NUTRICIN ENTERAL Y PARENTERAL NUTRICIN ENTERAL

INTRODUCCIN:

La nutricin enteral consiste en la administracin de nutrientes directamente en el interior del tracto gastro-intestinal. El mtodo ms deseable y adecuado para la administracin de la alimentacin es la va oral, desafortunadamente esto, no siempre es posible. La nutricin enterales una alternativa para los pacientes con un tracto gastro-intestinal funcional, pero que son incapaces de ingerir nutrientes orales. Existen diversas frmulas de nutricin enteral, en forma de protena entera, o parcialmente digerida. Tambin existen frmulas enterales especiales para enfermos renales, hepticos, pulmonares o diabticos. En estos casos puede escogerse frmulas peditricas o para adultos. EL OBJETIVO.- es restablecer el equilibrio nutricional del paciente, administrando nutrientes directamente en el interior del tracto gastro-intestinal. En el enfermo crtico este aporte nutricional debe ser precoz, para evitar el AUTO CANIBALISMO, (consumo de sus propias protenas), que la situacin hipercatablica produce. La nutricin enteral adems mantiene la funcin intestinal intacta evitando, que el ayuno prolongado, tiene en el deterioro de las funciones intestinales, como: _ Atrofia de la mucosa intestinal. _ Aumento de la absorcin de endotoxinas. _ Aumento de las complicaciones spticas. _ Disminucin de la inmunidad local. La enfermera debe basar los cuidados en los hallazgos especficos de la valoracin previa del enfermo. INDICACIONES, VENTAJAS E INCOVENIENTES NASOGSTRICA Es la tcnica que se emplea para administrar la nutricin enteral a travs de una va o sonda que se introduce por la nariz y que llega hasta el estmago. Indicaciones: Para la alimentacin enteral a corto plazo (menos de 6-8 semanas). Pacientes conscientes con estmago funcional.

Existen 3 mtodos a emplear: Infusin contina: una desventaja que durante todo el da el paciente depende de la nutricin. Infusin intermitente: hay que dividir la administracin en 4-5 tomas al da ( 30ml/minut) con volumen de 350 ml Infusin en bolos: introduciendo en forma de bolos la nutricin a lo largo del da.

Ventajas: Permite al enfermo mayor movilidad El cido clorhdrico del estmago tiene un poder destructor de los microorganismos, por lo que se reduce el riesgo de infeccin. Permite la alimentacin intermitente. Inconvenientes: No es muy apropiada para nutricin enteral a largo plazo (ms de 6-8 semanas). Incmoda y antiesttica para el paciente. Contraindicada en enfermos con alto riesgo de broncoaspiracin, ya que facilita el reflujo gastroesofgico (sedados, comatosos, inconscientes). Problemas de escaras y erosin nasal. Caractersticas de las Sondas: Los calibres ms utilizados en adultos oscilan entre 8 y 16 FR. En nios, 5 FR. Silicona o poliuretano (fina y flexible) Radiopaca Con y sin fiador. Longitud en adultos, mnimo 90 cm y en nios de 50-60 cm 26 27. NASODUODENAL Es la va de acceso en la que la sonda se coloca a travs de la nariz y que llega hasta el duodeno. Indicaciones Alimentacin enteral a corto plazo, en la que se requiere pasar el ploro. Pacientes sedados, comatosos o con riesgo de broncoaspiracin. Tambin pacientes con vaciamiento gstrico retardado, postoperatorio inmediato o anorexia nerviosa.

Ventajas Se evitan reflujos y se disminuye el riesgo de aspiracin, as como la incidencia de desintubaciones involuntarias o voluntarias. Permite la alimentacin en el post y preoperatorio de ciruga gstrica. Inconvenientes: No es muy apropiada para la nutricin enteral a largo plazo. Incmoda y antiesttica para el paciente. Ms difcil de colocar y mantener en el intestino (se requiere fiador). Caractersticas de las Sondas: Calibre 8 -14 FR Silicona o poliuretano Fiador para asegurar una correcta colocacin Longitud mnima: 100 cm GASTROSTOMA Gastrostoma endoscpica percutnea (PEG) o gastrostoma quirrgica Consiste en la implantacin directamente en el estmago de una sonda de silicona que se fija a este y que sale al exterior a travs de la pared del mismo. Indicaciones Para alimentacin enteral a largo plazo (ms de 6-8 semanas) en pacientes con tracto gastrointestinal funcional. Suele utilizarse en pacientes con trastornos de la deglucin secundarios a problemas neurolgicos, cncer de cabeza y cuello. En nios, adems de estas indicaciones, la PEG se implanta en casos de quemados, fibrosis qustica, enfermedad cardacacongnita, enfermedad de Crohn, malformaciones congnitas Ventajas Mucho ms cmoda y esttica para el paciente. Menor riesgo de regurgitacin y aspiracin que la sonda nasogstrica. Menor riesgo de desintubacin involuntaria. Sencillez de manejo. La PEG se implanta por un procedimiento relativamente sencillo que slo requiere anestesia local y sedacin. La intervencin dura entre 15-30'.

Inconvenientes La gastrostoma est contraindicada en pacientes con ascitis masiva, fstuladigestivas altas, dilisis peritoneal, obesidad mrbida y trastornos de la coagulacin. La PEG tambin est contraindicada en pacientes con obstruccin esofgica. Riesgo de aspiracin en pacientes debilitados o con reflujo gstrico. La gastrostoma quirrgica conlleva el riesgo derivado de la propia intervencin. Caractersticas de las Sondas: Las PEGs estn disponibles en diversos calibres (14 a 24 FR). Fabricados con silicona. Radiopacas. Con fiador. Para la gastrostoma quirrgica, las sondas son de ltex, de calibre entre 20-28 YEYUNOSTOMA Yeyunostoma endoscpica percutnea (PEJ ) o implementacin quirrgica de una sonda en el yeyuno Consiste en la colocacin de una sonda para alimentacin yeyunal a travs de una gastrostoma endoscpica percutnea (PEG) o directamente en el yeyuno, en cuyo caso se debe de realizar mediante intervencin quirrgica. Indicaciones: Alimentacin a largo plazo en pacientes con alto riesgo de aspiracin o con el tracto gastrointestinal comprometido por encima del yeyuno. El catter de yeyunostoma quirrgica se implanta durante la intervencin. Tambin puede utilizarse para alimentacin a corto plazo, tras ciruga del tracto gastrointestinal. Ventajas: Menor riesgo de aspiracin. Mtodo cmodo, perfectamente tolerado y estticamente adecuado. En la implantacin endoscpica no se precisa anestesia general y minimiza el riesgo que conlleva la ciruga. Puede utilizarse para alimentacin postoperatorio inmediato en el yeyuno.

Inconvenientes: Contraindicada en casos de obstruccin intestinal completa, fstulas digestivas altas, obesidad mrbida, ascitis masiva y dilisis peritoneal. La implantacin quirrgica est contraindicada si la laparotoma y la anestesia general entraan un riesgo excesivo. Se recomiendan frmulas lo ms isotnicas posible. Mayor riesgo de obstruccin de la sonda, debido a su pequeo calibre. El desalojo del catter quirrgico puede conducir a peritonitis.

Caractersticas de las Sondas: La mayora de las PEJs se implantan a travs de la PEG o de una gastrostoma con baln. Suelen tener un calibre de 8-10 FR. Fabricadas de silicona o poliuretano. Radiopacas y con fiador. Las sondas de implantacin quirrgica se presentan en calibres de 5-9 FR. Fabricadas en poliuretano.

MTODOS DE ADMINISTRACIN DE LA NUTRICIN ENTERALIntroduccin

El actual resurgimiento del uso de la nutricin enteral es debido en gran parte a los avances tecnolgicos; por ejemplo, la existencia de sondas flexibles de pequeo calibre construidas en material no reactivo, la produccin de bombas de infusin, los avances de las vas de acceso o el diseo de una gran variedad de frmulas que permiten una seleccin casi individualizada que se adapte a las caractersticas de cada paciente y su patologa. Una adecuada tolerancia a la alimentacin enteral depende no slo de realizar una correcta indicacin sino en gran medida del empleo del mtodo de administracin ms adecuado. Formas de administracin La nutricin a travs de una sonda puede administrarse en forma intermitente o continua:

Administracin intermitente: Es la ms parecida a la alimentacin habitual, pero slo debe utilizarse en pacientes con tracto digestivo sano y con tiempo de vaciado gstrico normal. Nunca cuando se infunde en intestino delgado. Puede realizarse con tres sistemas:

o Administracin con jeringa: Es poco recomendable en los hospitales por el estado clnico

de los pacientes y la falta de personal auxiliar para realizar la infusin. Es un mtodo muy til en pacientes con nutricin enteral domiciliaria ya que les permite acomodarse a l de forma muy sencilla.o Administracin por gravedad: Permite una administracin ms lenta y generalmente es

mejor tolerada; permite graduar la velocidad de administracin moviendo la posicin del regulador del equipo de infusin.o Administracin por bomba: Permite regular exactamente la velocidad de infusin.

Administracin continua: Consiste en la administracin de la dieta elegida sin interrupcin. Puede realizarse a lo largo de todo el da o durante 12-16 horas o bien durante el da o la noche, en funcin de las necesidades del paciente. Mtodos no invasivos de acceso al tubo digestivo: Sondas Nasoenterales: En referencia a los mtodos no invasivos, bsicamente disponemos de tres tipos fundamentales de sondas nasoenterales: sondas nasogstricas, sondas nasoenterales propiamente dichas (nasoduodenales o nasoyeyunales) y sondas nasogstricasyeyunales. La tcnica ms comn para la administracin de la nutricin enteral, en el caso de pacientes que son incapaces de ingerir suficientes nutrientes por boca pero poseen conservada la capacidad funcional intestinal, es la sonda nasogstrica. Si existe retraso del vaciamiento gstrico, es probable que exista reflujo gastroesofgico y posibilidad de aspiracin pulmonar con el uso de sondas nasogstricas, y en estos casos estara ms indicado el uso de sonda transpilrica, nasoduodenal o nasoyeyunal. Se considera que ante escaso riesgo de broncoaspiracin, lo ideal es utilizar sonda nasogstrica; pero en aquellos pacientes que presentan riesgo elevado de broncoaspiracin, estara indicado el uso de sonda nasoyeyunal. Las sondas nasoenterales pueden variar tambin en funcin del material, la longitud y el dimetro de las mismas. Respecto al material, antiguamente las sondas nasoenterales eran de cloruro de polivinilo o de polietileno. Se han utilizado tambin sondas de ltex. En la actualidad existen sondas de poliuretano y de silicona, materiales mucho ms flexibles que permiten no slo disponer de sondas de menos dimetro, sino tambin una mejor tolerancia. La mayora de las sondas son radiopacas, lo que facilita su comprobacin mediante radiografa simple toracoabdominal. En caso de no serlo se requiere, para comprobar su correcta colocacin, la prctica de una radiografa de contraste. Las sondas nasoduodenales y nasoyeyunales llevan el alimento directamente al intestino delgado proximal, y permiten una nutricin enteral completa y segura en los pacientes con trastornos de vaciamiento gstrico o con elevado riesgo de aspiracin pulmonar.

La alimentacin nasoduodenal permite la administracin de la nutricin enteral en pacientes que, de otra manera, no seran candidatos a la misma debido a un vaciamiento gstrico retardado. Las sondas de doble luz o nasogstrico-yeyunales, como su nombre indica, poseen dos luces; el extremo de una de ellas finaliza en el estmago, y permite aspirar su contenido, mientras que el otro extremo termina en duodeno o en yeyuno, lo que posibilita alimentar a este nivel el paciente. Estn especialmente indicadas para aquellas situaciones en que existe disminucin del vaciamiento gstrico, que suele asociarse a disminucin de la motilidad colnica. Tcnicas invasivas de acceso al tubo digestivo: I. Ciruga Existen tres lugares comnmente utilizados para la colocacin de tubos de enterostoma: la faringe, el estmago y el yeyuno. Es posible asimismo la colocacin de un tubo de esofagostoma, que presenta las mismas indicaciones que la faringostoma; sin embargo, las complicaciones y la dificultad tcnica son superiores.

Faringostoma: Consiste en la colocacin de un tubo dentro de la orofaringe para alimentacin. En la mayora de los casos, la faringostoma percutnea se realiza al trmino de una intervencin quirrgica, antes de la retirada del tubo endotraqueal. Gastrostoma: Consiste en la colocacin de un tubo en el estmago para alimentacin o descompresin. Hay tres tcnicas quirrgicas de gastrostoma. G. de Stamm G. a lo Witzel G. de Janeway Yeyunostoma: Esencialmente consiste en la colocacin de un tubo en el yeyuno para alimentacin. Hay tres tipos de yeyunostoma: Y. a lo Witzel. Y. con catter fino. Y. en Y de Roux.

4- Gastrostoma y yeyunostoma laparoscpica: Actualmente los abordajes laparoscpicos estn ganando popularidad, siendo procedimientos relativamente seguros con una mnima morbimortalidad.

II. Endoscopia

Se trata de un mtodo efectivo para la alimentacin enteral en pacientes en los que est impedida o dificultada la deglucin sin que haya otras alteraciones en el resto del tubo digestivo. Este tipo de gastrostoma nicamente representa la evolucin, con tcnica de colocacin mnimamente invasiva, de una opcin quirrgica cuya efectividad y escasa morbilidad estaban ampliamente probadas. Su colocacin, aunque exige el conocimiento de la tcnica y sus contraindicaciones, suele ser bien tolerada y no es especialmente difcil. III. Radiologa intervencionista

Desde la perspectiva de la radiologa intervencionista, siempre que exista indicacin y sea posible, se plantear realizar la nutricin enteral inicialmente, mediante repermeabilizacin de la va natural con dilatacin por baln de la va digestiva e implantacin de prtesis. La alimentacin por boca, adems de permitir una alimentacin natural, variada, barata y rica en nutrientes, ofrece ventajas indudables de aspecto psicolgico y de calidad de vida para el paciente. Cuando la repermeabilizacin de la va digestiva alta no es posible por estenosis u obstruccin, o bien existe una incapacidad psquica del paciente para la ingesta de alimentos, se recurre a la gastrostoma, a la gastroyeyunostoma o bien a la yeyunostoma directa, dependiendo del nivel de la lesin. APORTE DE NUTRIENTES

El tipo de apoyo depende de: El diagnostico medico. El tratamiento. El estado del paciente.

La administracin de nutrientes por el tracto gastrointestinal debe de ser suficientes para cubrir los requerimientos calricos, y lograr un balance nitrogenado positivo en pacientes con aumento de los requerimientos durante largos periodos. Esencialmente, se emplean dos tipos de formulas:

o o o

Formulas polimricas Requieren un sistema digestivo funcional

Contienen carbohidratos complejos, grasas, protenas, vitaminas, minerales, elementos traza y agua. Estn disponibles en densidades calricas especficas: 1, 1'5 y 2 Kcal/ml. Se dispone de numerosos productos especializados que difieren en la cantidad y tipo de carbohidratos, protenas, grasas y electrolitos.

Formulas pre digeridas o elementales indicadas cuando la alimentacin se administra en un punto determinado del intestino (yeyuno distal), alejndolo de las enzimas digestivas; tienen una osmolaridad elevada y se asocian con diarrea.Algunas de las patologas en donde mas frecuentemente se usan estas formulas: Sndrome de intestino corto posterior a una reseccion intestinal masiva. Patologas de la mucosa (por ejemplo: enfermedad de Crohn). Atrofia de la mucosa intestinal como resultado de ayuno prolongado. Insuficiencia exocrina (por ejemplo: pancreatitis)

o

CUIDADOS DE ENFERMERIA PARA LA NUTRICION ENTERAL

Para cualquier tipo de sonda: Antes de realizar la nutricin: Colocacin del paciente: La posicin correcta es incorporado 30-45. Esta posicin se debe mantener durante toda la comida y hasta una hora despus de haber terminado. Si la nutricin es durante todo el da, mantener al paciente ligeramente incorporado. El alimento debe de estar colgado 60 cm. Por encima de la cabeza del paciente. Comprobacin del residuo gstrico (solo bajo prescripcin mdica): Antes de cada toma, aspirar con una jeringa de 100cc. Si el volumen aspirado es superior a 50cc, reinyectarlo y esperar una hora antes de administrar el alimento. A travs de Sonda Nasogastrica, Nasoduodenal o Nasoyeyunal:

Fijacin de la sonda:o Indicar al paciente la tcnica que se le va a realizar. o Elevar la cama 45. o Lavarse las manos y colocarse guantes. o Examinar los conductos nasales y observar por cual de ellos respira mejor. Este debe

dejarse para facilitar la respiracin.o Lubricar el extremo distal de la sonda. o Introducir suavemente la sonda. o Fijarla a la nariz.

Cuidados generales:

Cuidados de la nariz:o

Cambiar todos los dias el aposito de sujecin, rotando el sitio de fijacin para evitar irritaciones.

o o o

Limpiar los orificios nasales al menos una vez al dia, y usar crema hidratante para evitar irritaciones s/n. Realizar estos pasos asegurndose de que la marca exterior de la sonda esta en el mismo sitio. Si a pesar de esto aparecen escoriaciones o sangrados de fosa nasal, se procedera al cambio de la sonda de fosa nasal.

Cuidados de la boca:o

Realizar la higiene de la boca, con cepillo y dentfrico, si la situacin del paciente lo pemite; o en su defecto, con una torunda empapada de antiseptico, o bien, irrigando con antiseptico diluido y aspirando al mismo tiempo. Evitar los labios resecos aplicando vaselina hidrosoluble s/n. Cambio de sonda:

o

o o o

Siempre que este: ennegrecida, obturada sin posibilidad de desobstruccion, si presenta grietas u orificios. En caso de extraccin voluntaria o accidental. Como maximo cada 3-4 meses. A traves de Sonda de Gastrostomias y Yeyunostomias:

Cuidado del estoma:o o o o

Lavar el estoma con agua y jabon, secarlo, aplicar una solucion antiseptica. SIEMPRE se hara de dentro hacia fuera y en circulos. Colocar encima una gasa estril. Observar que alrededor de la incisin no existe: irritacion, inflamacin, dolor, enrojecimiento, secrecion. Dejar el soporte externo colocado sobre la piel sin ejercer presion. Campiar diariamente el esparadrapo que fija la sonda a la pared abdominal.

Cuidado de la sonda:o o o o o o o o

Lavar la sonda diariamente interna y externamente. Girar la sonda para evitar adherencias. Comprobar q la sonda esta bien colocada antes de cada administracin. Si la alimentacin es a ritmo intermitente, introducir 50cc. de agua con una jeringa. Mantener los tapones cerrados cuando no se este utilizando la sonda. Girar el soporte externo para mantener una buena aireacin de la piel. No pellizcar ni pinzar la sonda. El cambio se realizara de 6 a 12 meses.

o

Para sondas con balon: Comprobar que el balon no se haya desinflado: conectar una jeringa en el sistema de insuflacion del balon y aspirar el aire o agua. Comprobar que el volumen aspirado es de 15cc., y despus de esto, introducirlo de nuevo.

Cuidados generales:o o o o

La higiene de la boca se realizara de igual manera que para la nutricion a traves de sonda nasogastrica. Comprobar el peso del paciente para valorar la eficacia de la Nutricion. Controlar y valorar cambios de cifras metabolicas como: glucemias, glucosurias y cetonurias. Control estricto de diuresis. Vigilar: Deposiciones para detectar estreimiento o diarrea. Nauseas y vomitos. Distensin abdominal. Ileo-paralitico (ausencia de ruidos y distensin abdominal) Deshidratacin. Segn protocolo de servicio, se procede a la aplicacin de DSD (Descontaminacion Selectiva Digestiva) a traves de una pomada con Vancomicina: Cada 6 horas:

o

Lavar la sonda con 20cc. de agua. Administrar 10cc. de solucion digestiva. Lavar la sonda con 20cc. de agua. Suspender la nutricion enteral durante una hora.*En las sondas de doble luz, se lava la Yeyunal. COMPLICACIONES DE LA NUTRICIN ENTERAL 1.- COMPLICACIONES MECNICAS: Guarda relacin con el tipo de sonda y la posicin que ocupa. Entre ellas: Disconfor nasofaringeo. Erosiones y necrosis nasales. Erosiones de tubo digestivo. Reflujo gastroesofgico. Extraccin de la sonda, (frecuente en pacientes agitados). Obstruccin de la sonda, que se previene mediante lavados.

2.-COMPLICACIONES GASTRO-INTESTINALES:

a.-. NAUSEAS Y VMITOS. Puede tener varias causas: _ Olor desagradable. _ Elevada osmolaridad. _ Retencin gstrica. _ Administracin de nutricin, medicacin de forma muy rpida, que lleva a un excesivo contenido gstrico. _ Mala colocacin de la sonda, o mala colocacin del paciente. b.- DOLOR ABDOMINAL: Si es de caractersticas clicas puede relacionarse con la velocidad de infusin. Se evita iniciando la infusin a bajas velocidades, e ir aumentando poco a poco hasta su tolerancia. c.-DIARREAS. Es la complicacin ms frecuente, puede estar producido por diversas causas: _ Valor calrico elevado o mezclas excesivamente concentradas, (la osmolaridad alta, superior a 300 mOsm, provoca desplazamientos osmticos, produciendo una concentracin de agua, que desencadena en una distensin abdominal y diarrea). _ Progresin calrica demasiado rpida. _ Mala absorcin de las grasas. _ Intolerancia a la lactosa. _ Malnutricin proteica. _ Sustitucin de flora intestinal, secundaria a la administracin de medicamentos o radioterapia. _ Temperatura de la mezcla demasiado baja. _ Contaminacin bacteriana, para evitarlo deben de extremarse las medidas de higiene en todas las fases de la manipulacin. d.- ESTREIMIENTO: En relacin habitualmente con un alto grado de inactividad fsica por parte del paciente, pero tambin por la utilizacin de frmulas con muy bajo contenido en fibra y el aporte insuficiente de fluidos. 3.- COMPLICACIONES METABLICAS: Corresponden a desequilibrios hidroelectrolticos. Deshidratacin hipertnica: Se observan en pacientes que reciben dietas hiperosmolares. Hiperosmolaridad: Forma grave de deshidratacin, que se observa en ancianos. Diuresis osmtica

Hiperglucemia. Sndrome del sock por sonda: Deshidratacin hipertnica, diuresis osmtica, mayor o menor grado de confusin mental. Sndrome de DUMPING: Sucede cuando a los 10-20 minutos de la ingesta aparece dolor de cabeza, sudoracin y palpitaciones. ES IMPRESCINDIBLE HACER BALANCE HDRICO, ESPECIALMENTE EN PACIENTES QUE PRESENTEN: INFECCIN Y FIEBRE, HIPERGLUCEMIA, O ALTERACIN DE LA FUNCIN RENAL. 4.- COMPLICACIONES RESPIRATORIAS: Las complicaciones respiratorias por BRONCO ASPIRACIN son muy peligrosas, ya que pueden producir, neumona, edema pulmonar y asfixia. Es frecuente en pacientes con un nivel bajo de conciencia y retencin gstrica y en aquellos con abolicin de los reflujos de deglucin. Para evitarla, hay que intentar no emplear de forma prolongada la SNG de grueso calibre, administrar la dieta con el paciente semi-incorporado 30-45 grados, tratar precozmente las complicaciones GI y comprobar frecuentemente la posicin de la sonda. 5.- COMPLICACIONES INFECCIOSAS: a.- NEUMONA POR BRONCO ASPIRACIN. b.- CONTAMINACIN DE LA CONCENTRACIN. El foco de contaminacin puede ser la piel, los preparados, un foco distante a la sonda, o las conexiones de la sonda. Se debe ser muy cuidadoso en la tcnica de insercin de la sonda, en el manejo asptico de la misma, dndose normas estrictas sobre su manejo. 6.- PROBLEMAS SOCIALES Y PSICOLGICOS: Ha y que detectarlos y ponerlos en conocimiento del especialista adecuado. Todas estas complicaciones suelen ser de poca gravedad y el paciente adecuadamente entrenado e informado procurar que no aparezcan, sabr detectar sus sntomas y tomar medidas antes de dirigirse al equipo teraputico. NOTA.- En la medida de lo posible el equipo de trabajo debe tener diseado un protocolo de diagnstico y tratamiento de las complicaciones que puedan existir.

CASO PRCTICO

Mujer de 65 aos de edad, padece una ACV, provocndole una hemiplejia izquierda por lo que queda alterada la capacidad de deglucin debido a la afectacin del hipogloso (par craneal). Por ello se le realiza una gastrostoma debido a que este tipo de nutricin va a ser requerida de por vida. NORMAS PARA LA CORRECTA ADMINISTRACIN

Colocamos al paciente sentado en una silla, o si el paciente se encuentra en la cama incorporarlo de 30 a 45 grados con la ayuda de almohadones (la posicin ha de mantenerse durante la comida y hasta una hora despus de haber terminado). Se debe comprobar el residuo gstrico CUIDADOS Y LIMPIEZA DEL PACIENTE CON GASTROSTOMA 1.- Cuidados y limpiezas de la sonda de gastrostoma Lavar las manos con agua y jabn. La parte externa de la sonda se limpia cada da con gasa, agua tibia y jabn suave. Girar cada da la sonda una o ms vueltas completas. Cambiar todos los das el esparadrapo que sujeta la sonda y adherirlo ms arriba o ms debajo de donde estaba, sin que la sonda se doble o pliegue. Cerrar el tapn de la sonda cuando no se use. 2.- Limpieza bucal: La lengua y los dientes deben limpiarse, mnimo dos veces al da para as evitar lesiones por anaerobios. 3.- Cuidados del estoma Comprobar que alrededor del orificio no est enrojecido, inflamado o dolorido. Cuidados diarios Los primeros quince das se limpiaba con gasa estril agua y jabn, haciendo movimientos en crculo desde la sonda hacia fuera, sin apretar, ms tarde se seca bien toda la zona Poner un poco de solucin antisptica, colocar gasa estril, a partir de la tercera semana, lavar la zona con agua tibia y jabn. Secar bien El disco de plstico, puede levantarse o girarse ligeramente, para poder limpiar mejor la zona del estoma, si se observa suciedad debajo, limpiar con gasa humedecida en agua y secar

ALTERACIONES QUE SURGEN:

Salida de lquido por el estoma debido a que el baln se ha desinflado. En este caso, se vuelve a inflar el baln y si continuara la salida de contenido gstrico, avisaramos al mdico. Obstruccin de la sonda: debido a medicamentos secos en el interior de la sonda; pasamos agua tibia (50ml) por la sonda con jeringa Diarrea: debido a que el alimento est pasando muy rpido. Debemos recordar que el paciente debe estar sentado o en posicin de 30-45. El alimento debe ser pasado lentamente con la jeringa, ni muy fro, sino a temperatura ambiente, con normas higinicas adecuadas y estudiando la posibilidad de administrar una dieta con fibra soluble. Sensacin de sed debido a la sudoracin: revisamos la ingesta de lquidos y si persiste avisar al mdico POSIBLES ALTERACIONES

Exceso de presin sobre el estoma:o o

Causa: debido a la falta de higiene alrededor del estoma, o a la salida del lquido gstrico Accin: avisar al mdico, limpiar el orificio y cambiar el esparadrapo cada da. Salida de la sonda, bien por causa accidental o voluntaria Dolor abdominal debido a la excesiva presin en el interior o exterior del orificio. Imposibilidad de que la sonda no gire completamente Nuseas y vmitos debido a: la mala posicin del paciente a la hora de administrar la alimentacin, el contenido pasa muy rpido, dieta inadecuada Estreimiento debido a: la inmovilidad o que la dieta contenga poca fibra. NUTRICIN PARENTERAL

La nutricin parenteral consiste en un tratamiento endovenoso destinado a reponer o mantener el estado nutricional utilizando catteres especficos. Cuando constituye el nico aporte de nutrientes, hablamos de nutricin parenteral total. La nutricin parenteral parcial proporciona tan solo un complemento al aporte realizado por va enteral. Este tipo de nutricin permite alimentar de manera completa, prcticamente a todo paciente hospitalizado con un tracto digestivo no funcionante, suministrando todos los nutrientes directamente al sistema circulatorio. Existen dos modalidades:

la nutricin parenteral central (NPC) la nutricin parenteral perifrica (NPP)

La nutricin parenteral perifrica se instala en venas de menor calibre, en casos de requerimientos relativamente bajos y por tiempo muy corto (mximo dos semanas). Est indicada, por ejemplo, en las enfermedades inflamatorias intestinales, sndrome de mala absorcin insuficiencia pancretica, gastrectomizados, pacientes en radio y quimioterapia. Es ms lenta, ms fcil de manejar y desarrolla menos complicaciones. La nutricin parenteral central se utiliza en pacientes con requerimientos mayores y que se prolongarn ms all del post.operatorio, por ejemplo, en el caso de un cncer gstrico resecable en que debe recuperarse el estado nutricional lo ms rpido posible (y mantenerse en el postoperatorio). Se manejan en UCI y pueden llevar a complicaciones que agravan mucho a los pacientes, pudiendo en ocasiones causarles la muerte. INDICACIONES Se puede restringir el uso de nutricin parenteral a pacientes con enfermedades que provoquen fracaso de la funcin gastrointestinal, que presenten resistencia a los dems tipos de tratamiento o que no sean candidatos a otras alternativas teraputicas en ese momento. Las ms frecuentes son: Sndrome de Intestino Corto pacientes con menos de 60 cms de intestino pueden ser susceptibles del uso de nutricin parenteral de manera indefinida. Puede servir para:

perodo de adaptacin al nuevo estado (en caso de resecciones intestinales) ser complemento a ingesta oral insuficiente. Enfermedad de Crohn un pequeo porcentaje de pacientes afectados por esta patologa no pueden mantener soporte nutricional adecuado por boca o con frmula enteral definidad. En algunos casos pueden sufrir resecciones intestinales. En estas situaciones se llega a emplear: NUTRICIN PARENTERAL Que disminuye el nmero de ingresos hospitalarios:

aunque la enfermedad siga su curso y no evite el desarrollo de complicaciones mientras reciben nutricin parenteral. Enteritis crnica por radiacin En tratamiento de tumores con radiacin en pelvis y abdomen pueden provocarse dao en tracto gastrointestinal incluyendo mala absorcin, obstruccin crnica, sangrado, fstulas, esteatorrea,

En el manejo de estas situaciones, la nutricin parenteral puede ser de gran utilidad.

Alteraciones de la motilidad Enfermedades de la motilidad, tanto congnitas como adquiridas, que pueden cursar con pseudoobstruccin intestinal. Fstulas enterocutneas La nutricin parenteral puede servir para:

Conseguir cierre espontneo de estas fstulas Resultado de complicaciones quirrgicas Trauma Estabilizacin metablica y nutricional del paciente antes de la ciruga. Enfermedad tumoral til en casos de tumores de intestino delgado y grueso, abdominales y genitourinarios. Tambin pueden usarse en pacientes con enfermedad tumoral potencialmente curable que requieren tratamiento muy agresivo que les pueden causar disfunciones gastrointestinales temporales. SIDA candidatos son pacientes con SIDA que desarrollen diarrea severa, enfermedad intestinal o que sean incapaces de ingesta por va oral. En estos casos es muy importante el empleo de una tcnica asptica que ser muy importante para prevenir las complicaciones de infeccin del catter. VENTAJAS Y DESVENTAJAS DE LA NUTRICION PARENTERAL Nutricin Parenteral Central (N.P.C.) :

Ventajas: - Absorcin del 100%. - Infusin contnua: impide exceso de dficit de algn componente. - Muy completa. - No usa tubo digestivo, lo que es til para algn en un grupo especfico de pacientes.

Desventajas: - No usa tubo digestivo: debe usarse siempre que sea posible, pues de lo contrario se altera la calidad de vida y el trnsito intestinal, producindose translocacin bacteriana y problemas en la alimentacin posterior. -Ms cara: requiere mayor manipulacin, monitorizacin y lugar fsico especial. -Sus complicaciones son graves, con infeccin del catter venoso central con sepsis por microorganismos intrahospitalarios, lo que implica tratamientos antibiticos de alto costo, desnutricin e incluso la muerte. -Requiere recambio de todo el sistema (catter venoso central).

Nutricin Parenteral Perifrica( N.P.P):

Ventajas: -Sencillez para buscar y cateterizar la va permita que no se requiera un personal muy especializado, aunque siempre es deseable que sea experto y entrenado en estas tcnicas. La manipulacin y dosificacin de las mezclas, al ser de menor osmoralidad, resulta de mas fcil manejo y requiere menor dedicacin y un control mas sencillo que en el caso de la NPC. -La mayor simplicidad de las mezclas y las vas utilizadas permiten que estas sean ms adaptables, tanto para el personal sanitario como para el paciente. -La mayor sencillez de la NPP tiene como consecuencia que las complicaciones en sus tres grandes grupos sean menores en nmero y en menor gravedad.

Desventajas: -La osmolaridad de la mezcla nutritiva es una de las principales causas de la aparicin de flebitis -La duracin de la NPP es limitada. No debe superar los 8-10 das de permanencia. VAS DE ADMINISTRACIN

Existen dos modalidades: la nutricin parenteral central (NPC) y la perifrica (NPP). La Nutricin Parenteral Central(N.P.C.):

La NPP se instala en venas de menor calibre, en casos de requerimientos relativamente bajos y por un periodo de tiempo muy bajos (mximo dos semanas). Est indicada, por ejemplo, en las enfermedades inflamatorias intestinales, sndrome de mal absorcin, insuficiencia pancretica, gastrectomizados, pacientes en radio y quimioterapia. Es ms lenta, ms fcil de manejar y desarrolla menos complicaciones. La Nutricin Parenteral Perifrica(N.P.P.):

La NPC se utiliza en pacientes con requerimientos mayores y que se prolongarn ms all del postoperatorio, por ejemplo, en el caso de un cncer gstrico resecable en el que debe recuperarse el estado nutricional lo ms rpido posible (y mantenerse en el postoperatorio). Se manejan en UCI y pueden llevar a complicaciones que agravan mucho a los pacientes, pudiendo en ocasiones causarles la muerte.

APORTE DE NUTRIENTES Hidratos de carbono (HC): La glucosa es universalmente el HC ms recomendado y es el mejor tolerado en situaciones normales. En el mercado las concentraciones pueden encontrarse desde el 5 al 70%. El aporte calrico vara desde las 200 Kcal, que aporta 1 litro de glucosa al 5 %, hasta las 2.800 Kcal que aporta el litro al 70 %. Tambin son utilizados la fructosa como alternativa a la glucosa en pacientes con diabetes y/o estrs, asociado al xilitol y sorbitol (polialcoholes), pues requieren menos necesidades de insulina. El lmite a administrar es de 0'25 g/kg peso/hora. Lpidos: Aportan un alto contenido calrico en un escaso volumen, su osmolaridad es reducida, no irritan la pared vascular, aportan cidos grasos esenciales, son vehculo de vitaminas liposolubles y disminuyen los efectos secundarios del uso exclusivo de los HC. Los utilizados desde hace ms tiempo en NP son los cidos grasos de cadena larga (LCT) que se dividen en saturados e insaturados y en estos ltimos se encuentran los cidos grasos esenciales. Los cidos grasos de cadena media (MCT), se han incorporado desde hace unos aos. Hoy lo ms utilizado es una mezcla entre LCT y MCT al 50% y se encuentran en el mercado en concentraciones de 10 y 20%. Aporte proteico El aporte nitrogenado se realiza en forma de aminocidos y no est resuelto an el problema del patrn ideal. Existen unas recomendaciones mnimas en lo referente a calidad y proporcin, que estn basadas en los criterios de la OMS/FAO y la consideracin de las protenas del huevo como patrn. En la actualidad existen patrones muy diversos adaptados a diferentes situaciones clnicas: estndar, hepatopata, insuficiencia renal y estrs. Agua Es utilizada como vehculo de aporte de los otros nutrientes, se requiere 1 ml de agua por cada Kcal de la NP. Se suele aportar de 35 a 40 ml por kg de peso y da. Electrolitos Las necesidades de electrolitos dependen de las prdidas y de los niveles plasmticos as como de los dficits que pudieran existir previamente. El sodio presenta variaciones en su aporte en la desnutricin severa, y en estados de postagresin debe restringirse ya que provocan tendencia a retener agua (edemas) y en la fase de estrs, la respuesta hormonal tiende a favorecer la retencin. Vitaminas Las recomendaciones de vitaminas de la RDA no son tiles en NP puesto que se evita el proceso absortivo. En el mercado existen preparados estandarizados que cubren estas recomendaciones y se aaden a la bolsa de NP. La vitamina K, es la nica que no se aporta en estos preparados y debe suplementarse segn necesidades individuales, en funcin del tiempo de protombina.

Oligoelementos Existen tambin soluciones de oligoelementos ya preparadas, al igual que para las vitaminas, que cubren los requerimientos por va parenteral. La mayora incluyen: zinc, cobre, cromo y manganeso. Los aportes de hierro son raramente necesarios y cuando son precisos deben utilizarse con precaucin ante posibles reacciones de hipersensibilidad. Lo ms habitual en la composicin de la NP es alternar diariamente un preparado de vitaminas con otro de oligoelementos. CONTROL Y CUIDADOS DE LA NUTRICIN PARENTERAL 1. CONTROL DE LAS CONSTANTES: Sobre todo en pacientes ingresados en UCI o UVI. 2. BALANCE DIARIO DE LQUIDOS: Diuresis. Prdidas por sonda nasogstrica. Prdidas extraordinarias. 3. ESTADO DE HIDRATACIN DEL PACIENTE: Edemas. Sed. Deshidratacin. Sobrecarga de lquidos. 4. CONTROL DE GLUCEMIAS Y GLUCOSURIAS: Al principio se controlar las glucemias diariamente y las glucosurias c/ 8 horas. Si la glucemia es positiva se recomienda controlar la glucemia cada 8 horas. 5. CONTROL BIOQUIMICO. 6. CONTROLES DE LA INFECCIN: CUIDADOS DEL CATTER. Para prevenir la septicemia, es necesario un buen lavado de manos y unas tcnicas estriles adecuadas. Mantener la zona de puncin limpia, cubierta y protegida contra contaminaciones del entorno y generales. Hay que proteger especialmente la zona de puncin, de secreciones orales y traquales, sobre todo si se trata de una subclavia. El cambio del apsito se recomienda cada 4 das ( para evitar las manipulaciones) o segn protocolo del hospital, si es preciso se cambiar antes . Es necesario controlar el punto de insercin. Evitar el uso de llaves de tres pasos para evitar contaminaciones por la manipulacin.

Cambio del equipo cada 48 horas o 24 h segn el protocolo del hospital. Debe de tenerse especial cuidado con el manejo de la va ya que la alta concentracin de azcar en la solucin, aadido al estado precario del enfermo, aumenta el riesgo de infeccin. 7. OBSERVACIN DE POSIBLES COMPLICACIONES: Estar alerta a los signos de trombosis (dolor en el pecho, hombro, inflamacin del brazo cateterizado, distensin de las venas del cuello), retirar el catter y avisar al mdico.

PRECAUCIN CON LA FRECUENCIA DE LA PERFUSIN Debido a que las soluciones de NPT llevan gran cantidad de glucosa, las infusiones intravenosas comenzaran de forma gradual lentamente, para prevenir la hiperglucemia. Este aumento gradual se efectuara diariamente. No se debe de acelerar o enlentecer la velocidad de perfusin; ya que una modificacin del 10% de la velocidad puede ocasionar las siguientes situaciones: A) Demasiado rpida: - Hiperglucemia. - Diuresis hiperosmolar. - Puede ocasionarle convulsiones y coma. B) Demasiado lenta: - Hipoglucemia. - El paciente no recibe los requerimientos calricos y de nitrgeno que necesita. PRECAUCIONES: Nunca extraer muestras de sangre. Nunca medir P.V.C. No aadir aditivos fuera de la farmacia. Nunca aadir otra solucin en Y. Si se contamina alguna parte del equipo o hay fugas cambiar todo el equipo y el apsito. Estar alerta a los signos de infeccin ( enrojecimiento, inflamacin, aumento de la temperatura y comunicarlo inmediatamente. Estar alerta a los signos de trombosis ( dolor en pecho, hombro, inflamacin en el brazo cateterizado, distensin de las venas del cuello), retirar el catter y avisar al mdico. En caso de terminar la N.P.T. poner D. 10% al mismo ritmo de infusin para evitar la hipoglucemia.

MANTENIMIENTO DE LA N. P. T. Todas las conexiones deben de permanecer estriles. Hay que cambiar el sistema de perfusin bajo condiciones aspticas, para lo cual se necesitan los siguientes recursos: 1. Humanos: - una enfermera - una auxiliaro o o o o o

2.Materiales: 2.1.- Utilizando Segur-Lock - guantes estriles - gasas estriles - Segur-Lock completo o aguja. 2.2.- Utilizando caja protectora - guantes estriles - Betadine - gasas estriles - caja protectora 3.Procedimiento: - Poner "en espera" la bomba de perfusin. - Cerrar catter central con pinza deslizante. - Abrir la bolsa exterior de la nutricin (esto lo har la auxiliar), previamente la enfermera se habr lavado las manos y colocado guantes estriles. - Conectar el equipo al catter central a travs del Segur-lock, cambiando la aguja en cada cambio de equipo. (El Segur-Lock se cambiar completo cuando se agote el antisptico) - En caso de utilizar caja protectora, una vez conectado el equipo de perfusin al catter central se impregnar de Betadine y se cierra. - Colocar el equipo en la bomba abrir las pinzas y programar la velocidad deseada en la bomba de infusin. - El cambio de bolsa se har cada 24h, siempre a la misma hora (final del turno de la maana), aunque la solucin no se hubiera terminado. - Poner "en espera" la bomba de perfusin - Abrir la bolsa exterior, retirar la cubierta de proteccin del orificio de entrada. - Perforar la bolsa sin tocar el orificio de entrada. - Reprogramar la velocidad de infusin.

COMPLICACIONES DE LA NUTRICIN PARENTERAL La NP puede ser causa de diversas complicaciones, algunas de ellas graves. Pueden ser:

Mecnicas Metablicas Spticas Mecnicas: Est en relacin estrecha con el catter, que puede perforar diversas estructuras como puede ser el pericardio o la pleura, y por entonces la solucin nutritiva puede ser introducida en un lugar inapropiado.

Metablicas: Se relacionan principalmente con la cantidad de agua y electrolitos bien por exceso o bien por defecto, por ejemplo, tendrn riesgo de que se produzca una hiperglucemia por tener unos altos niveles de glucosa en sangre. Estos pacientes deben someterse a un estrecho control analtico, incluso diario. El hgado graso es otra complicacin que obliga a suspender la N.P total.

Spticas: Son temibles, pudiendo poner en peligro la vida del paciente. Son debidas a la contaminacin del lquido nutritivo, o de las vas de administracin o de las conexiones. Por ello todo el equipo debe tratarse con material estril, nico modo de evitar o al menos disminuir la incidencia de contaminacin. As por ejemplo los lquidos nutritivos, soluciones de aminocidos, glucosa, etc...Deben manipularse en una campana de flujo laminar.