Tema 10

NUTRICIN PARENTERAL 1. Sistemas de Administracin NP

1. 2 en 1 vs All in one 2. Premix

2. Monitorizacin 3. Complicaciones asociadas a NP 4. Control de calidad. Contaminacin.

Historia de la nutricin parenteral

Durante 1965-6, seis perritos Beagle fueron alimentados exclusivamente entre 72 y 256 das por una infusin intravenosa de nutrientes.

1967-8: seis pacientes adultos con problemas gastrointestinales graves recibieron NP entre 15 y 48 das.

1968: Lactante con atresia ileal que recibi NP durante 44 das.

W ilmore DM, Dudrick SJ. Grow th and development of an infant receiving all nutrients by vein. JAMA 1968; 203: 860-4.

Tema 10 NUTRICIN PARENTERAL

Dr. David Berlana Martn Hospital Universitario Valle Hebrn

Barcelona - Espaa

Nutricin parenteral Consiste en la administracin de nutrientes por

va intravenosa para cubrir los requerimientos metablicos y del crecimiento.

Puede usarse como nico aporte de nutrientes (NP total) o como complemento a un aporte enteral.

Nutricin Parenteral

Sol Aminoacidos Sol Glucosa Emulsin de lpidos Vitaminas Oligoelementos Electrolitos

Formas de administracin de la NP

NP continua / NP cclica

Mezclas binarias / mezclas ternarias

Soluciones individualizadas / mezclas estandarizadas / mezclas o frmulas premix (comercializadas binarias o ternarias)

Nomenclatura

Mezclas binarias (Aminocidos+Glucosa): 2 en 1

Mezclas ternarias (Aminocidos+Glucosa+Lpidos): all in one 3 in 1 TNA (Total Nutrient Admixture) TPN (Total Parenteral Nutrition)

Lpidos IV: IVFE: Intravenous Fat Emulsions

TNA frente 2-in-1 Ventajas mezclas ternarias

Ventajas metablicas (mejor tolerancia de las

grasas en 24h)

Menor tiempo de preparacin en farmacia (1L)

Mayor facilidad de administracin y disminucin del tiempo de enfermera

Reduccin los costes (enfermera, farmacia y material fungible) No se precisan dos bombas

TNA frente 2-in-1 Ventajas mezclas ternarias

Disminucin del riesgo de infeccin por

manipulacin de la va.

Menor crecimiento bacteriano que las IVFE

Mayor comodidad para el paciente. Facilitan la NP domiciliaria

Disminuye la osmolaridad (va perifrica)

TNA frente 2-in-1

Ventajas mezclas binarias: Mayor estabilidad

Se pueden utilizar filtros esterilizantes de 0.22

micras.

Se pueden inspeccionar visualmente para detectar precipitados.

Nutriciones parenterales Premix

- Descripcin de NP tricamerales o Premix - Composicin - Preparacin y estabilidad - Tipos de premix en el mercado

- Protocolizacin de la nutricin parenteral - Pros y contras utilizacin de Premix - Estudios coste/ econmicos - Gua de buenas prcticas uso de Premix

Descripcin de NP Premix

- Nutriciones parenterales comercializadas con contenido fijo de macronutrientes +/- electrolitos. - Bolsas de 3 2 compartimentos separados por un sellado con los diferentes componentes : aminocidos (+/- electrolitos), glucosa y lpidos. - No llevan pre-incorporadas ni VITAMINAS ni OLIGOELEMENTOS

- Preparacin y manipulacin: - Romper el termo-sellat - Mezclar el contenido - Aadir los electrolitos si es necesario ( ) - Aadir vitaminas y oligoelementos ( )

- Es importante el orden de mezcla?

- Se deberan seguir las mismas recomendaciones para la preparacin de NP. - . El compartimento de los aminocidos siempre est situado en medio para hacer el efecto tampn y neutralizador del pH cido de la glucosa. - previamente para comprobar la compatibilidad de la mezcla.

Descripcin NP premix

Descripci de les NP tricamerals -Es importante el orden de mezcla?

- Cada casa comercial tiene definidas y estudiadas sus caractersticas - pH - cantidad mxima de electrolitos - estabilidad de la mezcla

Descripcin de NP Premix

Tener en cuenta : Fosfato orgnico / inorgnico pH Volumen

- Laboratorios: Fresenius-Kabi, Braun y Baxter - Adaptadas a diferentes grados de estres => kcal no proteicas/gN

- Fresenius-Kabi: - Smoflipid: soja/oliva/fish/MCT

- Intralipid: soja

- Braun: - Lipoplus: soja/fish/MCT

- Lipofundina: soja/MCT

- Baxter: - Clinoleic: soja/oliva

Descripcin de NP premix

1/108 1/110

1/148 1/166

1/158 1/120

1/93; 1/137 1/150

1/97;1/157;1/174 1/144

Kcal no prot/gN

1/158 1/120 1/140

Smofkabiven +/- electrlitos Smofkabiven periferico + electrolitos Kabiven + electrlitos Kabiven perifrico + electrolitos

Nutriflex lipid plus +/- electrolitos Nutriflex lipid special +/- electrolitos Nutriflex peri + electrolitos

Nutriflex Omega plus + electrolitos Nutriflex Omega special + electrolitos

Olimel +/- electrolitos Periolimel + electrolitos Oliclinomel +/- electrolitos OliCinomel periferico+ electrolitos

Protocolizacin de la Nutricin Parenteral Institute for Safe Medication Practices (ISMP)

NUTRICIN PARENTERAL = MEDICACIN DE ALTO RIESGO

1) por su complejidad galnica y riesgo de contaminacin microbiolgica 2) elevada probabilidad errores en el proceso utilizacin

Protocolizar las formulas de nutricin parenteral a partir de preparados base: a, glucosa, lpidos

+/-

a partir de preparados premix

La estandarizacin de la composicin de las NP ser realiza en base a dos criterios: -Cubrir les necesidades nutricionales de determinados grupos de pacientes con caractersticas similares

-- Aplicacin de les recomendaciones actualizadas en soporte nutricional

- Ventajas , almacenaje sin

mezclar.

la bolsa premix se identifica con un nico nmero de lote.

.

- Existen estudios de estabilidad que definen les

- Estabilidad de la mezcla al incorporar como la glutamina, ya establecida.

en la elaboracin.

per menor manipulacin.

al reducir el tiempo de elaboracin.

Pros y contras de NP Premix

- Ventajas

Pros y contras de NP Premix

- Ventajas

Pros y contras de NP Premix

Pros y contras de NP Premix

- Desventajas

- Pueden no ajustarse en pacientes con necesidades no

estndard

- Encefalopata heptica.

- Restricciones de volumen: insuficiencia cardaca, fracaso renal agudo sin

depuracin extra renal, edemas, ascitis.

- Situaciones de hipertrigliceridemia.

- Requerimientos nitrogenados elevados (HDFVVC).

- Hiperglucemia de estrs.

- Pacientes obesos (IMC > 30kg/m2).

Pros y contras de NP Premix

La decisin de utilizar estos preparados se ha de tomar en base a tres criterios: - resultados clnicos - seguridad - coste

Hay pocos estudios

Pros y contras de NP Premix

Desventajas

- Manipulaciones inadecuadas que comprometan la estabilidad y compatibilidad de la mezcla.

- Infra dosificacin de micronutrientes per no aadir vitaminas ni oligoelementos

Pros y contras de NP Premix

Buenas prcticas en el uso seguro de bolsas Premix

Buenas prcticas en el uso seguro de bolsas Premix

Numeta: Tricameral para neonatologa, Errores de preparacin

Material para la administracin

Bolsas Sistemas de infusin

opacos transparentes

Filtros de partculas / y bacterias

Bomba

Seguimiento de Nutricin Parenteral Cuidado de los catteres. Comprobar etiquetado y estabilidad. Material para la infusin. Estrecha monitorizacin.

Monitorizacin

Clnica

Exploracin fsica diaria: balance hdrico, fiebre, cuidado del catter, etc.

Antropometra Peso, longitud, circunferencia craneal (pedriatra).

Monitorizacin

Situacin inicial

Laboratorio: Hemograma, bioqumica, coagulacin, iones, glicemia, TG, perfil heptico.

Balance nitrogenado (sp)

Ingesta, y equilibrio hdrico (salidas)

Situacin estable

Semanal: glucemia, EAB, iones

Mensual: hemograma, bioqumica, coagulacin

Cada 3 a 6 meses: vitaminas, minerales

Peso semanal (pediatria), 2-3 semanas

Monitorizacin

Paciente crtico

Diaria (glucemia, glucosuria (sp), EAB, iones)

Semanal: TG, peso, hemograma (2-3

sem), bioqumica, coagulacin

Otras

densidad mineral sea, composicin corporal, etc

Monitorizacin Parmetros a monitorizar:

Fluidos, electrolitos, equilibro cido-base

Control glucosa

Proteinas viscerales (Albmina, Pre-Alb, Transferrina)

Clculo de necesidades

Cuidados catter

Balance nitrogenado BN = N administrado N eliminado

N administrado (g/d) = Protenas administradas (g)/6.25 N eliminado (g/d)= N ureico orina (g/dl) + 4 g **

Considerar: ** prdidas: grandes quemados, diarreas, prdidas

insensibles, drenajes Acmulo de BUN plasmtico.

[{ BUN (mg/dl) x 0,01} x { 0,6 x Peso (Kg)}] + [{BUN

(mg/dl) x 0,01} x { Peso (Kg)}]

Nutricin Parenteral Complicaciones

Mecnicas

Metablicas

Infecciosas

Complicaciones asociadas al uso de NP A. A corto plazo

Complicaciones tcnicas/mecnicas en relacin con la insercin del catter.

Trombosis y oclusin.

Infecciones asociadas a catter.

Alteraciones metablicas

Alteraciones hepticas

Complicaciones asociadas al uso de NP B. A largo plazo

Complicaciones mecnicas relacionadas con el catter.

Trombosis de los sistemas venosos.

Complicaciones infecciosas.

Problemas sociales (NPD)

Alteraciones metablicas

por dficit o por exceso

seas: osteoporosis, osteomalacia

Alteraciones hepticas

litiasis biliar

esteatosis/colestasis

Complicaciones de la NP Relacionadas con el catter

mecnicas: roturas o desplazamientos del catter, trombosis u oclusin.

Tromboflebitis Infecciones/sepsis

Relacionadas con la solucin de NP hiperglucemia alteraciones hidroelectrolticas hepticas, colestasis enfermedad sea

Infeccin asociada a catter Tipos

Colonizacin del catter: cultivo (+) de la porcin distal del mismo.

Infeccin del orificio de salida del catter: Infeccin del tnel: Retirada del catter.

Infeccin del bolsillo del reservorio Retirada del puerto y Antibiticos.

Bacteriemia asociada al lquido de infusin: Mismo germen en el lquido de infusin y en

hemocultivos, sin otro foco aparente de infeccin. Bacteriemia asociada a catter: Mismo germen en sangre perifrica y en un segmento

del catter. Manifestaciones clnicas de infeccin (fiebre,

hipotensin, escalofros, etc.) No hay otro foco aparente de infeccin.

Infecciones asociadas a catter. Grmenes

Grmen Frecuencia de aislamiento

Staph. Epidermidis Enterobacter, E. Coli, Klebsiella, etc. Staph. Aureus Enterococcus Candida albicans Polimicrobianas

30% 30%

14-16%

13% 5-10% 5-7%

Total Bacteriemias por catter

250000 sepsis anuales. 12% - 25% mortalidad atribuible. 25000 $ por episodio

Infeccin por catter Estrategias de prevencin

Programas de garanta de calidad. Lugar de insercin. Material del catter. Higiene y tcnica asptica. Desinfeccin zona de insercin. Proteccin del catter (dressing) Filtros Antibiticos / sellado Anticoagulantes.

Retirada del catter Factores a considerar

Situacin clnica del enfermo Presencia/ausencia signos locales infeccin Necesidad del catter Tipo catter/dificultad de la insercin Presencia/ausencia complicaciones spticas Grmenes responsables infeccin Probabilidad realizar tratamiento conservador

Oclusin de catteres Etiologa

Trombticas: Cogulo

intraluminal. Funda de fibrina. Trombo mural Trombosis del

vaso.

No trombticas: Compresin externa.

Depsito de frmacos.

Oclusiones trombticas Prevencin Aadir heparina a NPT no disminuye

trombosis relacionada con catter. Pac. oncolgicos: warfarina + HBPM disminuye incidencia

de trombosis (RR 0.25; IC95%: 0.09-0.70).

warfarina 1 mg/dia no es mejor que placebo (4.3% vs. 4.0%).

Enoxaprina 14.1% vs. Placebo 18% (n.s.)

Klerk CP et al. Arch Intern Med. 2003;163;1913-1921

Couban et al. J Clin Oncol. 2005;23;4063-4069.

Verso M. et al. J Clin Oncol. 2005;23;4057-4062

Oclusiones trombticas Tratamiento con trombolticos

Streptoquinasa produce reacciones anafilcticas.

Uroquinasa retirada del mercado desde 1999.

Alteplasa (TPA) es de eleccin:

74% xito vs 17% placebo.

No muertes, no sangrado masivo, no embolismos.

Oclusiones no trombticas: Mecnicas

Pinch-off syndrome: 1% tunelizados Clavcula y 1 costilla. Oclusin relacionada con cambios

posturales. Retirada y recolocacin contralateral.

Suturas. Clampajes.

Oclusiones no trombticas Precipitados

Solubilidad: pH T. Concentracin. Interacciones:

Mas frecuentes: Heparina. Ca-PO4 lpidos

Precipitacin de sustancias Tratamientos

Lavado con suero salino

ClH 0.1 N (Ca2+ - PO43-)

HC03Na. (heparina, fenitona)

Lpidos: alcohol 70

Complicaciones Metablicas

Alteraciones hdricas.

Alteraciones electrolticas.

Sndrome de realimentacin.

Alteraciones macronutrientes.

Alteraciones seas.

Complicaciones metablicas Alteraciones de fluidos

Por exceso o bien por defecto: Grandes quemados Insuficiencia Renal Ascitis, tercer espacio Pediatria Prdidas (fstulas, SNG)

Alteraciones electrolitos Durante la NP puede presentarse todas las

alteraciones (hipo e hiper): Na K Mg Fosfato Calcio

Otros micronutrientes: Zn

Monitorizar los electrolitos en pacientes con NP. Especialmente Crticos y control prdidas (SNG, fstulas, ostomas)

Manejo (Tema 12)

Complicaciones metablicas Hiperglucemia

Causas: Actualmente > 180 mg/dL (150 mg/dL) Aporte > 5mg/kg/min (>25 Kcal/kg/da) Stress metablico:

Glucogenolisis. Gluconeognesis. resistencia a insulina.

Tratamiento farmacoteraputico: corticoides, somatostatina

Actuacin: Glucemia capilar/6 h. Comprobar el aporte de HC y velocidad de perfusin. Adicin de insulina en NP Suplementos SC/IV

Hipoglucemia

Exceso aporte de insulina

Semivida de insulina: IH, IR

Hipoglucemia de rebote: Disminucin gradual de la NP Suero glucosado 10%

Control a los 30-60 min. tras finalizar (DM, IH, IR, )

Complicaciones Metablicas Hipertrigliceridemia

Causas:

Alteraciones del aclaramiento plasmtico lipdico. Fracaso renal. Pancreatitis. Sepsis. Exceso de aporte Propofol: 10% de emulsin

Actuacin:

Limitar aporte a < 1 g/kg/d Suspender lpidos si Tg>400

Dficit de cidos grasos

Sgnos: Alteraciones funcionamiento de plaquetas. Cada de cabello. Cicatrizacin deficiente de heridas. Piel seca, escamosa que no responde a

cremas hidratantes. Evitar dficit de AGE: 1 g/kg/semana IV

Sndrome de realimentacin Refeeding

SD. DE REALIMENTACIN

63

Sndrome de Realimentacin

Detectar pacientes en riesgo. Tratar las alteraciones electrolticas previas al inicio del

soporte nutricional (SN) Iniciar soporte nutricional 25-35% caloras y proteicas,

y 100% micronutrientes (esp tiamina, potasio, P, Zn) Aumentar aportes lentamente 24-48h hasta alcanzar

100% 4-5 da (peso real). Restringir aporte Na y lquidos inicialmente. Aportes suplementario Ac flico y tiamina 5-7 das. Control analtico K, P, Mg especialmente, adems

rutina.

Refeeding Pacientes de riesgo

Anorexia nerviosa.

Marasmus/kwashiorkor.

No alimentacin durante 7-10 das.

Enfermedades crnicas (cncer, caquexia

cardaca, EPOC, cirrosis)

Alcoholismo.

Obesidad mrbida con prdida masiva de peso.

Sndrome de realimentacin Prevencin

Pensar en su existencia.

Reconocer pacientes en riesgo

Aporte energtico paulatino.

Evitar el exceso de hidratos de carbono y lquidos.

Monitorizar y suplementar si fuera preciso.

A los pacientes con riesgo de refeeding hay que monitorizar Mg, P, K y glucosa

ALP, GGT. GOT/GPT (no siempre). Bilirrubina

En el paciente con nutricin parenteral hay que monitorizar peridicamente la funcin heptica.

Esteatosis (hgado graso). Colestasis, disfuncin secrecin biliar Colelitiasis, barro/clculo biliar; colecistitis 2aria.

Complicaciones hepticas NP

Complicaciones hepticas asociadas NP

CLNICA (SINTOMAS)

MARCADORES BIOLOGICOS

NP CONCOMITANTE

DESCARTAR

OTRAS CAUSAS

CHANP

Moreno Villares JM. Complicaciones hepticas asociadas al uso de nutricin parenteral. Nutr Hosp. 2008:23(Supl.2):25-33

Marcadores biolgicos ESTEATOSIS COLESTASIS COLELITIASIS

AST/ALT rpida moderada; puede normalizarse NP

Bc i FA

FA/GGT, Bc

FA/GGT: sensible>especfica

Bc: marcador principal (>2mg/dL)

Onset: GGT>FA>Bc>AST/ALT

Reversible en stop NP

moderado de Bc, AST/ALT, FA I GGT sin

leucocitosis

Frecuencias monitorizacin: AG control perfil heptico semanal/mensual/semestral

Complications of Parenteral Nutrition. Adult Nutrition Support Core Curriculum. 2nd Edition. 2012. ASPEN

Fisiologia ESTEATOSIS COLESTASIS COLELITIASIS

Gral benigno, reversible Complicacin grave Asintomat: benigne (80%)

Sintomat: complicada (1-2%)

Mayoria asintomatica. Nuseas, vmitos.

Hepatomegalia

Ictercia, prurito, colria

80% asintomtica. Dolor abdominal, nuseas, vmitos,

clico biliar, ictercia, fiebre

Posible evolucin a fibrosis o cirrosis

Puede progresar a

cirrosis e insuficiencia heptica

Puede desarrollar colecistitis aguda 2aria

(en ausencia de clculos, colecistitis

acalculosa) Complicaciones graves:

coledocolitiasis, pancreatitis, colangitis

Imad F Btaiche, Nabh Kalidi. Metabolic complications of parenteral nutrition in adults, part 2. Am J Health-Syst Pharm-Vol 61 Oct 1, 2004 Vanessa J Kumpf. Parenteral Nutrition-Associated Liver Disease in Adult and Pediatric Patients. Nutrition in Clinical Practice. 21:279-290. June 2006

Definicin Caractersticas generales HANP

Presentacin frecuente, prevalencia 20-70% Potencialmente graves Mayor relevancia si NP larga duracin, NPD No establecida claridad relacin con NP Factores de riesgo presentes en paciente con NP:

HANP Esteatosis (adulto), colestasis (pediatria) NP medio

plazo, si NP peditrica largo plazo % se iguala con adulto

Els 3 tipos pueden coexistir

Complications of Parenteral Nutrition. Adult Nutrition Support Core Curriculum. 2nd Edition. 2012. ASPEN

Posibles causas MULTIFACTORIAL:

Moreno Villares JM. Complicaciones hepticas asociadas al uso de nutricin parenteral. Nutr Hosp. 2008:23(Supl.2):25-33 Tillman EM. Review and Clinical Update on Parenteral Nutrition-Associated Liver Disease. Nutr Clin Pract 2013,28:30-39.

Relacionados con NP No relacionados NP

Exceso calrico Falta estimulacin oral/enteral

Exceso macronutrientes Sndrome Intestino Corto

Infusin continua /cclica Sepsis y sobrecrecimiento bacteriano

Tipo de lpido Frmacos

Fitosteroles en lpido Obstruccin biliar, hepatitis

Duracin NP Prematuridad y bajo peso

ESTEATOSIS COLESTASIS COLELITIASIS

Sobrealimentaci

Tipo de lpido (TCL > TCM)

Fitosteroles lpidos

Deficit carnitina/colina

Infusin contnua > cclica

duracin NP

dosia/velocidad infusin lpidos

dosi HdC / D lipidos (60:40)

Prematuridad y bajo peso

Infeccin fngica/bacteriana (Sepsis/infeccin catter)

Sobrecrecimiento bacteriano

SIC

duracin NP

dosis aa i lpidos

Aluminio (hidrolizados protena)

Fitosteroles lpidos

Infusin contnua > cclica

Cu i Mn

Falta estimulacin oral/enteral

duracin NP

Fitosteroles lpidos

Prevencin

Tratamiento

Complications of Parenteral Nutrition. Adult Nutrition Support Core Curriculum. 2nd Edition. 2012. ASPEN Moreno Villares JM. Complicaciones hepticas asociadas al uso de nutricin parenteral. Nutr Hosp. 2008:23(Supl.2):25-33

Tratamiento

Revisin de estrategias de tratamiento Foco en estimulo enteral NE/ lpidos -3 iv

(publicaciones ltimos 5 aos) Resolucin de colestasis Normalizacin (controversia, a pesar mejora

marcadores bioqumica)

Conclusiones Afectacin heptica y biliar (esteatosis, colestasis,

colelitiasis) Coexistencia de varios factores associats: HANP Alta frecuencia. Mayor relevancia en NPD Adultos (esteatosis). Neonatos (colestasis) Multifactorial

Relacionado NP: exceso aporte, duracin, infusi contnua, tipus de lpids i fitosteroles

No relacionado NP: prematuridad, infeccin/ sobrecrecimiento bacteriano, SIC, estimulacin enteral, obstruccin biliar

Frmacos: hepatoprotectores / hepatotxicos Estrategias tratamiento: novedad lpidos -3

Enfermedad metablica sea N.P. de larga duracin.

Densidad sea disminuida (40%-100%).

Dolor, fracturas espontneas.

Etiologa:

Ingesta proteica.

Acidosis

Aluminio

Dficit Ca/Mg

Frmacos: corticoides, heparina.

Recomendaciones prcticas para la prevencin y el tratamiento de complicaciones

La NP no debe usarse para la correccin de las

alteraciones hidroelectrolticas.

Especialmente en pediatra:

Corregir la hiponatremia para promover la ganancia de peso y el

crecimiento.

Optimizar los aporte de calcio y fosfato: uso de sales orgnicas.

Monitorizar glucemias: los valores en sangre deben

mantenerse entre 100 y 150 mg/dL.

Monitorizar los triglicridos en plasma. Deben mantenerse

por debajo de 350 mg/dL (adulto). En caso de sepsis,

reducir los aportes.

Comprobar la compatibilidad de medicaciones.

Recomendaciones prcticas para la prevencin y el tratamiento de complicaciones

Evitar la sobrealimentacin, iniciar lo antes posible una nutricin enteral y la prevencin y el tratamiento intensivo precoz de las sepsis ayudan a minimizar la incidencia de colestasis asociada a NP.

Otras alternativas de tto: cido ursodeoxiclico y CCK. Lpidos -3

Las infecciones sistmicas asociadas a catter deben tratarse con antibiticos intravenosos durante 10-14 das a travs del catter.

En presencia de deterioro clnico, persistencia de la infeccin o candidemia, hay que retirar el catter.

Control de Calidad. Contaminacin

Control calidad NP

Contaminacin microbiolgica

Contaminacin no microbiolgica

USP (US Pharmacopeia) Chapter 797 Pharmaceutical compounding- sterile preparations

Niveles de riesgo el la preparacin de productos IV: Level 1-Low-risk: p.e. Adicin asptica de hasta

3 productos estriles a una mezcla IV. (p.e. reconstitucin de antibiticos)

Level 2-Medium-risk : Transferencia asptica de mltiples productos estriles (p.e. NP tanto bombas automticas como gravedad) Level 3-High-risk: Preparacin de una solucin

IV a partir de productos no estriles.

USP (US Pharmacopeia) Chapter 797 Pharmaceutical compounding- sterile preparations

Todas las mezclas IV para uso no inmediato: Deben ser elaboradas en habitacin

limpia: La calidad del aire laminar de las cabinas

(horizontal o vertical workbench) o de los aisladores ( barrier isolator) debe ser de clase ISO 5 (Class 100)

Si se utiliza cabina de flujo la habitacin debe tener clase ISO 7 (class 10000).

Si se utiliza cabina de flujo la habitacin limpia adyacente debe tener la calidad del aire de clase ISO 8 (class 100000).

Control de calidad

Revisin por distintas personas (double cheks) Media Fill simulacin testing (simulacin de la

preparacin de una NP con medio de cultivo) Controles peridicos de las condiciones

microbiolgicas ambientales del rea de elaboracin: Aire ambiental por el mtodo de impactacin en

cabina y salas limpias. Superficies, mediante placas de contacto, en cabina

y salas limpias. Guantes del trabajador.

Control de calidad en el producto terminado

Inspeccin visual: presencia de partculas, cambios de color, rotura de la emulsin, integridad del cierre de la bolsa.

Control de componentes: comprobacin de envases de aditivos y jeringas usadas para medir aditivos.

Control gravimtrico: comprobacin de que el peso final de la bolsa de NP se encuentra dentro de un margen razonable respecto al peso calculado.

Anlisis qumico: determinacin del contenido en glucosa, iones, osmolaridad.

Control microbiolgico: Filtracin Siembra de alcuotas en medio de cultivo

lquido.

Contaminacin de las NP Las NP no son un buen medio de cultivo debido a

su alta osmolaridad y su pH bajo (que depende fundamentalmente del tipo de AA).

Sin embargo se han descrito contaminacin con algunos microorganismos: Pseudomonas aeruginosa Escherichia coli Staphilococcus aureus Staphilococcus saprophytus Candida albicans Malassezia furfur

Contaminacin de las NP

Las emulsiones lipdicas son un excelente medio de cultivo para gram +, gram y hongos.

Lpidos> Aminocidos > Glucosa

Lipidos > TNA > 2 en 1

Contaminacin de las NP

Crecimiento bacteriano: Temperatura (se inhibe en refrigeracin) pH

Bacterias : inhibido por bajo pH Hongos: no inhibidos por bajo pH

Tiempo de administracin recomendado (temperatura ambiente): IVFE:12h TNA: 24h 2-in-1: 24h (hongos)

Contaminantes de las NP

Zinc Cobre Manganeso Cromo Selenio Aluminio

CONTAMINACIN DE LA NP POR ALUMINIO

Se produce en el proceso de fabricacin. Cambia con la marca comercial y el lote. Aumenta cuanto mas cerca esta a su fecha de caducidad Los contenedores de cristal pueden ser una fuente de

aluminio Altos contenidos de aluminio en:

Calcio (cloruro menos que gluconato) Fsforo (fosfato sdico menos que potsico depende

marca, mejor plsico) Albmina Heparina L-cistena

Multivitaminicos Multioligoelementos

TOXICIDAD POR ALUMINIO Manifestaciones:

Alteraciones seas Encefalopata Alteraciones del desarrollo neurolgico

En nios fundamentalmente neonatos mas vulnerables: Funcin renal inmadura Impacto del aluminio en el crecimiento y

desarrollo Mayor contenido de Aluminio/Kg en las NP

peditricas. NPD: alteraciones oseas

Contaminacin por aluminio Grupos de riesgo

Pacientes peditricos que reciben nutricin parenteral durante ms de diez das. alteraciones en la mineralizacin y formacin

seas. Encefalopata. fallo en el desarrollo neurolgico.

Pacientes con IR que reciben nutricin

parenteral a largo plazo (acumulacin en SNC).

FDA regulation (Julio 2004)

Limite de seguridad: 5mcg/kg/da

Grupos de alto riesgo:

Neonatos y pacientes peditricos con NP mas de 10

das.

Np a largo plazo con insuficiencia renal.

Los productos utilizados en preparacin de NP tienen

que indicar el contenido mximo de aluminio:

Grandes volmenes < 25 mcg/L Pequeos volmenes: especificar

en etiquetado.

Manganeso

Pacientes con nutricin parenteral domiciliaria de larga duracin.

Depsito en los ganglios basales. Sntomas neurolgicos. 8 - 22 mcg/dia en N.P sin Mn aadido.

Multioligoelementos. Recomiendan no

usarlos en NP a largo plazo. En EEUU existen presentaciones de Cu, Cr, I, Fe. Mn, Mo, Se, Zn.

CONSERVACIN

Condiciones de conservacin: Proteger de la luz y Bolsas multicapa Conservar en frigorfico no congelar -> rotura de emulsin. Vigilar los cambios de temperatura durante el

transporte y la exposicin a ambientes calurosos y fuentes de calor..

Una vez fuera de nevera, a temperatura ambiente (se recomienda no alcanzar temperaturas mayores a 28C), se aconseja infundir la mezcla en un periodo de 24 horas o descartarla. En caso IVFE 12h de infusin.

ADMINISTRACIN

Uso de filtros durante la administracin: Para NP todo en uno se debe utilizar filtros

de 1.2 micras NP no lleva lpidos se utilizarn filtros de

0.22 micras. Existen en el mercado sistemas de

administracin con filtros incorporados que disminuyen la manipulacin y el tiempo de enfermera en la administracin.

ADMINISTRACIN

Uso de filtros durante la administracin (cont): Se debe vigilar la posible formacin de precipitados o

desestabilizacin de la emulsin, suspendiendo la infusin a la menor sospecha.

Si en enfermos hemodinmicamente estables aparecen sntomas de distrs respiratorio, embolia pulmonar o neumonitis intersticial, sin otra causa que lo justifique, se recomienda detener la infusin de la NP y comprobar la ausencia de precipitados si no se estn usando filtros que impidan su paso al paciente.

Frmacos

Solo adicionar frmacos de los que haya estudios de estabilidad y compatibilidad para NP de caractersticas similares y mismas concentraciones de frmaco.

Solo infundir en Y frmacos de los que haya estudios de estabilidad y compatibilidad.

Nutricin Parenteral

MUCHAS GRACIAS

Tema 10NUTRICIN PARENTERALHistoria de la nutricin parenteral Slide Number 3Tema 10NUTRICIN PARENTERALNutricin parenteralSlide Number 6Formas de administracin de la NPNomenclaturaTNA frente 2-in-1TNA frente 2-in-1TNA frente 2-in-1Nutriciones parenterales PremixDescripcin de NP PremixDescripcin NP premixDescripci de les NP tricameralsDescripcin de NP PremixDescripcin de NP premixProtocolizacin de la Nutricin ParenteralPros y contras de NP PremixSlide Number 20Slide Number 21Slide Number 22Slide Number 23Slide Number 24Slide Number 25Buenas prcticas en el uso seguro de bolsas Premix Slide Number 27Material para la administracinSeguimiento de Nutricin ParenteralMonitorizacinMonitorizacinMonitorizacinMonitorizacinBalance nitrogenadoNutricin Parenteral Complicaciones Complicaciones asociadas al uso de NPA. A corto plazoComplicaciones asociadas al uso de NPB. A largo plazoComplicaciones de la NPInfeccin asociada a catterTipos Slide Number 40Infecciones asociadas a catter. GrmenesTotal Bacteriemias por catterInfeccin por catter Estrategias de prevencinRetirada del catterFactores a considerarOclusin de catteresEtiologaOclusiones trombticasPrevencinOclusiones trombticasTratamiento con trombolticosOclusiones no trombticas: MecnicasOclusiones no trombticasPrecipitadosPrecipitacin de sustanciasTratamientosComplicaciones MetablicasComplicaciones metablicasAlteraciones de fluidosAlteraciones electrolitos Slide Number 54Complicaciones metablicasHiperglucemiaHipoglucemiaComplicaciones MetablicasHipertrigliceridemiaDficit de cidos grasosSndrome de realimentacinRefeedingSlide Number 60Slide Number 61Slide Number 62Sndrome de RealimentacinRefeedingPacientes de riesgoSndrome de realimentacinPrevencinSlide Number 66Slide Number 67Marcadores biolgicosFisiologiaDefinicinPosibles causasSlide Number 72Slide Number 73PrevencinTratamientoTratamientoConclusionesEnfermedad metablica seaRecomendaciones prcticas para la prevencin y el tratamiento de complicacionesRecomendaciones prcticas para la prevencin y el tratamiento de complicacionesControl de Calidad. ContaminacinUSP (US Pharmacopeia) Chapter 797Pharmaceutical compounding- sterile preparationsUSP (US Pharmacopeia) Chapter 797Pharmaceutical compounding- sterile preparationsControl de calidadControl de calidad en el producto terminadoContaminacin de las NPContaminacin de las NPContaminacin de las NPContaminantes de las NPCONTAMINACIN DE LA NP POR ALUMINIOTOXICIDAD POR ALUMINIOContaminacin por aluminioGrupos de riesgoFDA regulation (Julio 2004)Slide Number 94ManganesoCONSERVACINADMINISTRACINADMINISTRACINFrmacosNutricin Parenteral_fin.pdfBlank Page