15 Enteral Parenteral Korn

Dr. Eduardo Dr. Eduardo Ferraresi Ferraresi

UTI - Htal. R.RossiUTI - Htal. R.RossiLa Plata - ArgentinaLa Plata - Argentina

Dr. Eduardo Dr. Eduardo Ferraresi Ferraresi

UTI - Htal. R.RossiUTI - Htal. R.RossiLa Plata - ArgentinaLa Plata - Argentina

Soporte NutricionalSoporte NutricionalSoporte NutricionalSoporte Nutricional

““No obstante, No obstante, puesto que no se conoce enfermedad puesto que no se conoce enfermedad

alguna en la cual la desnutrición haya sido de alguna en la cual la desnutrición haya sido de

provecho terapéuticoprovecho terapéutico, y dado que la desnutrición es , y dado que la desnutrición es

menos costosa de prevenir que de tratar, su prevención o al menos costosa de prevenir que de tratar, su prevención o al

menos su detección temprana y tratamiento oportuno está menos su detección temprana y tratamiento oportuno está

perfectamente de acuerdo con una concepción de perfectamente de acuerdo con una concepción de la la

atención médica apoyada en el sentido común”atención médica apoyada en el sentido común”

Austin Bradfor-HillAustin Bradfor-Hill

Bradford – Hill A: Principles of Medical Statistics, 9 ed. New York: Bradford – Hill A: Principles of Medical Statistics, 9 ed. New York:

Oxford University Press, 1971Oxford University Press, 1971

““No obstante, No obstante, puesto que no se conoce enfermedad puesto que no se conoce enfermedad

alguna en la cual la desnutrición haya sido de alguna en la cual la desnutrición haya sido de

provecho terapéuticoprovecho terapéutico, y dado que la desnutrición es , y dado que la desnutrición es

menos costosa de prevenir que de tratar, su prevención o al menos costosa de prevenir que de tratar, su prevención o al

menos su detección temprana y tratamiento oportuno está menos su detección temprana y tratamiento oportuno está

perfectamente de acuerdo con una concepción de perfectamente de acuerdo con una concepción de la la

atención médica apoyada en el sentido común”atención médica apoyada en el sentido común”

Austin Bradfor-HillAustin Bradfor-Hill

Bradford – Hill A: Principles of Medical Statistics, 9 ed. New York: Bradford – Hill A: Principles of Medical Statistics, 9 ed. New York:

Oxford University Press, 1971Oxford University Press, 1971

UNA PERSPECTIVA DIGNA DE ATENCIÓNUNA PERSPECTIVA DIGNA DE ATENCIÓNUNA PERSPECTIVA DIGNA DE ATENCIÓNUNA PERSPECTIVA DIGNA DE ATENCIÓN

Cual es la realidad nutricional en

nuestros pacientes hospitalizados ??

Cual es la realidad nutricional en

nuestros pacientes hospitalizados ??

DISEÑODISEÑODISEÑODISEÑOEstudio Prospectivo, Multicéntrico, de Corte Transversal.Estudio Prospectivo, Multicéntrico, de Corte Transversal.

De 5115 pacientes evaluables se seleccionaron De 5115 pacientes evaluables se seleccionaron 10001000 en en forma randomizada, internados en forma randomizada, internados en 3838 instituciones instituciones públicas y privadas de públicas y privadas de 1717 ciudades. ciudades.

Se realizó un estudio piloto previo para evaluar Se realizó un estudio piloto previo para evaluar concordancia inter-entrevistador e identificar concordancia inter-entrevistador e identificar dificultades. La concordancia fue buena.dificultades. La concordancia fue buena.

Estudio Prospectivo, Multicéntrico, de Corte Transversal.Estudio Prospectivo, Multicéntrico, de Corte Transversal.

De 5115 pacientes evaluables se seleccionaron De 5115 pacientes evaluables se seleccionaron 10001000 en en forma randomizada, internados en forma randomizada, internados en 3838 instituciones instituciones públicas y privadas de públicas y privadas de 1717 ciudades. ciudades.

Se realizó un estudio piloto previo para evaluar Se realizó un estudio piloto previo para evaluar concordancia inter-entrevistador e identificar concordancia inter-entrevistador e identificar dificultades. La concordancia fue buena.dificultades. La concordancia fue buena.

ESTUDIO AANEP 99www.aanep.com

ESTUDIO AANEP 99www.aanep.com

Crivelli-Perman et alCrivelli-Perman et al

PACIENTES POR REGIONPACIENTES POR REGIONPACIENTES POR REGIONPACIENTES POR REGION

38383838

3333

4444

3333

3333

11111111

6666

8888

InstitucionesInstitucionesInstitucionesInstituciones

100%100%100%100%TOTALTOTALTOTALTOTAL

9.4%9.4%9.4%9.4%NeuquénNeuquénNeuquénNeuquénPATAGONIAPATAGONIAPATAGONIAPATAGONIA

14.3%14.3%14.3%14.3%Salta, S.S de JujuySalta, S.S de JujuySalta, S.S de JujuySalta, S.S de JujuyNOROESTENOROESTENOROESTENOROESTE

4.3%4.3%4.3%4.3%Corrientes, Corrientes, ResistenciaResistenciaCorrientes, Corrientes, ResistenciaResistencia

NORESTENORESTENORESTENORESTE

5.8%5.8%5.8%5.8%MendozaMendozaMendozaMendozaCUYOCUYOCUYOCUYO

19.6%19.6%19.6%19.6%Rosario, Santa Fé, Rosario, Santa Fé, Reconquista, Reconquista, CórdobaCórdoba

Rosario, Santa Fé, Rosario, Santa Fé, Reconquista, Reconquista, CórdobaCórdoba

CENTROCENTROCENTROCENTRO

21.9%21.9%21.9%21.9%CAPITAL FEDERALCAPITAL FEDERALCAPITAL FEDERALCAPITAL FEDERAL

24.7%24.7%24.7%24.7%Berisso, Gonnet, Berisso, Gonnet, La Plata, Vicente La Plata, Vicente López, HaedoLópez, Haedo

Berisso, Gonnet, Berisso, Gonnet, La Plata, Vicente La Plata, Vicente López, HaedoLópez, Haedo

PCIA. BUENOS AIRESPCIA. BUENOS AIRESPCIA. BUENOS AIRESPCIA. BUENOS AIRES

%%%%CiudadesCiudadesCiudadesCiudades

REGISTRO DE TALLA EN H.CL.REGISTRO DE TALLA EN H.CL.REGISTRO DE TALLA EN H.CL.REGISTRO DE TALLA EN H.CL.

100%100%100%100%1000100010001000TOTALTOTALTOTALTOTAL

87.3%87.3%87.3%87.3%873873873873NONONONO

12.7%12.7%12.7%12.7%127127127127SISISISI

REGISTRO DEL PESO AL INGRESOREGISTRO DEL PESO AL INGRESOREGISTRO DEL PESO AL INGRESOREGISTRO DEL PESO AL INGRESO


88.2%88.2%88.2%88.2%882882882882NONONONO

11.8%11.8%11.8%11.8%118118118118SISISISI

REGISTRO DEL PESO ACTUAL EN H.CL.REGISTRO DEL PESO ACTUAL EN H.CL.REGISTRO DEL PESO ACTUAL EN H.CL.REGISTRO DEL PESO ACTUAL EN H.CL.


85.8%85.8%85.8%85.8%858858858858NONONONO

14.2%14.2%14.2%14.2%142142142142SISISISI

REGISTRO DEL PESO HABITUAL EN H.CL.REGISTRO DEL PESO HABITUAL EN H.CL.REGISTRO DEL PESO HABITUAL EN H.CL.REGISTRO DEL PESO HABITUAL EN H.CL.

1000 100%1000 100%1000 100%1000 100%TOTALTOTALTOTALTOTAL

869869 86.9%86.9%869869 86.9%86.9%NONONONO

131 13.1%131 13.1%131 13.1%131 13.1%SISISISI

BALANZA A MENOS DE 50 mBALANZA A MENOS DE 50 mBALANZA A MENOS DE 50 mBALANZA A MENOS DE 50 m


1.7%1.7%1.7%1.7%SIN RESP.SIN RESP.SIN RESP.SIN RESP.

31.4%31.4%31.4%31.4%NONONONO

66.9 %66.9 %66.9 %66.9 %SISISISI

• SI BIEN EL SI BIEN EL 66.9%66.9% DE LOS PACIENTES DE LOS PACIENTES TUVO UNA BALANZA A MENOS DE TUVO UNA BALANZA A MENOS DE 50 m50 m

• SOLO EL SOLO EL 11.8%11.8% TUVO REGISTRO DEL TUVO REGISTRO DEL PESO AL INGRESOPESO AL INGRESO

• SOLO EL SOLO EL 14.2%14.2% TUVO REGISTRO DEL TUVO REGISTRO DEL PESO ACTUALPESO ACTUAL

• SI BIEN EL SI BIEN EL 66.9%66.9% DE LOS PACIENTES DE LOS PACIENTES TUVO UNA BALANZA A MENOS DE TUVO UNA BALANZA A MENOS DE 50 m50 m

• SOLO EL SOLO EL 11.8%11.8% TUVO REGISTRO DEL TUVO REGISTRO DEL PESO AL INGRESOPESO AL INGRESO

• SOLO EL SOLO EL 14.2%14.2% TUVO REGISTRO DEL TUVO REGISTRO DEL PESO ACTUALPESO ACTUAL

REFERENCIAS AL ESTADO NUTRTICIONAL REFERENCIAS AL ESTADO NUTRTICIONAL EN LA H.CL.EN LA H.CL.

REFERENCIAS AL ESTADO NUTRTICIONAL REFERENCIAS AL ESTADO NUTRTICIONAL EN LA H.CL.EN LA H.CL.


0.1%0.1%0.1%0.1%SIN RESP.SIN RESP.SIN RESP.SIN RESP.

38.8%38.8%38.8%38.8%SISISISI

61.1%61.1%61.1%61.1%NONONONO

DIAS DE AYUNODIAS DE AYUNODIAS DE AYUNODIAS DE AYUNO

PROMEDIO 9.1 DIAS!!!PROMEDIO 9.1 DIAS!!!

MINIMO MINIMO MEDIO DIAMEDIO DIA

MAXIMOMAXIMO 27 DIAS 27 DIAS

PROMEDIO 9.1 DIAS!!!PROMEDIO 9.1 DIAS!!!

MINIMO MINIMO MEDIO DIAMEDIO DIA

MAXIMOMAXIMO 27 DIAS 27 DIAS

• Falta de conciencia del problema por parte de los médicos?

• Se considera un problema para otros profesionales?

• Por que en el examen clinico inicial no se incluye ningún tipo de evaluación nutricional?

• Solo se considera importante cuando la desnutrición se hace evidente, lo que significa que ya estamos en presencia de una desnutrición severa

• Limitado conocimiento medico acerca de terapias nutricionales?

• Poco respaldo de la administración de hospitales y clínicas?

• Falta de conciencia del problema por parte de los médicos?

• Se considera un problema para otros profesionales?

• Por que en el examen clinico inicial no se incluye ningún tipo de evaluación nutricional?

• Solo se considera importante cuando la desnutrición se hace evidente, lo que significa que ya estamos en presencia de una desnutrición severa

• Limitado conocimiento medico acerca de terapias nutricionales?

• Poco respaldo de la administración de hospitales y clínicas?

PROBABLES DIAGNOSTICOS?

RESULTADOS de la EGSRESULTADOS de la EGSRESULTADOS de la EGSRESULTADOS de la EGS

47.347.347.347.3473473473473BB + C + CBB + C + C

0.30.30.30.33333Sin respuestaSin respuestaSin respuestaSin respuesta

11.211.211.211.2112112112112C C (desnutrición severa)(desnutrición severa)C C (desnutrición severa)(desnutrición severa)

36.136.136.136.1361361361361BB (desnutrición moderada (desnutrición moderada o en riesgo)o en riesgo)

BB (desnutrición moderada (desnutrición moderada o en riesgo)o en riesgo)

52.452.452.452.4524524524524AA (bien nutrido)(bien nutrido)AA (bien nutrido)(bien nutrido)

%%%%NNNNEGSEGSEGSEGS

Crivelli-Perman et alCrivelli-Perman et alCrivelli-Perman et alCrivelli-Perman et al

RIESGO NUTRICIONALRIESGO NUTRICIONAL (Odds ratio – Int. Conf. 95%)(Odds ratio – Int. Conf. 95%)

RIESGO NUTRICIONALRIESGO NUTRICIONAL (Odds ratio – Int. Conf. 95%)(Odds ratio – Int. Conf. 95%)

6,516,51

(1,77-23,93)(1,77-23,93)

6,516,51

(1,77-23,93)(1,77-23,93) 1,631,63

(0,43-6,18)(0,43-6,18)

1,631,63

(0,43-6,18)(0,43-6,18) 1111DEHISCENCIA de HERIDASDEHISCENCIA de HERIDASDEHISCENCIA de HERIDASDEHISCENCIA de HERIDAS

5,12 5,12

(1,65-15,91)(1,65-15,91)

5,12 5,12

(1,65-15,91)(1,65-15,91) 3,443,44

(1,31-9,08)(1,31-9,08)

3,443,44

(1,31-9,08)(1,31-9,08)1111ESCARASESCARASESCARASESCARAS

6,646,64

(2,40-18,38)(2,40-18,38)

6,646,64

(2,40-18,38)(2,40-18,38)3,373,37

(1,37-8,34)(1,37-8,34)

3,373,37

(1,37-8,34)(1,37-8,34)1111SEPSISSEPSISSEPSISSEPSIS

4,034,03

(1,75-9,31)(1,75-9,31)

4,034,03

(1,75-9,31)(1,75-9,31)3,673,67

(1,89-7,09)(1,89-7,09)

3,673,67

(1,89-7,09)(1,89-7,09) 1111NEUMONIANEUMONIANEUMONIANEUMONIA

13,0613,06

(4,43-38,54)(4,43-38,54)

13,0613,06

(4,43-38,54)(4,43-38,54)4,774,77

(1,72-13,20)(1,72-13,20)

4,774,77

(1,72-13,20)(1,72-13,20)1111MUERTEMUERTEMUERTEMUERTE

CLASE CCLASE CCLASE CCLASE CCLASE BCLASE BCLASE BCLASE BCLASE ACLASE ACLASE ACLASE A


CONCLUSIONESCONCLUSIONESCONCLUSIONESCONCLUSIONESEl Riesgo NutricionalEl Riesgo Nutricional** se observó claramente en el se observó claramente en el estudio.estudio.

Los pacientes desnutridos (clase B y C) tuvieron:Los pacientes desnutridos (clase B y C) tuvieron: Tiempo de internación más largo.Tiempo de internación más largo. Mayor riesgo de muerteMayor riesgo de muerte Mayor incidencia de SepsisMayor incidencia de Sepsis Mayor incidencia de NeumoníasMayor incidencia de Neumonías Mayor incidencia de EscarasMayor incidencia de Escaras Mayor incidencia de dehiscencia de las suturasMayor incidencia de dehiscencia de las suturas

El Riesgo NutricionalEl Riesgo Nutricional** se observó claramente en el se observó claramente en el estudio.estudio.

Los pacientes desnutridos (clase B y C) tuvieron:Los pacientes desnutridos (clase B y C) tuvieron: Tiempo de internación más largo.Tiempo de internación más largo. Mayor riesgo de muerteMayor riesgo de muerte Mayor incidencia de SepsisMayor incidencia de Sepsis Mayor incidencia de NeumoníasMayor incidencia de Neumonías Mayor incidencia de EscarasMayor incidencia de Escaras Mayor incidencia de dehiscencia de las suturasMayor incidencia de dehiscencia de las suturas


* Mayor riesgo de morbi-mortalidad asociado a una alteración del estado nutricional* Mayor riesgo de morbi-mortalidad asociado a una alteración del estado nutricional

y ahora que……?y ahora que……?

MÉDICOMÉDICO

ASISTENTESOCIAL

DOCUMENTACIÓNCIENTIFICA

LABORATORIOCLÍNICO

FISIOTERAPEUTA

NUTRICIONISTANUTRICIONISTA

FARMACÉUTICOFARMACÉUTICO ENFERMEROENFERMERO

PACIENTEPACIENTE

MÉDICOMÉDICO

ASISTENTESOCIAL

DOCUMENTACIÓNCIENTIFICA

LABORATORIOCLÍNICO

FISIOTERAPEUTA

NUTRICIONISTANUTRICIONISTA

FARMACÉUTICOFARMACÉUTICO ENFERMEROENFERMERO

PACIENTEPACIENTE

GRUPO INTERDISCIPLINARIO DE APOYO NUTRICIONALGRUPO INTERDISCIPLINARIO DE APOYO NUTRICIONAL

EGS??EGS??

A-Historia1-Cambios en el peso corporalPérdida de peso en los últimos 6 meses ------Kg.Porcentaje de la pérdida ------%Cambios en las últimas 2 semanas Aumento---- Ninguno---- Disminución----

2-Cambios en la dieta (en relación con lo normal)Ningún cambio---- Disminución----Cambio----Tipo- Dieta sólida subóptima---------------Dieta completamente líquida-------- Dieta líquidos claros-------------------Ayuno-------------------------------------

3-Síntomas gastrointestinalesNinguno---- Vómitos---- Diarreas---- Anorexia---- Náuseas---

A-Historia1-Cambios en el peso corporalPérdida de peso en los últimos 6 meses ------Kg.Porcentaje de la pérdida ------%Cambios en las últimas 2 semanas Aumento---- Ninguno---- Disminución----

2-Cambios en la dieta (en relación con lo normal)Ningún cambio---- Disminución----Cambio----Tipo- Dieta sólida subóptima---------------Dieta completamente líquida-------- Dieta líquidos claros-------------------Ayuno-------------------------------------

3-Síntomas gastrointestinalesNinguno---- Vómitos---- Diarreas---- Anorexia---- Náuseas---

Valoracion Global Subjetiva (VGS)Valoracion Global Subjetiva (VGS)

Sigue……Sigue……

4-Capacidad funcionalNo hay disfunción(es decir, capacidad completa)Disfunción---- Duración-----díasTipo- Disminución en el trabajo----Ambulatorio----------------------Reducido al lecho--------------5-Enfermedad relacionada con las necesidades nutricionalesDiagnóstico primario----------------------------------------------Demanda/estrés mantenido:Bajo---- Moderado---- Alto---- Ninguno----

B- Exámen físico (cada punto clasificar: 0-normal, 1-leve, 2- moderado, 3-grave)Pérdida de grasa subcutánea (tríceps, tórax) -------Atrofia muscular (cuádriceps, deltoides) -----------Edema de tobillos---- Edema sacro---- Ascitis----

C-Diagnóstico de la Valoración Global Subjetiva: Bien nutrido A-----Moderadamente o con sospecha de desnutrición B------Gravemente desnutrido C------

4-Capacidad funcionalNo hay disfunción(es decir, capacidad completa)Disfunción---- Duración-----díasTipo- Disminución en el trabajo----Ambulatorio----------------------Reducido al lecho--------------5-Enfermedad relacionada con las necesidades nutricionalesDiagnóstico primario----------------------------------------------Demanda/estrés mantenido:Bajo---- Moderado---- Alto---- Ninguno----

B- Exámen físico (cada punto clasificar: 0-normal, 1-leve, 2- moderado, 3-grave)Pérdida de grasa subcutánea (tríceps, tórax) -------Atrofia muscular (cuádriceps, deltoides) -----------Edema de tobillos---- Edema sacro---- Ascitis----

C-Diagnóstico de la Valoración Global Subjetiva: Bien nutrido A-----Moderadamente o con sospecha de desnutrición B------Gravemente desnutrido C------

Un hombre de 80 años de edad, previamente sano, fue hospitalizado hace 10 días por un episodio de diverticulitis. El paciente estuvo sometido durante 3 días a ordenes de “nada por vía oral” y luego se le reiniciaron los alimentos, pero estaba anoréxico. Durante los pasados 7 días ha ingerido alimentos primordialmente líquidos. No vomita y sus heces son de consistencia normal. El paciente informa que ha tenido diarreas durante 5 días, antes de su ingreso al hospital. Antes de la internacion pesaba 75 Kg. sin variaciones evidentes. Al examen físico no parece haber cambios significativos de su composición corporal, sin embargo esta pesando 69 Kg.

Diagnostico Nutricional......................................??

A trabajar!!!

Un hombre de 80 años de edad, previamente sano, fue hospitalizado hace 10 días por un episodio de diverticulitis. El paciente estuvo sometido durante 3 días a ordenes de “nada por vía oral” y luego se le reiniciaron los alimentos, pero estaba anoréxico. Durante los pasados 7 días ha ingerido alimentos primordialmente líquidos. No vomita y sus heces son de consistencia normal. El paciente informa que ha tenido diarreas durante 5 días, antes de su ingreso al hospital. Antes de la internacion pesaba 75 Kg. sin variaciones evidentes. Al examen físico no parece haber cambios significativos de su composición corporal, sin embargo esta pesando 69 Kg.

Diagnostico Nutricional......................................??

A trabajar!!!

SOPORTE SOPORTE NUTRICIONALNUTRICIONAL

SOPORTE SOPORTE NUTRICIONALNUTRICIONAL

Dr. Eduardo FerraresiDr. Eduardo Ferraresi

HHtal.R.Rossital.R.Rossi

LLa Plata a Plata // Argentina Argentina

Dr. Eduardo FerraresiDr. Eduardo Ferraresi

HHtal.R.Rossital.R.Rossi

LLa Plata a Plata // Argentina [email protected]@infovia.com.ar

Que es el Que es el SSoporte Nutricional ?oporte Nutricional ?

“ “EEs la provision de nutrientes por via oral, s la provision de nutrientes por via oral, enteral o parenteral como intento nutricional y enteral o parenteral como intento nutricional y terapeuticoterapeutico. .

Este incluye, pero no esta limitado, a la Este incluye, pero no esta limitado, a la provision de soporte nutricional enteral o provision de soporte nutricional enteral o parenterparenteraal, sino tambien al aporte de l, sino tambien al aporte de nutrientes terapeuticos, para mantener y/o nutrientes terapeuticos, para mantener y/o restaurar el estatus nutricional norestaurar el estatus nutricional norrmal y la mal y la saludsalud.”.”

ASPEN, 2002ASPEN, 2002

“ “EEs la provision de nutrientes por via oral, s la provision de nutrientes por via oral, enteral o parenteral como intento nutricional y enteral o parenteral como intento nutricional y terapeuticoterapeutico. .

Este incluye, pero no esta limitado, a la Este incluye, pero no esta limitado, a la provision de soporte nutricional enteral o provision de soporte nutricional enteral o parenterparenteraal, sino tambien al aporte de l, sino tambien al aporte de nutrientes terapeuticos, para mantener y/o nutrientes terapeuticos, para mantener y/o restaurar el estatus nutricional norestaurar el estatus nutricional norrmal y la mal y la saludsalud.”.”

ASPEN, 2002ASPEN, 2002

ObjetivObjetivooss

• Reconocer cuando el Soporte Nutricional Reconocer cuando el Soporte Nutricional debe ser garantizadodebe ser garantizado

• Como evaluar nutricionalmenteComo evaluar nutricionalmente• Escoger la ruta nutricionalEscoger la ruta nutricional (suplementos, (suplementos,

enteral, parenteral y situaciones mixtas)enteral, parenteral y situaciones mixtas)• Prescripción del plan nutricionalPrescripción del plan nutricional• Discutir los beneficios y las complicaciones Discutir los beneficios y las complicaciones

del Soporte Nutricionaldel Soporte Nutricional• DescribDescribir como se monitorean los pacientes ir como se monitorean los pacientes

que reciben Soporte Nutricionalque reciben Soporte Nutricional

• Reconocer cuando el Soporte Nutricional Reconocer cuando el Soporte Nutricional debe ser garantizadodebe ser garantizado

• Como evaluar nutricionalmenteComo evaluar nutricionalmente• Escoger la ruta nutricionalEscoger la ruta nutricional (suplementos, (suplementos,

enteral, parenteral y situaciones mixtas)enteral, parenteral y situaciones mixtas)• Prescripción del plan nutricionalPrescripción del plan nutricional• Discutir los beneficios y las complicaciones Discutir los beneficios y las complicaciones

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que reciben Soporte Nutricionalque reciben Soporte Nutricional

Por que la Por que la nutricion es nutricion es importante?importante?

Por que la Por que la nutricion es nutricion es importante?importante?

PPoorque si Ud.rque si Ud. no come no come sse puede e puede mmorirorir de de hambre… Doctor!!!hambre… Doctor!!!

PPoorque si Ud.rque si Ud. no come no come sse puede e puede mmorirorir de de hambre… Doctor!!!hambre… Doctor!!!

Por que la nutricion es Por que la nutricion es importante en la enfermedadimportante en la enfermedad??

Por que la nutricion es Por que la nutricion es importante en la enfermedadimportante en la enfermedad??

• LLas as eenfermedades nfermedades aumentan el gasto aumentan el gasto metabolicometabolico

• Los pacienteLos pacientess injuriados o gravemente injuriados o gravemente enfermos padecerian “autocanibalismo” enfermos padecerian “autocanibalismo”

• NecesNecesidad imperiosa deidad imperiosa de mantener la masa mantener la masa magra corporal. magra corporal. La proteina es funcionLa proteina es funcion!!! !!!

• NNecesiecesidad dedad de “pelear” contra la infeccion “pelear” contra la infeccion• NecesiNecesidad dedad de curar las heridas curar las heridas

• LLas as eenfermedades nfermedades aumentan el gasto aumentan el gasto metabolicometabolico

• Los pacienteLos pacientess injuriados o gravemente injuriados o gravemente enfermos padecerian “autocanibalismo” enfermos padecerian “autocanibalismo”

• NecesNecesidad imperiosa deidad imperiosa de mantener la masa mantener la masa magra corporal. magra corporal. La proteina es funcionLa proteina es funcion!!! !!!

• NNecesiecesidad dedad de “pelear” contra la infeccion “pelear” contra la infeccion• NecesiNecesidad dedad de curar las heridas curar las heridas

Catabolismo PersistenteCatabolismo PersistenteCatabolismo PersistenteCatabolismo Persistente

SALUDSALUD

MASA CORPORAL

MAGRA

MASA CORPORAL

MAGRA

PERDIDA DEL 30% DE MCM PERDIDA DEL 30% DE MCM

Masa Muscular

Proteina Visceral

Funcion Organica

Respuesta Inmune

Infecciones

FOM

Masa Muscular

Proteina Visceral

Funcion Organica

Respuesta Inmune

Infecciones

FOM

Cuando debe ser garantiCuando debe ser garantiddo el o el ssooporte nutricionalporte nutricional

Cuando debe ser garantiCuando debe ser garantiddo el o el ssooporte nutricionalporte nutricional

• Cuando no sea pCuando no sea poosible sible aalimentar por limentar por

un periodo un periodo > > dede 5-7 d 5-7 diasias

• Cirugia,Cirugia, stroke, stroke, ARMARM

• Pacientes Pacientes ppreviamente malnutridosreviamente malnutridos

• Paciente de alto riesgoPaciente de alto riesgo

• Trauma, Trauma, quemadosquemados, sepsis, sepsis

• Cuando no sea pCuando no sea poosible sible aalimentar por limentar por

un periodo un periodo > > dede 5-7 d 5-7 diasias

• Cirugia,Cirugia, stroke, stroke, ARMARM

• Pacientes Pacientes ppreviamente malnutridosreviamente malnutridos

• Paciente de alto riesgoPaciente de alto riesgo

• Trauma, Trauma, quemadosquemados, sepsis, sepsis

* Deprivación de aporte calórico* Deprivación de aporte calórico* Disminución de la masa muscular* Disminución de la masa muscular* Ausencia de grasa subcutánea* Ausencia de grasa subcutánea* Compromiso de la función inmunitaria* Compromiso de la función inmunitaria

* Deprivación de aporte calórico* Deprivación de aporte calórico* Disminución de la masa muscular* Disminución de la masa muscular* Ausencia de grasa subcutánea* Ausencia de grasa subcutánea* Compromiso de la función inmunitaria* Compromiso de la función inmunitaria

MarasmMarasmo (cronica)o (cronica)MarasmMarasmo (cronica)o (cronica)

Tipos de DesnutricionTipos de Desnutricion

Tipos de DesnutricionTipos de Desnutricion

KwashiorkorKwashiorkor (aguda) (aguda)KwashiorkorKwashiorkor (aguda) (aguda)

* Depleción de las reservas de proteína visceral* Depleción de las reservas de proteína visceral* Combinación de estrés metabólico con* Combinación de estrés metabólico con disminución del aporte de proteínas y caloríasdisminución del aporte de proteínas y calorías* Hipoalbuminemia, edemas e hígado graso* Hipoalbuminemia, edemas e hígado graso* Deficiencias de la función inmune* Deficiencias de la función inmune

* Depleción de las reservas de proteína visceral* Depleción de las reservas de proteína visceral* Combinación de estrés metabólico con* Combinación de estrés metabólico con disminución del aporte de proteínas y caloríasdisminución del aporte de proteínas y calorías* Hipoalbuminemia, edemas e hígado graso* Hipoalbuminemia, edemas e hígado graso* Deficiencias de la función inmune* Deficiencias de la función inmune

Transtornos mixtosTranstornos mixtos** Marasmo Marasmo mmas estrés metabolicoas estrés metabolico

Transtornos mixtosTranstornos mixtos** Marasmo Marasmo mmas estrés metabolicoas estrés metabolico

Cambios Antropometricos y de Laboratorio Cambios Antropometricos y de Laboratorio por Tipo de Desnutriciónpor Tipo de Desnutrición

Cambios Antropometricos y de Laboratorio Cambios Antropometricos y de Laboratorio por Tipo de Desnutriciónpor Tipo de Desnutrición

Marasmo Kwashiorkor Mixto

Peso < <---> < CMMB < <---> <

Albumina <---> < < Linfocitos <---> < <

Inmunidad <---> < < <

Marasmo Kwashiorkor Mixto

Peso < <---> < CMMB < <---> <

Albumina <---> < < Linfocitos <---> < <

Inmunidad <---> < < <

INANICION POR AYUNO SIMPLE

M. GhandiM. Ghandi

Campos de Concentración Campos de Concentración

INJURIA E INANICIONINJURIA E INANICION

INJURIA Y SOPORTE NUTRICIONAL

Ocho o nueve consideraciones....

Ocho o nueve consideraciones....

////

////

////HORASHORAS DIASDIAS

GlucogenoGlucogeno

ExogenoExogeno

II IIII IIIIII IVIV VV

Glucosa Utilizada g/h

Glucosa Utilizada g/h

GlucosaGlucosa GlucosaGlucosa GlucosaGlucosa Glucosa

Cuerpos Cetonicos

Glucosa

Cuerpos Cetonicos

Cuerpos Cetonicos (58%)

Glucosa (28%)

Cuerpos Cetonicos (58%)

Glucosa (28%)

Combustbles del CerebroCombustbles del Cerebro

(I)(I) (II)(II) (III)(III) (IV)(IV) (V)(V)

00

1010

2020

3030

4040

GluconeogenesisGluconeogenesis

4 16 28 2 24 40 4 16 28 2 24 40

Las Cinco Fases de la Homeostasis de GlucosaLas Cinco Fases de la Homeostasis de Glucosa

Varon 70 años que consume 100gr de Glucosa y nada mas durante 40 dias

I Absortiva

II Postabsortiva

III Inanicion Temprana

IV Inanicion Intermedia

V Inanicion prolongada

Varon 70 años que consume 100gr de Glucosa y nada mas durante 40 dias

I Absortiva

II Postabsortiva

III Inanicion Temprana

IV Inanicion Intermedia

V Inanicion prolongada

ESOFAGOESOFAGO

ESTOMAGOESTOMAGO

DUODENODUODENO

YEYUNOYEYUNO

ILEONILEON

COLONCOLON

AGUA

ALCOHOL ETILICO

AGUA

ALCOHOL ETILICO

CALCIO-MAGNESIO-HIERROCALCIO-MAGNESIO-HIERRO

GRASAS SOLUBLES

VITAMINAS A y D

GRASAS SOLUBLES

VITAMINAS A y D

SACAROSA-MALTOSA-LACTOSA-VITAMINAS LIPOSOLUBLES

SACAROSA-MALTOSA-LACTOSA-VITAMINAS LIPOSOLUBLES

VITAMINA B12VITAMINA B12

POTASIO y AGUAPOTASIO y AGUA

DUCTO BILIARDUCTO BILIAR

DUCTO PANCREATICODUCTO PANCREATICO

ACTIVAN LA ABSORCION DE MONOSACARIDOS, GLUCOSA y GALACTOSA

ACTIVAN LA ABSORCION DE MONOSACARIDOS, GLUCOSA y GALACTOSA

AC. GRASOS DE CADENA CORTA y LARGA-TRIGLICERIDOS

AC. GRASOS DE CADENA CORTA y LARGA-TRIGLICERIDOS

PROTEINAS y AMINOACIDOSPROTEINAS y AMINOACIDOS

SALES BILIARESSALES BILIARES

CLORURO DE SODIO CLORURO DE SODIO

AC. GRASOS DE CADENA CORTA y GASES DE LA DIGESTION DE LAS FIBRAS

AC. GRASOS DE CADENA CORTA y GASES DE LA DIGESTION DE LAS FIBRAS

SITIOS DE ABSORCION DE NUTRIENTESSITIOS DE ABSORCION DE NUTRIENTES

SECRECIONES

5.5 L

SECRECIONES

5.5 L

DIETADIETA

Salivales

Gastricas

Pancreaticas

Biliares

Salivales

Gastricas

Pancreaticas

Biliares2.5 L2.5 L

6.5 L6.5 L

1.5 L1.5 L

1.4 L1.4 L

100 ml100 ml

Ingreso y Absorcion de Liquidos en Intestino

Delgado y Colon

Ingreso y Absorcion de Liquidos en Intestino

Delgado y Colon

IDID

ColonColon

Funcion Bloqueada

1-2 dias

Funcion Bloqueada

1-2 dias

Funcion Bloqueada3-5 dias

Funcion Bloqueada3-5 dias

NormalNormalNormalNormal

Funcion GI Post LaparotomiaFuncion GI Post Laparotomia

Los RHA son del Estomago y el Colon!!!Los RHA son del Estomago y el Colon!!!

Funcion Normal

4-8 hs.

NET?

Funcion Normal

4-8 hs.

NET?

“…..comenza a probar tolerancia……ponele una dextrosita al 10%”

“…..comenza a probar tolerancia……ponele una dextrosita al 10%”

Dextrosa 10% 550 mOsm

Dieta Liquida Polimerica 300-500 mOsm !!!

Dextrosa 10% 550 mOsm

Dieta Liquida Polimerica 300-500 mOsm !!!

Imaginemos un planeta extraterrestre con 100 billones de

habitantes, de 400 especies distintas y viviendo a lo largo de 9.2 metros

Es posible?

Imaginemos un planeta extraterrestre con 100 billones de

habitantes, de 400 especies distintas y viviendo a lo largo de 9.2 metros

Es posible?

Ese Planeta es

¡¡¡ Nuestro Intestino !!!

Ese Planeta es

¡¡¡ Nuestro Intestino !!!

EnteralEnteralvvss

PParenteralarenteral

EnteralEnteralvvss

PParenteralarenteral

Cuando el intestino Cuando el intestino

funciona ...funciona ...UUSELO!!SELO!!

Cuando el intestino Cuando el intestino

funciona ...funciona ...UUSELO!!SELO!!

No se olvide de ser

acompañado por una buena enfermera!!!

……una buena nutricionista, una buena pediatra y una buena

farmaceutica

Ya tiene un gran equipo!!!

No se olvide de ser

acompañado por una buena enfermera!!!

……una buena nutricionista, una buena pediatra y una buena

farmaceutica

Ya tiene un gran equipo!!!

En cuales de los siguientes En cuales de los siguientes pacientes el soporte nutricional pacientes el soporte nutricional

no es justificadono es justificado ? ?

77 77 años, femenina, previamente enfermaños, femenina, previamente enfermaa ppor una or una severa dissevera disgglucia luego de un ACVlucia luego de un ACV

77 77 años, femenina, previamente enfermaños, femenina, previamente enfermaa ppor una or una severa dissevera disgglucia luego de un ACVlucia luego de un ACV

59 59 años, masculino con un EPOC y cancer esofagico años, masculino con un EPOC y cancer esofagico quien ha perdido quien ha perdido 99 kg kg

59 59 años, masculino con un EPOC y cancer esofagico años, masculino con un EPOC y cancer esofagico quien ha perdido quien ha perdido 99 kg kg

18 18 años, masculinoaños, masculino con una herida de bala con una herida de bala een el n el abdomen que lesiono estomago, pancreas, duodeno y abdomen que lesiono estomago, pancreas, duodeno y colon.colon.

18 18 años, masculinoaños, masculino con una herida de bala con una herida de bala een el n el abdomen que lesiono estomago, pancreas, duodeno y abdomen que lesiono estomago, pancreas, duodeno y colon.colon.

55 55 añosaños,, masculino masculino recientemente desdentado que recientemente desdentado que no puede mansticar una dieta regularno puede mansticar una dieta regular


Que hacer con esta Que hacer con esta paciente?paciente?

• Debemos alimentarla ya que no sera Debemos alimentarla ya que no sera

capacapazz de hacerlo por un tiempo de hacerlo por un tiempo > 5-7 d > 5-7 diaiass

• Debemos alimentarla ya que no sera Debemos alimentarla ya que no sera

capacapazz de hacerlo por un tiempo de hacerlo por un tiempo > 5-7 d > 5-7 diaiass

77 77 años, femenina, previamente enfermaños, femenina, previamente enfermaa por una severa dispor una severa disgglucia luego de un ACVlucia luego de un ACV

77 77 años, femenina, previamente enfermaños, femenina, previamente enfermaa por una severa dispor una severa disgglucia luego de un ACVlucia luego de un ACV

QQue hacer con este? ue hacer con este? QQue hacer con este? ue hacer con este?

59 59 años, masculino con un EPOC y años, masculino con un EPOC y cancer esofagico quien ha perdido 9 kgcancer esofagico quien ha perdido 9 kg59 59 años, masculino con un EPOC y años, masculino con un EPOC y cancer esofagico quien ha perdido 9 kgcancer esofagico quien ha perdido 9 kg

• Tambien!!!….Tambien!!!….ppaciente deaciente deplecionado plecionado

nutricionalmente ynutricionalmente y normocatabolico normocatabolico

(marasm(marasmatico?atico?))

• Tambien!!!….Tambien!!!….ppaciente deaciente deplecionado plecionado

nutricionalmente ynutricionalmente y normocatabolico normocatabolico

(marasm(marasmatico?atico?))

yy est este?e?yy est este?e?

18 18 años, masculinoaños, masculino con una herida de con una herida de bala bala een el abdomen, que lesiono n el abdomen, que lesiono estomago, pancreas, duodeno y colon.estomago, pancreas, duodeno y colon.

18 18 años, masculinoaños, masculino con una herida de con una herida de bala bala een el abdomen, que lesiono n el abdomen, que lesiono estomago, pancreas, duodeno y colon.estomago, pancreas, duodeno y colon.

• Por supuesto!!....Por supuesto!!....ppaciente de alto riesgo, aciente de alto riesgo,

hhipercatabolico no deplecionadoipercatabolico no deplecionado

• Por supuesto!!....Por supuesto!!....ppaciente de alto riesgo, aciente de alto riesgo,

hhipercatabolico no deplecionadoipercatabolico no deplecionado

……..aquí solo queda dos aquí solo queda dos caminoscaminos

……..aquí solo queda dos aquí solo queda dos caminoscaminos

55 55 añosaños,, masculino masculino recientemente recientemente desdentado que no puede masticar desdentado que no puede masticar una dieta regularuna dieta regular

55 55 añosaños,, masculino masculino recientemente recientemente desdentado que no puede masticar desdentado que no puede masticar una dieta regularuna dieta regular

• Necesita una dietistaNecesita una dietista

• UUn doctor n doctor que piense?que piense?

• AAun mejorun mejor…………un buen dentista un buen dentista

• En definitiva, vEn definitiva, variar la consistencia de la ariar la consistencia de la dieta odieta o c colocar nuevos dientesolocar nuevos dientes

• Necesita una dietistaNecesita una dietista

• UUn doctor n doctor que piense?que piense?

• AAun mejorun mejor…………un buen dentista un buen dentista

• En definitiva, vEn definitiva, variar la consistencia de la ariar la consistencia de la dieta odieta o c colocar nuevos dientesolocar nuevos dientes

NUTRICION ENTERALNUTRICION ENTERAL NUTRICION ENTERALNUTRICION ENTERAL

BeneficBeneficios de la ios de la EnteralEnteral….….respecto derespecto de la la Parenteral?Parenteral?

BeneficBeneficios de la ios de la EnteralEnteral….….respecto derespecto de la la Parenteral?Parenteral?

• Mantiene la morfologia y la integridad funcional del Mantiene la morfologia y la integridad funcional del tracto GItracto GI

• DDisminuye la traslocacion de toxinas y isminuye la traslocacion de toxinas y quizasquizas de de bacteriabacteriass

• SSe ee evitan las complicaciones mecanicas, infecciosas vitan las complicaciones mecanicas, infecciosas y metabolicas de la NPTy metabolicas de la NPT

• Diminuye los costosDiminuye los costos• ““es mas facil”es mas facil” ((observacion de enfermeriaobservacion de enfermeria!!!....y de !....y de

aalgunos medicoslgunos medicos))

• Mantiene la morfologia y la integridad funcional del Mantiene la morfologia y la integridad funcional del tracto GItracto GI

• DDisminuye la traslocacion de toxinas y isminuye la traslocacion de toxinas y quizasquizas de de bacteriabacteriass

• SSe ee evitan las complicaciones mecanicas, infecciosas vitan las complicaciones mecanicas, infecciosas y metabolicas de la NPTy metabolicas de la NPT

• Diminuye los costosDiminuye los costos• ““es mas facil”es mas facil” ((observacion de enfermeriaobservacion de enfermeria!!!....y de !....y de

aalgunos medicoslgunos medicos))

BeneficBeneficios de la ios de la EnteralEnteral …. ….respecto derespecto de la la Parenteral?Parenteral?

cont... cont...

BeneficBeneficios de la ios de la EnteralEnteral …. ….respecto derespecto de la la Parenteral?Parenteral?

cont... cont...

• Mantiene la masa intestinalMantiene la masa intestinal

• Mantien el intestino-asociado con el Mantien el intestino-asociado con el tejido linfoideotejido linfoideo - GALT - GALT

• Mantiene la masa intestinalMantiene la masa intestinal

• Mantien el intestino-asociado con el Mantien el intestino-asociado con el tejido linfoideotejido linfoideo - GALT - GALT

Beneficios de la Nutricion EnBeneficios de la Nutricion Entteraleral ….….respecto derespecto de la la Parenteral?Parenteral?

Kotler, D.P. Am J Physiol 238:G219-G227, 1980. Photomicrographs by Gary Levine, M.D.Kotler, D.P. Am J Physiol 238:G219-G227, 1980. Photomicrographs by Gary Levine, M.D.

Beneficios de la Nutricion EnBeneficios de la Nutricion Entteraleral ….….respecto derespecto de la la Parenteral?Parenteral?

Kotler, D.P. Am J Physiol 238:G219-G227, 1980. Photomicrographs by Gary Levine, M.D.Kotler, D.P. Am J Physiol 238:G219-G227, 1980. Photomicrographs by Gary Levine, M.D. Alimentacion EnteralAlimentacion Enteral

Alimentacion ParenteralAlimentacion Parenteral

BeneficBeneficios de la ios de la EnteralEnteral …. ….respecto derespecto de la la Parenteral?Parenteral? BeneficBeneficios de la ios de la EnteralEnteral …. ….respecto derespecto de la la Parenteral?Parenteral?

• Disminuye la estadia hospitalaria y en la UCIDisminuye la estadia hospitalaria y en la UCI

• Disminuye las complicaciones infecciosasDisminuye las complicaciones infecciosas

• Disminuye el Disminuye el hhiipercatabolismpercatabolismoo

• Disminuye la estadia hospitalaria y en la UCIDisminuye la estadia hospitalaria y en la UCI

• Disminuye las complicaciones infecciosasDisminuye las complicaciones infecciosas

• Disminuye el Disminuye el hhiipercatabolismpercatabolismoo

IIndicandicaccionioneess Enteral Enteral

IIndicandicaccionioneess Enteral Enteral

• En pacientes que no pueden o no consiguen consumir nutricion suficiente para satisfacer sus necesidades metabolicas

• Complemento de la ingesta inadecuada, o aumento de la demanda

• Anorexia

• Coma

• Sepsis

• Perioperatorio

• Transicion de parenteral a oral

• En pacientes que no pueden o no consiguen consumir nutricion suficiente para satisfacer sus necesidades metabolicas

• Complemento de la ingesta inadecuada, o aumento de la demanda

• Anorexia

• Coma

• Sepsis

• Perioperatorio

• Transicion de parenteral a oral

ContraindicaContraindicaccionioneess Enteral Enteral

ContraindicaContraindicaccionioneess Enteral Enteral

• PeritonitisPeritonitis• OObstrucbstrucccionion intestinal intestinal• IIleo grave y/o sostenidoleo grave y/o sostenido• Isquemia intestinalIsquemia intestinal• Incapacidad absortiva para Incapacidad absortiva para

los macro y micronutrienteslos macro y micronutrientes

• PeritonitisPeritonitis• OObstrucbstrucccionion intestinal intestinal• IIleo grave y/o sostenidoleo grave y/o sostenido• Isquemia intestinalIsquemia intestinal• Incapacidad absortiva para Incapacidad absortiva para

los macro y micronutrienteslos macro y micronutrientes

• Fistula de Fistula de aalto debitolto debito• IInestabilidad hemodinamicanestabilidad hemodinamica• VVomito intratableomito intratable• DDiarrea graveiarrea grave• SSindrindr.. dde e iintestino cortontestino corto

• Fistula de Fistula de aalto debitolto debito• IInestabilidad hemodinamicanestabilidad hemodinamica• VVomito intratableomito intratable• DDiarrea graveiarrea grave• SSindrindr.. dde e iintestino cortontestino corto

A

R

A

R

ACCESOS ENTERALES ACCESOS ENTERALES

Falta alguna via nutricional ?Falta alguna via nutricional ?

NasoGastrica NasoDuodenal NasoYeyunal NasoGastrica NasoDuodenal NasoYeyunal


Gastrostomia Yeyunostomia Gastrostomia Yeyunostomia


Funcion GIFuncion GIParenteralParenteral

EnteralEnteral

< 28 dias< 28 dias > 28 dias> 28 dias

GastricaGastrica PostpiloricaPostpilorica GastricaGastricaPostpiloricaPostpilorica

Yeyunostomia LP Yeyunostomia LP GEP-YeyunostomiaGEP-Yeyunostomia YeyunostomiaYeyunostomia GEPGEP GastrostomiaGastrostomia

NONO

SISI

Peligro de AspiracionPeligro de Aspiracion Peligro de AspiracionPeligro de Aspiracion

NONO SISI NONOSISI

SISINONO NONOSISI

Imposibilidad QImposibilidad Q Posibilidad Endoscop.Posibilidad Endoscop.

ACCESOS ENTERALESINDICACIONES

ACCESOS ENTERALESINDICACIONES

SONDASSONDAS OSTOMIASOSTOMIAS

SNGSNG NASOYEYUNALNASOYEYUNAL

Suplementos?Suplementos?

AccesAccesoos Enterals EnteralesesAccesAccesoos Enterals Enteraleses

• SSNG /NG /nasoduodenal / nasoduodenal / nasonasoyyeeyyunal unal

• GastrostomGastrostomiaia • GEPGEP, radiologic, radiologicaa, , quirurgicaquirurgica

• YYeeyyunostomunostomiaia• TransgastrostomicaTransgastrostomica, radiologic, radiologicaa, ,

quirurgica, laparoscopicaquirurgica, laparoscopica

• SSNG /NG /nasoduodenal / nasoduodenal / nasonasoyyeeyyunal unal

• GastrostomGastrostomiaia • GEPGEP, radiologic, radiologicaa, , quirurgicaquirurgica

• YYeeyyunostomunostomiaia• TransgastrostomicaTransgastrostomica, radiologic, radiologicaa, ,

quirurgica, laparoscopicaquirurgica, laparoscopica

Sonda nasogastrica

SONDA NASOGASTRICASONDA NASOGASTRICA

AccesAccesoos Enterals Enteraleses Sondas Sondas NasogastricNasogastricasas

- Benefi - Beneficioscios - -


- Benefi - Beneficioscios - -

• Reservorio normal de los alimentosReservorio normal de los alimentos• Tolera cargas osmoticas elevadas Tolera cargas osmoticas elevadas • Alimentacion por “bolos”Alimentacion por “bolos”• EEl acido gastrico “esteriliza” los alimentosl acido gastrico “esteriliza” los alimentos• BarataBarata• Facil de colocar (re). EnfermeriaFacil de colocar (re). Enfermeria• Mas adecuadas para agregadosMas adecuadas para agregados

• MedicaMedicaccionion• FibFibrasras

• Reservorio normal de los alimentosReservorio normal de los alimentos• Tolera cargas osmoticas elevadas Tolera cargas osmoticas elevadas • Alimentacion por “bolos”Alimentacion por “bolos”• EEl acido gastrico “esteriliza” los alimentosl acido gastrico “esteriliza” los alimentos• BarataBarata• Facil de colocar (re). EnfermeriaFacil de colocar (re). Enfermeria• Mas adecuadas para agregadosMas adecuadas para agregados

• MedicaMedicaccionion• FibFibrasras


- D - Desventajas esventajas --


- D - Desventajas esventajas -- • Corto plazo (< 4 semanas)Corto plazo (< 4 semanas)• Trauma/irritacion nasofaringeaTrauma/irritacion nasofaringea• Facil desplazamientoFacil desplazamiento• Aumentan los riesgos de bronco-Aumentan los riesgos de bronco-

aspiracionaspiracion• RequieRequierere funcion funcion normal del normal del

eestomagostomago

• Corto plazo (< 4 semanas)Corto plazo (< 4 semanas)• Trauma/irritacion nasofaringeaTrauma/irritacion nasofaringea• Facil desplazamientoFacil desplazamiento• Aumentan los riesgos de bronco-Aumentan los riesgos de bronco-

aspiracionaspiracion• RequieRequierere funcion funcion normal del normal del

eestomagostomago

Sondas Naso-YeyunalesSondas Naso-Yeyunales

AccesAccesoos Enterals Enteraleses Sonda Sonda NasoNaso--YeYeyyunal unal

- Benefi- Beneficioscios - -


- Benefi- Beneficioscios - -

• BaratasBaratas• PPermite ermite NutricionNutricion EEnteral nteral TTemparana!!!emparana!!!• No requieren el total funcionamiento No requieren el total funcionamiento

gastricogastrico• MMenor riesgo de broncoaspiracionenor riesgo de broncoaspiracion

• BaratasBaratas• PPermite ermite NutricionNutricion EEnteral nteral TTemparana!!!emparana!!!• No requieren el total funcionamiento No requieren el total funcionamiento

gastricogastrico• MMenor riesgo de broncoaspiracionenor riesgo de broncoaspiracion


- D- Desventajasesventajas - -



• TTraumarauma nnasasofaringeoofaringeo• TemporarTemporarias (< 4ias (< 4 s semanas)emanas)• Sondas de pequeño calibreSondas de pequeño calibre• Sindrome de DumpingSindrome de Dumping• No permites alimentaNo permites alimentaccion ion ppor “bolos”or “bolos”• Facil desplazamientoFacil desplazamiento• RequiRequiereneren bomba? bomba? • Dificil de colocarDificil de colocar**

• TTraumarauma nnasasofaringeoofaringeo• TemporarTemporarias (< 4ias (< 4 s semanas)emanas)• Sondas de pequeño calibreSondas de pequeño calibre• Sindrome de DumpingSindrome de Dumping• No permites alimentaNo permites alimentaccion ion ppor “bolos”or “bolos”• Facil desplazamientoFacil desplazamiento• RequiRequiereneren bomba? bomba? • Dificil de colocarDificil de colocar**

* Bedside placement of enteral feeding tubes in the intensive care unit

Zaloga, Gary P. MD, FCCM; Roberts, Pamela R. D M

* Bedside placement of enteral feeding tubes in the intensive care unit

Zaloga, Gary P. MD, FCCM; Roberts, Pamela R. D M

Gastrostomia

GASTROSTOMIASGASTROSTOMIAS

??

AccesAccesoos Enterals Enteraleses GastrostomGastrostomias Quirurgicasias Quirurgicas

- Benef- Beneficiosicios - -

AccesAccesoos Enterals Enteraleses GastrostomGastrostomias Quirurgicasias Quirurgicas


• Facil de colocar Facil de colocar ((?)?)• BypaseBypasea a lla uniona union GE GE • PermanentPermanente (> 4 semanas)e (> 4 semanas)• Permite la alimentacion por bolosPermite la alimentacion por bolos

• Facil de colocar Facil de colocar ((?)?)• BypaseBypasea a lla uniona union GE GE • PermanentPermanente (> 4 semanas)e (> 4 semanas)• Permite la alimentacion por bolosPermite la alimentacion por bolos

AccesAccesoos Enterals Enteraleses GastrostomGastrostomiasias QuirurgicasQuirurgicas


AccesAccesoos Enterals Enteraleses GastrostomGastrostomiasias QuirurgicasQuirurgicas


• Anestesia Anestesia

• LaLaparotomiaparotomia

• AumAumeento de costos nto de costos yy riesgos riesgos

• EEn observacion durante la recuperacionn observacion durante la recuperacion

• Anestesia Anestesia

• LaLaparotomiaparotomia

• AumAumeento de costos nto de costos yy riesgos riesgos

• EEn observacion durante la recuperacionn observacion durante la recuperacion

Gastrostomia Endoscopica Percutanea

Gastrostomia Endoscopica Percutanea

GEPGEP

RUSSELLRUSSELL

EMPUJAR (PUSH)EMPUJAR (PUSH)

TIRAR (PULL)

Elementos basicosElementos basicosElementos basicosElementos basicos

TIRAR (PULL)TIRAR (PULL)

…….y un endoscopista (no el mejor!!!)…….y un endoscopista (no el mejor!!!)

SET PARA GEP METODO EMPUJAR (PUSH) SET PARA GEP METODO EMPUJAR (PUSH)

SET DE GEP CON FIJACION DE LA PARED GASTRICA (RUSSELL)

SET DE GEP CON FIJACION DE LA PARED GASTRICA (RUSSELL)

INTRODUCTOR Y ALAMBRE DE FIJACIONINTRODUCTOR Y ALAMBRE DE FIJACION

GEP FIJACION DE LA PARED GASTRICA

GEP FIJACION DE LA PARED GASTRICA

COMPARACION ENTRE LOS DISTINTOS METODOS DE GEP

COMPARACION ENTRE LOS DISTINTOS METODOS DE GEP

TIRAR(PULL) EMPUJAR (PUSH) RUSSELL

GASTROSCOPIA 2 VECES 2 VECES 2 VECES

TRAUMA ESOFAGICO ++ ++ +

CONTAMINACION

CON FLORA ORAL POSIBLE POSIBLE NO

REMOCION

ACCIDENTAL IMPROBABLE IMPROBABLE POSIBLE

RECAMBIO DIFICULTOSO DIFICULTOSO FACIL

TIRAR(PULL) EMPUJAR (PUSH) RUSSELL

GASTROSCOPIA 2 VECES 2 VECES 2 VECES

TRAUMA ESOFAGICO ++ ++ +

CONTAMINACION

CON FLORA ORAL POSIBLE POSIBLE NO

REMOCION

ACCIDENTAL IMPROBABLE IMPROBABLE POSIBLE

RECAMBIO DIFICULTOSO DIFICULTOSO FACIL

¡OJO! tener en cuenta al

fijar la sonda

¡OJO! tener en cuenta al

fijar la sonda

AccesAccesooss EnteralEnteraleses EndoscopicEndoscopicosos ( (GEPGEP))

-Bene-Beneficiosficios - -

AccesAccesooss EnteralEnteraleses EndoscopicEndoscopicosos ( (GEPGEP))

-Bene-Beneficiosficios - -

• Mas barato que el procedimiento Mas barato que el procedimiento quirurgicoquirurgico

• Procedimiento “bProcedimiento “bedsideedside”” • Rapido (aprox. 30´)Rapido (aprox. 30´)• ““CosmeticCosmeticoo””• Permite alimentacion por “bolos”Permite alimentacion por “bolos”

• Mas barato que el procedimiento Mas barato que el procedimiento quirurgicoquirurgico

• Procedimiento “bProcedimiento “bedsideedside”” • Rapido (aprox. 30´)Rapido (aprox. 30´)• ““CosmeticCosmeticoo””• Permite alimentacion por “bolos”Permite alimentacion por “bolos”

AccesAccesooss EnteralEnteraleses

EndoscopicEndoscopicosos ( (GEPGEP)) - D- Desventajasesventajas - -

AccesAccesooss EnteralEnteraleses

EndoscopicEndoscopicosos ( (GEPGEP)) - D- Desventajasesventajas - -

• Perforacion de organosPerforacion de organos• NoNo es facil recolocar si se desplazo es facil recolocar si se desplazo

tempranamentetempranamente• Se debe poder Se debe poder ffranquear el esofago ranquear el esofago

((endoscopendoscopiaia))• DDificultad en obesosificultad en obesos• CContraindicada en la ascitis importanteontraindicada en la ascitis importante• Interposicion del Colon!!!Interposicion del Colon!!!

• Perforacion de organosPerforacion de organos• NoNo es facil recolocar si se desplazo es facil recolocar si se desplazo

tempranamentetempranamente• Se debe poder Se debe poder ffranquear el esofago ranquear el esofago

((endoscopendoscopiaia))• DDificultad en obesosificultad en obesos• CContraindicada en la ascitis importanteontraindicada en la ascitis importante• Interposicion del Colon!!!Interposicion del Colon!!!

BotonesBotones

SET PARA COLOCACION DEL BOTONSET PARA COLOCACION DEL BOTON

GEP CON SONDA YEYUNAL Y VACIAMIENTO GASTRICO

GEP CON SONDA YEYUNAL Y VACIAMIENTO GASTRICO

AccesAccesoos Enterals Enteraleses Ye Yeyyunostomunostomiaia Transgastr Transgastrostomicaostomica

- Benef - Beneficiosicios - -


- Benef - Beneficiosicios - -

• SucSucciona el estomago mientras ciona el estomago mientras

alimenta en yeyuno (Pancreatitis?)alimenta en yeyuno (Pancreatitis?)

• Se puede medicSe puede mediciinarnar

• Se puede convertir facilmente en Se puede convertir facilmente en

una gastrouna gastrosstomiatomia

• Disminuye el riesgo de aspiDisminuye el riesgo de aspirracion?acion?

• SucSucciona el estomago mientras ciona el estomago mientras

alimenta en yeyuno (Pancreatitis?)alimenta en yeyuno (Pancreatitis?)

• Se puede medicSe puede mediciinarnar

• Se puede convertir facilmente en Se puede convertir facilmente en

una gastrouna gastrosstomiatomia






• Necesita bomba de infusionNecesita bomba de infusion

• El extremo yeyunal puede retromigrarEl extremo yeyunal puede retromigrar

• Isquemia intestinalIsquemia intestinal

• Necesita bomba de infusionNecesita bomba de infusion

• El extremo yeyunal puede retromigrarEl extremo yeyunal puede retromigrar


AccesAccesoos Enterals Enteraleses Ye Yeyyunostomunostomia Quirurgicaia Quirurgica

AccesAccesoos Enterals Enteraleses Ye Yeyyunostomunostomia Quirurgicaia Quirurgica

AccesAccesoos Enterals Enteraleses YYeeyyunostomunostomiasias




• PermanentPermanente (>4 semanas)e (>4 semanas)

• Compatible Compatible concon m muchasuchas medica medicaccionioneess

• Se puede usar inmediatamente de colocadaSe puede usar inmediatamente de colocada


• BypaBypaseasea eso esoffagago, estomago y duodenoo, estomago y duodeno

• PermanentPermanente (>4 semanas)e (>4 semanas)

• Compatible Compatible concon m muchasuchas medica medicaccionioneess

• Se puede usar inmediatamente de colocadaSe puede usar inmediatamente de colocada


• BypaBypaseasea eso esoffagago, estomago y duodenoo, estomago y duodeno





• Necesita bomba de infusion?Necesita bomba de infusion?

• Dificil de recolocarDificil de recolocar


• Necesita bomba de infusion?Necesita bomba de infusion?

• Dificil de recolocarDificil de recolocar


Tecnica de Witzel“....a lo Witzel”

Tecnica de Witzel“....a lo Witzel”

ComplicaComplicaccionionees s dede algunosalgunos Acces Accesoos Enterals Enteraleses

ComplicaComplicaccionionees s dede algunosalgunos Acces Accesoos Enterals Enteraleses

• Bronco-aBronco-aspiraspiraccionion (CAF(CAFE..E..??)??)

• InfecInfecccionion

• SangradoSangrado

• OclusionOclusion

• DDeesplasplazazammiiententoo

• Bronco-aBronco-aspiraspiraccionion (CAF(CAFE..E..??)??)

• InfecInfecccionion

• SangradoSangrado

• OclusionOclusion

• DDeesplasplazazammiiententoo

C

A

F

E

C

A

F

E

ContinuaContinua AspirarAspirar

Flush (lavar)Flush (lavar) ElevarElevar

Siempre control

radiologico!!!

Siempre control

radiologico!!!

Esto sucede!!!Esto sucede!!!

Htal. Rossi 23/08/06Htal. Rossi 23/08/06

Htal. A.Korn 10/08/06Htal. A.Korn 10/08/06

ComplicaComplicaccionione graves de lose graves de los AccesAccesoos Enterals Enteraleses

ComplicaComplicaccionione graves de lose graves de los AccesAccesoos Enterals Enteraleses

• OObstrucbstrucccionion intestinal intestinal

• PerforaPerforaccionion

• Infarto intestinalInfarto intestinal

• OObstrucbstrucccionion intestinal intestinal

• PerforaPerforaccionion

• Infarto intestinalInfarto intestinal

MMasas ccomplicaomplicaccionionees s de la de la NutricionNutricion Enteral Enteral

MMasas ccomplicaomplicaccionionees s de la de la NutricionNutricion Enteral Enteral

• Diarrea/constipaDiarrea/constipaccionion

• DistenDistenssionion a abdominal y bdominal y “dumping”“dumping”

• NauseaNauseass/vomit/vomitosos

• Diarrea/constipaDiarrea/constipaccionion

• DistenDistenssionion a abdominal y bdominal y “dumping”“dumping”

• NauseaNauseass/vomit/vomitosos

PEROPERO!!!!!!!!LaLa NPTNPT t tambien...ambien... tiene algunas tiene algunas

ccomplicaomplicaccionionees s

PEROPERO!!!!!!!!LaLa NPTNPT t tambien...ambien... tiene algunas tiene algunas

ccomplicaomplicaccionionees s

• Relacionadas con lRelacionadas con loos cateteress cateteres

• MetabolicMetabolicasas

• InfecciosasInfecciosas

• Relacionadas con lRelacionadas con loos cateteress cateteres

• MetabolicMetabolicasas

• InfecciosasInfecciosas

PPor donde comenzar ?or donde comenzar ?PPor donde comenzar ?or donde comenzar ?

• Valoracion nutricional!!!Valoracion nutricional!!!

• Resolver si Resolver si enteral enteral y/oy/o parenteral parenteral

• CCalcular el requerimiento caloricoalcular el requerimiento calorico

• CCalcular el requerimiento proteicoalcular el requerimiento proteico

• Valoracion nutricional!!!Valoracion nutricional!!!

• Resolver si Resolver si enteral enteral y/oy/o parenteral parenteral

• CCalcular el requerimiento caloricoalcular el requerimiento calorico

• CCalcular el requerimiento proteicoalcular el requerimiento proteico

ImportantImportanteses nu nummereroos s que Ud, que Ud, posiblemente, haya olvidadoposiblemente, haya olvidadoImportantImportanteses nu nummereroos s que Ud, que Ud, posiblemente, haya olvidadoposiblemente, haya olvidado

• CarbohCarbohiidratdratoos - 3.4 kcal/grs - 3.4 kcal/gr

• LipidLipidoos - 9 kcal/grs - 9 kcal/gr

• ProteinProteinasas - 4 kcal/gr - 4 kcal/gr

• 1 Big Tasty de M1 Big Tasty de McDonald’scDonald’s 1600 Kcal 1600 Kcal

• MinimMinimoo 100-1 100-1550 gr 0 gr CHOCHO/d/dia ia ((1000 ml de Dx5% tiene 50gr)1000 ml de Dx5% tiene 50gr)

• Maximo de CHO 5 mg/kg/minutMaximo de CHO 5 mg/kg/minutoo

• Aporte de Grasas 1-1.5 gr/Aporte de Grasas 1-1.5 gr/kg/kg/ddiaia

• 1 Big Mac tiene por lo menos 30g1 Big Mac tiene por lo menos 30g de grasa de grasa

• CarbohCarbohiidratdratoos - 3.4 kcal/grs - 3.4 kcal/gr

• LipidLipidoos - 9 kcal/grs - 9 kcal/gr

• ProteinProteinasas - 4 kcal/gr - 4 kcal/gr

• 1 Big Tasty de M1 Big Tasty de McDonald’scDonald’s 1600 Kcal 1600 Kcal

• MinimMinimoo 100-1 100-1550 gr 0 gr CHOCHO/d/dia ia ((1000 ml de Dx5% tiene 50gr)1000 ml de Dx5% tiene 50gr)

• Maximo de CHO 5 mg/kg/minutMaximo de CHO 5 mg/kg/minutoo

• Aporte de Grasas 1-1.5 gr/Aporte de Grasas 1-1.5 gr/kg/kg/ddiaia

• 1 Big Mac tiene por lo menos 30g1 Big Mac tiene por lo menos 30g de grasa de grasa

RequirRequiriimmiiententoos s CaloricCaloricosos


• Formula Formula dede Harris-Benedict Harris-Benedict (G (GEBEB) ) MujeresMujeres::

655 + (9.6 x 655 + (9.6 x PP) + (1.8 x ) + (1.8 x AA) - (4.7 x ) - (4.7 x EE))VaronesVarones::65 + (13.7 x 65 + (13.7 x PP) + (5 x ) + (5 x AA) - (6.8 x ) - (6.8 x EE))

+ Factor de estres!!+ Factor de estres!!• MMetodetodo o Kcal/KKcal/Kgg • CCalorimetralorimetriaia Indirect Indirectaa

• Formula Formula dede Harris-Benedict Harris-Benedict (G (GEBEB) ) MujeresMujeres::

655 + (9.6 x 655 + (9.6 x PP) + (1.8 x ) + (1.8 x AA) - (4.7 x ) - (4.7 x EE))VaronesVarones::65 + (13.7 x 65 + (13.7 x PP) + (5 x ) + (5 x AA) - (6.8 x ) - (6.8 x EE))

+ Factor de estres!!+ Factor de estres!!• MMetodetodo o Kcal/KKcal/Kgg • CCalorimetralorimetriaia Indirect Indirectaa

Factor estresFactor estres1,00 – 1,101,00 – 1,101,15 – 1,301,15 – 1,301,10 – 1,301,10 – 1,301,10 – 1,301,10 – 1,301,20 – 1,401,20 – 1,401,20 – 1,401,20 – 1,401,20 – 2,001,20 – 2,00

Factor estresFactor estres1,00 – 1,101,00 – 1,101,15 – 1,301,15 – 1,301,10 – 1,301,10 – 1,301,10 – 1,301,10 – 1,301,20 – 1,401,20 – 1,401,20 – 1,401,20 – 1,401,20 – 2,001,20 – 2,00

LesiónLesiónCirugía menorCirugía menorFractura de huesos largosFractura de huesos largosCáncerCáncerPeritonitis/sepsisPeritonitis/sepsisInfección grave/trauma múltipleInfección grave/trauma múltipleSíndrome de falla orgánica múltipleSíndrome de falla orgánica múltipleQuemadurasQuemaduras

LesiónLesiónCirugía menorCirugía menorFractura de huesos largosFractura de huesos largosCáncerCáncerPeritonitis/sepsisPeritonitis/sepsisInfección grave/trauma múltipleInfección grave/trauma múltipleSíndrome de falla orgánica múltipleSíndrome de falla orgánica múltipleQuemadurasQuemaduras

HombresHombres: : 6666,47,47 + (13 + (13,75,75 peso en Kg) + (5 estatura en cm.) – (6 peso en Kg) + (5 estatura en cm.) – (6,76,76 edad edad en años)en años)

MujeresMujeres: : 655655,,1 + (91 + (9,5,56 peso) + (16 peso) + (1,,85 estatura) – (485 estatura) – (4,6,67 edad)7 edad)

HombresHombres: : 6666,47,47 + (13 + (13,75,75 peso en Kg) + (5 estatura en cm.) – (6 peso en Kg) + (5 estatura en cm.) – (6,76,76 edad edad en años)en años)

MujeresMujeres: : 655655,,1 + (91 + (9,5,56 peso) + (16 peso) + (1,,85 estatura) – (485 estatura) – (4,6,67 edad)7 edad)

Harris BenedictHarris BenedictHarris BenedictHarris Benedict

Factor de Estrés Factor de Estrés (estratificacion clinica)(estratificacion clinica)Factor de Estrés Factor de Estrés (estratificacion clinica)(estratificacion clinica)++

En obesos use el Peso Ajustado (PA)PA= (peso actual – peso teorico) x 0.25 + peso teorico

En obesos use el Peso Ajustado (PA)PA= (peso actual – peso teorico) x 0.25 + peso teorico

>180>180>180>180

140-180140-180140-180140-180

<140 ml/min/m²<140 ml/min/m²<140 ml/min/m²<140 ml/min/m²

ConsumoConsumo

OxígenoOxígeno

ConsumoConsumo

OxígenoOxígeno

SíSíSíSí>250>250>250>250>3>3>3>3>20>20>20>20AltoAltoAltoAlto

AlgunosAlgunosAlgunosAlgunos150-250150-250150-250150-2501.5-3.01.5-3.01.5-3.01.5-3.010-2010-2010-2010-20MedioMedioMedioMedio

NoNoNoNo<150 mg/dl<150 mg/dl<150 mg/dl<150 mg/dl<1.5 mM/l<1.5 mM/l<1.5 mM/l<1.5 mM/l<10 g/d<10 g/d<10 g/d<10 g/dBajoBajoBajoBajo

ResistenciaResistencia

InsulinaInsulina

ResistenciaResistencia

InsulinaInsulinaGlucosaGlucosa

PlasmáticPlasmátic

aa

GlucosaGlucosa

PlasmáticPlasmátic

aa

Lactato Lactato PlasmaticPlasmatic

oo

Lactato Lactato PlasmaticPlasmatic

oo

NitrogenoNitrogeno

UrinarioUrinario

NitrogenoNitrogeno

UrinarioUrinarioNivelNivel

EstrésEstrés

NivelNivel

EstrésEstrés

Critical Care Clinics 16:319-336, 2000Critical Care Clinics 16:319-336, 2000

ESTRATIFICACIÓN DEL ESTRÉS

POR CRITERIOS METABÓLICOS

ESTRATIFICACIÓN DEL ESTRÉS

POR CRITERIOS METABÓLICOS



Mantenimiento 25

Infeccion menor 30

Cirugia mayor, sepsis 25-30

Quemados 40!!

Obesos <20

Metodo Kcal/KgMetodo Kcal/Kg

ReReqquueerriimmiiententoos Proteis ProteicoscosReReqquueerriimmiiententoos Proteis Proteicoscos

Gr/Kg/Dia

Mantenimiento 0.8-1.0

Stress moderado o replecion 1.0-1.5

Stress severo 1.5-2.0

Fallo renal sin dialisis 0.3-0.5

Fallo renal con dialisis 1.0 o mas

Gr/Kg/Dia

Mantenimiento 0.8-1.0

Stress moderado o replecion 1.0-1.5

Stress severo 1.5-2.0

Fallo renal sin dialisis 0.3-0.5

Fallo renal con dialisis 1.0 o mas

Relacion N2 / calorias no proteicasRelacion N2 / calorias no proteicasRelacion N2 / calorias no proteicasRelacion N2 / calorias no proteicas

N2 / Kcal (no proteicas)

Mantenimiento 1:150-200

Stress 1:80-100

Fallo renal sin dialisis 1:250-300

Fallo renal con dialisis 1:200

N2 / Kcal (no proteicas)

Mantenimiento 1:150-200

Stress 1:80-100

Fallo renal sin dialisis 1:250-300

Fallo renal con dialisis 1:200

EEleclecccionion de la de la Formula Enteral Formula EnteralEEleclecccionion de la de la Formula Enteral Formula Enteral

• Funcion GastrointestinalFuncion Gastrointestinal• Capacidad Capacidad digestivdigestivaa yy absortiv absortivaa

• CCaracteristicaracteristicaas s de lade la formula formula• osmolaosmolaridadridad• contenido de contenido de lactoslactosaa• contenido de fibracontenido de fibra• densidad caloricadensidad calorica• Necesidades metabolicas / disfuncion de organosNecesidades metabolicas / disfuncion de organos• liquidos y electrolitosliquidos y electrolitos

• Funcion GastrointestinalFuncion Gastrointestinal• Capacidad Capacidad digestivdigestivaa yy absortiv absortivaa

• CCaracteristicaracteristicaas s de lade la formula formula• osmolaosmolaridadridad• contenido de contenido de lactoslactosaa• contenido de fibracontenido de fibra• densidad caloricadensidad calorica• Necesidades metabolicas / disfuncion de organosNecesidades metabolicas / disfuncion de organos• liquidos y electrolitosliquidos y electrolitos

SOCORRO!!!SOCORRO!!!

Formula EnteralFormula Enteral - - CategoriCategoriaass Formula EnteralFormula Enteral - - CategoriCategoriaass

• PolimericasPolimericas• HHiidroldroliizzaaddasas//ppre-re-ddigeigeridas/semielementalesridas/semielementales• ElementalElementaleses• Especificas para distintas enfermedadesEspecificas para distintas enfermedades• RehRehiidratdratacionacion• ModularModular

• PolimericasPolimericas• HHiidroldroliizzaaddasas//ppre-re-ddigeigeridas/semielementalesridas/semielementales• ElementalElementaleses• Especificas para distintas enfermedadesEspecificas para distintas enfermedades• RehRehiidratdratacionacion• ModularModular

Formula Formula PolimericaPolimericaFormula Formula PolimericaPolimerica

• Normal o minimNormal o minimo deterioro de la digestiono deterioro de la digestion• Requieren buena absorcionRequieren buena absorcion• ProteinProteina ia intactntactaa, “, “reemplazan la comidareemplazan la comida””• Polisacaridos y disacaridosPolisacaridos y disacaridos• AGPIAGPI• TCM / TCLTCM / TCL• 1, 1.3, 1.5 cal/ml1, 1.3, 1.5 cal/ml• Algunas contienen fibraAlgunas contienen fibra

• Normal o minimNormal o minimo deterioro de la digestiono deterioro de la digestion• Requieren buena absorcionRequieren buena absorcion• ProteinProteina ia intactntactaa, “, “reemplazan la comidareemplazan la comida””• Polisacaridos y disacaridosPolisacaridos y disacaridos• AGPIAGPI• TCM / TCLTCM / TCL• 1, 1.3, 1.5 cal/ml1, 1.3, 1.5 cal/ml• Algunas contienen fibraAlgunas contienen fibra

Formula HFormula HiidroldroliizzaaddaaFormula HFormula Hiidroldroliizzaaddaa

• CCompromisompromiso GIo GI• Benefician la Benefician la digestiondigestion• Macronutrientes hidrolizadosMacronutrientes hidrolizados

• CCompromisompromiso GIo GI• Benefician la Benefician la digestiondigestion• Macronutrientes hidrolizadosMacronutrientes hidrolizados

• Peptidos

• Disacaridos

• AGPI

• TCM

• Peptidos

• Disacaridos

• AGPI

• TCM

Formula ElementalFormula ElementalFormula ElementalFormula Elemental

• FFuncion GI Limituncion GI Limitaaddaa • MinimMinimosos residu residuosos• ProteinProteinasas comocomo “aminoacid “aminoacidooss libres libres””• GGlutamina lutamina • AArgininarginina• Pocas grasasPocas grasas

• FFuncion GI Limituncion GI Limitaaddaa • MinimMinimosos residu residuosos• ProteinProteinasas comocomo “aminoacid “aminoacidooss libres libres””• GGlutamina lutamina • AArgininarginina• Pocas grasasPocas grasas

Enf. Inflamatoria Intestinal – Insuf. Pancreatica – Malabsorcion – Sindr. Intestino Corto – Intolerancia a las Polimericas

Enf. Inflamatoria Intestinal – Insuf. Pancreatica – Malabsorcion – Sindr. Intestino Corto – Intolerancia a las Polimericas

FormulaFormula Especificas EspecificasFormulaFormula Especificas Especificas

• Diseñadas especificamente para Diseñadas especificamente para disfunciones organicas o anormalidades disfunciones organicas o anormalidades metabolicasmetabolicas

• No son No son nutrinutriccionalionalmente mente complet completasas• HepaticHepaticasas, Renal, Renaleses, Pulmonar, Pulmonareses, ,

Diabetes, IDiabetes, Innmuno, Traumamuno, Trauma, HIV/SIDA, HIV/SIDA• EvaluEvaluee cuidadosamente su eficacia y cuidadosamente su eficacia y

beneficios!!beneficios!!

• Diseñadas especificamente para Diseñadas especificamente para disfunciones organicas o anormalidades disfunciones organicas o anormalidades metabolicasmetabolicas

• No son No son nutrinutriccionalionalmente mente complet completasas• HepaticHepaticasas, Renal, Renaleses, Pulmonar, Pulmonareses, ,

Diabetes, IDiabetes, Innmuno, Traumamuno, Trauma, HIV/SIDA, HIV/SIDA• EvaluEvaluee cuidadosamente su eficacia y cuidadosamente su eficacia y

beneficios!!beneficios!!

Fallo RenalFallo Renal Reducir proteinas, K, P y MgReducir proteinas, K, P y Mg

Enf. cardio-pulmonarEnf. cardio-pulmonar Disminuir CHO, aumentar LipidosDisminuir CHO, aumentar Lipidos

DiabetesDiabetes Disminuir CHO, aumentar LipidosDisminuir CHO, aumentar Lipidos

Enf. HepaticaEnf. Hepatica Considerar AACRConsiderar AACR

Riesgo de AspiracionRiesgo de Aspiracion

HIV/SIDAHIV/SIDA

Use formulas concentradas Use formulas concentradas

PostpiloricaPostpilorica

Aumentar proteinas, baja enAumentar proteinas, baja en

grasa, con fibra, Ac. Grasos n-3, grasa, con fibra, Ac. Grasos n-3, aumentar vitaminas E,C, B (6-12)aumentar vitaminas E,C, B (6-12)

PediatriaPediatria No me pregunten a mi!!No me pregunten a mi!!

ConsideraConsideraccionionees s EsEspecialpecialeses

PPrerepparemos juntosaremos juntosuna euna enteral nteral

PPrerepparemos juntosaremos juntosuna euna enteral nteral

• Resolver las Resolver las calorias/diacalorias/dia que Ud quiere que Ud quiere aportaraportar

• CalculCalcule ele el volumevolumem hidrico/m hidrico/ddiaia, a entregar , a entregar con las caloriascon las calorias

• CalculCalcule la cantidad de proteinas que e la cantidad de proteinas que desea aportardesea aportar

• Agregue Agregue proteinasproteinas para completar la para completar la diferenciadiferencia

• No se olvide de evaluar el estado No se olvide de evaluar el estado nutricional!!!nutricional!!!

• Resolver las Resolver las calorias/diacalorias/dia que Ud quiere que Ud quiere aportaraportar

• CalculCalcule ele el volumevolumem hidrico/m hidrico/ddiaia, a entregar , a entregar con las caloriascon las calorias

• CalculCalcule la cantidad de proteinas que e la cantidad de proteinas que desea aportardesea aportar

• Agregue Agregue proteinasproteinas para completar la para completar la diferenciadiferencia

• No se olvide de evaluar el estado No se olvide de evaluar el estado nutricional!!!nutricional!!!

Calorimetria Indirecta Calorimetria Indirecta

Evaluacion Global Subjetiva (EGS)Evaluacion Global Subjetiva (EGS)

VALORACION NUTRICIONALVALORACION NUTRICIONALVALORACION NUTRICIONALVALORACION NUTRICIONAL

Clasificación del Estado NutricionalClasificación del Estado Nutricional Clasificación del Estado NutricionalClasificación del Estado Nutricional

NORMOCATABOLICO / NO DEPLECIONADONORMOCATABOLICO / NO DEPLECIONADO

NORMOCATABOLICO / DEPLECIONADONORMOCATABOLICO / DEPLECIONADO

HIPERCATABOLICO / NO DEPLECIONADOHIPERCATABOLICO / NO DEPLECIONADO

HIPERCATABOLICO / DEPLECIONADOHIPERCATABOLICO / DEPLECIONADO





RELACION BASICARELACION BASICARELACION BASICARELACION BASICA

N2/CALN2/CAL N2/CALN2/CAL

Gr/24 hs de Urea Urinaria

x 0.47= gr de N2

x 6.25= gr de Prot.

x 5= gr. Masa magra

NTU = (NUU x 1.10) + 2.35

Gr/24 hs de Urea Urinaria

x 0.47= gr de N2

x 6.25= gr de Prot.

x 5= gr. Masa magra

NTU = (NUU x 1.10) + 2.35

1.2 a 2 gr de Prot./Kg/dia1.2 a 2 gr de Prot./Kg/dia

Harris-Benedict (GEB)Calorimetria IndirectaHarris-Benedict (GEB)Calorimetria Indirecta

25 a 30 Kcal/Kg/dia25 a 30 Kcal/Kg/dia

Lipidos 1 gr/Kg/diaLipidos 1 gr/Kg/dia

EEjejemplmploo - Enteral - EnteralEEjejemplmploo - Enteral - Enteral

• 27 27 años,años, 55 kg 55 kg,, mujer,mujer, implicada en un implicada en un accidente automovilistico con laceraciones de accidente automovilistico con laceraciones de higado y bazo, fractura de pelvis y contusion higado y bazo, fractura de pelvis y contusion pulmonar bilateralpulmonar bilateral

• GEB GEB = = 13751375 kcal/d kcal/diaia x 1.4 factor x 1.4 factor de estres de estres = = 19251925 kcal/d kcal/diaia

• ProteinProteinasas = 2 gr protein = 2 gr proteinaa x 55 kg = x 55 kg = 110 gr110 gr

• 27 27 años,años, 55 kg 55 kg,, mujer,mujer, implicada en un implicada en un accidente automovilistico con laceraciones de accidente automovilistico con laceraciones de higado y bazo, fractura de pelvis y contusion higado y bazo, fractura de pelvis y contusion pulmonar bilateralpulmonar bilateral

• GEB GEB = = 13751375 kcal/d kcal/diaia x 1.4 factor x 1.4 factor de estres de estres = = 19251925 kcal/d kcal/diaia

• ProteinProteinasas = 2 gr protein = 2 gr proteinaa x 55 kg = x 55 kg = 110 gr110 gr


• PolimericaPolimerica HN HN• 1.5 kcal/ml1.5 kcal/ml

• 44.4 gr protein44.4 gr proteinaa/lit/litroro

• Para proveerPara proveer 1900 Kcal/d 1900 Kcal/diaia, , necesitanecesita 1900 1900 kcal kcal 1.5 kcal/ml 1.5 kcal/ml oo 1267 ml/d 1267 ml/dia por sonda ia por sonda enteralenteral ( ( porpor 24 h 24 hrr == 53 ml/hr) 53 ml/hr)

• No esta malNo esta mal, , redondear redondear 55 ml/hr (1320 55 ml/hr (1320 ml/dml/diaia = 1.32 lit = 1.32 litrosros/d/diaia))

• PolimericaPolimerica HN HN• 1.5 kcal/ml1.5 kcal/ml


• Para proveerPara proveer 1900 Kcal/d 1900 Kcal/diaia, , necesitanecesita 1900 1900 kcal kcal 1.5 kcal/ml 1.5 kcal/ml oo 1267 ml/d 1267 ml/dia por sonda ia por sonda enteralenteral ( ( porpor 24 h 24 hrr == 53 ml/hr) 53 ml/hr)

• No esta malNo esta mal, , redondear redondear 55 ml/hr (1320 55 ml/hr (1320 ml/dml/diaia = 1.32 lit = 1.32 litrosros/d/diaia))


• 1.32 lit1.32 litrosros/d/diaia x 44.4 gr protein x 44.4 gr proteinaa/lit/litroro = 59 gr = 59 gr proteinproteinaa/d/dia (8.8 gr de N)ia (8.8 gr de N)

• Pero nosotros calculamPero nosotros calculamoos que necesitamoss que necesitamos 110 110 gramgramoos s dede protein proteinaa/d/diaia

• Resolvemos la diferenciaResolvemos la diferencia (51 gram (51 gramoos) s) con un con un aaggregado de un modulo. Por ej: aporte 5 gr de regado de un modulo. Por ej: aporte 5 gr de proteina por medida proteina por medida

• OO use use una formula con mas contenido en N2 una formula con mas contenido en N2

• 1.32 lit1.32 litrosros/d/diaia x 44.4 gr protein x 44.4 gr proteinaa/lit/litroro = 59 gr = 59 gr proteinproteinaa/d/dia (8.8 gr de N)ia (8.8 gr de N)

• Pero nosotros calculamPero nosotros calculamoos que necesitamoss que necesitamos 110 110 gramgramoos s dede protein proteinaa/d/diaia

• Resolvemos la diferenciaResolvemos la diferencia (51 gram (51 gramoos) s) con un con un aaggregado de un modulo. Por ej: aporte 5 gr de regado de un modulo. Por ej: aporte 5 gr de proteina por medida proteina por medida

• OO use use una formula con mas contenido en N2 una formula con mas contenido en N2


• PolimericaPolimerica con con Glutamin Glutaminaa• 1.3 kcal/cc1.3 kcal/cc


• Para proveerPara proveer 1900 Kcal/d 1900 Kcal/diaia, n, necesita...ecesita... 1900 1900 kcal kcal 1.3 kcal/ml 1.3 kcal/ml oo 1461 ml/d 1461 ml/dia por sonda ia por sonda enteralenteral (61 ml/hr) (61 ml/hr)

• No esta malNo esta mal, r, redondearedondear 60 ml/hr (1440 ml/d 60 ml/hr (1440 ml/diaia = = 1.44 lit1.44 litrosros/d/diaia))

• PolimericaPolimerica con con Glutamin Glutaminaa• 1.3 kcal/cc1.3 kcal/cc


• Para proveerPara proveer 1900 Kcal/d 1900 Kcal/diaia, n, necesita...ecesita... 1900 1900 kcal kcal 1.3 kcal/ml 1.3 kcal/ml oo 1461 ml/d 1461 ml/dia por sonda ia por sonda enteralenteral (61 ml/hr) (61 ml/hr)

• No esta malNo esta mal, r, redondearedondear 60 ml/hr (1440 ml/d 60 ml/hr (1440 ml/diaia = = 1.44 lit1.44 litrosros/d/diaia))


• 1.44 lit1.44 litrosros/d/diaia x 78.1 gr protein x 78.1 gr proteinaa/lit/litroro = 112 = 112

gramgramoos proteins proteinaa/d/dia (17.6 gr de N)ia (17.6 gr de N)

• Y nosotros calculamosY nosotros calculamos que las necesidades que las necesidades

eran deeran de 110 gram 110 gramoos s dede protein proteinaa/d/diaia

• PARECE PLANEADO POR MI !!!PARECE PLANEADO POR MI !!!

• 1.44 lit1.44 litrosros/d/diaia x 78.1 gr protein x 78.1 gr proteinaa/lit/litroro = 112 = 112

gramgramoos proteins proteinaa/d/dia (17.6 gr de N)ia (17.6 gr de N)

• Y nosotros calculamosY nosotros calculamos que las necesidades que las necesidades

eran deeran de 110 gram 110 gramoos s dede protein proteinaa/d/diaia

• PARECE PLANEADO POR MI !!!PARECE PLANEADO POR MI !!!


VALORACION NUTRICIONALVALORACION NUTRICIONALVALORACION NUTRICIONAL

Clasificación del Estado NutricionalClasificación del Estado NutricionalClasificación del Estado Nutricional

NORMOCATABOLICO / NO DEPLECIONADO

NORMOCATABOLICO / DEPLECIONADO

HIPERCATABOLICO / NO DEPLECIONADO

HIPERCATABOLICO / DEPLECIONADO





VALORACION NUTRICIONALVALORACION NUTRICIONALVALORACION NUTRICIONAL

Clasificación del Estado NutricionalClasificación del Estado NutricionalClasificación del Estado Nutricional

NORMOCATABOLICO / NO DEPLECIONADO

NORMOCATABOLICO / DEPLECIONADO

HIPERCATABOLICO / NO DEPLECIONADO

HIPERCATABOLICO / DEPLECIONADO





RELACION BASICARELACION BASICARELACION BASICA

N2/ CALN2/ CALN2/ CAL

Gr/ 24 hs de Urea Urinaria

x 0.47= gr de N2

x 6.25= gr de Prot.

x 5= gr. Masa magra

NTU = (NUU x 1.10) + 2.35


x 0.47= gr de N2

x 6.25= gr de Prot.

x 5= gr. Masa magra

NTU = (NUU x 1.10) + 2.35


Harris-Benedict (GER)Calorimetria I ndirecta



RELACION BASICARELACION BASICARELACION BASICA

N2/ CALN2/ CALN2/ CAL


x 0.47= gr de N2

x 6.25= gr de Prot.

x 5= gr. Masa magra

NTU = (NUU x 1.10) + 2.35


x 0.47= gr de N2

x 6.25= gr de Prot.

x 5= gr. Masa magra

NTU = (NUU x 1.10) + 2.35


Harris-Benedict (GER)Calorimetria I ndirecta



Kcal/dKcal/diaia = 55 Kg x = 55 Kg x 2525 kcal/kg/d kcal/kg/diaia = = 1 1375375 Kcal/d Kcal/diaiaKcal/dKcal/diaia = 55 Kg x = 55 Kg x 2525 kcal/kg/d kcal/kg/diaia = = 1 1375375 Kcal/d Kcal/diaia

100:1100:1 13.75 gr N213.75 gr N2

13.75 x 6.25= 85.9 gr Prot. ÷ ÷ 55= 1.56 gr/kg13.75 x 6.25= 85.9 gr Prot. ÷ ÷ 55= 1.56 gr/kg

1 gr/lipidos/Kg/dia = 55 gr/dia x 9 Kcal = 495 Kcal1 gr/lipidos/Kg/dia = 55 gr/dia x 9 Kcal = 495 Kcal

880 kcal ÷÷ 3.4= 259 gr CHO en 24hs = 3.27 mg/kg/min.880 kcal ÷÷ 3.4= 259 gr CHO en 24hs = 3.27 mg/kg/min.5 mg/kg/minut5 mg/kg/minutoo5 mg/kg/minut5 mg/kg/minutoo

SobrealimentarSobrealimentarSobrealimentarSobrealimentar

•EsEsteatosisteatosis•ColestasisColestasis•Acumulacion intrahepatica Acumulacion intrahepatica

de trigliceridosde trigliceridos

•PProducroducccion ion eexcesivxcesiva dea de CO CO22

•EsEsteatosisteatosis•ColestasisColestasis•Acumulacion intrahepatica Acumulacion intrahepatica

de trigliceridosde trigliceridos

•PProducroducccion ion eexcesivxcesiva dea de CO CO22

Situaciones que debemos Situaciones que debemos tener cuidadotener cuidado


• Sobrealimentar/SubalimentarSobrealimentar/Subalimentar

• Prestar atencion al balance nitrogenPrestar atencion al balance nitrogenaadodo

• Prestar atencion alPrestar atencion al BUN, CO BUN, CO22

• Prestar atencion a la Prestar atencion a la albuminalbuminaa, prealbumin, prealbuminaa

• HepatogramaHepatograma

• Sobrealimentar/SubalimentarSobrealimentar/Subalimentar

• Prestar atencion al balance nitrogenPrestar atencion al balance nitrogenaadodo

• Prestar atencion alPrestar atencion al BUN, CO BUN, CO22

• Prestar atencion a la Prestar atencion a la albuminalbuminaa, prealbumin, prealbuminaa

• HepatogramaHepatograma



•Disbalance electroliticoDisbalance electrolitico •HHiipo/hpo/hiiperglpergluucemiacemia•AcidosisAcidosis•Sobrecarga de liquidosSobrecarga de liquidos

•Disbalance electroliticoDisbalance electrolitico •HHiipo/hpo/hiiperglpergluucemiacemia•AcidosisAcidosis•Sobrecarga de liquidosSobrecarga de liquidos

SSiindrome de ndrome de Realimentacion!!!Realimentacion!!!

SSiindrome de ndrome de Realimentacion!!!Realimentacion!!!

Es una complicacion metabolica asociada al soporte nutricional en paciente severamente desnutridos; se observa con NE o NP indistintamente

Celulas “muertas de hambre” toman abundantes sustratos energeticos (anabolismo aumentado)

• Rapido aumento en la produccion de Insulina en respuesta a la carga de H de C

• HHiipokalemiapokalemia• HHiipomagnesemiapomagnesemia• HHiipopoffososffatemiaatemia• HHiiperglpergluucemiacemia• DDeficienceficiencia deia de Tiamin Tiaminaa

Es una complicacion metabolica asociada al soporte nutricional en paciente severamente desnutridos; se observa con NE o NP indistintamente

Celulas “muertas de hambre” toman abundantes sustratos energeticos (anabolismo aumentado)

• Rapido aumento en la produccion de Insulina en respuesta a la carga de H de C

• HHiipokalemiapokalemia• HHiipomagnesemiapomagnesemia• HHiipopoffososffatemiaatemia• HHiiperglpergluucemiacemia• DDeficienceficiencia deia de Tiamin Tiaminaa

CoComo y con que debo alimentar mo y con que debo alimentar a nuestros pacientes originales?a nuestros pacientes originales?CoComo y con que debo alimentar mo y con que debo alimentar a nuestros pacientes originales?a nuestros pacientes originales?

77 77 años, femenina, previamente enfermaños, femenina, previamente enfermaa con una con una severa disfagia luego de un ACVsevera disfagia luego de un ACV

59 59 años, masculino con un EPOC y cancer años, masculino con un EPOC y cancer esofagico quien ha perdido 20 librasesofagico quien ha perdido 20 libras

18 18 años, masculinoaños, masculino con una herida de bala con una herida de bala een el n el abdomen que lesiono estomago, pancreas, abdomen que lesiono estomago, pancreas, duodeno y colon.duodeno y colon.


77 77 años, femenina, previamente enfermaños, femenina, previamente enfermaa con una con una severa disfagia luego de un ACVsevera disfagia luego de un ACV

59 59 años, masculino con un EPOC y cancer años, masculino con un EPOC y cancer esofagico quien ha perdido 20 librasesofagico quien ha perdido 20 libras

18 18 años, masculinoaños, masculino con una herida de bala con una herida de bala een el n el abdomen que lesiono estomago, pancreas, abdomen que lesiono estomago, pancreas, duodeno y colon.duodeno y colon.



• 77 77 años, femenina, previamente enfermaños, femenina, previamente enfermaa con una severa disfagia luego de un ACVcon una severa disfagia luego de un ACV

• Enteral Enteral y/oy/o Parenteral? Parenteral?

• Ruta de accesoRuta de acceso??

• TTiippoo dede formula? formula?

• 77 77 años, femenina, previamente enfermaños, femenina, previamente enfermaa con una severa disfagia luego de un ACVcon una severa disfagia luego de un ACV





• 59 59 años, masculino con un EPOC y cancer años, masculino con un EPOC y cancer esofagico quien ha perdido esofagico quien ha perdido 99 kg kg




• 59 59 años, masculino con un EPOC y cancer años, masculino con un EPOC y cancer esofagico quien ha perdido esofagico quien ha perdido 99 kg kg





• 18 18 años, masculinoaños, masculino con una herida de bala con una herida de bala een el abdomen que lesiono estomago, n el abdomen que lesiono estomago, pancreas, duodeno y colon. pancreas, duodeno y colon.




• 18 18 años, masculinoaños, masculino con una herida de bala con una herida de bala een el abdomen que lesiono estomago, n el abdomen que lesiono estomago, pancreas, duodeno y colon. pancreas, duodeno y colon.





• 55 55 añosaños,, masculino masculino recientemente recientemente desdentado que no puede mansticar una desdentado que no puede mansticar una dieta regulardieta regular

•Ha olvidado Ud. alguna cosa Ha olvidado Ud. alguna cosa que quque quee yo le pueda recordar? yo le pueda recordar?

• 55 55 añosaños,, masculino masculino recientemente recientemente desdentado que no puede mansticar una desdentado que no puede mansticar una dieta regulardieta regular

•Ha olvidado Ud. alguna cosa Ha olvidado Ud. alguna cosa que quque quee yo le pueda recordar? yo le pueda recordar?

ResumenResumenResumenResumen

•Reconocer cuando el soporte Reconocer cuando el soporte nutricional esta indicadonutricional esta indicado• MalnMalnutridosutridos• Se espera que no podra alimentarse Se espera que no podra alimentarse

por via oral porpor via oral por 5 - 7 d 5 - 7 diasias• Pacientes Pacientes criticoscriticos• VValoracion nutricional!!!aloracion nutricional!!!

•Reconocer cuando el soporte Reconocer cuando el soporte nutricional esta indicadonutricional esta indicado• MalnMalnutridosutridos• Se espera que no podra alimentarse Se espera que no podra alimentarse

por via oral porpor via oral por 5 - 7 d 5 - 7 diasias• Pacientes Pacientes criticoscriticos• VValoracion nutricional!!!aloracion nutricional!!!


• Escoger la via nutricionalEscoger la via nutricional (enteral (enteral y/oy/o parenteral) parenteral)• Cuando el intestino Cuando el intestino

funciona. ..USELO!!funciona. ..USELO!!• Deben ser celosamente Deben ser celosamente

monitoreadasmonitoreadas• NPT es la mejor viaNPT es la mejor via… … cuando existe cuando existe

riesgo de muerte por innanicionriesgo de muerte por innanicion

• Escoger la via nutricionalEscoger la via nutricional (enteral (enteral y/oy/o parenteral) parenteral)• Cuando el intestino Cuando el intestino

funciona. ..USELO!!funciona. ..USELO!!• Deben ser celosamente Deben ser celosamente

monitoreadasmonitoreadas• NPT es la mejor viaNPT es la mejor via… … cuando existe cuando existe

riesgo de muerte por innanicionriesgo de muerte por innanicion


• PlanPlanear la prescripcion nutricionalear la prescripcion nutricional• CalculaCalcular los requerimientos caloricosr los requerimientos caloricos• CalculaCalcular los requerimientos proteicosr los requerimientos proteicos• Determine Determine la cantidad de nutricion la cantidad de nutricion

ENTERAL basada en requerimientos ENTERAL basada en requerimientos CALORICOS y ajuste las PROTEINASCALORICOS y ajuste las PROTEINAS

• DetermineDetermine la cantidad de nutricion la cantidad de nutricion PARENTERAL basada en PROTEINAS y PARENTERAL basada en PROTEINAS y ajuste las CALORIASajuste las CALORIAS

• NNo se olvide del agua y el oxigeno!!o se olvide del agua y el oxigeno!!

• PlanPlanear la prescripcion nutricionalear la prescripcion nutricional• CalculaCalcular los requerimientos caloricosr los requerimientos caloricos• CalculaCalcular los requerimientos proteicosr los requerimientos proteicos• Determine Determine la cantidad de nutricion la cantidad de nutricion

ENTERAL basada en requerimientos ENTERAL basada en requerimientos CALORICOS y ajuste las PROTEINASCALORICOS y ajuste las PROTEINAS

• DetermineDetermine la cantidad de nutricion la cantidad de nutricion PARENTERAL basada en PROTEINAS y PARENTERAL basada en PROTEINAS y ajuste las CALORIASajuste las CALORIAS

• NNo se olvide del agua y el oxigeno!!o se olvide del agua y el oxigeno!!


• DiscuDiscutir los tir los benefi beneficioscios vs complica vs complicaccionionees s de nutricionde nutricion enteral enteral y y parenteralparenteral• Beneficios psicologicos (?) y clinicos de la Beneficios psicologicos (?) y clinicos de la

enteral respecto de la parenteralenteral respecto de la parenteral

• Ambas pueden ser asociadas sin Ambas pueden ser asociadas sin COMPLICACIONES SIGCOMPLICACIONES SIGNNIFICATIVAS, IFICATIVAS, ppero los ero los pacientes deben ser mpacientes deben ser moonitorizadosnitorizados

• DiscuDiscutir los tir los benefi beneficioscios vs complica vs complicaccionionees s de nutricionde nutricion enteral enteral y y parenteralparenteral• Beneficios psicologicos (?) y clinicos de la Beneficios psicologicos (?) y clinicos de la

enteral respecto de la parenteralenteral respecto de la parenteral

• Ambas pueden ser asociadas sin Ambas pueden ser asociadas sin COMPLICACIONES SIGCOMPLICACIONES SIGNNIFICATIVAS, IFICATIVAS, ppero los ero los pacientes deben ser mpacientes deben ser moonitorizadosnitorizados


• Describir como monitorizar a Describir como monitorizar a pacientes que reciben soporte pacientes que reciben soporte nutricionalnutricional• ExamineExamine el el abdomen y abdomen y HABLE CON EL HABLE CON EL

PACIENTE!!PACIENTE!!• SSeguimiento de la hidratacioneguimiento de la hidratacion

electrolelectroliittoos, glucoss, glucosaa, , trigliceridostrigliceridos• MonitorMonitorear el balance nitrogenadoear el balance nitrogenado, ,

albuminalbuminaa, prealbumin, prealbuminaa

• Describir como monitorizar a Describir como monitorizar a pacientes que reciben soporte pacientes que reciben soporte nutricionalnutricional• ExamineExamine el el abdomen y abdomen y HABLE CON EL HABLE CON EL

PACIENTE!!PACIENTE!!• SSeguimiento de la hidratacioneguimiento de la hidratacion

electrolelectroliittoos, glucoss, glucosaa, , trigliceridostrigliceridos• MonitorMonitorear el balance nitrogenadoear el balance nitrogenado, ,

albuminalbuminaa, prealbumin, prealbuminaa

Descanso!!!Descanso!!!

Nutricion Parenteral Nutricion Parenteral

Nutricion ParenteralNutricion ParenteralNutricion ParenteralNutricion Parenteral

La Nutrición Parenteral consiste en la La Nutrición Parenteral consiste en la infusión intravenosa de una solución de infusión intravenosa de una solución de macro y micronutrientes a través de un macro y micronutrientes a través de un catéter , en forma continua o ciclicacatéter , en forma continua o ciclica

Proposito:Proposito: Proteger al individuo de los efectos de la Proteger al individuo de los efectos de la

inanicion, para lo cual debe proveer inanicion, para lo cual debe proveer todostodos los nutrientes esenciales por esta vialos nutrientes esenciales por esta via

La Nutrición Parenteral consiste en la La Nutrición Parenteral consiste en la infusión intravenosa de una solución de infusión intravenosa de una solución de macro y micronutrientes a través de un macro y micronutrientes a través de un catéter , en forma continua o ciclicacatéter , en forma continua o ciclica

Proposito:Proposito: Proteger al individuo de los efectos de la Proteger al individuo de los efectos de la

inanicion, para lo cual debe proveer inanicion, para lo cual debe proveer todostodos los nutrientes esenciales por esta vialos nutrientes esenciales por esta via

NutriNutriccion Parenteralion ParenteralNutriNutriccion Parenteralion Parenteral

Permite el ingreso de gran cantidad de caloriasPermite el ingreso de gran cantidad de calorias

PERO....PERO....

Es mas costosaEs mas costosa

Tiene mas complicaciones….y mas graves!!??Tiene mas complicaciones….y mas graves!!??

Es necesaria mas experiencia tecnicaEs necesaria mas experiencia tecnica

Permite el ingreso de gran cantidad de caloriasPermite el ingreso de gran cantidad de calorias

PERO....PERO....

Es mas costosaEs mas costosa

Tiene mas complicaciones….y mas graves!!??Tiene mas complicaciones….y mas graves!!??

Es necesaria mas experiencia tecnicaEs necesaria mas experiencia tecnica

Accesos Venosos para NPAccesos Venosos para NPAccesos Venosos para NPAccesos Venosos para NP

Es necesaria una vena de alto flujo para Es necesaria una vena de alto flujo para que que la solucionla solucion nutricional no produzca nutricional no produzca

lesion endoteliallesion endotelial

Es necesaria una vena de alto flujo para Es necesaria una vena de alto flujo para que que la solucionla solucion nutricional no produzca nutricional no produzca

lesion endoteliallesion endotelial

• Vena periferica (ej:basilica / cefalica)Vena periferica (ej:basilica / cefalica)

• Vena subclaviaVena subclavia**

• Yugular internaYugular interna

• Yugular externaYugular externa

• Vena safenaVena safena

* De eleccion para NPT

• Vena periferica (ej:basilica / cefalica)Vena periferica (ej:basilica / cefalica)

• Vena subclaviaVena subclavia**

• Yugular internaYugular interna

• Yugular externaYugular externa

• Vena safenaVena safena

* De eleccion para NPT

Vena CavaVena Cava SuperiorSuperior

Vena CavaVena Cava SuperiorSuperior

Vias de Vias de AccesoAcceso Vias de Vias de AccesoAccesoAccesos PerifericosAccesos Perifericos Cateter colocado en una vena perifericaCateter colocado en una vena periferica

Ej: basilica o cefalica)Ej: basilica o cefalica)

Nutricion Parenteral Periferica (NPP)Nutricion Parenteral Periferica (NPP)

Accesos CentralesAccesos Centrales Cateter colocado en una vena central (ej:Cateter colocado en una vena central (ej: vena cava vena cava))

Nutricion Parenteral Nutricion Parenteral Central o Total Central o Total (NPT)(NPT)

Accesos PerifericosAccesos Perifericos Cateter colocado en una vena perifericaCateter colocado en una vena periferica

Ej: basilica o cefalica)Ej: basilica o cefalica)

Nutricion Parenteral Periferica (NPP)Nutricion Parenteral Periferica (NPP)

Accesos CentralesAccesos Centrales Cateter colocado en una vena central (ej:Cateter colocado en una vena central (ej: vena cava vena cava))

Nutricion Parenteral Nutricion Parenteral Central o Total Central o Total (NPT)(NPT)

composicion de los nutrientes

fuente primaria de calorias

complicaciones potenciales

metodo de administracion

composicion de los nutrientes

fuente primaria de calorias

complicaciones potenciales

metodo de administracion

Ambas difieren en:Ambas difieren en:

ALGORITMO PARA LA ELECCION DE LA VIAALGORITMO PARA LA ELECCION DE LA VIA

TIPO DE SOLUCION A INFUNDIRTIPO DE SOLUCION A INFUNDIR

OSMOLARIDADOSMOLARIDAD PHPH CAUSTICACAUSTICA

<900<900 >900>900 <5<5 5-95-9 >9>9 NONO SISI

ACCESO PERIFERICOACCESO PERIFERICO ACCESO CENTRALACCESO CENTRAL

DURACION DE LA TERAPIADURACION DE LA TERAPIA DURACION DE LA TERAPIADURACION DE LA TERAPIA

<3 DIAS<3 DIAS <4 SEMANAS<4 SEMANAS >4 SEMANAS >4 SEMANAS <4 SEMANAS<4 SEMANAS >4 SEMANAS>4 SEMANAS

PICC

CVC

PICC

CVC

PICC

CVC (Tunelizado)

PORTACAT

PICC

CVC (Tunelizado)

PORTACAT

CANULACANULA CANULACambio cada 48 a 72 hs

CANULACambio cada 48 a 72 hs

Nutricion Parenteral PerifericaNutricion Parenteral PerifericaNPPNPP

Nutricion Parenteral PerifericaNutricion Parenteral PerifericaNPPNPP

Soporte parenteral por periodos cortos (Soporte parenteral por periodos cortos (hasta dos semanas)hasta dos semanas)

Las sLas soluciones pueden causar oluciones pueden causar lesiones endotelialeslesiones endoteliales; ; por lo tanto el limite por lo tanto el limite de la NPP esta dado por el PH, los componentes causticos y la de la NPP esta dado por el PH, los componentes causticos y la osmolaridad del preparado osmolaridad del preparado ((<< 900 mOsm/L) 900 mOsm/L)

La energia y las proteinas provistas por la NPP estan limitadas, ya que la La energia y las proteinas provistas por la NPP estan limitadas, ya que la dextrosa y los aminoacidos contribuyen significativamente a la dextrosa y los aminoacidos contribuyen significativamente a la osmolaridad de la solucionosmolaridad de la solucion

Los electrolitos tambienLos electrolitos tambien pueden pueden contribu contribuirir concon la osmolaridad la osmolaridad

Y si tenemos un PICC ??Y si tenemos un PICC ??(PICC: Cateter Central de Insercion Perifirica)(PICC: Cateter Central de Insercion Perifirica)

Soporte parenteral por periodos cortos (Soporte parenteral por periodos cortos (hasta dos semanas)hasta dos semanas)

Las sLas soluciones pueden causar oluciones pueden causar lesiones endotelialeslesiones endoteliales; ; por lo tanto el limite por lo tanto el limite de la NPP esta dado por el PH, los componentes causticos y la de la NPP esta dado por el PH, los componentes causticos y la osmolaridad del preparado osmolaridad del preparado ((<< 900 mOsm/L) 900 mOsm/L)

La energia y las proteinas provistas por la NPP estan limitadas, ya que la La energia y las proteinas provistas por la NPP estan limitadas, ya que la dextrosa y los aminoacidos contribuyen significativamente a la dextrosa y los aminoacidos contribuyen significativamente a la osmolaridad de la solucionosmolaridad de la solucion

Los electrolitos tambienLos electrolitos tambien pueden pueden contribu contribuirir concon la osmolaridad la osmolaridad

Y si tenemos un PICC ??Y si tenemos un PICC ??(PICC: Cateter Central de Insercion Perifirica)(PICC: Cateter Central de Insercion Perifirica)

% Dextrosa % Dextrosa Calorías kcal/ ml Calorías kcal/ ml Osmolaridad (mOsm/l) Osmolaridad (mOsm/l)

5 % 5 % 0.17 0.17 252 252

10 % 10 % 0.34 0.34 505 505

20 % 20 % 0.68 0.68 1010 1010

25 % 25 % 0.85 0.85 1262 1262

35 % 35 % 1.19 1.19 1768 1768

50 % 50 % 1.70 1.70 2526 2526

70 % 70 % 2.38 2.38 35353535

OsmolaridadOsmolaridad

LIPIDOS: IsoOsmoticos con el Plasma!!LIPIDOS: IsoOsmoticos con el Plasma!!

Aminoacidos (%)Aminoacidos (%)gr N2 x C/500mlgr N2 x C/500ml

Osmolaridad Osmolaridad mOsm/lmOsm/l

8 %8 % (N2 6.4 gr)(N2 6.4 gr) 900900

8.5 %8.5 % (N2 6.8 gr)(N2 6.8 gr) 10001000

12.5 %12.5 % (N2 10 gr)(N2 10 gr) 11501150

OsmolaridadOsmolaridadOsmolaridadOsmolaridad

Nutricion ParenteralNutricion Parenteral Total o Central Total o Central

Nutricion ParenteralNutricion Parenteral Total o Central Total o Central

Para NPT por largos periodos se usan cateteres Para NPT por largos periodos se usan cateteres colocados quirurgicamente o por puncioncolocados quirurgicamente o por puncion

Tambien se cuenta con dispositivos que se Tambien se cuenta con dispositivos que se colocan quirurgicamente bajo la pielcolocan quirurgicamente bajo la piel

Dentro de venas como la Cava (alto flujo) se Dentro de venas como la Cava (alto flujo) se pueden infundir soluciones de alta osmolaridadpueden infundir soluciones de alta osmolaridad

Para NPT por largos periodos se usan cateteres Para NPT por largos periodos se usan cateteres colocados quirurgicamente o por puncioncolocados quirurgicamente o por puncion

Tambien se cuenta con dispositivos que se Tambien se cuenta con dispositivos que se colocan quirurgicamente bajo la pielcolocan quirurgicamente bajo la piel

Dentro de venas como la Cava (alto flujo) se Dentro de venas como la Cava (alto flujo) se pueden infundir soluciones de alta osmolaridadpueden infundir soluciones de alta osmolaridad

PICCPICC

TunelizadoTunelizado

ImplantadoImplantado

ACCESOS VENOSOSACCESOS VENOSOS

PICCPICC

Port-a-CathPort-a-Cath

HickmanBroviac

HickmanBroviac

Broviac - HickmanBroviac - Hickman

CATETERESCATETERES

SituaSituaciciononeess que que Requi Requieren NPTeren NPTSituaSituaciciononeess que que Requi Requieren NPTeren NPT

Tracto gastrointestinal no funcionante Tracto gastrointestinal no funcionante

Imposibilidad de utilizarlo Imposibilidad de utilizarlo

Necesidad de mantenerlo “en reposo” Necesidad de mantenerlo “en reposo”

Como complemento de otra vía nutricionalComo complemento de otra vía nutricional

Anorexia? Anorexia?

Es un derecho del paciente, el ser nutridoEs un derecho del paciente, el ser nutrido durante la enfermedaddurante la enfermedad

Tracto gastrointestinal no funcionante Tracto gastrointestinal no funcionante

Imposibilidad de utilizarlo Imposibilidad de utilizarlo

Necesidad de mantenerlo “en reposo” Necesidad de mantenerlo “en reposo”

Como complemento de otra vía nutricionalComo complemento de otra vía nutricional

Anorexia? Anorexia?

Es un derecho del paciente, el ser nutridoEs un derecho del paciente, el ser nutrido durante la enfermedaddurante la enfermedad

NO PUEDEN

NO DEBEN

NO QUIEREN

ES INSUFICIENTE

NO PUEDEN

NO DEBEN

NO QUIEREN

ES INSUFICIENTE

INGESTA ORAL Y/O ENTERAL

INGESTA ORAL Y/O ENTERAL ??

Algunos ejemplos de situaciones Algunos ejemplos de situaciones que podrian justificar NPTque podrian justificar NPT

Algunos ejemplos de situaciones Algunos ejemplos de situaciones que podrian justificar NPTque podrian justificar NPT

CancerCancer

PerioperatorioPerioperatorio

Enfermedad Inflamatoria Intestinal agudaEnfermedad Inflamatoria Intestinal aguda

Pancreatitis AgudaPancreatitis Aguda

SIDASIDA

Sindrome de Intestino CortoSindrome de Intestino Corto

Transtornos alimentarios - severa malnutricionTranstornos alimentarios - severa malnutricion

Fistulas intestinalesFistulas intestinales

CancerCancer

PerioperatorioPerioperatorio

Enfermedad Inflamatoria Intestinal agudaEnfermedad Inflamatoria Intestinal aguda

Pancreatitis AgudaPancreatitis Aguda

SIDASIDA

Sindrome de Intestino CortoSindrome de Intestino Corto

Transtornos alimentarios - severa malnutricionTranstornos alimentarios - severa malnutricion

Fistulas intestinalesFistulas intestinales

Capacidad para recibir y absorber alimentos en cantidad adecuada, por vía oral o por sonda (gástrica o enterica)

Inestabilidad hemodinamica (?)

Enfermedad terminal (el uso paliativo es controversial). Estaria indicada si mejora la calidad de vida

Objetivos nutricionales no definidos

Capacidad para recibir y absorber alimentos en cantidad adecuada, por vía oral o por sonda (gástrica o enterica)

Inestabilidad hemodinamica (?)

Enfermedad terminal (el uso paliativo es controversial). Estaria indicada si mejora la calidad de vida

Objetivos nutricionales no definidos

Quienes Quienes no recibiranno recibiran NPTNPT

Quienes Quienes no recibiranno recibiran NPTNPT

Hasta cuando...?Hasta cuando...?Hasta cuando...?Hasta cuando...?

De no mediar alguna contingencia clinica, quirurgica, metabolica o hemodinamica que obligue a suspenderla, la Nutricion Parenteral (y la enteral) se debe suspender cuando el paciente pueda cumplir con los objetivos nutricionales fijados, ya sea por via enteral y/o oral

De no mediar alguna contingencia clinica, quirurgica, metabolica o hemodinamica que obligue a suspenderla, la Nutricion Parenteral (y la enteral) se debe suspender cuando el paciente pueda cumplir con los objetivos nutricionales fijados, ya sea por via enteral y/o oral

Cuando y como suspender NPT ?Cuando y como suspender NPT ?Cuando y como suspender NPT ?Cuando y como suspender NPT ?Cuando la nutricion enteral y/o oral se pueda reanudar y cumpla los Cuando la nutricion enteral y/o oral se pueda reanudar y cumpla los objetivos nutricionalesobjetivos nutricionales

““Destetar” lentamente!!! (escalonadamente) para evitar Destetar” lentamente!!! (escalonadamente) para evitar hipoglucemiashipoglucemias

MoModalidades de “destete”dalidades de “destete”

Infundir Dextrosa 10% durante por lo menos 4 a 6hs antes de Infundir Dextrosa 10% durante por lo menos 4 a 6hs antes de desconectardesconectar

Alternativamente, hasta la suspensión de la NPT, coloque la Alternativamente, hasta la suspensión de la NPT, coloque la Nutricion Enteral y suspenda cuando esta alcance el aporte Nutricion Enteral y suspenda cuando esta alcance el aporte nutricional sugeridonutricional sugerido

Que hago si el paciente va a cirugia?Que hago si el paciente va a cirugia?

Cuando la nutricion enteral y/o oral se pueda reanudar y cumpla los Cuando la nutricion enteral y/o oral se pueda reanudar y cumpla los objetivos nutricionalesobjetivos nutricionales

““Destetar” lentamente!!! (escalonadamente) para evitar Destetar” lentamente!!! (escalonadamente) para evitar hipoglucemiashipoglucemias

MoModalidades de “destete”dalidades de “destete”

Infundir Dextrosa 10% durante por lo menos 4 a 6hs antes de Infundir Dextrosa 10% durante por lo menos 4 a 6hs antes de desconectardesconectar

Alternativamente, hasta la suspensión de la NPT, coloque la Alternativamente, hasta la suspensión de la NPT, coloque la Nutricion Enteral y suspenda cuando esta alcance el aporte Nutricion Enteral y suspenda cuando esta alcance el aporte nutricional sugeridonutricional sugerido

Que hago si el paciente va a cirugia?Que hago si el paciente va a cirugia?

Que hacer antes de comenzar la Que hacer antes de comenzar la NNPTPT ?? ??

Que hacer antes de comenzar la Que hacer antes de comenzar la NNPTPT ?? ??

Evaluacion NutricionalEvaluacion Nutricional Evaluacion de accesos venososEvaluacion de accesos venosos Peso al comienzoPeso al comienzo Laboratorio Laboratorio

Evaluacion NutricionalEvaluacion Nutricional Evaluacion de accesos venososEvaluacion de accesos venosos Peso al comienzoPeso al comienzo Laboratorio Laboratorio

Laboratorio al comienzoLaboratorio al comienzoLaboratorio al comienzoLaboratorio al comienzo

Hematologico completoHematologico completo Control de Control de CoagulaCoagulaccion!!!ion!!! HepatogramaHepatograma Control del filtrado renalControl del filtrado renal(perdida nitrogenada)(perdida nitrogenada) Ca, Mg, POCa, Mg, PO44, Na, K, Na, K Perfil LipidicoPerfil Lipidico Otros test que pudieran estar indicadosOtros test que pudieran estar indicados

Hematologico completoHematologico completo Control de Control de CoagulaCoagulaccion!!!ion!!! HepatogramaHepatograma Control del filtrado renalControl del filtrado renal(perdida nitrogenada)(perdida nitrogenada) Ca, Mg, POCa, Mg, PO44, Na, K, Na, K Perfil LipidicoPerfil Lipidico Otros test que pudieran estar indicadosOtros test que pudieran estar indicados

Pasos para ordenar NPTPasos para ordenar NPT

Calcule el volumen total de liquidosCalcule el volumen total de liquidos

Calcule las necesidades caloricasCalcule las necesidades caloricas

Calcule los requerimientos ProteicosCalcule los requerimientos Proteicos

Decida la cantidad de grasas y carbohidratos que va a indicarDecida la cantidad de grasas y carbohidratos que va a indicar

Determine los requerimientos de Electrolitos y elementos traza


Determine las necesidades de aditivos


Cuanto volumen va a indicar Cuanto volumen va a indicar ??Cuanto volumen va a indicar Cuanto volumen va a indicar ??

• Requerimientos normalesRequerimientos normaleso por edad y peso corporalpor edad y peso corporalo empiricamenteempiricamente, 30 , 30 aa 50 ml/kg/d 50 ml/kg/diaia

• Proveer para mantenimiento y perdidasProveer para mantenimiento y perdidas • Adicionar las perdidas basado en un mapeo de I/EAdicionar las perdidas basado en un mapeo de I/E• ConsiderConsiderar tambien las perdidas insensiblesar tambien las perdidas insensibles

o EEj: agregarj: agregar 10% 10% por cadapor cada ooC C de aumento de la de aumento de la temperaturtemperaturaa

• Requerimientos normalesRequerimientos normaleso por edad y peso corporalpor edad y peso corporalo empiricamenteempiricamente, 30 , 30 aa 50 ml/kg/d 50 ml/kg/diaia

• Proveer para mantenimiento y perdidasProveer para mantenimiento y perdidas • Adicionar las perdidas basado en un mapeo de I/EAdicionar las perdidas basado en un mapeo de I/E• ConsiderConsiderar tambien las perdidas insensiblesar tambien las perdidas insensibles

o EEj: agregarj: agregar 10% 10% por cadapor cada ooC C de aumento de la de aumento de la temperaturtemperaturaa

Requerimientos caloricosRequerimientos caloricosRequerimientos caloricosRequerimientos caloricos

BasBasaaddoo eenn el Gasto Energetico el Gasto Energetico Total (GET)Total (GET)

• Puede estimarse usando ecuaciones Puede estimarse usando ecuaciones predictivaspredictivas

GETGET = = GGEB + FactorEB + Factor de Estres de Estres

• Se pueden cuantificar usando nomogramas Se pueden cuantificar usando nomogramas metabolicosmetabolicos

BasBasaaddoo eenn el Gasto Energetico el Gasto Energetico Total (GET)Total (GET)

• Puede estimarse usando ecuaciones Puede estimarse usando ecuaciones predictivaspredictivas

GETGET = = GGEB + FactorEB + Factor de Estres de Estres

• Se pueden cuantificar usando nomogramas Se pueden cuantificar usando nomogramas metabolicosmetabolicos

Requerimientos caloricosRequerimientos caloricosRequerimientos caloricosRequerimientos caloricos

GEBGEB EcEcuauaccionion Predictiva Predictiva

EEccuauaccionion de de Harris-BenedictHarris-Benedict

HombresHombres: : GEBGEB = 66 + (13.7 = 66 + (13.7PP) + (5) + (5AA) - 6.8) - 6.8EE

MujeresMujeres: : GEB GEB = 655 + (9.6= 655 + (9.6PP) + 1.8) + 1.8AA - 4.7 - 4.7EE

GEBGEB EcEcuauaccionion Predictiva Predictiva

EEccuauaccionion de de Harris-BenedictHarris-Benedict

HombresHombres: : GEBGEB = 66 + (13.7 = 66 + (13.7PP) + (5) + (5AA) - 6.8) - 6.8EE

MujeresMujeres: : GEB GEB = 655 + (9.6= 655 + (9.6PP) + 1.8) + 1.8AA - 4.7 - 4.7EE

Ecuacion de Schofield(o “regla del pulgar”)

25 a 30 kcal/kg/dia

Ecuacion de Schofield(o “regla del pulgar”)

25 a 30 kcal/kg/dia

Requerimientos caloricosRequerimientos caloricos

CuantosCuantos CHO & CHO & Grasas Grasas ??CuantosCuantos CHO & CHO & Grasas Grasas ??

““Demasiado es una buena causa Demasiado es una buena causa para tener problemaspara tener problemas””• NoNo mas de mas de 55 mg/kg/min mg/kg/min glucosaglucosa

( 6( 6-7-7 g/kg/d g/kg/diaia))Rosmarin et al, Nutr Clin Pract 1996,11:151-6Rosmarin et al, Nutr Clin Pract 1996,11:151-6

• NoNo mas de mas de 0.7 mg/kg /min0.7 mg/kg /min llipidipidosos(1-1,5 g/kg/d(1-1,5 g/kg/diaia))

Moore & Cerra, 1991Moore & Cerra, 1991

““Demasiado es una buena causa Demasiado es una buena causa para tener problemaspara tener problemas””• NoNo mas de mas de 55 mg/kg/min mg/kg/min glucosaglucosa

( 6( 6-7-7 g/kg/d g/kg/diaia))Rosmarin et al, Nutr Clin Pract 1996,11:151-6Rosmarin et al, Nutr Clin Pract 1996,11:151-6

• NoNo mas de mas de 0.7 mg/kg /min0.7 mg/kg /min llipidipidosos(1-1,5 g/kg/d(1-1,5 g/kg/diaia))

Moore & Cerra, 1991Moore & Cerra, 1991

CuantosCuantos CHO & CHO & Grasas Grasas ??CuantosCuantos CHO & CHO & Grasas Grasas ??

• Grasa se aportan usualmente 2Grasa se aportan usualmente 25 5 aa 30% 30% de las de las caloricaloriaass• NoNo mas de mas de 40 40 aa 50% 50%• Generalmente se aumenta en el estrés severoGeneralmente se aumenta en el estrés severo• Aspirar a niveles sericos de TG Aspirar a niveles sericos de TG < 350 mg/dl < 350 mg/dl oo

3.95 mmol/3.95 mmol/LL

• CHO CHO se aportan usualmentese aportan usualmente 50-6050-60 % % de lasde las caloricaloriaass

• Grasa se aportan usualmente 2Grasa se aportan usualmente 25 5 aa 30% 30% de las de las caloricaloriaass• NoNo mas de mas de 40 40 aa 50% 50%• Generalmente se aumenta en el estrés severoGeneralmente se aumenta en el estrés severo• Aspirar a niveles sericos de TG Aspirar a niveles sericos de TG < 350 mg/dl < 350 mg/dl oo

3.95 mmol/3.95 mmol/LL

• CHO CHO se aportan usualmentese aportan usualmente 50-6050-60 % % de lasde las caloricaloriaass

Cuanta Proteina damosCuanta Proteina damos??Cuanta Proteina damosCuanta Proteina damos??

BasBasaaddo en la relacion N2/o en la relacion N2/caloricalorias ?as ?

BasBasaaddoo en el en el grgrado de eado de estres stres y el peso y el peso corporal ?corporal ?

BasBasaaddoo en el Balance Nitrogenado ?en el Balance Nitrogenado ?

BasBasaaddo en la relacion N2/o en la relacion N2/caloricalorias ?as ?

BasBasaaddoo en el en el grgrado de eado de estres stres y el peso y el peso corporal ?corporal ?

BasBasaaddoo en el Balance Nitrogenado ?en el Balance Nitrogenado ?

Relacion N2/caloriasRelacion N2/caloriasRelacion N2/caloriasRelacion N2/calorias

Sin estresSin estres

150150 a 200 a 200 cal : 1g Nitrogen cal : 1g Nitrogenoo

Pacientes criticosPacientes criticos

80 80 aa 100 cal : 1g Nitrogen 100 cal : 1g Nitrogenoo

Sin estresSin estres

150150 a 200 a 200 cal : 1g Nitrogen cal : 1g Nitrogenoo

Pacientes criticosPacientes criticos

80 80 aa 100 cal : 1g Nitrogen 100 cal : 1g Nitrogenoo

ProteinaProteina

BasBasaaddoo enen EsEstress & tress & Peso CorporalPeso CorporalBasBasaaddoo enen EsEstress & tress & Peso CorporalPeso Corporal

Pacientes no estresadosPacientes no estresados 0.8 g /kg/d0.8 g /kg/diaia

Estrés leveEstrés leve 1.0 1.0 aa 1.2 g /kg /d 1.2 g /kg /diaia

Estrés moderadoEstrés moderado 1.3 1.3 aa 1.5 g /kg/d 1.5 g /kg/diaia

Estrés severoEstrés severo 1.5 1.5 aa 2. 2.00 g /kg/d g /kg/diaia

Pacientes no estresadosPacientes no estresados 0.8 g /kg/d0.8 g /kg/diaia

Estrés leveEstrés leve 1.0 1.0 aa 1.2 g /kg /d 1.2 g /kg /diaia

Estrés moderadoEstrés moderado 1.3 1.3 aa 1.5 g /kg/d 1.5 g /kg/diaia

Estrés severoEstrés severo 1.5 1.5 aa 2. 2.00 g /kg/d g /kg/diaia

ProteinaProteina

BaBasado en el Balance Nitrogenadosado en el Balance NitrogenadoBaBasado en el Balance Nitrogenadosado en el Balance Nitrogenado

juntame la orina de 24 hs…..uff!!

Urea (U)/gr/24hs x 0.47 = N/gr/24 hs

N x 6.25 = Proteina

Proteina x 5 = Masa magra

Ne = de la Urea urinaria + otras perdidas (aprox. 4 gr)

Ni = gr de Proteinas ÷ 6.25

juntame la orina de 24 hs…..uff!!

Urea (U)/gr/24hs x 0.47 = N/gr/24 hs

N x 6.25 = Proteina

Proteina x 5 = Masa magra

Ne = de la Urea urinaria + otras perdidas (aprox. 4 gr)

Ni = gr de Proteinas ÷ 6.25

Blance Nitrogenado= diferencia entre Ni y NeBlance Nitrogenado= diferencia entre Ni y Ne

RequRequeerriimmieientntooss de de ElectrolElectroliittososRequRequeerriimmieientntooss de de ElectrolElectroliittosos

Satisfacer el mantenimiento ySatisfacer el mantenimiento y reponer reponer necesidadesnecesidades

NaNa++ 1 1 aa 2 mmol/kg/d 2 mmol/kg/d (o 60-120 meq/d)(o 60-120 meq/d)

KK++ 0.5 0.5 aa 1 mmol/kg/d 1 mmol/kg/d (o 30 - 60 meq/d)(o 30 - 60 meq/d)

MgMg++++ 0.35 0.35 aa 0.45 meq/kg/d 0.45 meq/kg/d (o 10 (o 10 aa 20 meq /d) 20 meq /d)

CaCa++++ 0.2 0.2 aa 0.3 meq/kg/d 0.3 meq/kg/d (o 10 (o 10 aa 15 meq/d) 15 meq/d)

POPO442-2- 20 20 aa 30 mmol/d 30 mmol/d

Satisfacer el mantenimiento ySatisfacer el mantenimiento y reponer reponer necesidadesnecesidades

NaNa++ 1 1 aa 2 mmol/kg/d 2 mmol/kg/d (o 60-120 meq/d)(o 60-120 meq/d)

KK++ 0.5 0.5 aa 1 mmol/kg/d 1 mmol/kg/d (o 30 - 60 meq/d)(o 30 - 60 meq/d)

MgMg++++ 0.35 0.35 aa 0.45 meq/kg/d 0.45 meq/kg/d (o 10 (o 10 aa 20 meq /d) 20 meq /d)

CaCa++++ 0.2 0.2 aa 0.3 meq/kg/d 0.3 meq/kg/d (o 10 (o 10 aa 15 meq/d) 15 meq/d)

POPO442-2- 20 20 aa 30 mmol/d 30 mmol/d

ElementElementooss TraTrazazaElementElementooss TraTrazaza

Los requerimientos totales no estan Los requerimientos totales no estan establecidosestablecidosLas preparaciones comerciales proveen las Las preparaciones comerciales proveen las RDARDA

• ZnZn 2-4 mg/d2-4 mg/diaia• CrCr 10-15 ug/d10-15 ug/diaia• CuCu 0.3 to 0.5 mg/d0.3 to 0.5 mg/diaia• MnMn 0.4 to 0.8 mg/d0.4 to 0.8 mg/diaia

Los requerimientos totales no estan Los requerimientos totales no estan establecidosestablecidosLas preparaciones comerciales proveen las Las preparaciones comerciales proveen las RDARDA

• ZnZn 2-4 mg/d2-4 mg/diaia• CrCr 10-15 ug/d10-15 ug/diaia• CuCu 0.3 to 0.5 mg/d0.3 to 0.5 mg/diaia• MnMn 0.4 to 0.8 mg/d0.4 to 0.8 mg/diaia

Evaluar siempre las perdidas….si la hubieraEvaluar siempre las perdidas….si la hubiera

OtOtrosros Aditiv AditivoossOtOtrosros Aditiv Aditivooss

VitaminVitaminaass• DarDar 2-3 2-3 veces las recomendaciones orales veces las recomendaciones orales

• Dar Dar 11 ampamp de un de un MultiMultivvititaminico por bolsa aminico por bolsa de NPTde NPT

• Los Los MultiMultivvititaminicos no incluyen aminicos no incluyen Vit KVit K

• Puede dar Puede dar 1 mg/d1 mg/diaia o 5-10 mg/ o 5-10 mg/semanalessemanales

VitaminVitaminaass• DarDar 2-3 2-3 veces las recomendaciones orales veces las recomendaciones orales

• Dar Dar 11 ampamp de un de un MultiMultivvititaminico por bolsa aminico por bolsa de NPTde NPT

• Los Los MultiMultivvititaminicos no incluyen aminicos no incluyen Vit KVit K

• Puede dar Puede dar 1 mg/d1 mg/diaia o 5-10 mg/ o 5-10 mg/semanalessemanales

REQUERIMIENTOS DE VITAMINAS.REQUERIMIENTOS DE VITAMINAS.

VITAMINAS VITAMINAS RDA recomendaciones RDA recomendaciones Dosis Parenteral Dosis Parenteral Liposolubles Liposolubles A A 4000-5000 IU 4000-5000 IU 3300 IU 3300 IU

D D 400 IU 400 IU 200 IU 200 IU

E E 12-15 IU 12-15 IU 10 IU 10 IU

K K 1 mcg/kg/day 1 mcg/kg/day 2-10 mg/semana2-10 mg/semana

Hidrosolubles Hidrosolubles B1.- tiamina B1.- tiamina 1.0-1.5 mg 1.0-1.5 mg 3 mg 3 mg

B2.- riboflavina B2.- riboflavina 1.1-1.8 mg 1.1-1.8 mg 3.6 mg 3.6 mg

B3.- niacina B3.- niacina 12-20 mg 12-20 mg 40 mg 40 mg

B5.- Pantoténico B5.- Pantoténico 5-10 mg 5-10 mg 15 mg 15 mg

1.6-2.0 mg 1.6-2.0 mg 4 mg 4 mg

B12 B12 3 mcg 3 mcg 5 mcg 5 mcg

C.- ác. ascórbico C.- ác. ascórbico 45 mg 45 mg 100 mg 100 mg

Ácido fólico Ácido fólico 400 mcg 400 mcg 400 mcg 400 mcg

Biotina Biotina 150-300 mcg 150-300 mcg 60 mcg60 mcg

B6.- piridoxinaB6.- piridoxina

SoluSoluciciononeess para NPT para NPTSoluSoluciciononeess para NPT para NPT Receta magistral diseñada con las Receta magistral diseñada con las necesidades especificas para cada necesidades especificas para cada pacientepaciente

Soluciones Standard “listas para usar”, Soluciones Standard “listas para usar”,

con compartimientos separadoscon compartimientos separados

Receta magistral diseñada con las Receta magistral diseñada con las necesidades especificas para cada necesidades especificas para cada pacientepaciente

Soluciones Standard “listas para usar”, Soluciones Standard “listas para usar”,

con compartimientos separadoscon compartimientos separados

1.1. Farmacia HospitalariaFarmacia Hospitalaria

2.2. Sistemas DeliverySistemas Delivery

1.1. Farmacia HospitalariaFarmacia Hospitalaria

2.2. Sistemas DeliverySistemas Delivery

1. Hidratos de Carbono + Proteínas

2. Hidratos de Carbono + Proteínas + Lípidos

1. Hidratos de Carbono + Proteínas

2. Hidratos de Carbono + Proteínas + Lípidos

““Listas para Usar”Listas para Usar”““Listas para Usar”Listas para Usar”

Reduce el gasto en instalaciones y en control de calidad, en

especial en Servicios de Farmacia que no posean desarrollado el

sector de preparcion de mezclas nutricionales

Permite cubrir un aumento temporario de la demanda

Casos de emergencias (?): fuera de horario, feriados, falta de

personal, imposibilidad de elaboracion , etc

Cubren las necesidades nutricionales (no tienen vitaminas) en

pacientes adultos y estables. Cuidado con los cronicos!!!

En pediatria no son utiles

Hospitales que carezcan de personal y materiales, para la

prescripción y elaboración de las dietas individuales

Reduce el tiempo de trabajo y personal de la Unidad de Mezclas



sector de preparcion de mezclas nutricionales

Permite cubrir un aumento temporario de la demanda

Casos de emergencias (?): fuera de horario, feriados, falta de

personal, imposibilidad de elaboracion , etc

Cubren las necesidades nutricionales (no tienen vitaminas) en

pacientes adultos y estables. Cuidado con los cronicos!!!

En pediatria no son utiles

Hospitales que carezcan de personal y materiales, para la

prescripción y elaboración de las dietas individuales


Listas Para UsarListas Para Usar

Suministra la fórmula específica, requerida para cada paciente

Garantiza la provisión de mezclas para pediatría.

Provee fórmulas individualizadas para pacientes con situaciones

clínicas especiales.


Disminuye el gasto en la gestión de stock del hospital



sector de NPT.

Permite cubrir un aumento estacionario de la demanda.

Suministra la fórmula específica, requerida para cada paciente

Garantiza la provisión de mezclas para pediatría.

Provee fórmulas individualizadas para pacientes con situaciones

clínicas especiales.


Disminuye el gasto en la gestión de stock del hospital



sector de NPT.

Permite cubrir un aumento estacionario de la demanda.

Mezclas de NPT “a medida” Provistas por Empresas de Catering

o Farmacia Hospitalaria

Mezclas de NPT “a medida” Provistas por Empresas de Catering

o Farmacia Hospitalaria

VENTAJAS DE LA BOLSA UNICAVENTAJAS DE LA BOLSA UNICAVENTAJAS DE LA BOLSA UNICAVENTAJAS DE LA BOLSA UNICA

Disminución del tiempo de enfermería para preparar (?) y administrar las mezclas

Menor riesgo de contaminación

Mayor eficacia metabólica por la administración concomitante de todos los nutrientes

Mejor control de la velocidad de infusión y volúmenes totales. Sobretodo si se usan bombas de infusión continua

Posibilidad de diluir las soluciones hiperosmolares

Mejora el costo-beneficio considerablemente

Disminución del tiempo de enfermería para preparar (?) y administrar las mezclas

Menor riesgo de contaminación

Mayor eficacia metabólica por la administración concomitante de todos los nutrientes

Mejor control de la velocidad de infusión y volúmenes totales. Sobretodo si se usan bombas de infusión continua

Posibilidad de diluir las soluciones hiperosmolares

Mejora el costo-beneficio considerablemente

ComplicaComplicaccionionees s de la NPTde la NPTComplicaComplicaccionionees s de la NPTde la NPT

• MecanicaMecanicass• MeMetabolicastabolicas• InfecciosasInfecciosas

• MecanicaMecanicass• MeMetabolicastabolicas• InfecciosasInfecciosas

ComplicaComplicaccionioneess MecanicaMecanicassComplicaComplicaccionioneess MecanicaMecanicass

• neumotoraxneumotorax• emboliembolia gaseosaa gaseosa• lesion lesion arterial arterial • sangradosangrado

• neumotoraxneumotorax• emboliembolia gaseosaa gaseosa• lesion lesion arterial arterial • sangradosangrado

• lesion del plexo braquiallesion del plexo braquial• malposicion del catetermalposicion del cateter• embolia de cateterembolia de cateter• lesion del ducto toracicolesion del ducto toracico

• lesion del plexo braquiallesion del plexo braquial• malposicion del catetermalposicion del cateter• embolia de cateterembolia de cateter• lesion del ducto toracicolesion del ducto toracico

Relacionadas con la colocacion del cateter Relacionadas con la colocacion del cateter

ComplicaComplicaccionioneess MecanicaMecanicassComplicaComplicaccionioneess MecanicaMecanicass

Trombosis vTrombosis venosenosaa Oclusion del Oclusion del catetercateter

Trombosis vTrombosis venosenosaa Oclusion del Oclusion del catetercateter

Relacionadas con el cateter (in situ) Relacionadas con el cateter (in situ)

ComplicaComplicaccionioneess MeMetabolicastabolicasComplicaComplicaccionioneess MeMetabolicastabolicas

HHiiper / hper / hiipoglpogluucemiacemia

Trastornos hidroTrastornos hidroelectrolelectroliitticosicos

Alteraciones Alteraciones acidacidoo-base-base

HHiiperlipidemiaperlipidemia

HHiiper / hper / hiipoglpogluucemiacemia

Trastornos hidroTrastornos hidroelectrolelectroliitticosicos

Alteraciones Alteraciones acidacidoo-base-base

HHiiperlipidemiaperlipidemia

AnormaliAnormalidadesdades observadas con la observadas con la administracion excesiva o inadecuadaadministracion excesiva o inadecuada

AnormaliAnormalidadesdades observadas con la observadas con la administracion excesiva o inadecuadaadministracion excesiva o inadecuada

ComplicaComplicaccionioneess MeMetabolica tabolica y por desusoy por desuso

ComplicaComplicaccionioneess MeMetabolica tabolica y por desusoy por desuso

Alteraciones del hepatogramaAlteraciones del hepatogramaIctericia colestatica (higado graso)Ictericia colestatica (higado graso)

excesoexceso calori caloriaas (carbohs (carbohiidratdratos)os)exceso grasasexceso grasas

Colecistitis alitiasicaColecistitis alitiasicaGastritis erosivaGastritis erosivaLitiasis vesicularLitiasis vesicular

Alteraciones del hepatogramaAlteraciones del hepatogramaIctericia colestatica (higado graso)Ictericia colestatica (higado graso)

excesoexceso calori caloriaas (carbohs (carbohiidratdratos)os)exceso grasasexceso grasas

Colecistitis alitiasicaColecistitis alitiasicaGastritis erosivaGastritis erosivaLitiasis vesicularLitiasis vesicular

Complicaciones Complicaciones infecciosasinfecciosas

Complicaciones Complicaciones infecciosasinfecciosas

Contaminacion del sitio de insercion o del tunel Contaminacion del sitio de insercion o del tunel subcutaneo subcutaneo

Contaminacion del cateterContaminacion del cateter• tecnica de insercion y manejo inapropiadastecnica de insercion y manejo inapropiadas• ususoo deldel cateter cateter con propositos no solo con propositos no solo

nutricionalesnutricionales CContaminaontaminaccionion secundaria secundaria

• foco infeccioso a distanciafoco infeccioso a distancia• solucion de NPT contaminadasolucion de NPT contaminada • guias guias contaminadcontaminadasas

Contaminacion del sitio de insercion o del tunel Contaminacion del sitio de insercion o del tunel subcutaneo subcutaneo

Contaminacion del cateterContaminacion del cateter• tecnica de insercion y manejo inapropiadastecnica de insercion y manejo inapropiadas• ususoo deldel cateter cateter con propositos no solo con propositos no solo

nutricionalesnutricionales CContaminaontaminaccionion secundaria secundaria

• foco infeccioso a distanciafoco infeccioso a distancia• solucion de NPT contaminadasolucion de NPT contaminada • guias guias contaminadcontaminadasas

¡¡ OJO !!

con las

Soluciones

¡¡ OJO !!

con las

Soluciones

Cuidado con esta tambien!!!

Cuidado con esta tambien!!!

Uso Sistematico de Filtros en Mezclas 3:1 (!!!)

Uso Sistematico de Filtros en Mezclas 3:1 (!!!)

Filtros de 0.2 micras para infundir mezclas 2:1

Filtros de 1.2 micras para formulas 3:1 (con lipidos)!!!

Filtros de 0.2 micras para infundir mezclas 2:1

Filtros de 1.2 micras para formulas 3:1 (con lipidos)!!!

COMPLICACIONES DE LA NPCOMPLICACIONES DE LA NPALIMENTACION EXCESIVAALIMENTACION EXCESIVA

COMPLICACIONES DE LA NPCOMPLICACIONES DE LA NPALIMENTACION EXCESIVAALIMENTACION EXCESIVA

Esteatosis hepáticaEsteatosis hepática

HiperglucemiaHiperglucemia

Aumento del N2 ureicoAumento del N2 ureico

HipertrigliceridemiaHipertrigliceridemia

Aumento de la producción de CO2Aumento de la producción de CO2

Síndrome de dificultad respiratoriaSíndrome de dificultad respiratoria

Esteatosis hepáticaEsteatosis hepática

HiperglucemiaHiperglucemia

Aumento del N2 ureicoAumento del N2 ureico

HipertrigliceridemiaHipertrigliceridemia

Aumento de la producción de CO2Aumento de la producción de CO2

Síndrome de dificultad respiratoriaSíndrome de dificultad respiratoria

Administrar mas de 35 Kcal/Kg/díaAdministrar mas de 35 Kcal/Kg/díao flujo > 5 mg/Kg/minuto de Glucosao flujo > 5 mg/Kg/minuto de GlucosaAdministrar mas de 35 Kcal/Kg/díaAdministrar mas de 35 Kcal/Kg/día

o flujo > 5 mg/Kg/minuto de Glucosao flujo > 5 mg/Kg/minuto de Glucosa

MonitorMonitoreo de la NPTeo de la NPTMonitorMonitoreo de la NPTeo de la NPT

Examen Examen ClinicClinicoo

Analisis de LaboratorioAnalisis de LaboratorioExamen Examen ClinicClinicoo

Analisis de LaboratorioAnalisis de Laboratorio

Examen ClinicoExamen ClinicoExamen ClinicoExamen Clinico

inspeccion clinicainspeccion clinica signos vitalessignos vitales balance hidricobalance hidrico cuidado del catetercuidado del cateter pesquisar pesquisar sepsis sepsis niveles de glucemianiveles de glucemia peso corporalpeso corporal

inspeccion clinicainspeccion clinica signos vitalessignos vitales balance hidricobalance hidrico cuidado del catetercuidado del cateter pesquisar pesquisar sepsis sepsis niveles de glucemianiveles de glucemia peso corporalpeso corporal

Analisis de LaboratorioAnalisis de LaboratorioAnalisis de LaboratorioAnalisis de Laboratorio• Hematologico completo Hematologico completo SemanalSemanal • Paneo renalPaneo renal Diario, luego 2x/semanaDiario, luego 2x/semana

• CaCa++++, Mg, Mg++++, PO, PO442-2- Diario, luego 2x/semanaDiario, luego 2x/semana

• Test hepaticosTest hepaticos SemanalSemanal • Ferremia Ferremia SemanalSemanal • Paneo lipidicoPaneo lipidico 1-2x/semana 1-2x/semana • BaBalancelance nitrogenado nitrogenado SemanalSemanal

• Hematologico completo Hematologico completo SemanalSemanal • Paneo renalPaneo renal Diario, luego 2x/semanaDiario, luego 2x/semana

• CaCa++++, Mg, Mg++++, PO, PO442-2- Diario, luego 2x/semanaDiario, luego 2x/semana

• Test hepaticosTest hepaticos SemanalSemanal • Ferremia Ferremia SemanalSemanal • Paneo lipidicoPaneo lipidico 1-2x/semana 1-2x/semana • BaBalancelance nitrogenado nitrogenado SemanalSemanal

Pensamiento de despedidaPensamiento de despedidaPensamiento de despedidaPensamiento de despedida

• NuestroNuestro ““goalgoal”,”, para cada paciente en para cada paciente en Soporte Nutricional, es el seguimiento Soporte Nutricional, es el seguimiento “hombre a hombre”“hombre a hombre”

• EstEstoos metodos deben ser los adecuados, e s metodos deben ser los adecuados, e incluso incluso mejoresmejores que una dieta ORAL que una dieta ORAL

• NuestroNuestro ““goalgoal”,”, para cada paciente en para cada paciente en Soporte Nutricional, es el seguimiento Soporte Nutricional, es el seguimiento “hombre a hombre”“hombre a hombre”

• EstEstoos metodos deben ser los adecuados, e s metodos deben ser los adecuados, e incluso incluso mejoresmejores que una dieta ORAL que una dieta ORAL

en sintesisen sintesis……en sintesisen sintesis……

Gracias!!

www.aanep.comwww.aanep.com

DESNUTRICIÓN Y SOPORTE NUTRICIONAL (AANEP)PROGRAMA DE ACTUALIZACIÓN PARA GRADUADOS

FACULTAD DE MEDICINA - UNIVERSIDAD DE BUENOS AIRES

DESNUTRICIÓN Y SOPORTE NUTRICIONAL (AANEP)PROGRAMA DE ACTUALIZACIÓN PARA GRADUADOS

FACULTAD DE MEDICINA - UNIVERSIDAD DE BUENOS AIRES

Congreso AANEP 2007Congreso AANEP 2007

15 Enteral Parenteral Korn

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