Medicina Interna anciano frágil y...

Paciente pluripatológico, anciano frágil y plurimórbido. _______________________________________________________________________________________

Curso Anciano FrágilFormación Continuada EVES 2017 Departamento de Alcoy

Medicina Interna

Dr. Vicente Giner GalvañServicio de Medicina Interna.Hospital Mare de Déu dels Lliris.Alcoi (Alacant).

1.- Introducción

2.- Magnitud del problema

3.- Fragilidad

4.- Pluripatología vs. comorbilidad

5.- Polifarmacia

6.- Modelos organizativos

Paciente pluripatológico, anciano frágil y plurimórbidoCurso “Anciano frágil”. Formación Continuada EVES. Alcoi 2017. Medicina Interna


Introducción


Introducción

Fried LP. J Gerontol. 2004; 59: 255-63


Introducción

Consulta: 29 septiembre 2017


Bibliografía básica/General


UPP: Unidad de Pacientes Pluripatológicos.

Introducción


Introducción

1.- Introducción


3.- Fragilidad

4.- Pluripatología

5.- Polifarmacia




Magnitud del problemaEnvejecimiento creciente

+ 5 años+ 5 a+ 5 aññosos



http://www.google.es/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&frm=1&source=images&cd=&cad=rja&docid=u54ysiNOj30kHM&tbnid=jnzzKVOwPaQSQM:&ved=0CAUQjRw&url=http://www.gurusblog.com/archives/pensiones-espana/24/11/2012/&ei=xMw-UoyLA6yd0wWztYCYCQ&bvm=bv.52434380,d.Yms&psig=AFQjCNGCl-BJ8l5KYmIC_s3bOq8-T-xRqQ&ust=1379933600937577



http://www.google.es/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&frm=1&source=images&cd=&cad=rja&docid=fgBqzSsuCYw3bM&tbnid=MUjUSCd78coysM:&ved=0CAUQjRw&url=http://www.cronicadearagon.es/wordpress/?p=35748&ei=m80-Us-WKuiV0QWn3oDACA&psig=AFQjCNEgmOMXezhhkXnG5mA6a22wIgtbxg&ust=1379933973695146

0 a 4

5 a 9

10 a 14

15 a 19

20 a 24

25 a 29

30 a 34

35 a 39

40 a 44

45 a 49

50 a 54

55 a 59

60 a 64

65 a 69

70 a 74

75 a 79

80 a 84

85 y más

-3349


Magnitud del problemaEnvejecimiento creciente Pirámide poblacional

Depto. Alcoi.Comparativo 1991-2013

HOMBRES 2013 MUJERES 2013

Unidad de Documentación Clínica y Admisión (UDCA). Departamento de Salud de Alcoy.

3 Hombres 1991 Mujeres 1991



Casademont J. Med Clin (Barc). 2012; 138(7): 289-292.


142 SMI España

76años

Estudio RECALMIN 2015 vs. Alcoy 2017Edad



Estudio ingresos Tercera A Hospital de Alcoy 2017n 1234 pacientes



La longevidad

ha aumentado a razón de

6 días /hora en los últimos 170

años.

PluripatologPluripatologííaa


Magnitud del problemaProblemas derivados

EnvejecimientoEnvejecimiento

Deterioro funcional Deterioro funcional ““fisiolfisiolóógicogico””

Incremento enf. Incremento enf. crcróónicasnicas PolifarmaciaPolifarmacia

FragilidadFragilidad PRTMPRTM

PRTM: Problemas ralacionados con la toma de medicación.



Servicio de Medicina Interna Alcoy.Tesis Doctoral Inmaculada Seguí

(Fcia. Hospitalaria)





El número de enfermedades crónicas por paciente fue 5 o más en más de la mitad de los pacientes.



¿Podemos decir, por ello, que la mitad de estos pacientes

son pluripatológicos?


142 SMI España

Estudio RECALMIN 2015Impacto de edad en casusística.


142 SMI España

Estudio RECALMIN 2015Impacto de edad en casuística.



El número de tratamientos crónicos activos en los pacientes al ingreso era elevado, con una mediana de

8 por paciente

(IQR

de 6 a 10 fármacos).





Añadir vida no siempre es sinónimo de buena calidad de vida y salud(Topinková, 2008).



Estudio ingresos Tercera A Hospital de Alcoy 2017n 1234 pacientes

PluripatologPluripatologííaa



EnvejecimientoEnvejecimiento

Deterioro funcional Deterioro funcional ““fisiolfisiolóógicogico””

Incremento enf. Incremento enf. crcróónicasnicas PolifarmaciaPolifarmacia

FragilidadFragilidad PRTMPRTM

PRTM: Problemas ralacionados con la toma de medicación.



El Grupo de Trabajo de las Personas Mayores de la Sociedad Catalana de Medicina Familiar y Comunitaria hace tiempo que aboga por la desprescripción

en pacientes mayores polimedicados.

http://www.immedicohospitalario.es/noticia/12239/los- medicos-de-familia-catalanes-apoyan-la-desprescripcion-

i t f il li di d # W E VYFUY U il


Envejecimiento

1.-

Incremento generalizado, especialmente en España.

2.-

Asociado a:

.-

Incremento de patologías crónicas..-

Polifarmacia.

.-

Deterioro de la calidad de vida y autonomía personal.

3.-

Necesidad de cambios en el manejo de la ancianidad:

.-

Menos curar y más cuidar..-

Menos hospital y más domicilio.

.-

Menos fármacos y más medidas de soporte..-

Menos técnica y más comprensión.

.-

Menos médicos y más otros sanitarios y extrasanitarios.

1.- Introducción


3.- Fragilidad


5.- Polifarmacia




FragilidadConcepto

Fragilidad es uno de esos conceptos abstractos que no sabemos exactamente cómo definirlos,pero lo reconocemos en cuanto lo vemos.


FragilidadConcepto


FragilidadConcepto

Caracterizado por:Disminución de las reservas.Reducción de la resistencia a factores estresantes.

Resultado de:Declive de múltiples sistemas fisiológicos.

Genera:Aumento de la vulnerabilidad, con resultados adversos en la salud:

Mayor riesgo de enfermedades agudas.Síndromes geriátricos (p. ej., sd. caídas).Discapacidad / dependencia.Hospitalización.Institucionalización.Mortalidad.

Síndrome fisiológicoSSííndrome fisiolndrome fisiolóógicogico


FragilidadConcepto

FFragilidadPredispone a discapacidad

ffragilidadVulnerabilidad aislada y fisiológica

Independencia Deterioro Dependencia

Whitson HE. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2007; 62: 728-30.


FragilidadConcepto

Whitson HE. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2007; 62: 728-30.

FFragilidadPredispone a discapacidad

ffragilidadVulnerabilidad aislada y fisiológica

Independencia Deterioro Dependencia

Paciente pluripatológico, anciano frágil y plurimórbidoCurso “Anciano frágil”. Formación Continuada EVES. Alcoi 2017.

FragilidadConcepto

BaztBaztáán Cortn Cortéés JJ, et al. Med s JJ, et al. Med Clin (Barc) 2000; 115: 704Clin (Barc) 2000; 115: 704--17. 17.

Cascada de la Dependencia

Medicina Interna

Paciente pluripatológico, anciano frágil y plurimórbidoCurso “Anciano frágil”. Formación Continuada EVES. Alcoi 2017.

FragilidadConcepto

Cascada de la Dependencia

Medicina Interna


FragilidadPatofisiología


Estudio RECALMIN 2015142 SMI España

La presencia de los grupos de edad más avanzados en las UMI es un hecho descrito,

… con unos requerimientos específicos (por ejemplo la atención a su estado nutricional), …

…y en los que el mismo proceso de hospitalización puede agravar si no se atienden factores que pueden acompañar a la hospitalización (alteración del sueño, estrés, dolor, uso de sedantes, deterioro del estado nutricional, disminución del ejercicio) la fragilidad y vulnerabilidad del paciente y provocar nuevos reingresos.


Experiencia de la Planta de Medicina Interna Tercera A



Medicina Interna


Paciente pluripatológico, anciano frágil y plurimórbidoCurso “Anciano frágil”. Formación Continuada EVES. Alcoi 2017. Medicina InternaMedicina Interna



Medicina Interna

Paciente pluripatológico, anciano frágil y plurimórbidoCurso “Anciano frágil”. Formación Continuada EVES. Alcoi 2017. Medicina InternaMedicina Interna



FragilidadDefinición

Los profesionales sanitarios pueden no entender lo mismo cuando utilizan el concepto de anciano frágil o fragilidad, no existe consenso en cuanto al término.

Existe, además, escasa evaluación de las estrategias de manejo, de las herramientas diagnóssticas, de las escalas de valoración de fragilidad... por lo que su diagnóstico y posterior manejo se desconoce si es efectivo.



Resultados

Los artículos fueron de gran heterogeneidad y la calidad fue moderada-baja, ya que solo 21.83% fueron revisiones sistemáticas, ensayos clinicos, estudios de cohortes o estudios coste efectividad.

No existió consenso en la herramienta adecuada para su diagnóstico ni hallamos evidencia científica que demostrase la superioridad de alguna respecto al resto.


FragilidadDetección

Gomez, Martin, Baztan, et al. 2008 apuntan la necesidad de crear un instrumento de crear un instrumento de deteccion precoz de poblacion en riesgo y deteccion precoz de poblacion en riesgo y frfráágilgil, debidamente validado en nuestro entorno y que sea capaz de seleccionar al sector de la poblacion mas vulnerable y, por lo tanto, mas susceptible de beneficio de someterse a una evaluacion geriatrica integral o global mas exhaustiva.



El total de los expertos del panel coincidieron en que las siguientes variables fueron por si mismas predictoras de fragilidad:

.- trastorno de la movilidad.

.- caídas y alteración de las ABVD.

.- deterioro cognitivo.

.- riesgo de sufrir úlceras por presión.

.- aspectos sociodemográficos y ambientales (sólo existió consenso en la infraestructura del lugar de residencia)..- presencia de pluripatología..- trastorno del ánimo (depresión, ansiedad y trastornos del sueño)..- deterioro visual y/o auditivo.


FragilidadManejo

Algunos autores como Ho, Williams y Hardwick estiman que

se podría realizar prevención primaria del deterioro relacionado con la edad hasta en

el 50% de los ancianos, si se obtienen herramientas diagnósticas o

indicadores de riesgo.

Ho LS, Williams HG, Hardwick EAW. J Aging Phys Act.. 2002; 10: 413-31.


FragilidadNecesidad de cambio

Shojania KG. Med Clin N Am. 2002; 86: 847-67.

Con la excepción de la mortalidad derivada de la anestesia, tanto la hospitalización como la exposición a medicamentos en los hospitales se asocian a una mortalidad mayor que la atribuida a las armas de fuego y a los accidentes de tráfico.


García-Morillo JS. Med Clin (Barc). 2005; 125: 5-9.

FragilidadImpacto de la hospitalización



Anciano enfermoAnciano enfermoAnciano enfermo

¿

Reversibilidad ?¿¿

Reversibilidad ?Reversibilidad ?

¿

Estrictamente necesaria Hospitalización?

¿¿

Estrictamente necesaria Estrictamente necesaria HospitalizaciHospitalizacióón?n?

Grave?Grave?Grave?

High SBP: ≥

140 mmhgHigh DBP: ≥

90 mmHg Odden MC. Arch Intern Med. 2012; 172:1162-8.

PAS PAD




FragilidadManejo

Estudio ingresos Tercera A

Hospital de Alcoy 2017

Propuesta de mejora


Fragilidad

1.-

Realidad asistencial de difícil definición y medición.

2.-

Situación reversible.

2.-

Estrategia fundamental: Su detección para establecer estrategia específica y evitar la “cascada de la dependencia”.

1.- Introducción


3.- Fragilidad


5.- Polifarmacia





PluripatologíaRelación con la edad

GrupoGrupo GeneralGeneral PluripatolPluripatolóógicogico RRRR

EdadEdad 67 67 ±±

1616 75 75 ±±

1111MortalidadMortalidad 6,16,1 19,319,3 3,663,66Deterioro Deterioro funcional funcional

significativo significativo (%)(%)

77 1616 2,472,47

Asistencia Asistencia UCIASUCIAS 2,4 2,4 ±±

1,91,9 3,6 3,6 ±±

3,43,4

Ingresos Ingresos HospitalariosHospitalarios 1,5 1,5 ±±

1,01,0 1,9 1,9 ±±

1,31,3

Estudio prospectivo en un Serv. de Medicina Interna de un Hospital Terciario durante junio 2003.



Rivas G. Rev Esp Salud Pública 2009; 83: 835-46.



El Pluripatológico constituye entre el 2,5 y el 5% de todos los pacientes que se atienden en Primaria y entre el 20 y el 40% de los pacientes hospitalizados.



Además constituyen un segmento asistencial con altísima fragilidad tanto por su elevada mortalidad en los episodios de hospitalización (que se eleva al 20% con respecto al 8% de mortalidad media de los pacientes no pluripatológicos hospitalizados), como por elevado riesgo de deterioro funcional con riesgo de caer en la cascada de la discapacidad y dependencia con todas las consecuencias (sanitarias, sociofamiliares, económicas...) que esto conlleva.


PluripatologíaImpacto sobre consumo de recursos

GrupoGrupo Sin patologSin patologíía a crcróónicanica

Con patologCon patologíía a crcróónicanica

PluripatolPluripatolóógicogico

♂♂ 5,45,4 16,916,9 32,832,8

♀♀ 6,16,1 13,013,0 25,625,6

Porcentaje de individuos que han requerido ingreso hospitalario en el año precedente

según la Encuesta Regional de Salud de Madrid (ERSM) 2007.

Rivas G. Rev Esp Salud Pública 2009; 83: 835-46.


PluripatologíaImpacto sobre consumo de recursos


GrupoGrupo GeneralGeneral PluripatolPluripatolóógicogico RRRR

EdadEdad 67 67 ±±

1616 75 75 ±±

1111MortalidadMortalidad 6,16,1 19,319,3 3,663,66Deterioro Deterioro funcional funcional

significativo significativo (%)(%)

77 1616 2,472,47

Asistencia Asistencia UCIASUCIAS 2,4 2,4 ±±

1,91,9 3,6 3,6 ±±

3,43,4

Ingresos Ingresos HospitalariosHospitalarios 1,5 1,5 ±±

1,01,0 1,9 1,9 ±±

1,31,3

Estudio prospectivo en un Serv. de Medicina Interna de un Hospital Terciario durante junio 2003.

incidencia global de 39/100 ingresos/mes.


PluripatologíaImpacto sobre funcionalidad

Fried LP. J Gerontol. 2004; 59: 255-63.


PluripatologíaClústers de enfermedades crónicas

García-Olmos L. PLoS One, 2012.

Las enfermedades crónicas tienden a presentarse en grupos de una forma más o menos constante

constituyendo verdaderos clústers.


Clústers de enfermedades crónicasComorbilidad


ComorbilidadPatologías más frecuentes


ComorbilidadEscalas de medición

Múltiples, de las cuales destacan por su robustez:

CharlsonIndex of Coexisting Diseases (ICED)

Kaplan

Cumullative Index Rating Scale (CIRS)

Otras: Índice de Walter, Índice de Desay, Índice de Carey, Índice de Lee, Índice de Levine,


Clústers de enfermedades crónicasComorbilidad


PluripatologíaConcedpto

Concepto complementario de comorbilidad.

Responde a la necesidad de una visión más global de pacientes con dos o más patologías crónicas sintomáticas donde es difícil establecer ninguna jerarquía y que de forma conjunta determinan la sintomatología y pronóstico del paciente actuando como una sola entidad.


Pluripatología y ComorbilidadConceptos

La Pluripatología intenta identificar a individuos con una especial susceptibilidad y fragilidad clínica que conlleva la frecuente demanda de atención en distintos niveles asistenciales de forma difícilmente programable por agudizaciones y aparición de patologías interrelacionadas que gravan al paciente con un deterioro progresivo y una disminución global de su autonomía y capacidad funcional.


Pluripatología y ComorbilidadDefinición de Ollero

Se define como pluripatológico al individuo con enfermedades crónicas definidas en DOS O MÁS de las siguientes ocho categorías…



La Pluripatología no viene establecida por presentar un determinado número de enfermedades en un mismo individuo.



La Pluripatología intenta identificar a individuos con una especial susceptibilidad y fragilidad clínica

que conlleva la frecuente demanda de

atención en distintos niveles asistenciales de forma difícilmente programable por agudizaciones y aparición de patologías interrelacionadas que gravan al paciente con un deterioro progresivo y una disminución global de su autonomía y capacidad funcional.

1.- Introducción


3.- Fragilidad


5.- Polifarmacia




PolifarmaciaRelación con la edad Proyecto

REFAR * AlcoyProyectoProyecto

REFAR * AlcoyREFAR * Alcoy

*Pacientes con ≥10 fármacos/día de los CS de Ibi, Ibi II, Castalla y Onil.


PolifarmaciaRelación con la edad

FFáármacos/paciente:rmacos/paciente:MedianaMediana

1212

RangoRango 1515

n 31281,5 ±

4,7 años

Proyecto


REFAR * AlcoyREFAR * Alcoy*Pacientes con ≥10 fármacos/día de los CS de Ibi, Ibi II, Castalla y Onil.


PolifarmaciaRelación con la edad Proyecto


REFAR * AlcoyREFAR * Alcoy

*Pacientes con ≥10 fármacos/día de los CS de Ibi, Ibi II, Castalla y Onil.


PolifarmaciaConsecuencias

Con la edad existe deterioro de todos los sistemas implicados en el transporte y metabolismo de los fármacos.

No existen estudios farmacocinéticos ni farmacodinámicos específicos en ancianos.


Mientras que en la población de edad inferior a 55 años, el porcentaje de reacciones adversas es del 5-10%, en la población geriátrica es del 20%20%.

PolifarmaciaConsecuencias


PolifarmaciaPRTM*

Estudio VPDE AlcoyVisita Domiciliaria Programada de Enfermería

*:Problemas Relacionados con la Toma de Medicación.


PolifarmaciaPRTM*



Motivos para discrepancia no justificada


PolifarmaciaPRTM*



Se detectó acúmulo no justificado de fármacos en cerca de la mitad de los paciente (48,1%), con una media de 3,7±6,8 envases de 2,7±4,3 medicamentos y 2,4±3,8 principios activos distintos, estimándose un coste total medio de 124,5±153,1 €/paciente y estado de caducidad de un 5,5% de los envases acumulados, no siendo tampoco infrecuente la duplicidad de EFG.


PolifarmaciaPRTM*



Cerca de la mitad (46%) y una tercera parte (32%) de pacientes se autoadministraba insulina y/o broncodilatadores, comprobándose que la técnica era incorrecta en un 88 y 92% respectivamente, procediéndose a reeducación en la técnica


PolifarmaciaPrescripción inadecuada



Durante el primer periodo de estudio, agosto a noviembre del 2013, se incluyeron 88 pacientes:

Edad media de 82 (6,4) años.

37 varones y 51 mujeres.

Índice Comorbilidad Charlson (media) de 6,5.

Índice de supervivencia estimada a los 10 años de 10,5% (media).


PolifarmaciaPrescripción inadecuada



Al ingreso Al AltaNº (%)

pacien tescon PI

MEDIAde criterios por

paciente

Nº (%) pacien tes

con PI

MEDIA de criterios

por pacienteCriterios de PI (Prescripción inadecuada)

STOPP 53 (60%) 1,74 50 (57%) 1,68START 55 (62.5%) 1,85 56 (63.6%) 1,89

BEERS2012 61 (69,3%) 2,13 58 (66%) 2,16PRISCUS 35 (40%) 1,26 35 (40%) 1,2


PolifarmaciaReversibilidad de PRTM

Estudio Nacional sobre los efectos adversos ligados a la hospitaliza ción. ENEAS 2005. Madrid: Agencia de Calidad del Sistema Nacional de Salud. Ministerio de Sanidad y Consumo. Febrero 2006. Consultado 15/9/2008. Disponible en:http://www.msc.es/organizacion/sns/planCalidadSNS/pdf/excelencia/opsc_sp2.pdf

Estudio APEAS. Estudio sobre la seguridad de los pacientes en aten ción primaria de salud. Madrid: Agencia de Calidad del Sistema Nacional de Salud. Ministerio de Sanidad y Consumo.2008. Consultado 15/9/2008. Disponible en: http://www.msc.es/organizacion/sns/planCalidadSNS/docs/estudio_apeas.pdf

En nuestro país, los estudios ENEAS y APEAS revelaron que los medicamentos eran la causa del 37,4% de los efectos adversos detectados en pacientes hospitalizados y del 47,8% en pacientes ambulatorios, respectivamente.


PolifarmaciaPRTM*




PolifarmaciaObjetivos generales en ancianidad

Las decisiones tomadas por el equipo médico deben estar siempre dirigidas a mejorar la calidad de vida, mantener el estado funcional y evitar tanto los efectos secundarios como los ingresos hospitalarios.


PolifarmaciaObjetivos generales en ancianidad

Progress in Palliative Care 2011 VOL. 19 NO. 1: 15-21

1.- Introducción


3.- Fragilidad


5.- Polifarmacia




UPP: Unidad de Pacientes Pluripatológicos.

AncianidadModelos organizativos


AncianidadModelo organizativo en la CV



ClasificaciClasificacióón por Morbilidad y Riesgo Cln por Morbilidad y Riesgo Clíínico nico (CRG)(CRG)

NNºº de de PacientesPacientes

% pacientes que % pacientes que representan representan

respecto al totalrespecto al total9 - Necesidades sanitarias elevadas 372 0,28%8 - Neoplasias dominantes, metastásicas y complicadas 689 0,52%

7 - Enfermedad dominante crónica en tres o más sistemas orgánicos 1.243 0,93%

6 - Enfermedad significativa crónica en múltiples sistemas orgánicos 19.848 14,92%

5 - Enfermedad dominante o crónica moderada única 25.262 18,99%

4 - Enfermedad crónica menor en múltiples sistemas orgánicos 8.426 6,33%

3 - Enfermedad crónica menor única 17.058 12,82%

2 - Historia de enfermedad aguda significativa 8.716 6,55%

1 - Estado de salud sano 51.410 38,65%

Total 133.024 100%Estratificación de la población en función de su condición de morbilidad y riesgo clínico o complejidad.Fuente de Información: Sistema de Clasificación de Pacientes-cv. (Mes cargado: 2017-06). Conselleria de Sanidad Universal y Salud Pública.



Estado de Estado de SaludSalud

Nivel Nivel GravedadGravedad

N N pacientespacientes

9 1 a 6 325

8 1 a 6 610

7 1 a 6 1.223

6 5 y 6 766

Total 2.924

Estratificación de los pacientes crónicos de alta complejidad.Fuente de Información: Sistema de Clasificación de Pacientes-cv. (Mes cargado: 2016-12). Conselleria de Sanidad Universal y Salud Pública

2.924 personas son pacientes crónicos de alta complejidad*, un 2,2%, considerando a estos como aquellos clasificados en el nivel 3 de la estrategia de cronicidad de la Comunitat Valenciana.

estado de salud 6

con niveles de gravedad 5 y 6 y estados de salud 7, 8 y 9 con cualquier nivel de gravedad

http://www.san.gva.es/web/dgas/estrategia-para-la-atencion-a-pacientes-cronicos-en-la-comunitat-valenciana





En el Departamento de Salud de Alcoy el 43,60% de las personas son pacientes polimedicados, es decir, 58.010 personas tienen 5 o más tratamientos activos.

De los pacientes considerados de alta complejidad un 65,15% son polimedicados, que supone 1.905 pacientes. (Mes cargado: 2017-06)

Programa piloto Domi-EQIFar.

Atención Farmacéutica Integral para personas dependientes con

cuidador no profesional

Caso Clínico



Caso clínico

Caso Clínico


Deterioro progresivo del estado general tras inicial mejoría.

Insomnio, incontinencia de orina, lumbalgia… reintroducción de antiHTA, fármacos para

incontinencia de orina.

Ingresa en septbre 2017 en neurología por sospecha de AVC lacunar enf orma de disartria en el contexto de crisis hipertsniva.


Caso clínico


Caso clínicoHoja de constantes durante ingreso por ictus.Planta de hospitalización Tercera B.Septiembre 2017.


Caso clínicoHoja de constantes durante ingreso por ictus.Planta de hospitalización Tercera B.Septiembre 2017.

Am

lodipino 5mg

Am

lodipino 5mg

Am

lodipino 5mg


Caso clínico

AMPA.C. Externa Medicina Interna, 27 sept 2017


Caso clínico

MAPAC. Externa Medicina Interna,27 sept 2017

Medicina InternaUnidad EEMMGracias

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