Dr. Willington Montenegro A.NOVIEMBRE 2014

NUTRICIÓN PARENTERAL NEONATAL

BALANCE HÍDRICO Un Factor muy importante a considerar en el aporte de

nutrición parenteral en neonatos, es el volumen de líquidos que puede recibir al día.

Todo neonato que ingresa a una unidad de cuidados intensivos, para su correcto manejo de líquidos, debe tener un control estricto de sus ingresos y egresos, además de tener monitorizado todo signo que hable de alteración hemodinámica.

  RN TÉRMINO

(mL/Kg)RN PRETÉRMINO

(mL/Kg)

Pérdidas insensibles 30 60

Pérdidas renales 60 60

Requerimiento basal 90 120

< 48 h ajustar pérdidas renales -30 -30

Fototerapia o calor radiante +10 a + 30 +10 a + 30

Terapia respiratoria -10 -20

Alimentación con fórmula +30 +30

CÁLCULO DEL VOLUMEN DE NUTRICIÓN PARENTERAL

En primer lugar se debe calcular el volumen de NP, para lo cual se resta del aporte total de líquidos, todos los aportes de líquidos orales e intravenosos que recibirá en el día.

En nuestro caso supongamos que se calculó un aporte total de líquidos de 168 mL al día

APORTE TOTAL DE LÍQUIDOS: 168 mL

NUTRICIÓN ENTERAL: 20 mL

MEDICAMENTOS ORALES: 0 mL

VOLUMEN DE MEDICAMENTOS: 5 mL

VOLUMEN DE PLAQUETAS: 0 mL

VOLUMEN DE PLASMA: 0 mL

VOLUMEN DE NPT: 168 – 20 – 5 = 143 mL

CÁLCULO DEL APORTE DE AMINOÁCIDOS

Para ello consideramos que el aporte normal en neonatos está entre 1 a 4 g/Kg/d. Tomemos una dosis de 2 g/Kg/d.

Aporte de aminoácidos = 2gx1,4 Kg = 2,8 g/d

Cada gramo de aminoácidos aporta en promedio 4 Kcal, por lo tanto, las calorías que vamos a aportar con 2,8 gramos de aminoácidos serán = 2,8 x 4 = 11,2 Kcal.

En este punto, se debe observar la etiqueta de los aminoácidos que se vayan a utilizar ya que el aporte en Kcal / mL de producto depende de cada fabricante. Para este ejemplo se considerará que se dispone de una solución de aminoácidos al 10 % y con un aporte de 0,4 Kcal / mL. Por lo tanto, los mL necesarios de esta solución para aportar las 11,2 Kcal sería:

 

0,4 Kcal ---------- 1 mL de aminoácidos

11,2 Kcal ---------- X = 28 mL de aminoácidos

CÁLCULO DEL APORTE DE LÍPIDOS ESENCIALES

El aporte normal en neonatos está entre 0,5 a 3 g/Kg/d. Para este ejemplo considerar una dosis de 1 g/Kg/d.

Aporte de lípidos = 1gx1,4 Kg = 1,4 g/d

Cada gramo de lípidos aporta en promedio 9 Kcal, por lo tanto, las calorías que se aportarán con 1,4 gramos de lípidos serán = 1,4 x 9 = 12,6 Kcal.

En este punto, observar en la etiqueta de los lípidos que se vayan a utilizar ya que el aporte en Kcal/mL de producto depende de cada fabricante. Para este ejemplo considerar que se tiene una emulsión de lípidos al 20 % y con un aporte de 1,908 Kcal / mL. Por lo tanto, los mL necesarios de esta solución para aportar las 12,6 Kcal sería:

1,908 Kcal ---------- 1 mL de lípidos

12,6 Kcal ---------- X = 6,6 mL de lípidos

CÁLCULO DEL APORTE DE SODIO

El aporte normal de sodio en neonatos es de 3 a 4 mEq/Kg/d. Considerar una dosis de 3 mEq/Kg/d.

Aporte de sodio = 3 mEeqx1,4 Kg = 4,2 mEq/d

En este punto, fijarse en la etiqueta del cloruro de sodio. Si solo se dispone del porcentaje de cloruro de sodio, hacer la conversión de porcentaje a miliequivalentes tal como se vio en una sección anterior de esta guía. Suponer que se dispone de un NaCl al 20 % que equivale a 3,42 mEq/mL.

3,42 mEq ---------- 1 mL de NaCl

4,20 mEq ---------- X = 1,23 mL de NaCl

CÁLCULO DEL APORTE DE POTASIO

El aporte normal de potasio en neonatos es de 2 a 3 mEq/Kg/d. Suponer una dosis de 2 mEq/Kg/d para este caso.

Aporte de potasio = 2 mEeqx1,4 Kg = 2,8 mEq/d

En este punto, observar en la etiqueta del cloruro de potasio. Si solo se dispone del porcentaje de cloruro de potasio, hacer la conversión de porcentaje a miliequivalentes tal como se vio en una sección anterior de esta guía. Suponer que se dispone de un KCl al 14,8 % que equivale a 2 mEq/mL.

2,0 mEq ---------- 1 mL de KCl

2,8 mEq ---------- X = 1,4 mL de KCl

CÁLCULO DEL APORTE DEL SULFATO DE MAGNESIO

El aporte recomendado de sulfato de magnesio en neonatos es de 0,25 – 0,5 mEq Mg/Kg/d. Suponer una dosis de 0,25 mEq Mg/Kg/d, por lo tanto: 0,25 mEq x 1.4 Kg = 0,35 mEq/d. En este punto, se debe tener en cuenta la concentración comercial del sulfato de magnesio con que se cuenta, lo más frecuente es el sulfato de magnesio heptahidratado, por lo tanto, es necesario hacer un ajuste de pureza a fin de llegar a la dosis recomendada que está referida a Magnesio puro.

En primer lugar obtener la mol del MgSO4.7H2O (Sulfato de magnesio heptahidratado) con la sumatoria de todos los pesos atómicos individuales.

MgSO4.7H2O

Mg = 1 x 24,305 = 24,305 Sacamos el pEq del MgSO4.7H2O

S = 1 x 32,065 = 32,065 Mg tiene valencia 2

O = 11x15,999 = 175,989 pEq = mol / valencia de la sal

H = 14x1,008 = 14,112 pEq = 246,471 / 2

246,471 pEq = 123,235 

Las ampollas de sulfato de magnesio heptahidratado son al 20 % por lo tanto:

20 g MgSO4.7H2O ---------------- 100 mL

X----------------------------- 1 mL

X = 0,2 g o lo que es lo mismo = 200 mg de MgSO4.7H2O

# de mEq MgSO4.7H2O / mL = masa / pEq 

# de mEq MgSO4.7H2O / mL = 200 / 123,235 = 1,623 mEq MgSO4.7H2O/mL 

Dado que las sales en medio acuoso se ionizan, se tiene que cada miliequivalente de la sal magnésica se ioniza en un miliequivalente de magnesio y uno del anión sulfato.

MgSO4.7H2O ------------- Mg2+ + SO4 + 7 H2O

1 mEq 1 mEq 1 mEq

Por lo tanto se tiene 1,623 mEq Mg / mL de solución

Por último determinar el volumen de MgSO4.7H2O a administrar en la NPT de la siguiente manera:

1,623 mEq Mg ------------- 1 mL

0,35 mEq Mg ------------- X = 0,22 mL

CALCULO DEL APORTE DE SULFATO DE MAGNESIO

CÁLCULO DEL APORTE DE ÁCIDO ASCÓRBICO

El aporte normal de ácido ascórbico en neonatos es de 25 a 80 mg/Kg/d. Considerar una dosis de 25 mg/Kg/d.

Aporte de ácido ascórbico = 25 mg x 1.4 Kg = 35 mg/d

 

En este punto, observar la etiqueta del ácido ascórbico inyectable. Suponer que se dispone de un ácido ascórbico de 100 mg/mL

100 mg ---------------- 1 mL

35 mg ---------------- X = 0,35 mL

CÁLCULO DEL APORTE DE COMPLEJO B Para esto debemos considerar los aportes diarios recomendados de

vitaminas del complejo B en neonatos prematuros así: Vit B1 0,48 mg/Kg/d, Vit B2 0,56 mg/Kg, Vit B6 0,4 mg/Kg/d, Vit B12 0,4 mcg/Kg/d.

 

Composición del producto ejemplo: Necesidades diarias

Vit B1Tiamina 25 mg/mL 0,48 mg/Kg/d

Vit B2 Rivoflavina 2,1 mg/mL 0,56 mg/Kg/d

Vit B6 Piridoxina 2,5 mg/mL 0,40 mg/Kg/d

Vit B12 Cianocobalamina 50 mcg/mL 0,4 mcg/Kg/d

CÁLCULO DEL APORTE DE COMPLEJO B

Calcular los mL de complejo B que se requerirían para cubrir cada uno de estos aportes para ver cuál es la vitamina limitante, aunque también hay que considerar cuál es la más tóxica en caso de sobredosis para tomarla como limitante.

25 mg Vit B1----------- 1 mL 2,1 mg Vit B2 --------- 1 mL

0,48 mg --------------- X = 0,02 mL 0,56 mg --------------- X = 0,27 mL

2,5 mg Vit B6 --------- 1 mL 50 mcg Vit B12 -------- 1 mL

0,40 mg --------------- X = 0,16 mL 0,4 mcg --------------- X 0,01 mL

Dado que tanto la Vit B1 como la Vit B12 no son hepatotóxicas, trabajar con el promedio entre el volumen de la Vit B2 y la B6, así se tiene: (0,27 mL + 0,16 mL)/2 = 0,22 mL/Kg/d

Por lo tanto, el volumen de Complejo B sería 0,22 mL x 1,4 Kg = 0,31 mL

CÁLCULO DEL APORTE DE OLIGOELEMENTOS Para esto se sabe que el aporte normal de zinc en prematuros es de 400

mcg/Kg/d y de cobre 20 mcg/Kg/d.

Por lo tanto: Aporte de Zinc = 400 mcg x 1,4 = 560 mcg Zn / d

Aporte de cobre = 20 mcg x 1.4 = 28 mcg Cu / d

En este punto considerar la concentración de electrolitos presentes en la presentación comercial. Asegurarse de que se tratan de oligoelementos neonatales que puedan ser dosificados. Considerar para este ejemplo un oligoelemento comercial disponible en el mercado con la siguiente composición: Zn 10 umol/mL, Cu 2 umol/mL.

Primeramente transformar las micromoles a microgramos de la siguiente manera: peso del Zinc = 65,38 10 umol x 65,38 = 653,8 mcg Zn

653,8 mcg Zn ----------- 1 mL

560 mcg Zn ----------- 0,86 mL

Peso del cobre = 63,546 2 umol x 63,546 = 127,092 mcg Cu

127,092 mcg Cu ----------- 1 Ml

28 mcg Cu ----------- 0,22 mL

En este caso, se debe tomar el volumen del elemento limitante, en este caso el cobre, para no provocar una sobredosificación de este elemento que puede resultar tóxico.

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CÁLCULO DEL APORTE DE GLUCONATO DE CALCIO El aporte recomendado de gluconato de calcio en

neonatos es de 200 a 800 mg/Kg/d. Tomar una dosis de 300 mg/Kg/d, por lo tanto: 300 mg x 1,4 Kg = 420 mg/d. En este punto, se debe tener en cuenta la presentación comercial del gluconato de calcio, puesto que existen distintas composiciones. Si bien es cierto, todos los gluconatos de calcio comerciales son al 10 %, existen algunos como en este caso que tienen 990 mg de gluconato de calcio y 10 mg de sacarato de calcio por 10 mililitros lo que equivale a 0,46 mEq Ca/mL, por lo tanto este producto en cuestión contiene 99 mg/mL de gluconato de calcio.

99 mg gluconato ---------- 1 Ml

420 mg gluconato ---------- X = 4,24 mL

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CÁLCULO DEL APORTE DE HEPARINA SÓDICA

El aporte recomendado en neonatos es de es de 0,25 – 1 UI / mL de NPT. Suponer una dosis de 0,25 UI / mL de NPT, por lo tanto:

0,25 x 143 mL de NPT = 35,75 UI de heparina.

Se debe tomar en cuenta que en neonatos la heparina utilizada no debe contener alcohol bencílico como preservante, ya que existe suficiente evidencia de que puede provocar sangrado intracraneal.

Tomar en cuenta que la presentación comercial de heparina es de 5000 UI/mL, por lo tanto, se tienen que hacer dos diluciones tomando 1 mL de heparina y añadir 9 mL de solución salina, luego tomando 1 ml de esta primera dilución y añadir 9 mL de solución salina, de tal manera, que en esta segunda dilución se tendrá una concentración de 50 UI/ mL.

50 UI ---------- 1 mL

35,75 UI ------ 0,715 mL de heparina 2° dilución

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CÁLCULO DEL APORTE DE GLUCOSA

Una vez calculados todos los volúmenes de medicamentos a usarse en la NP, sumar todos ellos para calcular el volumen de la NP sin glucosa.

El volumen de glucosa a agregar sería la diferencia entre el Volumen total de NP y el volumen de la NP sin glucosa: 143 mL – 43,29 mL = 99,71 mL

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Medicamento Vol. (mL)

Aminoácidos 10 % 28,00

Lípidos 20 % 6,60

Cloruro de sodio 20 % 1,23

Cloruro de potasio 20 mEq 1,40

Acido ascórbico 100 mg/mL 0,35

Oligoelementos (cobre) 0,22

Heparina 50 U/mL (2° dil) 0,72

Calcio gluconato 10 % 4,24

Complejo B (intravenoso) 0,31

Sulfato magnesio heptahidrato 0,22

VOUMEN NP SIN GLUCOSA 43,29

CÁLCULO DEL APORTE DE GLUCOSA El aporte de glucosa se calcula en base a la VIG

(Velocidad de infusión de glucosa) requerida por el neonato, la cual se calcula en base a las glicemias y a la edad del mismo. Así, en neonatos que en los primeros días de vida presentan glicemias altas, se tienen que usar valores de VIG bajos. El rango de VIG normal en neonatos oscila entre 4 a 8 mg glucosa/Kg/min. Habrá que regular la VIG en base a las glicemias. Para este ejemplo, suponer que el paciente está con VIG cercanas a la normalidad y que requerimos una VIG de 5,4 mg/Kg/min

Con los datos de la VIG calcular los gramos de glucosa pura a añadir de la siguiente manera:

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CÁLCULO DEL APORTE DE GLUCOSA

Suponer que se dispone de dextrosa monohidrato (glucosa.H2O), por lo tanto:

198,17 g glucosa.H20 ----------- 180,16 g glucosa pura

X ------------------------------- 10,89 g glucosa pura

X = 11,98 g de glucosa monohidrato

Ahora, calcular el porcentaje de dextrosa a preparar para aportar esos 11,98 g de glucosa monohidrato en el volumen de glucosa calculado.

11,98 g glucosa.H2O------------ 99,71 mL

X -------------------------100,0 mL

X = 12 %

Obtener los volúmenes de glucosa a mezclar para obtener los 99,71 mL de la dextrosa al 12 % tal como se vio en el cálculo de diluciones.

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CÁLCULO DEL APORTE DE DEXTROSA

Sumar las partes y calcular el porcentaje de cada componente en la mezcla:

40 partes ----------------- 100 % de la mezcla

2 partes dextrosa 50 % ------------ X = 5 % Dx 50 %

40 partes ----------------- 100 % de la mezcla

38 partes dextrosa 10 % -----------X = 95 % Dx 10 %

Calcular el volumen de cada componente dentro la mezcla que sea vaya a preparar a partir de los datos obtenidos de los porcentajes de cada uno:

5 mL dextrosa 50 % ------------- 100 mL dextrosa 12 %

X-------------------------- 99,71 ml dextrosa 12 %

X = 5 mL de dextrosa al 50 %

95 mL dextrosa 10 % ------------- 100 mL dextrosa 12 %

X-------------------------- 99,71 mL dextrosa 12 %

X = 94,7 mL de dextrosa al 10 % 03/15/15

CÁLCULO DEL APORTE TOTAL DE KILOCALORÍASPara esto obtener las Kcal aportadas por la glucosa que falta calcular, ya que las de aminoácidos y lípidos ya se lo hizo al inicio de la NP

1 g dextrosa pura ---------- 4 Kcal

10,89 g dextrosa pura -------- X = 43,56 Kcal/d

Las Kcal aportadas por la NP serían: Kcal aminoácidos+Kcal lípidos+Kcal dextrosa

La meta propuesta para este ejemplo de Kcal totales de NP es de 48,1 Kcal/Kg/d, por lo tanto: Kcal tot = 48,1 x 1,4 = 67,34

Kcal NP = Kcal líp + Kcal glu + Kcal prot

67,34 Kcal = 12,6 Kcal + Kcal glu + 11,2 Kcal

Kcal glu = 67,34 – (12,6+11,2) = 43,54 Kcal

Suponer que el neonato en estudio recibe 20 mL de leche materna al día, por lo tanto, las Kcal aportadas por la nutrición enteral se calculan tomando como factor promedio 0,67 Kcal/mL de leche materna o fórmula, así se tiene: Kcal enterales = 0,67 KCal x 20 mL = 13,4 Kcal

Por lo tanto, las Kcal totales aportadas serán: (13,4 Kcal-enterales + 67,36 Kcal-parenterales)/1,4 Kg = 57,7 Kcal/Kg/día

Las calorías recomendadas van de 50 a 120 Kcal/Kg/d03/15/15

CÁLCULO DE LA OSMOLARIDADLa osmolaridad de la Nutrición parenteral formulada se obtiene de la siguiente manera:

Las constantes 5.54 y 10,3, fueron obtenidas con los datos de osmolaridad de dextrosa y aminoácidos respectivamente, declarados por el fabricante, lo cual obviamente variará dependiendo del producto utilizado.

Así, en este ejemplo, el fabricante declara que su producto aporta 1030 mOsm/L. Como el producto es al 10 %, cada 1000 mL de producto contienen 100 g.

100 g aminoácidos ----------- 1030 mOsm

1 g aminoácidos ----------- X = 10,3 mOsm / g

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CÁLCULO DE LA OSMOLARIDAD

En el caso de la dextrosa monohidrato, el fabricante declara que su producto aporta 252 mOsm/L. Suponer que se trata de una dextrosa al 5 %, lo que quiere decir que 50 g de dextrosa monohidrato están en 1 L.

198,17 g glucosa.H2O ----------- 180,16 g glucosa pura

50 g glucosa.H2O --------- X =45,46 g glucosa pura

45,456 g dextrosa ------------- 252 mOsm

1 g dextrosa --------------- X = 5,54 mOsm / g

Para el caso de los electrolitos, ya se calcularon anteriormente los mEq de sodio y potasio pero no del calcio. Para tal efecto, observar cuántos mEq/mL de calcio declara el fabricante en su composición. Suponer para el ejemplo que el fabricante declara que su gluconato de calcio aporta 0,46 mEq/mL. Como se van a añadir a la NPT 4,24 mL, entonces:

0,46 mEq Ca -------------- 1 mL

X -------------------------4,24 mL

X = 1,95 mEq / d

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CÁLCULO DE LA OSMOLARIDAD

El rango recomendado para osmolaridad en neonatos es menor a 1000 mOsm/L, para poder administrar la NPT de forma segura sin riesgo de daño eritrocítico o vascular. Así mismo, osmolaridades muy altas pueden dar lugar a fenómenos de demulsión y separación de fases.

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CÁLCULO DE LA RELACIÓN KCAL NO PROTEICAS / GRAMOS DE NITRÓGENO Otro parámetro fundamental que se debe calcular es la

relación de Kcal no proteicas/g de nitrógeno. Para ello sumar primeramente las Kcal tanto de lípidos como de dextrosa.

Kcal no proteicas = 12,6 Kcal +43,54 = 56,14 Kcal

Los gramos de nitrógeno se obtienen dividiendo los gramos de aminoácidos por un factor de 6,25. Por lo tanto tenemos: 2,8 / 6,25 = 0,448

Relación Kcal no proteicas / g nitrógeno = 56,14 / 0,448 = 125,31

El rango óptimo de esta relación es de 80 a 150. Si el valor es menor a 80, quiere decir que habrá pocos carbohidratos para ayudar a metabolizar toda la proteína y en este caso parte de la proteína la utilizará el paciente para generar glucosa. En el caso de que esta relación sea mayor a 150, se correrá el riesgo de sobrealimentación del niño. 03/15/15

CÁLCULO DE LA PURGA DE NUTRICIÓN PARENTERALCon los volúmenes de macro y micronutrientes calculados, debemos hacer el ajuste de los mismos para la purga del equipo de bomba con la que se va a administrar la NP. En general, las líneas de los equipos de NP pueden retener entre 20 y 30 mL de líquido, por lo que se deben preparar 20 o 30 mL más de NP para corregir esta pérdida. Para esto, simplemente se realiza una regla de tres para cada componente de la siguiente manera:

Aminoácidos: 28 mL ------------ 143 mL de NP

X ---------------- 30 mL de NP = 5,87 mL de aminiácidos

Vol. Total aminoácidos = 28 mL + 5,87 mL = 33,87 mL

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MedicamentoVolumen a aportar mL

Volumen a preparar mL

Aminoácidos 15 % 28 33,87

Dextrosa monohidrato 99,72 120,64

Lípidos 20 % 6,6 7,99

Cloruro de potasio 20 mEq/10 mL 1,4

1,69

Cloruro de sodio 34,2 mEq/10 mL 1,23

1,48

Ácido ascórbico 0,35 0,42

Oligoelementos (zinc) 0,22 0,27

Sulfato de magnesio heptahidratado 20 % 0,22

0,26

Heparina 2° dilución 50 UI/mL 0,72

0,87

Complejo B solución inyectable x 10 mL 0,31

0,37

Gluconato de calcio 10 % 4,24 5,13

Total 143 mL 173

FACTORES A TOMAR EN CUENTA EN UNA NP NEONATAL

Es necesario recordar que para el cálculo de la NP, se deben tomar en cuenta algunos parámetros muy importantes y que de preferencia deben estar siempre dentro de rangos y son: la VIG, el aporte calórico total, la relación de Kcal no proteicas / g de nitrógeno y la osmoralidad de la solución resultante.

Si luego de haber realizado los cálculos para la NP tal como se ha visto, y alguno de estos parámetros está fuera de rango, se deberá empezar a reformular la NP, de tal manera que estén lo más cercanos a los rangos recomendados. De ahí la importancia de poder crear sistemas u hojas de cálculo, que permitan entrelazar los datos y facilitar los cálculos.

03/15/15

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GRACIAS POR SU ATENCIÓN