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Nuevos Paradigmas de Tratamiento en Patología Dual.  

Dr.  José  Mar5nez-­‐Raga  Psiquiatra  

Unidad  Docente  de  Psiquiatría  y  Psicología  Médica,    Hospital  Universitario  Dr.  Peset,  y  

Facultad  de  Medicina,  Universidad  de  Valencia  

Patología  Dual,  una  relación  bidireccional  

High  Prevalence  of  Drug  Abuse  and    Dependence  Among  Individuals  with  Mood  and  Anxiety  Disorders  

Higher  Prevalence  of  Mental  Disorders  Among  Pa%ents  With  Drug    Use  Disorders  

Data in graph reprinted from the National Epidemiologic Survey on Alcohol and Related Conditions (Conway et al., 2006).

Principios de un Tratamiento Efectivo

1.  Ningún  tratamiento  por  si  sólo  es  adecuado  para  todos  los  pacientes.  

2.  Los  tratamientos  efecFvos  deben  estar  disponibles.  

3.  Los  tratamientos  efecFvos  deben  atender  las  múlFples  necesidades  de  los  individuos.  

4.  Los  planes  de  tratamiento  deben  ser  evaluados  y  modificados  conFnuamente  en  función  de  las  necesidades  cambiantes.  

5.  La  permanencia  en  el  tratamiento    durante  un  período  adecuado  de  Fempo  es  críFco  para  la  efecFvidad  del  tratamiento.  

NIDA. Principles of Drug Addiction Treatment

6.  Las  terapias  psicológicas  son  elementos  fundamentales  de  un  tratamiento  efecFvo.  

7.  Los  fármacos  son  un  elemento  importante  para  muchos  pacientes.  

8.  La  Patología  Dual  debe  ser  tratada  de  manera  integrada.  

9.  El  tratamiento  no  necesita  ser  voluntario  para  ser  efecFvo.  

10.  El  tratamiento  puede  ser  un  proceso  a  largo  plazo  y  frecuentemente  requiere  múlFples  episodios  de  tratamiento.  

Principios de un Tratamiento Efectivo

NIDA. Principles of Drug Addiction Treatment

Patología Dual  ¿Tratamiento?  

Pacientes duales, ¿qué debemos tratar primero?

Treating a Biobehavioral Disorder Must Go Beyond Just Fixing the Chemistry

Pharmacological  Treatments    (Medica%ons)  

We  Need  to  Treat  the  Whole  Person!  

In  Social  Context  

Behavioral  Therapies  

Social  Services  Medical  Services  

¿Existe una base neurobiológica de la Patología Dual?

•  En  las  úlFmas  3  décadas,  numerosos  estudios  han  proporcionado    sólidas  evidencias  de  la  compleja  interacción  entre  variables  ambientales,  neurobiológicas  y  del  desarrollo  subyacentes  a  las  conductas  adicFvas  y  por  extensión  a  la  patología  dual.    

•  MúlFples  estudios  han  mostrado  la  parFcipación  de  diversos  sistemas  de  regulación  intra-­‐  y  extra-­‐celular  (incluyendo  los  sistemas  de  neurotransmisión),  que  han  permiFdo  obtener  una  mejor  comprensión  de    los  trastornos  adicFvos  y  de  los  nexos  con  otros  trastornos  psiquiátricos,    

…  por  ejemplo:  

Copyright © American Psychiatric Association. All rights reserved.

From:  Co-­‐Occurring  Mental  and  Substance  Use  Disorders:  The  Neurobiological  Effects  of  Chronic  Stress  

Am J Psychiatry. 2005;162(8):1483-1493. doi:10.1176/appi.ajp.162.8.1483

Central Systems/Pathways Involved in the Comorbidity of Psychiatric and Substance Use

Disorders

Excitatory Currents in Neurons of the Nucleus Accumbens Core Increase Within 15 Minutes of Cue-Induced Cocaine Relapses

Gipson CD, et al. Relapse induced by cues predicting cocaine depends on rapid, transient synaptic potentiation. Neuron 77(5):867-872, 2013.

Sabemos que a pesar de sus muchas diferencias, prácticamente todas las

sustancias de abuso aumentan de forma aguda la actividad dopaminérgica

(particularmente relacionada con la función motora, cognitiva y del placer/refuerzo),

pero

¡Otras vías también están involucradas!

Sanacora et al. Nature Reviews Drug Discovery 2008

Neurotransmisión glutamatérgica y dianas potenciales para desarrollo farmacológico

(1) W

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Papel de la acetil-colina (Ach) en Trastornos Adictivos (2)

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From: A Double-Blind Randomized Controlled Trial of N-Acetylcysteine in Cannabis-Dependent Adolescents

Propor%on  of  Nega%ve  Urine  Cannabinoid  Tests  Over  Time  Among  Cannabis-­‐Dependent  Adolescents  in  a  Randomized  Controlled  Trial  of  N-­‐Acetylcysteine  (NAC)a  a  In  this  intent-­‐to-­‐treat  analysis,  all  randomized  par%cipants  (N=116)  were  included,  and  urine  cannabinoid  tests  were  assumed  to  be  posi%ve  for  all  missed  visits.  With  adjustment  for  years  of  cannabis  use,  baseline  urine  cannabinoid  test  results,  and  major  depressive  disorder,  odds  ra%o=2.4,  95%  CI=1.1–5.2;  χ2=4.72,  p=0.029.    

Figure  Legend:  

Copyright © American Psychiatric Association. All rights reserved.

Am J Psychiatry. 2012;169(8):805-812. doi:10.1176/appi.ajp.2012.12010055

Copyright © American Psychiatric Association. All rights reserved.

Propor%on  of  Par%cipants  (N=116)  Ahending  Visits  Over  Time  in  a  Randomized  Controlled  Trial  of  N-­‐Acetylcysteine  (NAC)  for  Cannabis-­‐Dependent  Adolescents    

From: A Double-Blind Randomized Controlled Trial of N-Acetylcysteine in Cannabis-Dependent Adolescents

Am J Psychiatry. 2012;169(8):805-812. doi:10.1176/appi.ajp.2012.12010055

Figure  Legend:  

Mecanismo hipotético por el cual la N-acetylcysteína (NAC) restaura los niveles de Glutamato extracelulares en el NAcc y previene reaparición de las conductas de búsqueda relacionadas con la cocaína

Glutamatergic substrates of addiction and alcoholism (Gass et al - Biochem Pharmacol ´08)

Modafinilo y rendimiento cognitivo

l  Un  área  en  la  que  fármacos  como  el  modafinilo  pueden  tener  un  impacto  significaFvo  en  el  tratamiento  de  los  TUS  en  general  y  en  la  adicción  a  la  cocaína  en  parFcular  es  a  través  de  sus  aparentes  efectos  neurocogniFvos.    

l  Se  ha  sugerido  que  el  modafinilo  tendría  un  efecto  neuroprotector    al  atenuar  la  excitotoxicidad  inducida  por  el  glutamato  en  neuronas  corFcales1.    

l  El  modafinilo  también  mejora  el  rendimiento  en  pruebas    neuropsicológicas  en  voluntarios  sanos,  pacientes  adultos  con  TDAH,  y  pacientes  esquizofrénicos2-­‐4.    

(1) Antonelli et al. Neuroreport 1998; 9: 4209-13. (2) –(4) Turner et al. Psychopharmacology 2003; Turner et al. Biol Psychiatry 2004.; Turner et al. Neuropsychopharmacology 2004

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Modafinilo y rendimiento cognitivo

l  Los  efectos  posiFvos  observados  sobre  pruebas  neuropsicológicas,  parFcularmente  en  pacientes  con  TDAH  sugieren  una  inhibición  de  las  respuestas  impulsivas  lo  que  facilitaría  que  otro  procesos  cogniFvos  entraran  en  el  proceso  decisional  y  potenciar  la  decisión  de  consumir  o  no.    

l  El  modafinilo  parece  asociarse  con  una  mayor  acFvación  de  corteza  prefrontal  dorsolateral1,2,  que  con  proyecciones  a  amígdala,  Nacc,  área  tegmental  ventral  está  involucrada  en  recompensa,  moFvación,  craving  condicionado  y  circuitos  de  toma  de  decisiones,  proporcionando  un  substrato  que  integra  el  control  cogniFvo  (elección),  la  información  relevante  moFvacionalmente  y  el  control  inhibitorio  sobre  las  decisiones  de  una  recompensa  inmediata3.    

(1)  Minzenberg y Carter. Neuropsychopharmacology 2007. (2)  Hunter et al. Am J Psychiatry 2006. (3)  Kalivas y Volkow. Am J Psychiatry 2005