Complicaciones de la

nutrición parenteral

Terapia de nutrición parenteral periférica (PPN)

• El problema es mantener un acceso venoso adecuado debido a la incidencia

de flebitis.

• El catéter de infusión de PPN debe moverse con frecuencia a otros sitios, y

debido a esto es raro que la PPN prolongada sea posible.

• Las complicaciones infecciosas (infección en la piel y flebitis séptica) se

desarrollan en el 5% de los pacientes.

Terapia de nutrición parenteral total (TPN)

• Las complicaciones técnicas, infecciosas y metabólicas ocurren en casi el 5%

de los pacientes y la tasa de mortalidad por TPN es del 0.2%. Muchas

complicaciones se originan en CVC

a) Complicaciones técnicas

• El riesgo de lesión para el paciente mientras se coloca un CVC esta

relacionado con la experiencia del cirujano en el procedimiento. La

perforación arterial puede ocurrir hasta en el 15% de los pacientes y puede

desarrollarse neumotórax.

• La embolia aérea ocurre cuando una presión intratorácica lleva aire al catéter

en una vena central. Se caracteriza por dificultad respiratoria repentina grave,

hipotensión y soplo cardiaco. Para reducir este riesgo el paciente debe

colocarse en posición de Trendelenburg (cabeza hacia abajo).

• el tratamiento cuando se sospecha de embolia aérea es colocar al paciente en

posición de Durant (Trendelenburg y decúbito lateral izq) para dirigir el

embolo al ápice del ventrículo derecho e intentar la aspiración.

b)Complicaciones infecciosas

• La infección del sitio de salida del catéter se caracteriza por fiebre leve, descarga purulenta

alrededor del catéter y eritema/ablandamiento de la piel que lo rodea. Y los cambios

posteriores son endurecimiento de la piel que lo rodea y la septicemia sistémica.

• La infección de la sonda primaria puede ocurrir en uno de cada cuatro pacientes con CVC. La

infección debe considerarse en cualquier paciente con CVC que desarrolle fiebre, intolerancia a

la glucosa reciente, leucocitos o hemocultivos positivos.

• Se ha demostrado que el uso de catéteres con antibióticos impregnados reduce cuatro veces las

tasas de colonización.

Septicemia por catéter

Hemocultivo negativo sin signo cardiovascular de

septicemia.

Hemocultivo positivo o con signo cardiovascular de

septicemia.

A los pacientes con infección de catéter que tienen

hemocultivos negativos y no tienen compromiso

cardiovascular se les debe cambiar el catéter a través de

un cable guía, y la punta debe enviarse para cultivo de

bacterias y hongos. Si la fiebre se resuelve y los cultivos

posteriores son negativos, no se necesita mas terapia.

Se aspira muestra sanguínea por medio del catéter para

cultivo. Se retira el catéter y se entrega la punta del

catéter para conteo de cultivos y colonias de bacterias y

hongos. Se coloca nuevo catéter de TPN en lado

colateral y se inicia la terapia antibiótica apropiada.

Diagnostico: hiperglucemia inexplicable (>160 mg/dl), elevación de la temperatura (>38°c ), exclusión de

otras fuentes de infección, hemocultivo positivo (>15 conteos de colonias), endurecimiento del catéter en el

sitio, eritema o drenado purulento

Complicaciones metabólicas

• El síndrome de realimentación se describió primeramente en prisioneros

liberados de campos de concentración después de la segunda guerra mundial.

Una fisiología similar puede desarrollarse cuando se inicia una TPN en

pacientes con malnutrición y perdida de peso graves.

• La TPN produce un cambio rápido de grasa a glucosa como combustible

predominante y el anabolismo aumenta producción de intermediarios fosforizados

de glucolisis.. Estos intermediarios atrapan el fosfato, produciendo hipofosfatemia;

también ocurre hipopotasemia y hipomagnesemia..

• La falta de potasio y fosfato lleva a deficiencia de ATP, que lleva a insuficiencia

respiratoria y reducción en el volumen de ataque cardiaco. Debido a estos riesgos, la

velocidad de administración de TPN en un paciente malnutrido debe incrementarse

con lentitud a lo largo de varios días con monitoreo de electrolitos dos veces al día.

• La disfunción hepática es una manifestación del soporte nutricional parenteral a

largo plazo; no se conoce claramente la etiología; esta relacionada con el paso

inicial de la circulación portal cuando se proporciona nutrición intravenosa. La

esteatosis hepática puede progresar a cirrosis. Puede ocurrir también colesistitis

acalculosa, debido al estancamiento biliar y falta de contracción de la vesícula biliar.

Los pacientes en TPN necesitan pruebas de función hepática y lípidos.

• La descontinuación abrupta de la TPN puede producir rebote hipoglucémico

en pacientes esta oral limitada. La infusión de D10NS puede iniciarse antes de

detener la TPN. La tasa de infusión de TPN no necesita estrecharse si el

paciente puede consumir 75% o más de los requisitos calóricos diarios, o si

recibe menos de 1000 kcal por día de forma parenteral.

Soporte nutricional en casa

• Los pacientes que requieren soporte nutricional en casa presentan cambios clínicos

diferentes a los que tienen un escenario de cuidado agudo. La ruta de

administración enteral o paraenteral debe basarse en la duración de la terapia,

frecuencia de uso y habilidades del cuidador y el paciente.

• Los servicios de cuidado deben establecerse antes del alta y son vitales para el éxito

de estos pacientes..

• Los exámenes físicos regulares y el monitoreo de laboratorio deben continuar

hasta que los electrólitos se estabilicen, debe darse seguimiento a electrólitos

y enzimas hepáticas para monitorear trastornos metabólicos y daño a

órganos.

• La nutrición parenteral relacionada con enfermedades hepáticas es la

complicación mas devastadora de la terapia de nutrición parenteral a largo

plazo.

• La intervención clínica con una combinación de terapias nutricionales,

medicas, hormonales y quirúrgicas puede ser efectiva para prevenir el avance

de una enfermedad hepática; debido a que el progreso suele ser sutil no se

reconoce hasta que la lesión hepática es irreversible.

• Se tiene la hipótesis de que la falla hepática esta relacionada con nutrición

parenteral tiene origen multifactorial. Cuando el paciente tiene hepatopatía

en etapa terminal se requiere trasplante de varios órganos.

Dietas

Dieta óptima

• Debe tener de 55-60% de carbohidratos, 30% de grasas y de 10-15% de

proteínas. El azúcar refinada debe constituir menos del 15% de la energía de

la dieta y las grasas saturadas menos del 10%. La ingesta de colesterol deme

limitarse a 300mg por día. La cantidad de sal recomendada es de 3 g/día.

• Las dietas que incluyen ingesta sustancial de pescado de han relacionado con

disminución de la mortalidad por enfermedades cardiovasculares y se

atribuye a altas concentraciones de ácidos grasos omega 3.

• Los adultos consumen cantidades inadecuadas de calcio; en la mujer puede

llevar a deficiencia de calcio y reducción de calcio en huesos, predisponiendo

a osteoporosis.

• Las personas que consumen dietas bajas en fibra tienden a desarrollar

estreñimiento crónico, apendicitis, enfermedad diverticular y tal vez diabetes.

Los cereales integrales, pan, frutas, papas, arroz y vejetales son fuentes ricas

en fibra.

Dietas regulares

• La dieta progresiva, diseñada para alimentación posoperatoria consiste en

líquidos claros, después un líquido completo y mas tarde una dieta regular.

• Cuando la peristalsis regresa después de la operación, la mayoría de los

pacientes pueden digerir una dieta regular.. Una dieta regular en un hospital

para un dia contiene de 95-110g de proteínas, con un contenido calórico total

de 1800-2100 kcal. Esta composición refleja necesidades nutricionales de

personas saludables con altura y peso promedio y no cumplirán con

demandas crecientes impuestas por malnutrición o enfermedad.

Intolerancia a la lactosa y dietas libres de lactosa

• Una dieta libre de lactosa está indicada en pacientes con diarrea, meteorismo o

flatulencias después de la ingestión de leche o productos lácteos. La intolerancia a la

lactosa puede enmascararse después de cirugía en tracto gastrointestinal..

• La eficiencia de la digestión y absorción de la lactosa puede medirse al administrar

100g de lactosa oral y después medir la concentración de glucosa en sangre a

intervalos de 30 minutos por 2 horas. Los pacientes con intolerancia a la lactosa

muestran elevación de glucosa en sangre de 20mg/dl o menos. Una dieta libre de

lactosa puede ser deficiente en calcio, vitamina D y vitamina B2.

Dieta posterior a derivación gástrica

• Después de la cirugía, solo deben consumirse pequeñas cantidades de

líquidos. Después de establecida la tolerancia a líquidos, deben consumirse

comidas hechas puré por 4 semanas después de la cirugía. Los alimentos

deben consumirse como pequeñas comidas y aperitivos a lo largo del día.

Deben evitarse dulces concentrados. A menudo se requieren suplementos

proteínicos para asegurar el consumo adecuado de proteínas posoperatorias.