-, aixó suposa un increment del Avaluació de l'eficácia d'un programa de vacunació 38 %. L'anómala distribució per grups d'edat, les ámplies variacions, BCG. Informe preliminar etc., fa pensar que les xifres declarades no es corresponen amb les

reals. r M.N. Altet, J. Alcaide, J.L. Taberner, J. Canella La prevalenca de la malaltia, estimada des de l'administració de i L. Salieras medicació específica, s'ha calculat en uns 3.000 casos (50 x 105). 1

Els índexs epidemiologics relatius a la infecció tuberculosa en nens de Direcció General de Salut Pública. Programa de Tuberculosi. primer curs d'EGB (6,5 anys) són els més útils per valorar l'endémia r

tuberculosa, els quals són: prevalenca de la infecció: curs escolar . S'ha avaluat l'eficacia de la vacunació BCG deis nadons durant el Pla 1982-1983: 2,41 %; curs escolar 1988-1989: 1,00 %; el risc anual Nacional d'Eradicació de la Tuberculosi mitjancant un estudi de casos 1 d'infecció el 1988/1989: 0,150; el descens anual del risc anual d'in-i controls. La població objecte de l'estudi ha estat les cohorts deis fecció de 1982 a 1989: 11 °/0. r"' nascuts entre el 15 d'abril de 1966 i el 18 de febrer de 1974, els

• quals han estat estudiats durant el període 1978/1988 quan compta-r ven entre 4 i 21 anys d'edat. S'han inclós 250 casos nous de TBC i

750 controls (no malalts de TBC) aparellats en proporció 1:3. Les Paper de la fibrobroncoscópia en el diagnóstic r variables utilitzades en l'aparellament són: l'edat, el sexe i el lloc de de la tuberculosi pulmonar 1 residéncia. S'ha investigat exhaustivament l'antecedent de vacunació I amb BCG. La Odds Ratio bruta ha estat de 0,68 (x2 = 6,465; 0. Ros, M. Castro, S. Hernández Flix, R. Güell, I. Pujol*,

, p < 0.025). Els límits de confianca (95 %) estimats mitjancant el F. Ballester* i Ll. Nualart ..... métode de Miettinen i el métode de Woolf, han estat de TL. =0,51 i Secció de Pneumologia *Microbiologia. Hospital de Sant Joan. R 'Pu =0,91. L'eficacia vacuna] estimada ha estat del 32 %, amb una i eus. .... disminució del 14 % a la incidéncia en els grups etaris estudiats. Amb l'objectiu d'avaluar el paper de la fibrobroncoscópia (FBS) en el S'estima que durant el període analitzat la vacunació amb la BCG deis diagnóstic de la tuberculosi pulmonar (TP) en un hospital comarcal de nadons a Catalunya evita 12 casos nous de TBC anuals. Es realitza un referéncia, hem revisat els 141 casos de TP diagnosticats a la nostra 7 estudi del cost-benefici del programa de vacunació i s'analitzen les secció en els darrers 8 anys. Els 141 pacients tenien una edat }I = 42 possibles indicacions de la vacunació BCG actualment a la nostra co- (límit 16-86), 110 (78 %) eren homes, 100 (71 %) eren fumadors i 69 - munitat. (49 %) beveclors. S'han estudiat 3 grups, segons la mostra que hagi , permés el diagnóstic: a) diagnosticats per estudi micobacteriológic ,

d'esput, 87 casos (61,7 %); b) PPD i evolució terapéutica, 19 casos Epidemiologia de la SIDA i la tuberculosi a la ciutat (13,5 %). En els 2 casos restants es va obtenir el diagnóstic per de Barcelona estudi de mostra no respiratoria en pacients amb tuberculosi dissemi-

_

nada i radiologia de tórax patológica. En l'avaluació estadística deis J.A. Caylá, J.M. Jansá, A. Plaséncia i L. Artazcoz resultats s'han utilitzat el étode de X2 i la t de Student. Institut Municipal de la Salut. La mitjana d'edat deis pacients de cada grup era: a) 39± 17,3;

b) 48 + 19,3, i c) 45 ± 20,8. La diferencia entre els grups a) i c) tenia La vigilancia epidemiológica de la tuberculosi i de la SIDA des de significació estadística. No es van trobar diferéncies en les distribu-i l'any 1987 inclou l'análisi deis casos notificats pels metges i deis cions de sexes, tabaquisme, enolisme i antecedents de tuberculosi r

, 40

_.-+

.,•r, ,

IV CONGRES CATALÁ DE MEDICINA INTERNA 125

t

,

P en els 3 grups, així com tampoc en el temps d'evolució del quadre Como métodos de referencia se ha utilizado, para aislamiento, el clínic. medio convencional de Lówenstein-Jensen; como confirmación de la Inicialment, i seguint criteris propis, s'havien classificat els pacients identificación presuntiva con NAP se realizaron las pruebas bioquírni-

ir

segons tinguessin clínica i/o radiologia suggestives o no de TP. En el cas clásicas y las pruebas de sensibilidad se compararon con los grup a) el nombre de pacients amb clínica suggestiva de TP era métodos de proporciones y disco. significativament superior als dels grups b) i c). Aixó mateix es va El tiempo medio en que se detectó crecimiento Bactec fue de 10 días

-},-- produir en els casos amb radiologia suggestiva de TP. També es va y en Lowenstein de 28 días, siendo el tiempo mínimo de 3 días y 14 observar una diferéncia significativa estadísticament en els casos amb días y el máximo de 28 y 60 días, respectivamente. El promedio de imatge cavitada i amb imatge de disseminació broncógena a la radio- días necesario para la identificación preliminar con NAP fue de 5 días, grafia de tórax, que es presentaren amb més frequéncia al grup deis identificándose 90,36 % de las cepas mientras que por métodos r diagnosticats per esput. bioquímicos se identificó un 98 %. El estudio de sensibilidad con En el total de la serie (141 pacients) es van realitzar 54 FBS, Bactec mostró una buena correlación con el método de las proporcio-indicades per: /) sospita clínico-radiológica de TP amb baciloscópia nes (96,37 %) y método de disco (97,54 %) siendo la principal ventaja 1 t. d'esput negativa (30 casos) o manca d'expectoració (13); 2) hemoptisi frente a estos dos últimos una mayor rapidez en la obtención de resul- I severa (4 casos), i 3) imatge radiológica no aclarida (7 casos). L'estu- tados. di micobacteriológic del broncoaspirat (BAS) es va realitzar en 53 A la vista de todo ello el sistema Bactec 460 TB se muestra muy útil

1- casos, essent la tinció de Ziehi positiva en 27 (51 %) i el cultiu de y completo para el diagnóstico rápido de tuberculosis y para el Lowenstein en 34 (64 %). En 3 pacients el diagnóstic es va obtenir estudio de sensibilidades a los agentes antituberculosos. amb biopsia bronquial o transbronquial. En 2 casos la FBS va perme-tre diagnosticar la coexistencia d'un cáncer broncopulmonar. En conclusió, a la nostra serie la FBS ha permés el 23 % deis ...... diagnóstics globals i el 28 % deis microbiológics. Cal indicar una FBS Nueva técnica de diagnóstico de fluorescencia amb estudi micobacteriológic del BAS davant la sospita de TP en en tuberculosis .._ pacients amb manca d'expectoració o amb baciloscópia d'esput nega-tiva i també davant una imatge radiológica no aclarida. M. Casal, J. Gutiérrez, P. Ruiz, G. Moreno e I. Ocaña

Hospital Reina Sofía. Facultad de Medicina. Córdoba. T . Estudi prospectiu de la tuberculosi pulmonar Puesto que la tuberculosis sigue siendo actualmente un problema I i infecció VIH en addictes a drogues per via sanitario, es de gran importancia su diagnóstico precoz. Un diagnósti-intravenosa (ADI) en desintoxicació co de presunción puede obtenerse rápidamente mediante la visualiza-

ción microscópica de los frotis de muestras clínicas. En nuestro R. Muga, J. Tor, C. Contijoch, C. Villanueva, estudio se han visualizado 6.303 muestras, utilizando una nueva 1 J.M. Manterola i M. Foz técnica de fluorescencia que es una modificación de la técnica de I Snithwick. Como método de referencia se utilizó la técnica convencio-1 Hospital Germans Trias i Pujol. Badalona. Universitat Autónoma de Barcelona. nal de Zielh-Neelsen. -

La nueva técnica modificada de fluorescencia por gota gruesa mejora i Objectiu. Determinar la incidéncia de la tuberculosi pulmonar (TP) i , la sensibilidad desde un 61,90 % del Zielh. En definitiva se consigue i la infecció VIH en un estudi longitudinal centrat en ADI asimptomá- I- una nueva técnica modificada de fluorescencia sencilla en su prepara-tics admesos en una unitat de desintoxicació. ción, fiable en sus resultados, rápida en su interpretación, de bajo coste en relación con cultivo y que se aconseja en la búsqueda de Métodes. Des del febrer de 1987 a l' octubre del 1989, ingressaren casos sospechosos de tuberculosis así como también en el control 194 ADI (39 dones, 155 homes), successivament. Se n'estudia la de la eficacia del tratamiento antituberculoso. radiografia de tórax, les tincions Ziehl en 3 mostres d'esput i en

cultiu en mitjá Lowenstein (10 setmanes). Els anticossos (Ac) del r VIH es comprovaren segons el métode ELISA. 1 Experiencia preliminar de un nuevo sistema bifásico 1 Resultats. La mitjana d'edat fou de 24,3 ± 4,1 anys; el període no radiométrico para el diagnóstico de micobacterias

d'addicció fou de 69,9 + 35,7 mesos. Cent trenta-sis deis 194 r (70,1 %) eren VIH positius. Les tincions Ziehl eren negatives per M. Casal, J. Gutiérrez, P. Ruiz y P. Font

micobactéries (MT) en tots els casos peró Mycobacterium tuberculo- rHospiitadl Reina Sof!a. Centro de Referencia de Micobacterias. sis s'afllá en mitjá de Lowenstein en 8/194 (4,1 %) pacients i mico-! bactéries atípiques en 2/194 (1 %). Tots els casos amb MT eren VIH acti ta e Medicina. Córdoba.

i positius, només 1/8 en la radiografía de tórax presentaren infiltració Se procesaron un total de 191 muestras clínicas con sospecha de r- localitzada. Les MT s'afilaren en 8/166 VIH positius contra 0/58 VIH tuberculosis mediante el procedimiento convencional y siempre en negatius (p=0,9). medio sólido de Lówenstein-Jensen y a la vez se usó un nuevo sistema bifásico (MB-CHECK-ROCHE) que utiliza medio sólido y líquido de r- Conclusió. La tuberculosi pulmonar subclínica és present en addic- Middlebrook 7H 11, Agar chocolate y el NAP común producto i tes a la heroína infectats pel VIH asimptomátics. Els esforcos per a selectivo para micobacterias atípicas. , 1

un diagnóstic precoc i tractament posterior s'han d'enfocar vers els Con este sistema se consiguió una mayor rapidez en la detección del ADI que sol•liciten desintoxicació. cultivo (de 2,2 días en el sólido y de 13 días en el líquido) y un mayor .-número de cultivos positivos que con el sistema convencional (un 6 % más). —

— I Interés del sistema rápido Bactec 460 TB Valor de las nuevas sondas de DNA en tuberculosis en el diagnóstico de tuberculosis —

J. Gutiérrez, P. Ruiz, G. Moreno y M. Casal J. Gutiérrez, P. Ruiz, J. Panadero y M. Casal Hospital Reina Sofía. Centro de Referencia de Micobacterias. Centro de Referencia de Micobacterias. Facultad de Medicina. Facultad de Medicina. Córdoba. Hospital Reina Sofía. Córdoba.

- Se ha utilizado el sistema radiométrico Bactec 460 TB para aisla- La introducción de sondas de DNA ene! campo de la micobacteriolo-miento de micobacterias a partir de muestras clínicas, identificación gía intenta proporcionar un método rápido y específico basado en la preliminar del complejo M. tuberculosis mediante el compuesto NAP técnica de hibridación del DNA para identificar especies de micobac-.1- y la realización de estudios de sensibilidad a los fármacos antitubercu- terias como M. gordonae o complejos como el M. tuberculosis com-losos clásicos y/o nuevos preparados. p/ex, o el M. avium complex, bien a partir de cultivos aislados o de Las muestras clínicas procesadas han sido 915, de las que 666 eran muestras clínicas directas. de origen pulmonar y 249 extrapulmonares. A 671 cepas se les Se ha estudiado la utilidad de las sondas de hibridación de DNA en la ,- realizó el estudio de sensibilidad, detección e identificación de 42 esputos y 293 cepas de micobacte-

41 .

.....4 .

126 ANN MED (BARC) VOL. LXXVI, N.° 5, 1990

rias, procedentes de enfermos con sospecha de tuberculosis o mico- Lówenstein: 16. En 28 malalts la mostra obtinguda per fibrobron-bacteriosis a partir de cultivos en Lówenstein-Jensen o Middlebrook coscópia va ser l'única positiva. 7H 12. De los 42 esputos, siete dieron positivos para el género A més, en 6 malalts del total del grup la broncoscópia va diagnosticar Micobacterium y el resto fue negativo o dudoso. De los cultivos se un carcinoma broncogen que no era sospitat clínicament (4 adenocar-identificaron como complejo M tuberculosis 229, complejo M. cinomes i 2 carcinomes escamosos). avium-intracellulare 20, y M. gordonae uno. En el mateix període, es van diagnosticar en el nostre centre 201 A la vista de los resultados obtenidos podemos señalar la alta sensibi- pacients de tuberculosi pulmonar, per la qual cosa les 41 diagnostica-lidad-especificidad de este sistema a partir de cultivos. Para la detec- des mitjancant la broncoscópia representen el 20 % del total. ción directa se precisaría de unas sondas más sensibles. Conclusions. Quan no es pot obtenir esput o el seu examen és negatiu, la fibrobroncoscópia és una técnica útil per al diagnóstic de tuberculosi.

Acid úric i tractament tuberculostátic E. Barbeta, E. Llargués, F. Deulofeu, D. Fernández, M. Sagalés i R. Pujol Tuberculosi i SIDA Hospital General de Granollers. T. Puig Ganau, M.I. Companys Ferran, M. Falguera Amb motiu de la introducció de pautes de tractament de 6 mesos, Sacrest i M. Rubio Caballero hem observat un augment deis nivells plasmátics d'ácid úric en els Hospital Arnau de Vilanova. Lleida. malalts sotmesos a tractament tuberculostátic, quan aquest inclou pirazinamida (Z) i etambutol (E), simultániament. La tuberculosi (Tbc) en els pacients amb SIDA representa actual-

ment un problema important, tant per les seves peculiaritats, el seu Objectiu. Hem estudiat un grup de 55 malalts que seguien aquest diagnóstic i tractament, com per les seves repercussions sanitáries i tractament per tal de quantificar més acuradament els nivells d'ácid assistencials. úric en sang i conseqüentment la possibilitat d'introduir-ho com un En aquest sentit hem revisat la malaltia tuberculosa en els pacients nou parámetre de compliment del tractament. HIV atesos al nostre hospital. D'un total de 143 HIV positius, es presentá Ibc en 18 (7,94 %); solament dos d'ells tenen formes de Tbc Material i métode. S'han inclós en l'estudi 55 malalts amb tubercu- localitzades al pulmó, amb imatges radiológiques basals i bilaterals; losi pulmonar. Tots els malats s'han tractat amb una pauta que incloia els altres 16 pacients presenten formes disseminades de malaltia. pirazinamida 2 g/dia, etambutol 25 mg per kg de pes/dia. A més de Dins del grup de pacients amb SIDA (32) s'inclouen els 16 malalts rifampicina i isoniacida, tots els malalts sels ha determinat l'ácid úric amb Tbc disseminada, que és la infecció oportunista més freqüent en en sang préviament, durant el tractament en régim d'hospitalització i ells; en 15, la Tbc disseminada és la primera en aparéixer, condicio-ambulatori, i després de suprimir la pirazinamida i l'etambutol. nant la inclusió deis casos en l'estadi IV-C2 de la malaltia; en un pacient apareix uns mesos després d'una toxoplasmosi cerebral. Resultats. Total de malalts: 55,44 homes i 11 dones; mitjana d'edat: Els grups de risc es reparteixen entre toxicómans (11) heterosexuals 32 anys; xifra d'ácid úric basal (mitjana): 5,57 ± (1,7)mg/d1; ácid úric (4) i hemofílics (1). durant tractament hospitalari: 11,80 ± (2,8)mg/d1; ácid úric durant El bacil tuberculós s'aína en tots els casos i de forma simultánia a tractament ambulatori: 11,05 ± (3,16)mg/d1; ácid úric després de diferents nivells: esput (9), ganglis (7), femta (5), orina (4), líquid suspendre Z i E: 5,58 ± (1,3)mg/dl. pericárdic (2), pleura] (2) i ascític (1), sang (1), moll de l'ós (1) i La mitjana d'augment de l'ácid úric durant el tractament va ser de biópsia testicular (1). 2,18 vegades la xifra basal. El 89 % deis malalts va multiplicar la La tuberculina i el multitest han resultat negatius a tots els casos de xifra basal per més de 1,5. Tbc disseminada. S'ha realitzat tractament amb la pauta "clássica" de tuberculostátics (9 mesos): deis 16 pacients, 10 (62 %) han evolu-Conclusions. 1. Prácticament tots els malalts tractats amb pautes cionat favorablement de la seva Tbc disseminada i s'ha associat que contenen pirazinamida i etambutol presenten un augment persis- zidovudina en cinc d'ells; s'ha perdut el control de 3 malalts; un ha fet tent deis nivells d'ácid úric essent la mitjana d'augment de 2,18 seguiment incorrecte del tractament i dos han mort al moment del vegades la xifra basal. 2. Augments superiors a 1,5 vegades la xifra diagnóstic en una fase molt avancada de malaltia. basal s'observen en el 89 % dels malalts, per tant la monitorització de

les xifres d'ácid úric en sang és utilitzable com a índex de compliment Conclusions. I. La tuberculosi és la infecció oportunista més fre-del tractament. • qüent i la que apareix primer en la gran majoria deis nostres pacients. 2. El bacil tuberculós s'afila a molts nivells en tots els casos. 3. El tractament tuberculostátic clássic ha resultat efectiu en el grup de pacients que l'han seguit de forma adequada.

Utilitat de la fibrobroncoscópia en el diagnóstic de la tuberculosi pulmonar amb bacil-loscópia d'esput negativa

Eficacia de la bacteriologia en el diagnóstic E. Barbeta, J. Cuquet, C. Martí, N. Soler i R. Pujol de la pleuritis tuberculosa Hospital General de Granollers. V. Farré, J. Ruiz, J.M. Manterola, A. Carreras i X. Aguilar Objectiu. Avaluar de forma prospectiva el rendiment diagnóstic de Servei de Microbiologia i Pneumologia. Hospital Germana Trias i Pujol. la broncoscópia en malalts amb sospita clínico-radiológica de tubercu- Badalona. losi pulmonar i als quals no s'ha pogut obtenir una bacilloscópia d'esput positiva. Generalment es considera que el cultiu de la biópsia pleural ofereix

un rendiment superior al cultiu del líquid pleural per al diagnóstic de Material i métode. L'estudi inclou tots els malalts que en el la pleuritis tuberculosa (PT). període 1984-1989 slian sotmés a broncoscópia per sospita de tu-berculosi. El BAS s'ha processat per tinció d'auramina i si aquesta Subjectes, material i métodes. Analitzem retrospectivament els era positiva s'ha confirmat amb Zielh-Nielssen, i per cultiu de resultats trobats en l'examen histopatológic de les 48 biópsies pleu-Lówenstein amb descontaminació rápida amb laurilsulfat. Préviament rals (HPB) i en els cultius en Lówenstein de 41 biópsies pleurals es disposava de bacil-loscópia negativa en els pacients amb mostra (CPB) i 57 líquids pleurals (CLP) obtinguts d'un total de 70 pacients válida d'esput. diagnosticats de PT. Els malalts amb infecció concomitant per HIV van ser exclosos.

Resultats. A la taula I s'expressen els resultats positius obtinguts Resum de resultats. Total de malalts estudiats 105. Nombre total amb cadascuna de les dues técniques esmentades. de malalts diagnosticats pel BAS, 41 (39 %). Malalts diagnosticats A la taula II es comparen els resultats obtinguts en els 41 pacients a per bacil•loscópia i Lowenstein: 25. Malalts diagnosticats només per qui es realitza el CPB i el CLP.

42

IV CONGRÉS CATALA DE MEDICINA INTERNA 127

TAULA I tuberculosas generalizadas 10 (1 %), considerando como tales aqué-llas con presencia de lesiones histológicas específicas en al menos Técnica Nombre positius Nombre total % 3 órganos diferentes, con o sin demostración bacteriológica, para

HBP 41 48 85,4 identificar sus características clínicas y diagnósticas. Se diagnostica-CBP 21 41 51,2 ron en 1979 (3), en 1981 (1), en 1984 (4), en 1988 (1) y en 1989

(1). CLP 32 57 56,1 CBP+CLP 33 41 80,5 Resultados. De estos 10 enfermos, 8 eran mujeres y 2 varones, con

una edad media de 59 años y a =20. Presentaban como antecedentes TAULA II tratamiento con esteroides 3, citostáticos 2, neoplasias 4 (2 linfoma),

infección por VIII 2 y diabetes en otros 2. En la clínica predominaron CLP Total el síndrome general (70 %) el adelgazamiento (70 %) con una media

de pérdida de peso de 11 kg y fiebre (60 %); la duración media de la + 11 10 21 sintomatología previa al ingreso fue de 5 m con una cs=31. En los

CBP — 12 8 20 datos de la exploración, los más constantes fueron los crepitantes seguidos de las adenopatías y la ascitis. La reacción de Mantoux se Total 23 18 41 realizó en 6 pacientes, siendo negativa en cinco. Entre los datos analíticos los más relevantes fueron la elevación de la VSG (50 %) y la hiponatremia (60 %); la alteración en las pruebas hepáticas —fosfa-

Conclusíons. 1. El CLP ens ha proporcionat una eficacia similar al tasa alcalina— se correlacionó con la afección granulomatosa del CPB. 2. El cultiu en Lówenstein ens ha permés aillar la micobactéria hígado. La radiografía de tórax fue normal en el 50 % y en el resto en el 80 % dels 41 pacients amb PT en qui disposavem de tots dos mostró alteraciones residuales o sin relación con la infección. El tipus de mostra. diagnóstico se sospechó en vida en la mitad de los pacientes, se

confirmó en cuatro (tres mediante biopsia de ganglio y uno mediante baciloscopia de esputo) que recibieron tratamiento tuberculostático

Tuberculosis e inmunodepresión previo al fallecimiento. 1 La enfermedad fue generalizada en 8 pacientes y exclusivamente I A. Antuña, J. Morís, B. Fuente, P. Fernández Muñoz, linfática en dos. La afección ganglionar fue constante en el 100 %, y

y M.L. García-Alcalde las cadenas intratorácicas estaban afectadas en el 80 %. En orden de frecuencia decreciente le seguían el hígado (80 %), brazo y pulmón , Servicio de Medicina Interna. Hospital de Cabuenes. Gijón. (70 %) y riñón y suprarrenal (30 %). Se realizó el diagnóstico por las

La tuberculosis es una infección oportunística en déficit immunitarios lesiones específicas y únicamente se demostraron BAAR en 2 pa-cientes. celulares. Se revisó la coexistencia de tuberculosis activa y enferme-

dades con imnunodepresión, excluyendo infección por VIII, para Conclusiones. La tuberculosis es aún una causa importante de analizar sus características clínicas, diagnosticas y evolutivas, muerte a pesar de disponer de un tratamiento adecuado. La clínica, exploración, datos analíticos y radiográficos no fueron de utilidad en Resultados. Se presentan un total de 20 enfermos, 13 varones y el diagnóstico por la coexistencia con neoplasias y otras enfermeda-7 mujeres, con una edad media de 64 arios, a=13, y con las siguientes des consuntivas que hacen que no se sospeche la enfermedad. El enfermedades coexistentes: hematológicas 15 (7 mieloproliferativas, progresivo aumento de la infección por VIH hace que debamos tener 4 linfomas), 3 colagenosis y 2 insuficiencias renales crónicas. Se un elevado indice de sospecha para evitar diagnósticos tardíos. registró el antecedente de tratamiento esteroideo en cuatro y citos-

tático en 10 pacientes. Los datos de presentación clínica más frecuentes fueron: síndrome general en 80 %, fiebre 60 % y tos 35 %. Entre los datos semiológi-cos destacan las adenopatías y los crepitantes 35 % y la esplenomega- Infección por VIH y tuberculosis ha 30 %. Se realizó la prueba de Mantoux a 9 pacientes siendo

. negativa en seis (67 %). El tiempo medio de evolución previo al J Morís, M.L. García-Alcalde, P. Fernández Muñoz,ingreso fue de 2 meses y el tiempo medio entre el ingreso y el A. Antuña y B. Fuente diagnóstico de 36 días. La prueba de mayor rentabilidad diagnóstica Servicio de Medicina Interna. Hospital de Cabuedes. Gijón. fue el cultivo de Lowenstein 35 %, seguido de la baciloscopia 25 % y la anatomía patológica 17 %; en un caso de peritonitis el diagnóstico Revisamos la tuberculosis en pacientes infectados por VIH atendidos fue por laparoscopia y en cuatro por necropsia. La afección más en nuestro hospital en el período 1984-1989. Se estudiaron un total frecuente fue la pulmonar (30 %), seguida de la linfática (25 %), de 22 episodios en 21 pacientes y se analizan aspectos clínicos 1 siendo generalizada en el 15 %. diagnósticos y evolutivos. La radiografía de tórax fue patológica en 9 pacientes (45 %) y normal en cuatro (20 %). Resultados. Se diagnosticaron en 1984 (1), en 1987 (2), en 1988 Recibieron tratamiento con 3 fármacos 16 pacientes, con 2 uno, y (9) y en 1989 (9). Se trata de 11 mujeres y 10 varones con una edad con 4 uno. Se detectó una recidiva fatal en un paciente con un media de 29 años, y a=5,7. De ellos, 18 reconocían como factor de síndrome mieloproliferativo tras tratamiento correcto de 9 meses. riesgo ADVP (85,7), uno ADVP/homosexual, y dos sin factor de Fallecieron un total de 9 pacientes (45 %) y en cuatro de ellos en riesgo conocido. Su situación con respecto a la infección por VIII era relación con actividad de la infección, desconocida en 12 (57 %), 5 con CRS (24 %), uno con SIDA y uno

portador asintomático. Conclusiones. La tuberculosis es una enfermedad frecuente en Con respecto a la clínica, todos ellos presentaron fiebre y síndrome pacientes inmunodeprimidos en los que con frecuencia pasa desaper- general, con clínica respiratoria en el 77 %. En la exploración se , cibida por la poca expresividad clínica y el deterioro general produ- detectaron adenopatías en 14 (63 %) y hepatomegalia en 10 (45 %). cido por la enfermedad de base, lo que retrasa notablemente el El multitest mostró anergia cutánea en los 17 pacientes a los que se , diagnóstico. Cabe destacar la mala evolución con una recidiva y les realizó. La media de linfocitos totales fue de 833/mm3, la de CD4 4 fallecimientos en relación con la actividad de la infección. La prueba 196/mm3 y la de CD4/CD8=0,57. mayor rentabilidad diagnóstica fue el cultivo de Lowenstein. El diagnóstico de tuberculosis se realizó por cultivo de Lowenstein en

16 pacientes, la baciloscopia fue positiva en 13 pacientes y la histolo-gía en otros 12. En una paciente con Pott el diagnóstico fue clínico y Tuberculosis activa en necropsia radiológico. El tiempo medio para el diagnóstico fue de 9,7 días con a=9,9. Se consideró la tuberculosis generalizada en 11 episodios, B. Fuente, J. Morís, A. Antuña, P. Fernández Muñoz, pulmonar en seis, ganglionar en cuatro y vertebral en uno. Presenta-M.L. García-Alcalde y M. Arguelles ron enfemedades asociadas 17 pacientes, siendo la más frecuente la candidiasis 76 %, seguida de PCP 9,5 %, bacteriemias por Salmone-Servicio de Medicina Interna. Hospital de Cabuenes. Gijón. ¡la 9,5 % e infección por CMV, toxoplasmosis cerebral y sarcoma

De las autopsias realizadas en nuestro hospital en los últimos 10 años de Kaposi en una ocasión. La radiografía de tórax fue patológica en (950), hemos seleccionado aquellas en que se encontraron lesiones 15 pacientes (68 %), y con patron similar en 8 (36 %). t

i . I

43 . .

128 ANN MEO (BARC) VOL. LXXVI, N. 5,1990

El estadiaje, según Walter-Reed, mostró a 1 paciente en estadio I, 2 cients diagnosticats de pleuritis tuberculosa (definida per criteris en el III, 4 en IV, 6 en V y 9 en VI. Ocho pacientes cumplían los clínics, biológics, bacteriológics i/o histologics). La determinació criterios de SIDA del CDC. d'ADA es va fer pel métode de Giusti. E] valor discriminatiu conside-. Fueron tratados con 3 drogas 14 episodios y con 4, 7. El seguimiento rat per la pleuritis específica fou de 43 U/I (0,72 uKat/1). medio fue de 13 meses, habiendo completado el tratamiento 11 pa-cientes y fallecieron 4, 2 de ellos en relación con la infección. Una Resultats. De les 111 determinacions, en 87 casos el valor de paciente que recibió esteroides por una trombopenia presentó una re- l'ADA fou superior a 43 U/1 el que representa una sensibilitat del cidiva. 78,1 %. En les altres 24 determinacions (21,9 %), el valor de l'ADA

fou inferior a 43 U/I. Respecte a aquestes 24 determinacions amb Conclusiones. La tuberculosis es una de las enfermedades sintomá- ADA baixa, foren realitzades en 17 pacients, i en 12 casos el diagnos-ticas de infección por VIII más precoces, junto con la candidiasis oral tic va ser confirmat per l'evidencia de granulomes en la biopsia en nuestro grupo. Su frecuencia va en aumento. En las formas pleural, mentre que en els 5 casos restants, el diagnóstic es va basar clínicas predominan las diseminadas. El mayor rendimiento diagnósti- en criteris clínics i biológics. co fue mdiante el cultivo de Lowenstein que se debe solicitar en todas las muestras y en esputo aún con radiografía de tórax normal. Conclusió. La baixa sensibilitat de l'ADA (78,1 %) obtinguda en Destacamos una recidiva tras un tratamiento correcto de 3 fármacos aquesta série de 84 casos de pleuritis tuberculosa fa que aquesta durante 9 meses. técnica només pugui ser considerada com una dada més en el

diagnóstic de pleuritis tuberculosa, peró que no ha d'excloure la realització d'altres métodes diagnóstics de seguretat com la biópsia

Adenitis tuberculosa en la SIDA pleura].

J. Colomina, M. Gurguí, J.L. Barrio, M.A. Sambeat, • J. Cadafalch, C. Alonso, V. Ausina i G. Verger Tuberculosis del SNC en adultos. Procedimientos Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. Barcelona. diagnósticos y evolución de 31 casos

Objectiu. Revisió de les adenitis tuberculoses en malalts infectats J. Varela, J.A. Cortés, R. Pérez Álvarez, E. Casariego, pel VIH. M.J. López Álvarez, J. Corredoira y S. Pita*

Material i métodes. Des del marc de 1985 fins el desembre de Servicio de Medicina Interna. Hospital Xeral de Lugo. *Dirección Provincial de INSALUD de La Coruña. 1989 s'han diagnosticat en el nostre hospital 139 malalts de SIDA

(criteris CDC 1987). El diagnóstic d'adenitis tuberculosa en aquesta Objetivo. Revisar la forma de presentación, curso clínico y procedi-pacients s'ha fet per aillament de M. tuberculosis de la biópsia i/o mientos diagnósticos de la tuberculosis del sistema nervioso central. demostració histopatológica de granulomes amb necrosi caseosa. Método. Estudio de las manifestaciones clínicas, analítica del LCR, Resultats. Dotze pacients han presentat una adenitis tuberculosa, investigaciones bacteriológicas y datos radiológicos de los casos de que en 10 d'ells ha estat la infecció diagnóstica de SIDA. Les tuberculosis del SNC atendidos en un Servicio de Medicina Interna manifestacions clíniques eren: febre 10/12, síndrome tóxica 8/12, durante 10 años. símptomes respiratoris 6/12 i adenopaties palpables 12/12 que eren

doloroses en 6 casos. Sis malalts presentaven afecció periférica en un Resultados. Del total de 31 pacientes, 26 han presentado meningi-so] territori (látero-cervical). tis tuberculosa; tres, meningitis tuberculosa asociada a tuberculomas; La radiografia de tórax era normal en quatre, sis presentaven afecció uno, tuberculomas y uno, siembra miliar tuberculosa cerebral. El hiliar que en 2 casos s'acompanyava d'un infiltrat: un malalt tenia un cultivo en medio de Lowenstein del LCR fue positivo a Mycobacte-patró millar amb cavitació i un altre un infiltrat pulmonar. El Man- rium tuberculosis en 7/30 casos. Existía tuberculosis extraneurológi-toux es va practicar en 8 malalts i va ser positiu en tres. ca en 25 pacientes (en 11 de ellos como diseminación millar). En el Vuit malalts van presentar una tuberculosi extrapulmonar (5 pulmo- curso de meningitis, nueve desarrollaron algún tipo de focalidad nar, 3 disseminada). Tots els pacients tenien una xifra neurológica; dos evolucionaron hacia hidrocefalia que obligó a deriva-d'OKT4 < 400/mm3 i en sis era <a 200/mm3. ción ventrículo-peritoneal y ocho establecieron SIADH. La actividad La biopsia ganglionar va demostrar granulomes amb necrosi en tots de ADA fue > 6 1.111 en 6/7 casos de meningitis tuberculosa (el caso (12/12). La tinció de Zielh va ser positiva en 7/12 i el cultiu de con ADA no> 6 11/1 correspondía a un SIDA). Fallecieron 3 pa-Lowenstein en 11/12. cientes. La resposta al tractament antituberculós ha estat bona i només un malalt ha presentat fistulització. Dels 8 malalts que han completat el Conclusiones. 1. La baja rentabilidad bacteriológica de las muestras tractament, no hi ha cap recidiva. de LCR justifica la determinación sistemática de la actividad de ADA

en LCR en las meningitis crónicas. 2. El TAC cerebral puede poner Conclusions. 1. L'adenitis tuberculosa en la SIDA es manifesta de manifiesto indicaciones neuroquirúrgicas con escasa traducción sovint com un quadre poliadenopátic amb manifestacions sistémiques clínica. i tuberculosi extraganglionar. 2. La biopsia mostra granulomes amb necrosi en tots els casos. 3. L'evolució amb tractament tuberculostá-tic és favorable.

Coliglicina sérica. Marcador hepatotóxic en portadors VIH en tractament antituberculós

Valor de l'adenosina-deaminasa en el diagnóstic de Pembassament pleural J. Alegre, T. Fernádez de Sevilla, V. Falcó, I. Ocaña,

G. Encabo* i J.M. Martínez Vázquez J.M. Querol, F. Barbé, I. Galarza i F. Manresa

Serveis de Medicina Interna i *Medicina Nuclear. Hospital General de la Vall Hospital de Bellvitge-Prínceps d'Espanya. L'Hospitalet de Llobregat. d'Hebron. Barcelona. Barcelona.

Objectiu. En portadors d'anticossos VIH, s'han descrit un nombre La determinació de l'adenosina-deaminasa (ADA) en el líquid pleural més elevat de reaccions adverses medicamentoses. Pel fet que els en paisos amb alta prevalenca de tuberculosi ha estat considerada de ácids biliars (AB) s'han mostrat útils per al diagnóstic precoc d'anor-gran valor com ajuda diagnóstica en el cas deis embassaments pleu- malitats hepátiques no detectades per altres parámetres, pretenem rals tuberculosos, valorar la coliglicina sérica postprandial (CG) en la detecció precoc

d'hepatotoxicitat per tuberculostátics en aquest grup de pacients. Objectiu. Valorar la sensibilitat de l'ADA en el diagnóstic de l'em-bassament pleural tuberculós. Material i métodes. Hem estudiat 16 portadors VIII en tractament

tuberculostátic amb proves hepátiques convencionals (PHC) i CG Métode. Des del gener del 1985 fins al juny del 1989 hem revisat normals en iniciar el tractament. La determinado de CG fou post-111 determinacions d'ADA en líquid pleural efectuades en 84 pa- prandial i mitjancant RIA. Tots els tests es repetiren al cap d'1, 2, 3,

44

IV CONGRÉS CATALA DE MEDICINA INTERNA 129

i 8 setmanes. La xifra máxima per a CG fou de 62 ug/100 ml. Els DOT-BLOT, una alternativa a l'ELISA pel diagnóstic resultats es compararen amb els d'un grup de 100 pacients sense serológic de la tuberculosi? aquests anticossos i amb el mateix métode de treball. Els marcadors del virus de l'hepatitis foren negatius. S. Máttar, J.M. Torres, J. Broquetas, J. Gea i A. Carceller

Resultats. Els 16 pacients (12 homes i 4 dones) amb una mitjana Servei de Microbiologia. Hospital del Mar. d'edat de 27 anys (límits: 19-37) eren ADVP. La CG s'altera en el El diagnóstic serológic de la tuberculosi (TBC) es basa principalment 75-81 % deis malalts en els diferents controls, GOT 6-25 %, GPT en la detecció d'anticossos IgG contra antígens de micobactéries pel 18-31 %, FA 18-43 %, Gamma-GT 37-75 %, amb diferencies signifi- métode ELISA. catives entre CG amb GOT, GPT i FA. El nombre més elevat En aquest treball es presenta el primer estudi realitzat a Espanya d'alteracions es presentá durant la segona i tercera setmana. En la utilitzant un antigen soluble de Mycobacterium tuberculosis pel mé-primera setmana se suspengué temporalment la medicació en tode DOT-BLOT. 2 pacients (12 %) per alteracions clínico-analítiques. Aquest grup En 32 sérums de malalts amb TBC pulmonar confirmada per cultius i presenta més casos alterats i amb diferencies estadístiques per a FA, en 38 controls no tuberculosos es van cercar anticossos de la classe gammaGT i CG que el grup sense aquests anticossos. IgG contra antigen cru sonicat de M. tuberculosis utilitzant el DOT-

BLOT en nitrocel•lulosa. Conclusions. 1. El nombre de determinacions alterades de CG fou Amb aquesta técnica es va obtenir una sensibilitat del 59 i una significativament superior que el de GOT, GPT i FA. 2. La gam- especificitat del 79 %. La discriminado va ser bona en el grup maGT fou la PHC que detectá un nombre major de casos. 3. La de controls sans i lesions tuberculoses residuals i excel•lent en mitjana de valors, el nombre d'alteracions dels parámetres hepátics i 11 pacients amb patologia pulmonar no tuberculosa. l'hepatoxicitat foren més elevats en VIH positiu. 4. La CG sérica té El DOT-BLOT pot ser un métode alternatiu a l'ELISA en el diagnós-valor en la detecció precoc d'hepatotoxicitat per tuberculostátics. tic de la TBC pel fet que presenta com a principal avantatge la senzillesa de la técnica.

Treball realitzat per mitjá de beca DCICYT núm. PM88-0220.

• Tuberculosi ganglionar. Estudi de 21 casos

Hepatotoxicitat per tuberculostátics. Utilitat de la X. Aguilar, J. Ruiz, A. Teixidó, A. Carreres, J. Manterola coliglicina sérica postprandial en la seva detecció i J. Roig

J. Alegre, T. Fernández de Sevilla, V. Falcó, J.A. Capdevila, Hospital Germans Trias i Pujol. Badalona. G. Encabo* i J.M. Martínez Vázquez En el present treball es revisen 21 malalts afectats per tuberculosi

i Serveis de Medicina Interna i Medicina Nuclear. Hospital General de la Vall (TBC) ganglionar diagnosticats i controlats en el nostre dispensard'Hebron. Barcelona. durant un període de 6 anys. La TBC ganglionar constitueix el 45 %

de les formes extrapulmonars en la nostra série i representa el 6 % Objectiu. La preséncia d'hepatotoxicitat detectada habitualment per del total de casos de TBC. En el nostre grup no s'inclouen pacients la clínica i les alteracions de les proves hepátiques convencionals Portadors de l'HIV i/o afectats de la SIDA. (PHC) és un deis obstacles en el rnaneig clínic de la tuberculosi. La mitjana d'edad és de 44,4 anys (9-67) i la relació home/dona és de Donat que la determinació sérica postprandial d'acids biliars (AB) 11/10. En el 38% de pacients es recollia l'antecedent de TBC s'ha mostrat útil per al diagnóstic precoc d'anormalitats hepátiques pulmonar. El motiu de consulta va ser en el 100 % deis casos la no detectades per altres parámetres, pretenem valorar la determina- troballa d'adenopaties, que es distribuien de la següent manera: ció sérica postprandial de coliglicina (CG) en la detecció precoc latero-cervicals, vuit (39 %); supraclaviculars, quatre (19 %); axilars, d'hepatotoxicitat incluida per tuberculostátics. tres (14,2 %); submaxilars, dos (9 %), i engonals, un (4,7 %). En

3 casos existia més d'una localització. El període d'antiguitat de les Material i métodes. Hem estudiat una série de 100 pacients en adenopaties va oscil•lar entre 15 dies i 2 anys. Com a símptomes tractament tuberculostátic, amb PHC i CG normals en comencar el acornpanyats destaquen la febre, i la síndrome tóxica en un percen-tractament. La determinació de CG fou postprandial i mitjancant tatge reduit de malalts. El PPD va ser positiu en el 88 % deis casos. RIA. Tots els tests es repetiren al cap d'1, 2, 3 i 8 setmanes. La xifra En 3 pacients s'ha detectat, de forma concomitant, malaltia tubercu-máxima per a CG fou de 62 ug/100 ml. A través del paquet estadístic losa a altres localitzacions (dues pulmonar, una mamaria). El 100 % BMPD, es valora l'associació i el grau de predicció de CG amb les • deis malalts va ser diagnosticat per histologia i en 14 casos (66,6 %) PHC i la influéncia en la agressió hepática de les variables clíniques es varen identificar Mycobacterium tuberculosi a les mostres de (edat, sexe, localització tuberculosi, tipus de tractament). teixit. Quatre pacients van rebre tractament amb una pauta de 6

mesos amb els següents fármacs: rifampicina (R), isoniacida (H), Resultats. Els 100 pacients (67 homes i 33 dones) amb una mitjana pirazinamida (Z) i etambutol (E). Onze malalts van se tractats amb d'edat de 34 anys (límits: 14-80), 77 amb localització pulmonar i 23 una pauta de 9 mesos amb RHE. En 6 pacients es van aplicar de la serosa pleural, 39 amb tractament triple (I,R,E) i 61 quádruple esquemes de retractament per presentar resisténcies prévies. En el (I,R,E,Z). La CG va estar alterada en el 43-60 % deis malalts en els període de seguiment s'han detectat 2 malalts que han deixat diferents controls (essent máxima en la tercera setmana i un descens el tractament, hem recollit un cas de recaiguda (en un pacient que significatiu en el darrer control) GOT 7-16 %, GPT 12-17 %, FA seguia un retractament) i un cas de toxicitat hepática que va obligar a 5-10 %, gammaGT 8-14 %, amb diferéncies significatives entre CG i modificar l'esquema terapéutic. cadascuna de les PHC. La millor associació i el grau de predicció de CG ho fou amb les PHC indicadores de colostasi. Les variables Conclusions. I. L'afecció ganglionar constitueix la tercera forma clíniques no influiren de manera significativa en el nombre d'altera- més freqüent de presentado de la TBC i representa la primera de les cions que detecta CG respecte de les PHC. Se suspengué la medica- formes extrapulmonars. 2. En la nostra série el tractament de ció durant la primera setmana en 2 pacients (2 %). 9 mesos amb un esquema de RHE és el que s'ha mostrat més eficac.

Conclusions. 1. El nombre de casos alterats de CG és significativa- • ment més alt que la resta de PI-IC en els diferents controls, essent la máxima expressió durant la tercera setmana, i existint un descens al Tuberculosis hospitalaria en la provincia de Lugo cap de 2 mesos, com a índex d'adaptabilitat de la cél•lula hepática. 2. La GPT fou la PHC més sensible. 3. La millor associació i el grau S. Pita, E. Casariego, J. Corredoira, R. Pérez y M.J. López de predicció de CG ho fou amb les PHC indicadores de colostasi, com a indicadores d'una alteració anátomo-patológica similar. 4. La deter- Unidad Docente de Medicina Familiar y Comunitaria. La Coruña. minació de CG té valor en la detecció precoc d'hapatotoxicitat per tu- Departamento de Medicina Interna. Hospital Xeral de Lugo. berculostátics. Se presenta un estudio de carácter descriptivo y retrospectivo

de 431 casos de tuberculosis diagnosticadas durante un período de 14 años. El diagnóstico ha sido confirmado bacteriológicamente y/o

Treball realitzat per mitjá de la beca DGICFYT núm. PM88-0220. anatomopatológicamente. El objetivo del estudio ha sido conocer las

45 •

130 ANN MED (BARC) VOL. LXXVI, N. 5, 1990

formas clínicas de presentación de la tuberculosis y las característi- Tuberculosis pleural. Experiencia en un hospital cas de dichos pacientes. comarcal ' Resultados. De los 431 casos atendidos, 247 (57,35 %) eran varo- J. Martí, R. Alkiza, E. Altuna y E. Antón

nes. La media y desviación estándar fue 46,8 + 21,3. Las formas clínicas de presentación han sido: pulmonar (21,8 %), ganglionar Servicio de Medicina Interna. Hospital de Zumárraga.(19,7 %), pleural (16,9 %) y miliar (9,7 %). Entre ellos, el 7,7 % Presentamos un grupo de 40 pacientes diagnosticados de pleuritis había estado en contacto con sujetos con tuberculosis activa, y el tuberculosa, en un período de 4 años. Treinta eran varones y 10,7 % había sido diagnosticado y tratado con anterioridad. El factor 10 mujeres, con unas edades gue oscilaron entre 15-80 años. Un de riesgo predominante ha sido el alcoholismo, presente en el 18,8 % 55 % era menor de 30 años. Unicamente 6 pacientes presentaban de los casos. antecedentes de tuberculosis previa, dos eran alcohólicos, dos EPOC,

cuatro operados de ulcus y uno drogadicto. Las manifestaciones Tuberculosis extrapulmonar en el adulto clínicas fueron: fiebre, 31 casos; dolor, 30 casos; tos, 23 casos; síndrome constitucional, 14 casos. El derrame pleura] fue unilateral J. Martí y E. Antón en todos los casos, afectando al lado izquierdo en 27 pacientes. En 30 únicamente se objetivó derrame mientras que en los restantes éste Servicio de Medicina Interna. Hospital de Zumárraga. se asoció a condensación (6), infiltrados y atelectasias (4). El Man-

Presentamos un grupo de 12 pacientes estudiados en nuestro servi- toux fue positivo en el 75 % de los casos. El líquido pleural en el cio durante un período de 4 años por TBC extrapulmonar. Diez eran 100 % mostró un exudado linfocitario con disminución de la glucosa varones y 2 mujeres con edades que oscilaban entre 20 y 74 años, únicamente en 9 pacientes. El ADA estuvo elevado en el 89 % de los Únicamente uno tenía antecedentes de TBC previa (hacía 6 años), casos. El diagnóstico se .estableció o bien por la presencia de granulo-dos eran VIH positivos y el resto no presentaba antecedentes de mas caseinificantes y aislamiento del BK en la biopsia pleural (85 %), interés. La localización fue ganglionar en 4 casos, meníngea en 3 en el resto el diagnóstico se efectuó por cultivo de Lówestien del casos, siendo el resto suprarrenal cutánea, peritoneal, renal y prostá- liquido pleural. tica, con un caso en cada uno. El diagnóstico se realizó en todos los El tratamiento fue con los 3 fármacos clásicos, empleándose esteroi-casos por visualización del BK o cultivo del mismo, des en el 27,5 %. Únicamente quedaron secuelas de engrosamientos La determinación de ADA fue elevada en los pacientes con meningitis Pleurales en 4 pacientes.y peritonitis por TBC. Salvo en 4 pacientes, en el resto el Mantoux En nuestro estudio se aprecia una clara predisposición de enfermos fue positivo. Los pacientes curaron con el tratamiento habitual. jóvenes. La presencia de un derrame pleural linfocitario asociado a Únicamente se produjeron dos fallecimientos: una paciente con afec- ADA elevado es muy sugestivo de tuberculosis. La glucosa creemos ción suprarrenal iniciada como crisis addisoniana y un portador VIH no presenta datos de valor. El diagnóstico fundamental es siempre con TBC ganglionar que falleció mientras recibía el tratamiento por por biopsia pleural asociado a cultivo de la ¡nuestra. infección por oportunistas.

i

46