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Conferencia

Nutricin en el paciente terminal. Punto de vista tico

A. del Caizo Fernndez-Roldn

Master en Biottica. Departamento de Ciruga. Hospital Clnico Universitario. Universidad de Salamanca.

Nutr. Hosp. (2005) XX (2) 88-92ISSN 0212-1611 CODEN NUHOEQ

S.V.R. 318

Correspondencia: Agustn del Caizo Fernndez-RoldnTorres Villarroel, 1 - 4 C37005 SalamancaE-mail: jsfernandez@ya.com

Recibido: 25-V-2004.Aceptado: 30-VI-2004.

Conferencia pronunciada en el XX Congreso Nacional de laSociedad Espaola de Nutricin Parenteral y Enteral. Salamanca,mayo 2004.

Introduccin

A diferencia de otros tratamientos mdicos, la ali-mentacin y la hidratacin tienen en nuestra culturaun significado simblico. El ser humano se caracterizapor su capacidad de dar sentido a las cosas a travs desmbolos o de funciones simblicas, entre ellas el len-

guaje, que sealan cuales son las acciones humanassignificativas. Dar de comer y beber es una accin hu-mana significativa de respeto a la vida y de cuidado anuestros semejantes1.

Al igual que cualquier smbolo, ste conecta direc-tamente con las emociones de las personas. Sera unaactitud tica emotivista frente a otra ms racional, por-que una cosa es tener en cuenta las simbologas de lasculturas, y otra muy distinta afirmar que esto sea ra-zn suficiente para que en ningn caso se pueda retiraro suprimir la nutricin artificial.

Habr que determinar las circunstancias en que suuso ofrece un claro beneficio para el paciente, o si por

el contrario estas medidas pueden ser desproporciona-das o ftiles.Para abordar este problema, en primer lugar hemos

de definir qu es un paciente terminal. A continuacinpasaremos a describir la actitud social y la actitud m-dica ante la muerte, para finalmente pasar a considerarqu es un tratamiento ftil. Y todo esto en un contextode respeto a la autonoma del enfermo.

Suele admitirse que el paciente terminal es aquel enel que la muerte se va a producir en un periodo detiempo de aproximadamente seis meses. Otras institu-ciones como el Hastings Center de Biotica consideraeste periodo extensivo hasta un ao.

La Sociedad Espaola de Cuidados Paliativos defi-ne como enfermo terminal el que tiene un pronsticode vida inferior a seis meses y en el que concurrenadems otros factores2:

Existencia de una enfermedad avanzada, progre-siva e incurable.

Falta razonable de respuesta al tratamiento espe-cfico.

Aparicin de sntomas intensos, mltiples, multi-factoriales y cambiantes.

Gran impacto emocional en el paciente, la fami-

lia e incluso en el equipo teraputico, muy rela-cionados, ya sea o no de forma explcita, con lapresencia de la muerte.

Por tanto el siguiente hecho a tener en cuenta es laactitud ante la muerte que, en su aspecto social, ha si-do muy bien estudiada por Philippe Aris3.

Este autor distingue un primer momento, que sitaen la Edad Media que llama de muerte domada,donde aparecen una serie de rituales en torno al proce-so de morir como son el duelo, el squito y el enterra-miento, cuyo objetivo es domesticar la muerte y favo-recer el duelo de los vivientes; con dos sentidos: un

sentido de destino comn del hombre como especiebiolgica, en virtud del cual todos hemos de morir; yun segundo sentido biogrfico, personal, que es lamuerte de uno mismo. Y esto permanece hasta el pe-riodo del Romanticismo en que aparece un tercer sen-tido referido a la muerte del otro, la muerte del serquerido. Se describe aqu la belleza de la muerteque tiene su expresin literaria en obras como Cum-bres Borrascosas de Emily Bront. Pero en cualquiercaso, durante todo este tiempo, la sociedad asume ensu seno el proceso de la muerte que tiene lugar, gene-ralmente, en el domicilio familiar. El paciente muereen su lecho, despidindose de los suyos y manifestan-

do sus ltimos deseos.Por el contrario, actualmente, esto se invierte. Apa-rece lo que llama Philippe Aris3 la muerte inverti-da, y es que la sociedad actual rechaza la muerte. Yeste rechazo se manifiesta de dos formas:

Por un lado ocultando al moribundo la gravedad desu estado, es decir, protegindole frente a sus emocio-

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nes. En estas circunstancias, la relacin que se estable-ce con el enfermo viene determinada por lo que Ma-ran4 llama mentira piadosa y Philippe Aris 3

mentira de amor. Cuando el paciente descubre elengao, puede responder mediante la complicidad, pa-ra no desilusionar a los que le estn cuidando y el re-sultado en estos casos es que el enfermo afronta lamuerte en la ms absoluta soledad.

La segunda forma de rechazo se manifiesta en quela Sociedad relega la muerte al Hospital. Actualmenteel 80% de las muertes tienen lugar en los hospitales.Es lo que llama Philippe Aris3 la muerte medicaliza-da y Diego Gracia5 la muerte intervenida. Porquenuestros hospitales son centros de agudos dondesiempre parece que se puede hacer algo para prolon-gar la vida y, muchas veces, lo nico que se consiguees alargar la agona, cayendo en lo que se ha denomi-nado encarnizamiento teraputico o ensaamientoteraputico, aunque la traduccin literal de la versinanglosajona sera furor teraputico, y que algunosdesignan como distanasia (mala muerte) por contra-

posicin al trmino eutanasia (buena muerte). Otrosautores, para suavizar la expresin, hablan de obsti-nacin teraputica.

Y esta muerte en el Hospital, erizada de tubos, di-ce el historiador francs, est a punto de convertirsehoy en una imagen popular ms terrorfica que el es-queleto de las retricas macabras. La muerte vuelveas a su estado salvaje.

El ars moriendi que era una hazaa religiosa yespiritual, que culmina en el Romanticismo con elconcepto de muerte bella, se va haciendo cada vezms difcil por nuestro empeo en esterilizarla, enimpedirla y en ocultarla. Hoy el hecho tiene lugar en

sitios tan ocultos como las unidades de vigilancia in-tensiva, las salas de urgencia o los servicios de onco-loga de los hospitales. Rara vez hay aqu despedidasy el nico consuelo del moribundo ser la compaade una enfermera o las palabras compresivas de unmdico6.

La muerte es antiesttica para una sociedad que ad-mira la belleza del cuerpo, la perfeccin fsica y el he-donismo. Algunos hablan hoy de la pornografa de lamuerte, refirindose a las imgenes que ofrecen losmedios de comunicacin, sobre todo la televisin,donde raramente aparece la muerte en su lecho de unapersona anciana, y s la muerte violenta en guerras oatentados y, adems, la muerte de personas jvenes; lamuerte prematura e inoportuna. Por contraposicinaparecen los anuncios publicitarios de los alimentos ycosmticos para conseguir el cuerpo perfecto y disi-mular el envejecimiento.

La muerte es marginada, desacralizada y negada yrefleja los valores culturales de nuestra sociedad. Portanto no es la tcnica mdica la nica culpable sinoque son estos valores socioculturales los que han lle-vado la muerte a la clandestinidad.

En este contexto social el mdico puede adoptartres actitudes ante la muerte:

La primera y ms antigua es el rechazo, que condu-ce al abandono del paciente. Es lo que se denominabael enfermo desahuciado. Cuando ya no hay nada quehacer al paciente, se le abandona.

La segunda, fruto del desarrollo de la tecnologa, esla negacin que le lleva a tratar de combatirla ms allde sus posibilidades con lo que se cae en eso que he-mos llamado encarnizamiento teraputico, o si se pre-

fiere, obstinacin teraputica. Ambas actitudes iranunidas a un sentimiento de fracaso de la ciencia ante lapresencia de la muerte.

La tercera sera la aceptacin que constituye la filo-sofa y la razn de ser de los Cuidados Paliativos.Aqu se distinguen tres elementos de actuacin con elpaciente terminal:

1. Control del sntoma.

2. Apoyo emocional, y

3. Comunicacin abierta, es decir, reconocimientode la autonoma del enfermo, entendida como

capacidad de autogobierno. En virtud de esta au-tonoma se le reconoce al paciente la capacidadpara tomar sus propias decisiones y para actuarcon conocimiento de causa y sin coaccin. Si elenfermo es una persona adulta y responsable larelacin que debe establecer con su mdico tieneque ser una relacin horizontal, entre iguales, enla cual el mdico aporta la informacin, y el pa-ciente, merced a esa informacin, tiene el dere-cho a aceptar o rechazar las propuestas de sumdico, o a elegir otra alternativa teraputica. Aeste tipo de relacin se denomina consentimien-to informado.

La actitud que hasta hace poco tiempo haba predo-minado ante este tipo de enfermos queda resumida enun poema del mdico decimonnico estadounidenseOliver Wendel Holmes7:

No dejes que los ojos proclamen tu sorpresa,

no fuese que ensearas

al paciente lo que saber no debe.

Cuando la perplejidad de ti se enseoree,

aprende de un rostro alegre la dulce magia,no siempre sonriente, mas s siempre sereno.

Y cuando la pena y la angustia la escena invadan,

cada palabra con su tono de voz,

cada movimiento y cada mirada,

deben demostrar a tu enfermo

que t le perteneces en cuerpo y alma.

Otra actitud heredada de la tica tradicional es lamanifestada por el famoso clnico ingls Sydenham,cuando dice: ningn paciente fue tratado por m demanera distinta a como me hubiera gustado ser tratadode haber padecido igual enfermedad8 Sera la formu-lacin positiva de la regla de oro de la moral: haz conlos dems lo mismo que quieras que hagan contigo.

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Ahora bien, para llevar esto a la prctica, el mdi-co y el enfermo tienen que compartir los mismos va-lores y el mismo proyecto de vida, porque puedeocurrir que lo que el mdico cree que es el mayor be-neficio del enfermo no coincida con lo que este pien-sa que es, para l, su propio bien. En una encuesta re-alizada en la Universidad de Harvard a pacientes queprecisaban una laringectoma total por cncer, se

comprob que cuando se ofertaba un tratamiento al-ternativo a base de radioterapia, lo que permita con-servar las funciones larngeas de voz y respiracin acosta de un claro descenso en la supervivencia a loscinco aos, un 20% de las personas eligieron estapropuesta teraputica, porcentaje que se elev hastaun 40% cuando se les ofreci la posibilidad de unalaringectoma de rescate en caso de recidiva 9. Estodemuestra que no todos comparten los mismos valo-res y que hay personas que prefieren asumir un ciertoriesgo para conservar la voz y no ser portadores deuna traqueotoma y otras, en cambio, dan prioridad ala supervivencia.

No existe consenso sobre la calidad de vida que me-rece ser vivida y por eso la regla de oro de la moraldebe basarse en la no-maleficencia y expresarse en suforma negativa: no hagas a los dems lo que no quie-res que te hagan.

Aplicando aqu la moral dialgica propia de la ticadiscursiva, que es una tica de impronta neokantiana,propugnada por la Escuela de Frankfurt, podemos es-tar racionalmente convencidos de que cada persona esun interlocutor vlido, que debe tenerse en cuenta a lahora de tomar decisiones que le afectan. Se trata dehacer al enfermo partcipe activo en la toma de deci-siones clnicas y de que acte en consecuencia toman-

do su propia decisin y considerando que sta es aut-noma cuando coincide con los valores propios de esapersona, se toma en base a una informacin adecuaday no viene impuesta por coacciones internas ni exter-nas.

Ayudar a morir es una de las funciones esencialesde la Medicina. Aliviar el sntoma controlando el do-lor y la disnea, prestar apoyo emocional y estableceruna comunicacin abierta son las actitudes que debeadoptar el mdico con el paciente moribundo. No es lamuerte el gran fracaso de la Medicina, sino que seproduzca rodeada de angustia y sufrimiento.

La misma moral catlica, a la que apelamos por elgran peso cultural que ha tenido en nuestra sociedad,admite, basndose en el principio del doble efecto, lalegitimidad del recurso a calmantes, morfnicos uotros, aunque su administracin pudiese ocasionar in-directamente un acortamiento de la vida. Es lo que sedenomina el voluntario indirecto. Lo que se preten-de es calmar el dolor y la angustia aunque la aplica-cin de la morfina pueda producir indirectamente unadepresin del centro respiratorio. De la misma mane-ra, la Medicina no est siempre obligada a hacer todolo posible para prolongar la vida del paciente. Existensituaciones en las que es lcito abstenerse de aplicar

terapias desproporcionadas y no habituales, que ni-camente sirven para prolongar abusivamente el proce-so irreversible del morir10.

El principio de proporcionalidad dice que un trata-miento mdico es ticamente obligatorio en la medidaen que proporcione ms beneficios que cargas al en-fermo. Aqu cabe determinar cuando la nutricin pue-de ser una medida desproporcionada y, por tanto, sus-

ceptible de retirada o de no instauracin.El mdico suele aceptar mejor no iniciar un trata-

miento que retirarlo una vez comenzado. Sin embar-go una justificacin que es correcta para no comen-zar un tratamiento, es tambin suficiente parasuspenderlo. De forma inversa, si un tratamiento estindicado tan incorrecto sera negarlo como interrum-pirlo. Aqu se puede aplicar el aforismo o precepto

jurdico in dubio pro reo (en caso de duda hay quedecidir en favor del reo), sustituyndolo por in du-bio pro patiens, en caso de duda actuar en favor delpaciente. Cuando haya alguna duda sobre los benefi-cios a obtener con un determinado tratamiento debe-

remos aplicarlo, pero siendo capaces de retirarlo encaso de futilidad.Un tratamiento es ftil cuando se muestra clara-

mente intil para obtener el resultado fisiolgico quese pretende conseguir. Existe un criterio de futilidadobjetivo, en relacin con la no-maleficencia, que debeser establecido por el equipo mdico cuando este con-sidera que el tratamiento no produce beneficio al pa-ciente, en cuyo caso puede ser maleficente instaurarloo mantenerlo. Pero hay tambin un criterio de futili-dad subjetivo en relacin con la Autonoma que seralo que es intil para m. Un enfermo terminal con uncncer de garganta puede ir precisando sucesivos tra-

tamientos: una traqueotoma cuando no puede respi-rar, una sonda cuando no puede tragar, luego una gas-trostoma, hasta que l mismo decide hasta dondequiere llegar y considerar el tratamiento como ftil pa-ra l.

Una controversia la constituyen medidas como lanutricin e hidratacin artificiales. Estas medidas sontratamiento mdico o cuidado bsico?

En todas las culturas el hecho de compartir el ali-mento est revestido de un profundo valor social.Adems, dar de comer al hambriento y dar de beber alsediento son obras de gran peso moral en nuestra so-ciedad. Suprimir estas medidas puede provocar senti-mientos de culpa, tanto en la familia como en el equi-po sanitario.

Algunos autores piensan que la alimentacin e hi-dratacin artificiales no son equiparables a otros trata-mientos mdicos y, segn este punto de vista, aunquese puedan suprimir o no instaurar determinados trata-mientos, la hidratacin y la alimentacin artificialessiempre deben ser instauradas11.

Se presupone que no se le puede negar a nadie lacomida ni la bebida y de aqu se deduce, sin ms, sucarcter de cuidado elementales y, por ello, obligato-rios en cualquier caso. Pero esta presuncin dista mu-

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cho de ser correcta y prescindir de los lquidos y losalimentos no siempre contribuye a aumentar el sufri-miento, sino todo lo contrario1.

Por eso, otros apelan al valor simblico que tienenestas medidas y piensan que la alimentacin e hidrata-cin artificiales no tienen diferencias significativascon las otras tcnicas de soporte vital. Consideran queestas son procedimientos mdicos sujetos a los mis-

mos criterios que el resto, de manera que a veces pue-den resultar injustificadamente perjudiciales.

La pregunta que hay que responder antes de instau-rar o suprimir una nutricin, ya sea enteral o parente-ral, es si hay un equilibrio entre los beneficios que seespera obtener y los riesgos, molestias y efectos se-cundarios que se ocasionan al enfermo. Segn Azuce-na Couceiro1, de quien hemos tomado muchas de estasideas, como norma general rara vez debe administrar-se nutricin parenteral al enfermo terminal.

Nez Olarte2 distingue tres fases en el tratamientode la enfermedad:

1. La curativa, en la que hay que atender a la super-vivencia y en la que la hidratacin y nutricinseran obligatorias.

2. La paliativa en la que prima la calidad de vidarestante del paciente, y en la cual la hidrataciny nutricin son posibles, pero dependiendo deesta calidad vida.

3. La agnica, en la que hay que tener en cuenta lacalidad de muerte y donde la nutricin e hidrata-cin estaran contraindicadas.

Tanto en virtud del principio de autonoma comopor ley, debe ser el propio paciente quien tome la de-cisin. El problema se presenta cuando no puede ha-

cerlo, en cuyo caso es la familia la encargada de deci-dir. Para mediar en este conflicto han aparecido lo queen Estados Unidos llaman testamentos vitales y nues-tra legislacin recogi primero como voluntades anti-cipadas en las leyes autonmicas extremea, gallega ycatalana y, posteriormente, a nivel nacional en la Ley41/2002 bsica reguladora de la autonoma del pacien-te se las llama instrucciones previas.

Mediante este documento, dice la citada ley en suartculo 11, una persona mayor de edad, capaz y libre,manifiesta anticipadamente su voluntad sobre los cui-dados y el tratamiento de su salud, con objeto de questa se cumpla en el momento en que llegue a situa-ciones en que no pueda expresarla personalmente. Obien puede designar un representante, no necesaria-mente familiar, para que sea quien tome las decisio-nes.

Sin embargo esta misma ley, en el punto 3 del cita-do artculo 11, manifiesta que no sern aplicadas lasinstrucciones previas contrarias al ordenamiento jur-dico, en una clara referencia a la eutanasia activa, ni ala lex artis, Pero quin decide lo que es la lex ar-tis?

El problema no est resuelto a la hora de determinarsobre la retirada de la nutricin y solamente el anlisis

de las cargas y beneficios en cada caso individualiza-do, aqu no se pude generalizar, junto a los deseos delenfermo manifestados previamente, si existen, y laopinin de la familia es lo nico que puede ayudar atomar una decisin.

Finalmente, la retirada de la nutricin e hidratacinartificiales puede considerarse eutanasia pasiva?Qu es la eutanasia pasiva? Porque, o bien no se ins-

taura un tratamiento, o ste se retira porque se consi-dera ftil, es decir, porque est proporcionando mscargas que beneficios al paciente. O bien, el trata-miento puede ser eficaz y el paciente lo rechaza envirtud de su autonoma y amparado por la ley. O, eltratamiento est indicado, el paciente lo consiente y sino lo instauramos ser negligencia o incluso homici-dio por omisin. Por tanto, donde est la eutanasiapasiva? Por eso, para evitar los prejuicios del trminoeutanasia, algunos prefieren utilizar la expresin: li-mitacin del esfuerzo teraputico.

Cabe sealar que la supresin de la nutricin no esla que va a originar la muerte del paciente, sino que

existe una enfermedad de base que es la que acta co-mo causa determinante. Volviendo a Azucena Coucei-ro1 el enfermo no se muere porque no coma, sino queno come porque se est muriendo.

Como conclusin nos parece pertinente citar unmodelo de instrucciones previas, el TestamentoPotico-Vital de la pluma de Antonio Gala12:

Desde aqu solemnemente solicito que, cuando lavida (que es vrtigo y creacin y luz y dolor de partopor ser ms) me retire su vida confianza, no se mesostengan, ni un solo instante despus, ni el pulso ni elvagido. Deseo vivir con la hermosa dignidad con quevivi este ser, que contemplo adentrarse desesperado

por la muerte, sin que lo dejen libre nuestros perros depresa melosos y cobardes: el malentendido amor, laabnegacin estpida, la fraudulenta esperanza. Y de-seo morir (nunca comprender ni tolerar el dolor in-servible) con la hermosa dignidad con que tiene quemorir un ser humano, que ha vivido su vida y va a vi-vir su muerte.

Referencias

1. Couceiro A:El enfermo terminal y las decisiones en torno alfinal de la vida. En: Couceiro, Azucena (ed.): tica en cuida-dos paliativos. pp. 263-304. Triacastela. Madrid, 2004.

2. Nez Olarte JM: Una eleccin bsica: tratamiento curativo?o tratamiento paliativo. En: Couceiro, Azucena (ed.): tica encuidados paliativos. pp. 109-125. Triacastela. Madrid, 2004.

3. Aris PH: El hombre ante la muerte. Taurus. Madrid, 1983.4. Maran G: Vocacin y tica y otros ensayos. Espasa-Calpe.

Madrid, 1961.5. Gracia D: tica de los confines de la vida. El Bho. Santa Fe

de Bogot, 1998.6. Nuland SB: Cmo morimos. Reflexiones sobre el ltimo cap-

tulo de la vida. Alianza. Madrid, 1995.7. Piulachs P:Los horizontes de la ciruga. Medicina-Historia.

Fascculo XX-Publicaciones Mdicas Biohorm, 1966.8. Jaspers K: La prctica mdica en la era tecnolgica. Gedisa.

Barcelona, 1988.

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9. Beauchamp TL, McCullough LB: tica mdica. Las responsa-bilidades morales de los mdicos. Labor. Barcelona, 1987.

10. Flecha JR:Eutanasia y muerte digna. Propuestas legales yjuicios ticos. Revista Espaola de Derecho Cannico. 1989:45-124.

11. Gmez Rub J: tica en medicina crtica. Triacastela. Madrid,2002.

12. Cabello Mohedano F, Garca Gil JM, Viqueira Turnez A: En-tre los lmites personales y penales de la eutanasia. Universi-dad de Cdiz, 1990.