Neumonía en el anciano Jose J. Noceda Bermejo

15 de abril de 2013

Incidencia y muerte por neumonía

0

50000

100000

150000

65-69

70-74

75-79

80-84

85-89

>89

Mor

talid

ad e

n ho

spita

l % 50

40

30

20

10

0

50

40

30

20

10

0

Inci

denc

ia p

or 1

000

Patrones de presentación

65%

35-65%

< 35%

Factores de riesgo en el anciano

  Mayor porcentaje enfermedades neurológicas y digestivas

  Distinto patrón colonización orofaríngea

  Alteración en mecanismos de defensa

  Tratamientos crónicos y mayor uso de antibióticos

  Peor estado nutricional

  Menor higiene dental

HCAP: Criterios IDSA/ATS

  Ingreso hospitalario previo (≥ 48h en los últimos 3 meses)

  Residencia, centro de larga estancia o asilo

  Tratamiento endovenoso domiciliario

  Hemodiálisis crónica (últimos 30 días)

  Cuidado domiciliario úlceras/heridas

  Contacto familiar con infección por organismo multirresistente

Guidelines for the management of adults with hospital-acquired, ventilador-associated, and healthcare-associated pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388-416.

HCAP: Etiología Micek Kollef El Sohl El Sohl Carratalà Polverino Martinez

Moragón Lim

Antim. Ag Chemother.

2007

Chest 2005

Am J Crit Care Med

2002

Am J Crit Care Med

2001

Arch Int Med 2007

ATS 2008

Arch.Bronc 2004

ERJ 2001

Retrosp. Cultivos +

Retrosp. Cultivos +

Prosp. “Severe”

NH

Prosp. >75aa NH

Prosp. HCAP

Prosp. NH

Prosp. NH

Prosp. NH

n=431 n=988 n=52 n=47 n=126(32) n=155 n=25(6) n=40(15)

MSSA 14% 21% 0% 23% 5% 7% 50% 0% MRSA 31% 27% 33% 6% 2% 5% 0% Enterobact. 20% 16% 24% 16% 5% 10% 17% P. aeruginosa 26% 25% 14% 4% 3% 3% Atipicos 2% 3% 8% 27% S. pneumoniae 10% 6% 9% 54% 57% 33% 80% H. Influenzae 4% 6% 2% 23% 3% 0%

NAC anciano vs HCAP PERSPECTIVA EUROPEA

Etiología NAC del anciano

Marrie TJ. Clin Infect Dis 2000; 31: 1066. Zalacaín R et al. Arch Bronconeumol 1998; 34: 63. Riquelme R et al. Am J Respir Crit Care Med 1997; 156: 1908. Ruiz M et al. Am J Respir Crit Care Med 1999; 160: 397. Arancibia F et al. Arch Intern Med 2002; 162: 1849. García Vázquez E & Mensa J. Drugs Today 2004; 40(supl 2): 25. Torres A. Menendez R. GNAC. Med Clin 2012 on line. Torres O et al. Rev Esp Geriatr Gerontol 2013

  Streptococcus pneumoniae (40-60%)   Mayor prevalencia de cepas resistentes a penicilina, especialmente si:

" Comorbilidad asociada " Ingreso en centro geriátrico " Tratamiento antibiótico previo

  Bacilos gramnegativos   Aspiración

Etiología NAC anciano. España HCAP-nursing

N=77 CAP

N=312 p

Age (years) 71,7 63,6 <0,001 Comorbid condition 93,5% 73% <0,001 Fine IV-V 70% 48% <0,001 Etiology Streptococcus pneumoniae 29% 31% NS S aureus 2.4% Gram-negatives 5% 1% 0,03 Neumonía aspirativa 18% 3% <0,001 Atypical 0% 2% NS Legionella 3% 10% 0,033 Mortality (<30 d) 8% 3% 0,06

Carratalá J et al. Arch Inter Med 2007; 167:1393. Carratalá J et al. Curr Opi Infect Dis 2008; 21(2): 168

Etiología NAC anciano. España

Fernández-Sabé et al. Medicine 2003

0

10

20

30

40

50

60

<80 >80 years

S.pneumoniae Legionella Hemophilus Aspiration Gram- Atypical Virus Unknown

Multirresistentes HCAP en España

Tratamiento iv o cuidado ulceras

Acudió <30 días a Hosp-diálisis-QT

Ingresado 48h en <90 días Asilo

S pneumoniae 42% 40% 37% 37%

Aspiración 15.5% 9.1% 9.5% 28.2%

S aureus 10.2% 1% 0.7% 0.8% Bacilos Gram- 5.3% 2.5% 2.9% 3.9% Pseudomonas 0 2% 1.5% 0.8%

Garcia-Vidal C et al. CMI 2011; 17: 1659-65

Gravedad y escalas pronósticas DECISIÓN DE INGRESO

Evaluación de la gravedad

  Escala PSI de Fine et al: más útil para detectar pacientes de bajo riesgo de mortalidad (y así decidir tratamiento domiciliario)

  Escala CURB-65: útil para detectar los de riesgo más elevado (y así decidir su ingreso hospitalario)

Tratamiento

!

!

! !

!

!

NEUMONÍA ADQUIRIDA

EN LA COMUNIDAD

GUÍA!DE!MANEJO!!EN!URGENCIAS!

E ! N ! E ! R ! O ! ! ! 2 ! 0 ! 1 ! 2 !

Infección(del(parénquima(pulmonar(por(agente(infeccioso(llegado(de(la(vía(aérea(distal( en( el( paciente( inmunocompetente( extrahospitalario,( incluyendo( la( que(aparece(en(las(primeras(48h(tras(un(ingreso.(

Dra.!A.Ruiz!SERVICIO!DE!URGENCIAS!!Dr.!A.Belda!SERVICIO!DE!M.!INTERNA!!Dra.!E.Martínez!UNIDAD!DE!NEUMOLOGÍA!!Dra.!MJ.Broch!SERVICIO!DE!M.!INTENSIVA!!Dra.!P.Mallea!ATENCIÓN!PRIMARIA!

Aprobada por la Comisión de

Infecciones del H . de Sagunto en

enero de 2012

TRATAMIENTO

TRATAMIENTO)AMBULATORIO)

)

)))

� Administrar)la)primera)dosis)en)las)primeras)2:4)horas)

� Recomendar)control)radiológico)en)4:6)semanas)

INGRESO)SALA)HOSPITAL)

)

)� Administrar)la)primera)dosis)en)Urgencias))

� Si)Ag)legionella)�):)preferible(�)lactámico(+(macrólido(

INGRESO)UCI)

)

(� Alergia)(RAM))a)�:lactámicos:)Vancomicina(1g/12h(iv(+(

Levofloxacino(iv)

Amox:clav))2g)125mg/12h(

vo(7(días(+(

Azitromicina)(500mg/24h((((vo(3(días(

Levofloxacino(500mg/24h(((((vo(7(días((500mg/12h(primeras(24h)(

Ceftriaxona))2g/24h(iv(

+(Claritromicina)(500mg/12h(iv(

Levofloxacino(500mg/24h(iv(((500mg/12h(primeras(24h)(

Ceftriaxona)2g/24h(iv((

o(Cefotaxima)2g/8h(iv(

Claritromicina)500mg/12h(iv(

o(Levofloxacino)500mg/12h(iv(((

O

O

Riesgo de aspiración

SITUACIONES ESPECIALES

RIESGO'PSEUDOMONA'

FACTORES) DE) RIESGO:) Bronquiectasias,. fibrosis. quística,. bronquitis.�������� �������������� �� #!� ���� ������� ���,. uso. de. prednisona.#20mg/ !���������#�����,.�������#"�������������������������������������de.la.NAC,.pacientes.con.SIDA.y.CD4<50,.quimioterapia,.trasplantados..

'

� RAM'�.lactámicos:'Teicoplanina/Vancomicina-+-Quinolona''

PACIENTES'NEUTROPÉNICOS'

-

� RAM'�.lactámicos:'Aztreonam-2g/8h-iv-+-Teico/Amikacina'

INFECCIÓN'POR'ANAEROBIOS'

FACTORES)DE)RIESGO:)Rx.(absceso,.cavitación.o.necrosis),.expectoración.maloliente,.antecedentes.de.aspiración,.disminución.nivel.de.consciencia,.enfermedad.neurológica,.periodontitis..

'

� RAM'�.lactámicos:'Clindamicina-600mg/6?8h-iv-+-Aztreonam''

PIP.TZ''''''''4g/6?8h-iv-

o-Cefepime'2g/12h-iv-

Ciprofloxacino'400mg/8h-iv-

o-Levofloxacino'500mg/12h-iv-

Meropenem------1g/8h-iv-

o--Cefepime'2g/12h-iv--

Teicoplanina'''7?14mg/Kg/24h-(sospecha-Gram+)-

y/o-Amikacina'

15mg/Kg/24h-iv-(sospecha-Gram?)---

Amox.clav''----2g-/8h-iv-

o-Ertapenem''''-1g-/24h-iv-

Riesgo de pseudomonas SITUACIONES ESPECIALES

RIESGO'PSEUDOMONA'

FACTORES) DE) RIESGO:) Bronquiectasias,. fibrosis. quística,. bronquitis.�������� �������������� �� #!� ���� ������� ���,. uso. de. prednisona.#20mg/ !���������#�����,.�������#"�������������������������������������de.la.NAC,.pacientes.con.SIDA.y.CD4<50,.quimioterapia,.trasplantados..

'

� RAM'�.lactámicos:'Teicoplanina/Vancomicina-+-Quinolona''

PACIENTES'NEUTROPÉNICOS'

-

� RAM'�.lactámicos:'Aztreonam-2g/8h-iv-+-Teico/Amikacina'

INFECCIÓN'POR'ANAEROBIOS'

FACTORES)DE)RIESGO:)Rx.(absceso,.cavitación.o.necrosis),.expectoración.maloliente,.antecedentes.de.aspiración,.disminución.nivel.de.consciencia,.enfermedad.neurológica,.periodontitis..

'

� RAM'�.lactámicos:'Clindamicina-600mg/6?8h-iv-+-Aztreonam''

PIP.TZ''''''''4g/6?8h-iv-

o-Cefepime'2g/12h-iv-

Ciprofloxacino'400mg/8h-iv-

o-Levofloxacino'500mg/12h-iv-

Meropenem------1g/8h-iv-

o--Cefepime'2g/12h-iv--

Teicoplanina'''7?14mg/Kg/24h-(sospecha-Gram+)-

y/o-Amikacina'

15mg/Kg/24h-iv-(sospecha-Gram?)---

Amox.clav''----2g-/8h-iv-

o-Ertapenem''''-1g-/24h-iv-

Riesgo de SAMR

  Garcia-Vidal C et al. CMI 2011; 17: 1659-65   Úlceras de decúbito o heridas

  El Solh CID 2004; 39:474 (al menos dos criterios):   Gravedad   Tratamiento ATB en 6 meses previos   Estado funcional previo muy deteriorado (daily score living)

  Shorr et al. Arch Inter Med 2008   Hospitalización previa (OR: 2.3)   Nursing-home (OR 1.8)   Ingreso en UCI (OR: 1.7)

Riesgo de enterobacterias

  Von Baum et al. CAP through Enterobacteriae and Pseudomonas. ERJ 2010; 35: 598-05   Insuf. cardiaca (OR: 2.23)   Enf. SNC (OR 2.45)

  Ocaña Carrizo A. V. et al. Bacteriemia por enterobacterias en adultos en un hospital universitario: análisis de cinco años. Rev. argent. microbiol. 2007, vol.39, n.1, pp. 38-43   Neoplasia (33,3%)   Diabetes (12,4%)

Algoritmo propuesto

Pseudomonas

Enterobacterias

SAMR

Aspiración

El nuevo concepto

CAP in younger patients(18-64 years)

CAP in elderly(>= 65 years)

with moderate to good functional status(ADL <14)

CAP in elderly(>= 65 years)

with severe disabled functional status(ADL >=14)

Community-acquired pneumonia

Fact riesgo MR Fact riesgo aspiración

HCAP MultiR:≥ 2 factores

Enfermedad grave Grave alteración funcional

Tratamiento ATB previo

< 2: Ertapenem

≥ 2: Carbapenem tipo 2

Ewig S et al. Lancet Infect Dis 2010;10:279 Brito V, Niederman M. ERJ 2008; 32: 12

Consideraciones finales

  Concepto de HCAP y procedencia de asilo en debate   Status funcional más importante que el lugar de adquisición

  Evaluar factores de aspiración   Probablemente infraestimados

  Bacterias multirresistentes sobreestimadas   Preguntar por factores de riesgo

  Vigilar las resistencias de las enterobacterias

Gracias