NUTRICIÓN ENTERAL Y PARENTERAL

Javier Esteban Polanía Forero

UNIVERSIDAD SURCOLOMBIAFACULTAD DE SALUD

PROGRAMA DE ENFERMERIA

NUTRICIÓN

• La nutrición es el proceso biológico en el que los organismos asimilan los alimentos y los líquidos necesarios para el funcionamiento, el crecimiento y el mantenimiento de sus funciones vitales.

• La nutrición también es el estudio de la relación que existe entre los alimentos y la salud, especialmente en la determinación de una dieta.

TIPOS DE NUTRICIÓN

Parenteral (AP) constituye una forma de tratamiento intravenoso que permite reponer o mantener el estado nutricional, a través de la administración de todos los nutrientes esenciales sin usar el tracto gastrointestinal.

Nutrición enteral NE Intervención nutricional mediante la cual la totalidad o buena parte de los requerimientos calóricos, proteicos y de micronutrientes es administrada por vía oral (voluntaria) o por una sonda colocada en el tracto gastrointestinal (sin la participación activa del paciente).

Es un estado patológico caracterizado por la falta de aporte adecuado de energía y/o de nutrientes acordes con las necesidades biológicas del organismo, que produce un estado catabólico, sistémico y potencialmente reversible.

DESNUTRICIÓN

DESNUTRICIÓNPrimaria: se presenta cuando la dieta no aporta la cantidad suficiente de proteínas y energía para cubrir las necesidades del cuerpo

Secundaria: se ingieren los alimentos necesarios pero sin embargo el organismo no puede metabolizarlos por que hay alguna enfermedad crónica o alguna anormalidad de base

Mixta: se presenta cuando existen tanto factores primarios como secundarios, que se adicionan o potencian.

DESNUTRICIÓN PROTEICA- CALÓRICA

Síndromes infantiles de desnutrición

Kwashiorkor marasmo

• Desnutrición • Edema• Trastornos de la piel, pelo, hígado

• Desnutrición sin otras manifestaciones clínicas

Adultos

• Hipoalbuminemia • Exceso de agua extracelular

Adultos• La albumina se encuentra en

valores normales• No hay exceso de agua

extracelular

Deficiencia de proteínas,

carbohidratos, grasas,

vitaminas y minerales

VALORACIÓN NUTRICIONAL

Historia nutricional Antropometría

Mediciones de parámetros bioquímicos

HISTORIA NUTRICIONAL • Peso actual• Peso usual• Máximo peso y fecha• Cambios en peso• Cambios en la ingesta• Cambios en apetito• Dieta especial en casa• Patrón del hábito intestinal• Náuseas o vómitos• Aversión a las comidas, intolerancia y alergias • Problemas mecánicos en la alimentación• Uso de suplementos nutricionales• Ocupación y actividad usual diaria• Ingestión usual de energéticos y otros

nutrientes

ANTROPOMETRÍA

Talla

• Peso

Espesor de los pliegues cutáneos

• Circunferencia muscular del brazo

ANTROPOMETRÍA

MEDICIONES DE PARÁMETROS BIOQUÍMICOS

Índice creatinina/ talla

Recuento de linfocitos en sangre periférica

Albúmina sérica

Balance de nitrógeno

Cada 10 días se repetirá la medición de

albumina

Índice creatinina/talla= mg creatinina en orina en 24 h x 100 mg creatinina orina ideal para esa talla en 24 horas

Índice creatinina/ talla

ÍNDICE CREATININA/ TALLA

NORMAL

90-100%

LEVE

89-75%

MODERADO

40-75%

SEVERO

<40%

Algoritmo para la administración de alimentación parenteral

NUTRICIÓN ENTERAL

INDICACIONES DE NUTRICIÓN ARTIFICIAL

Factores que se deben tener en consideración para decidir el empleo de nutrición artificial o soporte nutricional

Intolerancia a la vía enteral Inconveniencia o contraindicación a la nutrición enteral natural Insuficiencia de la nutrición enteral natural Perdida de la autosuficiencia para ingerir los alientos Estados terminales Estados vegetativos persistentes Demencia severa irreversible Desnutrición Limitación de tiempo para recuperar el estado nutricional optimo Patología especiales que requieran formulas especiales.

CONTRAINDICACIONES PARA LA NUTRICIÓN

ENTERAL

• Contraindicaciones Bloqueo total del esófago

• Hemorragias de vías digestivas

• Riesgo de aspiración pulmonar

• Enfermedades que comprometan la integridad del sistema gasto-intestinal

VÍAS DE ADMINISTRACIÓN Alimentación por Tubo

MATERIAL: poliuretano o silicona Calibre: • Nasal: 16 - 18Fr• Gastrostomías: 18 – 22

Fr• Yeyunostomia: 8 – 10Fr.

SONDAS

Sonda Nasogástrica tipo Levín

Sonda Sengstaken-Blakemore

BOMBAS DE INFUSIÓN

PRESENTACIONES DE NE

Cuidados de Enfermería

En Alimentación

Enteral

cuidados de enfermería antes del procedimiento

• explicarle al paciente el procedimiento que se va a realizar• colocar al paciente en posición fowler• cubrir el pecho del paciente con una toalla u colocar cerca la

batea (por si se produce vomito)• lavado de manos y colocación de guates • determinar la calidad del tuvo que se debe introducir para

llegar al estomagocuidados de enfermería después del

procedimiento • limpiar los orificios nasales una vez al día como mínimo• suavizar la zona de la nariz y los labios con una crema

hidratante • se debe llevar a cabo la higiene de la boca diariamente,

manteniendo los labios hidratados

cuidados de Enfermería en la Administración de Alimentos y Medicamentos

• Poner al paciente en posición de fowler en el momento de alimentarlo y 60 minutos después de la administración

• Comprobación de la posición de la sonda• marcar con un rotulador la zona de la sonda donde aplique la fijación. Para

comprobar con mayor seguridad, si esta se ha desplazado

• la entrada del alimento debe ser lenta entre 15-20 min según la cantidad, independientemente de si es administrado en bolo, por declive o en bomba de infusión.

• después de la administración de cada alimentación o medicación, conviene hacer irrigaciones de la sonda con agua, para evitar cualquier posible bloqueo del tuvo

• no debe mezclarse la alimentación con medicamentos, salvo prescripción medica.

• Medidas de bioseguridad• Verifique que la sonda se halle en el tracto

digestivo• Asegúrese que la sonda este permeable• Cuide la piel en los sitios de inserción de

las sondas• Evite migración de las sondas• Lave las sondas después de administrar

medicamentos o dieta enteral.

PRECAUCIONES

FORMULAS PARA ALIMENTACION ENTERALentidades clínicas características especiales

Sepsis

formulas enriquecidas con aminoácidos de cadena ramificada

formulas inmunomoduladoras con contenidos especiales de arginina, glutamia,

acidos grasos omega 3 y 6, nucleotidos suplencia calorica baja

hormona de crecimineto

Falla respiratoria restriccion de calorias de glucosa

restriccion de liquidos acidos grasos

Falla hepática soluciones enriquesidad con aminoacidos de

cadena ramificada altas concentraciones de glucosa

Falla gastrointestinalsoluciones entriquecidas con glutamina

ácidos grasos de cadenas cortasvitamina A

Falla renal soluciones enriquecidas de aminoacidos glucosa: grasa

entidades clínicas características especiales

Cáncersoluciones para corregir depresión inmunológicas

durante quimioterapia fuente energetica a base de glucosa

Depresión Inmunología nucleotidos

argininalipidos estructurales

Edad Avanzada factores y hormona de crecimiento

Obesidad bajas calorias

efedrina-cafeinacuerpos cetonicos

Tipos de Formula o dieta Enteral1.- SEGÚN EL EQUILIBRIO NUTRICIONAL (CONTENIDO PROTEICO)

1.1.- Normoprotéicas

 1.2.- Hiperprotéicas

1.3.- DIETAS ESPECIALES1.3.1.- Dietas órgano-específicas- Insuficiencia renal- Insuficiencia respiratoria- Insuficiencia hepática- Diabetes

1.3.2.- Dietas sistema específicas ("dietas fármaco"): suplementan cantidades variables de AAR, arginina, glutamina, nucleótidos, ácidos omega 3 (w3) o fibra dietética.

2.- SEGÚN LA DENSIDAD CALÓRICA2.1.- Estándar 2.2.- Concentradas 2.3.- Diluidas 3.- SEGÚN LA OSMOLARIDAD3.1.- Isotónicas3.2.- Moderadamente hipertónicas3.3.- Hipertónicas4.- SEGÚN LA FORMA DE PRESENTACIÓN4.1.- Dietas líquidas4.2.- Dietas en polvo5.- SEGÚN EL ORIGEN DE LOS NUTRIENTES5.1.- Homogeneizados de alimentos naturales5.2.- Dietas de fórmula definida6.- SEGÚN LA FORMA QUÍMICA DE LOS NUTRIENTES6.1.- Dietas poliméricas6.2.- Dietas oligoméricas o monoméricas6.3.- Dietas modulares o módulos nutricionales

Inserciòn de sonda Nasogàstrica• Lávese las manos • Salude respetuosamente al paciente y explíquele que no es doloroso pero sì

molesto• Retire prótesis u objetos que obstruyan la vía aérea• Valore las fosas nasales para seleccionar la que esté libre de traumas, irritaciones

etc. Y verifique su permeabilidad ocluyendo una fosa mientras por la otra exhala.• Coloque al paciente en posición semiflower o flower.• Flexione la cabeza del paciente.• Colóquese los guantes con técnica limpia.• Coloque el caucho protector.• Mida la longitud de la porción de la sonda que va a introducir ( distancia entre la

punta de la nariz, lóbulo de la oreja, apófisis xifoides del extrnon) y marque.• Enrolle la sonda y sosténgala con la mano derecha.• Lubrique el extremo distal de la sonda con lubricante hidrosoluble.

• Introduzca suavemente la sonda a través del orificio nasal màs permeable, orientándola hacia abajo y hacia atrás, cuando llegue a la hipofaringe indique al paciente que degluta y continúe introduciendo la sonda de 5 a 10 cms en cada trago sin forzarla.

• Si encuentra resistencia retírela e intente de nuevo en la otra fosa.• Comprueba la correcta colocación de la sonda mediante

aspiración de contenido gastrici inyectando 20 cc de aire a la vez que ausculta el epigastrio.

• Si comprueba que la sonda està en la cavidad gástrica conecte el sistema colector el tapòn o la geringa según el caso, retirese los guantes y proceda a fijarla con esparadrapo sobre el dorso de la nariz

• Recoja el material utilizado, lávese las manos y coloque al paciente en posición cómoda

• Deje la unidad en orden.• Registre la nota de enfermería , tipo de sonda, fecha de

colocación y características del liquido drenado.

• Confirme la orden de retiro de sonda nasogástrica• Salude al paciente y explíquele el procedimiento.• Coloque al paciente en posición flower o semifowler• Retire suavemente el esparadrapo de fijación• Colóquese guantes limpios • Pida al paciente que haga una inspiración Profunda rete el aire, bronco

aspiración por cierre de la epiglotis P Y retenga . Pince la sonda para que su contenido no quede en la garganta

• Extraiga el tubo con suavidad y rapidez.• luego de retirada la sonda para salpicaduras ofrezca un pañuelo para que se

asee.• Asista al paciente para bolsa roja de desecho. • Registre en I que realice aseo de boca y nariz as notas Procedimiento, de

enfermería características del último.

RETIRO DE SONDA NASOGASTRICA

NUTRICIÓN PARENTERAL

• Nutrición Parenteral Total (NPT). Terapia por la cual todos los nutrientes son administrados por la ruta endovenosa. Generalmente se emplea la vía central. Debe contener proteínas (en forma de aminoácidos), carbohidratos, lípidos, vitaminas, electrolitos, minerales y agua en cantidad, calidad y proporción similar a los dados por la vía gastrointestinal.

• Soporte Nutricional Parenteral Parcial: Terapia en la cual algunos nutrientes, son administrados por la ruta endovenosa. Pueden usarse la vía central o la periférica.

INDICACIONES DE LA NPT

Situaciones clínicas en las cuales la NPT debe ser parte de los cuidados rutinarios terapéuticos:

Pacientes incapaces de absorber nutrientes a través del tracto gastrointestinal

Pacientes sometidos a quimioterapia en altas dosis, terapia con radiación o trasplante de médula ósea.

Pancreatitis aguda grave.

Desnutrición severa en presencia de un tubo digestivo no funcionante.

Pacientes severamente catabólicos

• 2.- Situaciones clínicas en las cuales la NPT usualmente es útil:

Cirugía mayor. Estrés moderadoFístulas entero cutáneas.

Enfermedad inflamatoria intestinal. Hiperémesis gravídicaDesnutrición moderada en pacientes que requieren cirugía o tratamientos médicos intensivos.

Incapacidad para usar la vía digestiva por 7 a 10 días.

• 3.- Situaciones clínicas en las cuales la NPT es de valor limitado:

Injuria leve en un paciente bien nutrido cuyo intestino podrá ser utilizado en

menos de siete días.

Postoperatorio inmediato o posterior a un período de estrés.

En pacientes terminales no debe usarse y en algunos casos en los cuales haya

alteraciones metabólicas severas, sepsis incontroladas y alteraciones hemodinámicas severas es preferible estabilizar al paciente

y luego comenzar con la alimentación

Para la preparación de una NPT se debe tener en cuenta:

1 - Lavado quirúrgico de manos, uso de ropa estéril

2- Es ideal utilizar bolsas para la mezcla y no frascos de vidrio ya que estos no garantizan la falta de contaminación excepto que se utilice cámaras de flujo laminar.

3 – Mezclar los nutrientes teniendo en cuenta su composición para evitar precipitaciones

4 – Evitar contaminación por partículas. Esta contaminación es la causa del 60% de las flebitis ocasionadas por soluciones venosas.

Evitar agregar medicamentos a la mezcla .Si deben ser adicionados se debe consultar la tabla de compatibilidad con las soluciones de la alimentación parenteral.

6 – Etiquetar la mezcla con la descripción del contenido .debe mantenerse refrigerada y protegida de la luz hasta el momento del uso .No es necesario mantenerla protegida de la luz mientras es administrada del paciente.

SOLUCIONES PARA FLUIDOTERAPIA

Electrolito Concentración(mEq)

Osmolaridad(mmol/L)

Sodio 131 131Cloro 111 111Lactato 29 29Potasio 5 5Calcio 4 2TOTAL 279

APORTE DE NUTRIENTES

Hidratos de Carbono (HC): Todas las células del cuerpo humano tienen la capacidad de oxidar la glucosa. En algunos tejidos la glucosa es de particular importancia. El cerebro la utiliza como fuente energética y esta función no puede ser sustituida por otro carbohidratos

Aminoácidos

• Los aminoácidos se han clasificado, clásicamente, basándose en la posibilidad o no de ser sintetizados “de novo” por el organismo. Así, se incluyen los aminoácidos esenciales (o indispensables), cuyo esqueleto hidrocarbonato no se puede sintetizar en el organismo humano y por tanto, deben ser aportados.

• Los nueve aminoácidos indispensables son: fenilalanina, histidina, isoleucina, leucina, lisina, metionina, treonina, triptófano y valina.

• Aminoácidos no esenciales (o dispensables):son sintetizados en el organismo a partir de otros aminoácidos o de otros metabolitos (alanina, ácido aspártico, asparragina, ácido glutámico y serina)

• Lípidos:

Aportan un alto contenido calórico en un escaso volumen, no irritan la pared vascular, aportan ácidos grasos esenciales, son vehículo de vitaminas liposolubles y disminuyen los efectos secundarios del uso exclusivo de los HC

• AguaEs utilizada como vehículo de aporte de los otros nutrientes, se requiere 1 ml de agua por cada Kcal de la NP. Se suele aportar de 35 a 40 ml por kg de peso / día.

• ElectrolitosLas necesidades de electrolitos dependen de las pérdidas y de los niveles plasmáticos así como de los déficits que pudieran existir previamente.

• Vitaminas

existen en el mercado algunos preparados multivitamínicos que cubren de forma genérica estas necesidades. La Vit K es la única que no se aporta en los preparados multivitamínicos, por lo que debe administrase por vía intramuscular (10 mg) una vez por semana. Esta dosis debe ser reducida o eliminada si el paciente toma anticoagulantes o tiene tendencia trombótica. La prolongación del tiempo de protrombina obliga a incrementar los aportes.

CONTROL Y CUIDADOS DE LA NUTRICIÓN PARENTERAL

CONTROL DE LAS CONSTANTES:• Sobre todo en pacientes ingresados en UCI BALANCE DIARIO DE LÍQUIDOS: • Diuresis. • Pérdidas por sonda Nasogástrica. • Pérdidas extraordinarias. ESTADO DE HIDRATACIÓN DEL PACIENTE:• Edemas. • Sed. • Deshidratación. • Sobrecarga de líquidos. CONTROL DE GLICEMIA:• Al principio se controlará la glicemia c/ 4 horas. Si la glucemia es

positiva se debe controlar la glicemia cada 2 horas.

• 5. CONTROLES DE LA INFECCIÓN:CUIDADOS DEL CATÉTER.

• Para prevenir la septicemia, es necesario un buen lavado de manos y unas técnicas estériles adecuadas.

• Mantener la zona de punción limpia, cubierta y protegida contra contaminaciones del entorno y generales.

• Hay que proteger especialmente la zona de punción, de secreciones orales y traqueales, sobre todo si se trata de una subclavia.

• El cambio del apósito se recomienda cada 4 días ( para evitar las manipulaciones) o según protocolo del hospital, si es preciso se cambiará antes . Es necesario controlar el punto de inserción.

COMPLICACIONES DE LA NUTRICIÓN PARENTERAL

»Mecánicas»Metabólicas

»Sépticas

MECANICAS• Está en relación estrecha

con el catéter, que puede perforar diversas estructuras como puede ser el pericardio o la pleura, y por entonces la solución nutritiva puede ser introducida en un lugar inapropiado. estas complicaciones se evitan con control radiológico del catéter.

METABOLICAS

Se relacionan principalmente con la cantidad de agua y electrolitos bien por exceso o bien por defecto, por ejemplo, tendrán riesgo de que se produzca una hiperglucemia por tener unos altos niveles de glucosa en sangre.

Estos pacientes deben someterse a un estrecho control analítico, incluso diario.

El hígado graso es otra complicación que obliga a suspender la N.P total.

SEPTICAS:• pueden ser por

contaminación de la piel en la zona de la entrada el catéter, por contaminación durante los cambios de las líneas y menos frecuente por contaminación de las soluciones administradas.

Intervenciones de Enfermería• Educación del paciente o familiar en el mantenimiento

de las condiciones de asepsia, seguridad y en el bienestar del paciente.

• Realizar curaciones en la zona de inserción cada 24- 48 horas o antes si es necesario con soluciones antisépticas y cubrirlas con apósito estéril o según protocolo de la institución.

• Toma de laboratorios clínicos según orden médica: glicemia, electrolitos, pruebas de función renal, pruebas de función hepática, gases arteriales.

• Control de líquidos administrados y eliminados.

PAE

VALORACION DIAGNOSTICO NOC INTERVENCION

ACTIVIDADES

• Glasgow 11• Lesiòn cráneo

encefàlica

DETERIORO DE LA DEGLUCIÒNnecesidad 02: comer y beberDominio 02: nutricional metabólicoClase 01: Ingestiòn

E/P:

Estado de la deglución 1010

Dominio 2 :salud fisiológicaClase k:digestión y nutrición

101001 mantiene la boca en la comida-gravemente comprometida

101012 atragantamiento tos o nauseas- Gravemente comprometido

1803ayuda con el autocuidado : alimentación

1100 Manejo de la nutrición

-identificar la dieta prescrita-proporcionar alivio adecuado del dolor antes de la comida-colocar al paciente en una posición cómoda

-determinar el estado nutricional del paciente y su capacidad para satisfacer las necesidades nutricionales

VALORACION DIAGNOSTICO NOC INTERVENCION

ACTIVIDADES

• Incapacidad para ingerir los alimentos

• Glasgow 11

DESEQUILIBRIO NUTRICIONAL : INGESTA INFERIOR A LAS NECESIDADES

Dominio 2 : nutrición

Clase 1 : ingestion

ESTADO NUTRICIONAL

:INGESTION DE NUTRIENTES

Dominio 2 : salud fisiológicaClase k : digestión y nutricion

1120Terapia nutricional

-completar o realizar una valoración nutricional-controlar los alimentos y líquidos ingeridos y calcular la ingesta calórica diaria-elegir suplementos nutricionales-asegurar la disponibilidad de una dieta terapéutica progresiva -instruir al paciente y familia sobre la dieta prescrita

REFERENCIA BIBLIOGRAFICA

• Soporte nutricional especial- Dr Rafael Mora- 3° edición.

• http://tratado.uninet.edu/c050804.html#Tabla

• http://www.unicef.org/lac/glosario_malnutricion.pdf

• https://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/003480.htm

• MANUAL DE PROCEDIMIENTOS HUHMP• http://webcache.googleusercontent.com/sear

ch?q=cache:JdcvelEki3cJ:scielo.isciii.es/pdf/nh/v21s2/original8.pdf+&cd=3&hl=es-419&ct=clnk&gl=co artículo.