Introducción a la Nutrición Parenteral

INTRODUCCIÓN A LANUTRICIÓN PARENTERAL

24 de junio de 2010

Paula García Llopis

Residente de Farmacia Hospitalaria

¿Qué es la nutrición parenteral?

La nutrición parenteral consiste en la administración de nutrientes

al organismo por vía endovenosa.

Está indicada en todos aquellos pacientes que son incapaces de

ingerir por vía oral los nutrientes necesarios para cubrir sus

necesidades nutricionales, ante la incapacidad de utilización de su

sistema digestivo.

La administración de dicha nutrición puede ser de dos tipos: por

vía central (suministro de nutrientes a través de una vena

central de gran calibre, generalmente se utiliza la vena cava

superior) o periférica (consiste en el suministro de nutrientes a

través de una vena periférica de pequeño calibre).www.senpe.com

Área divulgativa: preguntas y respuestas más frecuentes

¿Qué hay que valorar en una nutrición parenteral?

Indicación

Nutrición parenteral periférica

Nutrición parenteral total

Monitorización

Compatibilidad

Indicación



Monitorización

Compatibilidad 1.

Por absorción insuficiente

¿Cuándo está indicada la nutrición parenteral?Por reposo del tracto

digestivo

Cirugía mayor digestiva

Resección intestinal masiva

EII descompensada

Enteritis por irradiación

Diarrea grave

Vómitos incoercibles

Íleo intestinal

…

Pancreatitis ¿¿??

Fístula digestiva alta

Obstrucción intestinal completa

HDA

Grandes quemados

Pacientes críticos ¿¿??

Por necesidades aumentadas

Indicación



Monitorización

Compatibilidad 2.

PERIFÉRICA

1. osmolaridad reducida

2. volumen mayor

3. aportes parciales de los nutrientes

4. situación transitoria

5. menor tasa de complicaciones que NPT

6. como suplemento de la dieta oral o enteral

CENTRAL

1. elevada osmolaridad

2. volumen inferior

3. aportes total de los nutrientes

4. situación a largo plazo

5. mayor tasa de complicaciones: sépticas, mecánicas, metabólicas

¿Cuáles son las diferencias entre NPP y NPT?

¿Cuál es el objetivo de la NPP?

Cubrir las necesidades hídricasCubrir las necesidades de glucosaMinimizar el balance nitrogenado

negativo

Objetivo

Composición

Aminoácidos: 42 g

Glucosa 130-150 g

Lípidos: 50-70 g

No aportan vitaminas/oligoelementos

Volumen mínimo: 2000 mL

Aporte enérgético: 1400 Kcal

Osmolaridad: ≤ 800-850 mOsm/L

¿Cuándo no debe utilizarse la NPP?

Duración > 3 días:

Riesgo de malnutrición o malnutrición establecida

FLEBITIS

Enfermedad cardíaca

Enfermedad renal/hepática

Precaución en la administración a ancianos

La NPP no es apta cuando

¿Por qué la NPP no cubre los aportes necesarios?

Imposible cubrir aportes calóricos a menos que se exceda la cantidad

recomendada de lípidos en la dieta:

Osm/L

Glucosa 50%............ 2777

Lípidos 20%.............. 315

¿Cuál es la complicación más frecuente de la NPP?

Osmolaridad

pH

Tamaño de la vena canalizada

Localización de la inserción

Tiempo de permanencia del catéter

Tamaño y material del catéter (poliuretano, silicona)

Fármacos (penicilinas, cefalosporinas)

Colonización bacteriana (soluciones tres en uno)

Tromboflebitis: hasta un 70%

Indicación



Monitorización

Compatibilidad 3.

PERIFÉRICA

1. osmolaridad reducida

2. volumen mayor

3. aportes parciales de los nutrientes

4. situación transitoria

5. menor tasa de complicaciones que NPT

6. como suplemento de la dieta oral o enteral

CENTRAL

1. elevada osmolaridad

2. volumen inferior

3. aportes total de los nutrientes

4. situación a largo plazo

5. mayor tasa de complicaciones: sépticas, mecánicas, metabólicas

¿Cuáles son las diferencias entre NPP y NPT?

¿Cuál es el objetivo de la NPT?

“Proporcionar todos los requerimientos nutricionales en una cantidad dada de volumen que

sea bien tolerada por el paciente.”

Objetivo

Catéter central

Osmolaridad 1000-2000 mOsm/L

Catéter percutáneo no tunelizado (subclavia, yugular interna o femoral)

Catéter tunelizado (menor riesgo infección)

Abordaje periférico (basílica/cefálica): drum

Si larga duración: reservorio implantado (Port-a-cath®)

¿Cómo se calcula el aporte necesario de NPT?

Gasto energético basal (Ecuación de Harris-Benedict)

Corrección por el factor de estrés

Balance hídrico (cálculo de los requerimientos hídricos)

Balance nitrogenado (cálculo del aporte proteico diario)

Individualización

BALANCE NITROGENADOBALANCE NITROGENADO

outin NNBN 25.6

AaN in

447.0 orinaorinaout UreaVN

¿Qué contiene una NP?

Dieta normal NPT

Agua AguaProteínas Aminoácidos libresCarbohidratos GlucosaGrasas Emulsión lipídica Vitaminas Preparados multivitamínicosMinerales Electrolitos y elementos traza

¿De dónde provienen los nutrientes de la NP?

55-60% Kcal totales

Concentración de glucosa: 20-25%

1L de 20% = 800 Kcal/L

1L de 25% = 1000 Kcal/L

< 4-5 g/kg/día

Aportes glucosa/insulina: glucemia < 140 mg/dL

Otros hidratos de carbono: fructosa, xilitol, sorbitol, glicerol,… en desuso

Hidratos de carbono


12-15% del total de la dieta (20% situaciones de estrés metabólico)

0,8-2 g/kg/día

Solución de aminoácidos:

50/50 Ratio esenciales/no esenciales

Variedad en los Aa no esenciales

Minimizar la glicina

Cantidades sustanciales de aminoácidos de cadena ramificada

Un exceso de proteínas no siempre revierte un balance nitrogenado negativo

No precipitan fracaso renal salvo afectación previa (precaución en pacientes ancianos)

Aminoácidos


30% Kcal totales (en enfermedad aguda 40-60% Kcal totales)

No exceder de 1-1,5 g/kg/día

Aportan ácidos grasos esenciales

Permiten reducir volumen

Permiten administración periférica de kcal

aceite de soja

enriquecidos en oleico

lípidos estructurados

….

Suspender la administración si TAG plasma > 400mg/dL (ASEPEN, 2002)

No suspender más de 2 semanas por riesgo de déficit ácidos grasos esenciales

Lípidos

Electrolitos en la NP

Electrolitos

Requerimientos diarios

Concentración estándar

Na 1-3 mEq/kg 35-50 meq

K 1-2 mEq/kg 30-40 meq

Ca 0.2-0.5 mmol/kg 5 meq

Mg 0.05-0.1 mmol/kg 5-10 meq

P 0.2-0.5 mmol/kg 12-15 mM

¿Qué concentración de electrolitos contiene la NP?

¿Qué más contiene la NP?

Vitaminas

Preparados multivitaminicos

Vitaminas liposolubles: A, D, E, K (adicionada en 2003, FDA)

Vitaminas hidrosolubles: tiamina, riboflavina, niacina, ácido pantotenico, piridoxina, C, ácido fólico, B12, biotina

Oligoelementos

Zinc: cicatrización de las heridas

Cobre: anemia microcítica

Cromo: intolerancia glucosa

Selenio, Manganeso, Yodo, Hierro...

Indicación



Monitorización

Compatibilidad 4.

PERIODICIDAD MONITORIZAR

Previo a su instauración Estado nutricional (pérdida de peso, linfocitos y albúmina).

Funciones digestivas, hepática y renal Control radiológico del catéter (en NPT) Aportes requeridos

Diariamente Valoración clínica signos vitales (pulso y presión arterial),

Balance hídrico Cuidados de la vía y bomba de perfusión

según manual de procedimientos de enfermería.

Valoración de la presencia de complicaciones sépticas y mecánicas

AL INICIO DE LA NPT Y CADA TRES DÍAS (SALVO PACIENTES METABÓLICAMENTE ESTABLES)

Glucosa Urea Creatinina Sodio Potasio Calcio Fosfato Magnesio

Una vez por semana Balance nitrogenado en orina Bioquímica completa Valoración nutricional

¿Qué monitorización básica es necesaria en la NP?

COMPLICACIÓN CAUSA ACTUACIÓN

RECOMENDADA

MODO DE

PREVENCIÓN

Insuficiencia cardíaca

Edema agudo de pulmón

Excesivo aporte de fluidos

Adecuar aportes a necesidades - pérdidas

Revisar los aportes de fluidos en diluciones de medicamentos

Adecuar velocidad de perfusión

Balance hídrico diario

Valorar aportes de fluidos con medicación concomitante

Hiperglucemia Ritmo de perfusión inadecuado

Aporte excesivo

Sepsis

Medicación concomitante (p.e. corticoides)

Adecuar velocidad de perfusión

Adecuar aportes glucosa

Administrar insulina.

Programar aportes progresivamente

Seguimiento bioquímico adecuado

Hipoglucemia Interrupción brusca

Pauta de insulina

Aportar glucosa IV Retirada progresiva (reducir la velocidad a la mitad y después detener)

Control pauta insulina

Reacciones agudas (escalofríos, temblor)

Velocidad de perfusión elevada

Administración de NP fría

Adecuar temperatura y velocidad de perfusión

Control de velocidad,

Atemperar NP antes de su administración

¿Cuáles son las complicaciones metabólicas de la NP?

COMPLICACIÓN CAUSA ACTUACIÓN

RECOMENDADA

MODO DE

PREVENCIÓN

Azotemia renal Aporte nitrogenado excesivo en relación con las Kcal no proteicas.

Deshidratación.

Aporte nitrogenado y fluidos adecuado

Correcta relación Kcal no proteicas/ g N2

Alteraciones de equilibrio ácido-base

Desproporción en la relación aniones alcalinizantes/ Cl-

En acidosis: administrar sales de acetato en la NP

En alcalosis: sales de cloruro en la NP

Administra aniones alcalinizantes/ Cl- en proporción 2/ 1

Hepatobiliares

Esteatosis (temprana)

Colestasis (tardia)

Duración excesiva de la NP

Aporte calórico escesivo

Falta de estímulo intestinal

Reducir aporte calórico

Reducir aporte glucosa.

Iniciar NE a dosis bajas

NP cíclica

Adecuar aporte calórico a los requerimientos de los pacientes.

Hiperpotasemia Excesivo aporte en la NPT

Fallo renal

Otras patologías (hemólisis, hipercatabolismo)

Adecuar aportes en NP Monitorizar K+ sérico en presencia de patologia / medicación susceptible de alterar el metabolismo del K+

Hipopotasemia Escaso aporte en la NPT

Patologia asociada (diarrea, drenaje, fístulas, diarrea, enteritis)

Administración de insulina,diuréticos

Adecuar aportes en NP Monitorizar K+ sérico en presencia de patologia / medicación susceptible de alterar el metabolismo del K+



COMPLICACIÓN CAUSA ACTUACIÓN RECOMENDADA

MODO DE PREVENCIÓN

Hipernatremia Aporte de fluidos deficiente.Fallo renal

Ajustar el aporte de Na+ y de fluidos en la NP

Valoración de fármacos que inducen alteraciones electrolíticas

Hiponatremia Aporte de fluidos excesivoMedicación concomitante (diuréticos).

Ajustar el aporte de Na+ y de fluidos en la NP

Valoración de fármacos que inducen alteraciones electrolíticas

Hipofosfatemia Patologías asociadas.Síndrome de realimentación

Instauración progresiva de la NP en pacientes gravemente desnutridos

10-20 mmol/24h de fosfato monopotásico.No administrar >7 g glucosa /kg /día

Hipomagnesemia Pérdidas gastrointestinales y urinarias excesivas.

Ajustar aportes

Hipertrigliceridemia Aporte excesivo en NP Reducir los aportes en la NP

Indicación



Monitorización

Compatibilidad 5.

¿Qué problemas de estabilidad/compatibilidad tiene la NP?

Estabilidad de la formulación:

- rotura de la emulsión

- precipitación calcio/fósforo

Compatibilidad de mezclas:

- vitaminas y oligoelementos (a días alternos o juntos)

- insulina (es compatible, pero el 50% se adsorbe

a la bolsa y el sistema)

Compatibilidad de administración en Y:

- fármacos (p. ej.: incompatibilidad con bicarbonato sódico)

MEJOR CONSULTAR CADA CASO PARTICULAR

¿Qué interacciones medicamento-nutriente presenta la NP?

Propofol → hipertrigliceridemia

Corticoides, catecolaminas, ciclosporina,… → hiperglucemia

Soluciones fisiológico → hipernatremia

Sucralfato → hipofosfatemia

Tiazidas → hipofosfatemia

Insulina → hipopotasemia, hipofosfatemia

¿Qué ventajas presenta la estandarización de la NP?

Llopis P. Farm Hosp 2000

NP Periférica

NP Central S-1

NP Central S-2

NP Central Estrés

NP I. hepática

NP I. renal

NP Individualizada

1. Satisface los requerimientos de la mayoría de los

pacientes

2. Facilita la prescripción

3. Reduce errores (de concepto y de trascripción...)

4. Aumenta la eficiencia de Farmacia

5. Menor coste de preparación

Resumen de las ideas más importantes

1 La NP está indicada cuando no hay posibilidad de usar el

tracto digestivo para nutrir al paciente

2 Las complicaciones asociadas a la administración de NP son

mayores, en cantidad y en importancia, que en la NE

3 La NP periférica es una solución temporal para nutrir al

paciente, no aporta todos los requerimientos

4 La mayoría de los pacientes requieren una NP estandarizada

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