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DETECCIÓN DE ANCIANO FRÁGIL Y PREVENCIÓN DE CAÍDAS Autores: María Muro Culebras 1

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DETECCIÓNDE ANCIANO

FRÁGILY PREVENCIÓN

DE CAÍDAS

Autores: María Muro Culebras

Ruth Tomeo Muñoz

Fecha: 10- Marzo- 2016

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ÍNDICE

1. Introducción

1.1 Epidemiologia: ¿De dónde partimos?

1.2 Fragilidad

1.3 Tipología de ancianos

2. Detección de fragilidad

2.1 Pruebas de ejecución

3. Caídas

3.1. Introducción

3.2 Valoración del riesgo de caídas

3.2.1 Valoración multifactorial individualizada

3.3 Intervención en la prevención de caídas

3.4 Intervención en el anciano frágil

4. Bibliografía

5. Anexos

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1. INTRODUCCIÓN:

1.1 Epidemiologia: ¿De dónde partimos?

El aumento de la población anciana es un hecho, que se refleja en los datos estadísticos, a 1 de enero de 2014, las personas mayores de 65 años constituían el 18% de la población española y, una proyección al año 2061 estima un aumento hasta alcanzar el 38,7%.

El envejecimiento sigue progresando, en mayor medida, en el grupo de mayores de 80 años, que representa el 5,7% de toda la población. Este subgrupo de población es el que va a presentar mayor crecimiento, pasando de los 2,4 millones en 2012 a los 6,2 millones en 2050 fenómeno que se conoce como “envejecimiento del envejecimiento”.

En Aragón en 2014 la población mayor de 65 años era, según datos de instituto Aragonés de estadística (IAEST), 274.861 habitantes de una población total de 1.331.301, con una esperanza de vida de al nacer de 83,4 años. Respecto a España, nuestra comunidad autónoma presenta una población más envejecida. Siendo en 2014, en Aragón la población mayor de 65 años el 20,8% y en España el 18,1 %.

El sexo predominante en la vejez es el femenino, pues, las mujeres tienen mayor esperanza de vida, aunque no mayor esperanza de vida libre de enfermedad.

Se estima que, con el tiempo, los recursos familiares que apoyan a este colectivo serán menores. La necesidad de más recursos, supone un aumento del gasto público, tanto en sanidad como en cuidados de larga evolución, teniendo en cuenta que la población mayor de 65 años supone el 42,5% de las altas hospitalarias, presentando estancias más duraderas, respecto a la población de menor edad.

Nuestra práctica clínica pone de manifiesto que, el grupo poblacional que más acude a nuestra consulta son los pacientes mayores de 65 años, hasta un tercio de la consulta de demanda, también son los más frecuentadores, quienes realizan mayor uso de fármacos y recursos sociales. Por lo que, debemos estar cada vez más familiarizados en el conocimiento de las técnicas e instrumentos útiles en la atención del paciente de edad avanzada.

El aumento de la esperanza de vida, no lleva parejo la existencia de buena salud, por lo que debemos tomar medidas para mejorar la calidad de vida, retrasando o intentando impedir la aparición de enfermedad o incapacidad. Conseguirlo se basa en acciones de promoción y prevención que desciendan el grado de dependencia, manteniendo la capacidad funcional, junto con la detección temprana de los individuos que, por sus características, más se pueden beneficiar de medidas concretas.

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Con esta situación poblacional y con las previsiones de envejecimiento, organismos como: la Organización Mundial de la Salud (OMS), la Unión Europea (UE) o el gobierno Español han adoptado diferentes estrategias para promover el envejecimiento activo, definido como “el proceso de optimización de oportunidades de salud, participación y seguridad con el objetivo de mejorar la calidad de vida a medida que las personas envejecen”. Donde enfatizan sobre la promoción de la actividad física y la prevención de las caídas; el cribado y el diagnóstico precoz de fragilidad y del déficit funcional mediante las pruebas de ejecución. También, pone en marcha unidades de investigación sobre envejecimiento y fragilidad.

El médico de Atención Primaria es clave en fomentar este envejecimiento activo, ya que, es la puerta de entrada al sistema sanitario y conoce de primera mano la situación socio- familiar de sus pacientes, además de su estado de salud. Por tanto, el médico de familia juega un papel esencial en la detección de la fragilidad en los ancianos, en la promoción de su salud y en la puesta en marcha de proyectos de mejora.

1.2 Fragilidad:

Para iniciar medidas preventivas, se debe conocer al grupo de pacientes que van a beneficiarse de dichas medidas. En nuestro caso, hablamos de los ancianos frágiles, aquellos que tienen una disminución en sus reservas fisiológicas, son más vulnerables ante estresores externos, por pérdida de adaptación al medio, y presentan con mayor probabilidad: caídas, infecciones, pérdida de la movilidad, enfermedad cardiovascular u, hospitalización.

La fragilidad es un estado previo a la discapacidad y la dependencia, que se puede detectar precozmente, es potencialmente reversible además de, ser un indicador de salud y predictor de eventos adversos a corto, medio y largo plazo. Incluso, hay autores que aseguran que es mejor predictor de discapacidad y eventos adversos que la comorbilidad o la multimorbilidad.

El concepto de fragilidad no se centra en el diagnóstico de enfermedad sino en la funcionalidad.

Entendiendo por funcionalidad la capacidad, para realizar actividades que permiten vivir de forma independiente en el domicilio y en la comunidad, realizando las actividades habituales de la vida diaria.

Gracias a este concepto se valora de forma global el estado de salud del anciano. Se considera al envejecimiento activo como el grado máximo de funcionalidad. Así, los individuos con este grado de funcionalidad tienen un adecuado estado físico y mental, no padecen enfermedades, y están integrados en la comunidad con una amplia red social.

El mínimo grado de funcionalidad corresponde a la situación de dependencia de otras personas para la realización de las actividades diarias.

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Se define dependencia como “un estado en el que se encuentran las personas que por razones ligadas a la falta o la pérdida de autonomía física, psíquica o intelectual tienen necesidad de asistencia y/o ayudas importantes a fin de realizar los actos corrientes de la vida diaria y, de modo particular, los referentes al cuidado personal”.

Generalmente, a este nivel se llega de forma progresiva, de ahí, la importancia de la detección y prevención ante pacientes frágiles, por la continuidad entre fragilidad, discapacidad y dependencia.

La fragilidad se produce por una alteración de múltiples e interrelacionados factores (genéticos, inflamatorios, psicológicos, sociales, enfermedades crónicas, alteración sensorial o, consumo de fármaco, entre otros), que conduce a una disminución en la reserva homeostática y en la capacidad de adaptación del organismo al medio.

Entre las causas responsables de la fragilidad destacan la sarcopenia (reducción de la masa muscular) que, se explica por factores genéticos, el daño al ADN mitocondrial o el acortamiento de los telomeros; la reducción de la deambulación y la menor actividad física.

Se está investigando en la detección de sarcopenia, alteraciones en mediadores de inflamación, estrés oxidativo, daño cromosómico o en alteraciones neuroendocrinas que pudieran predecir la fragilidad previamente a su manifestación.

La importancia del cribado de fragilidad se debe a su prevalencia, alrededor de un 10%, siendo mayor en mujeres, y a mayor edad y; sobre todo, por su relevancia clínica y potencial reversibilidad con la detección temprana e intervenciones apropiadas.

Aunque hay consensos como el de la Sociedad Británica de Geriatría que no recomienda el cribado poblacional de rutina, dado la baja especificidad de las herramientas disponibles y el coste, el Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud recomienda el cribado para fragilidad a todos los individuos mayores de 70 años no dependientes (Barthel ≥90 puntos) y aquellos con pérdida de peso mayor al 5% en un año debido a enfermedades crónicas.

Se desconoce la efectividad del cribado y siguen sin estar bien definidos los criterios y estrategias a seguir, por lo que se incentiva la investigación en este marco, sobre todo, a nivel de efectividad.

Para reducir la fragilidad hay que actuar sobre su principal factor de riesgo, la inactividad. La falta de actividad esta relaciona con el estado cardiovascular, la resistencia a la insulina y la sarcopenia, además de contribuir al deterioro cognitivo y a la depresión. Por lo tanto, fomentar la actividad física puede retrasar o revertir la

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fragilidad, y en consecuencia la discapacidad y dependencia posterior. Mejorando, así mismo, el estado cognitivo y el bienestar emocional.

1.3 Tipología de ancianos

No toda la población mayor presenta las mismas características, al no ser un grupo homogéneo, no se benefician por igual de las mismas acciones preventivas.

No debemos tomar la edad como un parámetro para clasificarlos, sin embargo, la función si es un buen marcador pronostico predictivo de estado de salud.

Podemos diferenciar en este grupo desde personas activas sin enfermedades, pasando por personas frágiles, hasta pacientes dependientes con enfermedades crónicas.

Se dividen en: ‒ Persona mayor sana : no presentan enfermedad ni alteración funcional, mental

o social relevante. ‒ Persona mayor con enfermedad crónica: padece una o varias enfermedades

crónicas (diabetes, enfermedad osteoarticular, enfermedad mental, cardiopatía, obesidad, etc.) pero sin problemas funcionales, mentales o sociales.

‒ Pacientes crónicos complejos o pluripatológicos: son aquellos que padecen varias enfermedades crónicas relevantes, están polimedicados, con un deterioro funcional que va en progresión.

‒ Persona mayor frágil : se encuentra en situación de riesgo de pérdida funcional. Presentan alguno de los siguientes factores: edad mayor de 80 años, caídas de repetición, hospitalización reciente, polifarmacia, deterioro cognitivo, alteraciones en la marcha, enfermedades crónicas discapacitantes (artrosis, fracturas, depresión, déficit auditivo o visual, incontinencia urinaria, enfermedades cardiovasculares), falta de apoyo social.

‒ Persona mayor dependiente: incluyendo tanto la dependencia transitoria, que puede ocasionar una causa intercurrente y, que desaparece al hacerlo dicha adversidad, como la permanente. El grado de dependencia se mide con el índice de Barthel.

‒ Persona mayor en el final de la vida: aquella que padece una enfermedad en fase terminal, oncológica o no, con una expectativa de vida generalmente inferior a seis meses, con limitación funcional grave ( índice de Barthel inferior a 20)

2. DETECCIÓN DE FRAGILIDAD

No se ha instaurado un solo método definitivo para realizar el cribado de fragilidad, es un campo donde se debe seguir investigando. Desde Atención Primaria disponemos de diferentes posibilidades:

‒ Selección por la existencia de factores de riesgo : como ser mayor de 80 años, haber tenido una hospitalización reciente o múltiple, sufrir caídas de repetición, tener una alteración en la movilidad o el equilibrio, inactividad física, presencia de comorbilidades, afectación sensorial, alteración nutricional, polifarmacia o, deficiente soporte socio-familiar. Este método era muy utilizado previamente, como primera fase de cribado, mediante el cuestionario de Barber, pero,

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actualmente no se recomienda porque tiene deficiencias en la validez, un bajo valor predictivo positivo y, no ha mostrado utilidad para seleccionar ancianos en riesgo.

‒ Fenotipo de Fried : se basa en la detección de criterios clínicos objetivos como: la pérdida de peso no intencionada mayor al 5% del peso corporal en el último año; debilidad, calculada como una fuerza prensora inferior al percentil 20, baja energía en respuesta a diferentes cuestiones, lentitud de la marcha con una velocidad inferior al percentil 20 o, la inactividad física.Cuando tres de estos criterios están alterados se considera que el anciano es frágil. Aunque se usa en investigación, apenas se hace en nuestro medio, por la falta de entrenamiento y del equipamiento necesario, dificultando su traspaso a la práctica habitual. Uno de los test que se emplea es el cuestionario FRAIL que valora 5 aspectos: fatiga, resistencia, deambulación, número de enfermedades, y pérdida de peso. Permite seguir la evolución en el tiempo y presenta buena concordancia con las pruebas de ejecución y alteración de las AIVD.

‒ Detección del deterioro funcional incipiente o precoz: Se evalúa la capacidad para la realización de las actividades de la vida diaria tanto básicas como instrumentales. Para valorar las actividades básicas de la vida diaria (ABVD) se utiliza el índice de Katz, la escala de la Cruz Roja o el índice de Barthel, este último es el más empleado. En la práctica, es de mayor utilidad detectar la funcionalidad para las actividades instrumentales de la vida diaria (AIVD), que son las necesarias para permanecer autónomamente en la comunidad (comprar, cocinar, desplazarse utilizando medios de trasporte, usar el teléfono, llevar la contabilidad, etc.), debido a que son las primeras en deteriorarse. Para ello, el cuestionario de Lawton y Brody es el más utilizado, aunque existe un posible sesgo de género por tareas realizadas tradicionalmente por mujeres. Actualmente está en fase de validación el cuestionario VIDA (Vida Diaria del Anciano) creado en atención primaria, que no presenta sesgo cultural ni de género.

‒ Pruebas de ejecución o de observación directa: Valoran la marcha, el equilibrio y la movilidad. Los test más utilizados son la velocidad de la marcha, el test cronometrado de levántate y anda y la batería de Short Physical Performance Battery (SPPB) que combina equilibrio en bipedestación, tándem y semitándem, velocidad de la marcha en 4 metros y tiempo en levantarse de una silla 5 veces. Estas pruebas tienen la ventaja de ser reproductibles y son sencillas de realizar por lo que representan el mejor método de detección de fragilidad en Atención Primaria, a día de hoy.

‒ Valoración Geriátrica Integral (VGI): permite valorar los múltiples componentes de la fragilidad, es una herramienta multidimensional e interdisciplinar, que se realiza para cuantificar las capacidades y problemas médicos, psicológicos funcionales y sociales del anciano, incluyendo los síndromes geriátricos, para adaptar un plan de tratamiento y seguimiento a largo plazo, de forma individualizada. Aborda conjuntamente las arecas clínica, funcional, psicológica y social, ya que, los cambios en una de ellas afectan a las otras esferas e interactúan entre sí. La evidencia, ha ratificado que la VGI, mejora el estado funcional, la capacidad cognitiva y la función afectiva; reduce el número de medicamentos prescritos; reduce la necesidad de hospitalización y de institucionalización; reduce los costes asistenciales y mejora la calidad de vida.

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No es útil como prueba de cribado por su extensión y la necesidad de capacitación profesional para realizarla, pero es útil en un segundo escalón, como herramienta de confirmación de las personas identificadas como frágiles.

En resumen, a la espera de biomarcadores de reserva fisiológica, las herramientas de ejecución son las pruebas que pueden recomendarse para la detección de fragilidad en la consulta de Atención Primaria. Por la mayor complejidad y necesidad de más tiempo el fenotipo de fragilidad de Fried debe reservarse para la investigación. Una vez, detectados los individuos frágiles, debe realizarse una valoración geriátrica integral con el fin de implementar intervenciones específicas.

2.1 Pruebas de Ejecución

En Atención Primaria en el documento de consenso de fragilidad del Sistema Nacional de Salud, se recomiendan las pruebas de ejecución en primer lugar para la detección de fragilidad.

Estas pruebas valoran marcha, equilibrio y movilidad, son sencillas en duración y ejecución y presentan buena correlación con otras pruebas que valoran funcionalidad. No están influenciadas por déficits culturales y tienen potencial pronóstico de deterioro y discapacidad.

Las pruebas más empleadas en nuestro medio son el test de la “velocidad de la marcha”, el test de “levántese y ande” y Short Physical Performance Battery” (SPPB)

A estas pruebas se les puede asociar una escala de valoración de las AIVD para lograr una evaluación comparativa en el tiempo.

Test de velocidad de la marcha: mide el tiempo que tarda en recorrer, a su ritmo de marcha habitual, una distancia preestablecida de 4 o 5 metros. El tiempo de realización oscila entre 2 y 3 minutos.

Es una herramienta fácil de realizar, reproductible, poco costosa y no consume tiempo, circunstancias esenciales para su aplicación en atención primaria.

Tiene menor capacidad predictiva que el SPPB. Ha demostrado capacidad de predecir eventos adversos como hospitalización,

fragilidad, caídas, dependencia y mortalidad además, es uno de los componentes del fenotipo de fragilidad de Fried.

El punto de corte para detectar fragilidad es de 0,8 m/s: con velocidades inferiores a ese valor consideramos alterada la prueba.

Test de “levántese y ande”: mide el tiempo que tarda la persona en levantarse de una silla sin apoyar los brazos, a ser posible, caminar 3 metros, girarse, regresar a la silla y sentarse.

Tiene valor predictivo en el deterioro del estado de salud y las ABVD así como, las caídas.

El tiempo en su realización es de 1 a 2 minutos. Se tiene que hacer la prueba una vez a modo de prueba y luego dos veces siendo cronometrado, considerando la de mejor tiempo.

Si se realiza en un tiempo igual o inferior a 10 segundos se considera normal. Si la prueba se realiza entre 10 y 20 segundos se considera marcador de fragilidad y, si se realiza entre 20 y 30 segundos se establece la existencia de un riesgo de caídas, cuando es mayor a 30 segundos el riesgo de caídas es alto.

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Short Physical Performance Battery” (SPPB): es la prueba a realizar de forma preferente por tener buena validación para detectar fragilidad y elevada fiabilidad en predecir discapacidad. Permite monitorizar la evolución del paciente y predice el desarrollo de dependencia.

Valora el equilibrio, la marcha a 4 metros y levantarse de una silla. Consiste en la realización de tres pruebas: equilibrio (con pies juntos, semitándem y

tándem), velocidad de la marcha y levantarse y sentarse en una silla cinco veces.El tiempo medio de administración se sitúa entre los 6 y los 10 minutos. La puntuación total resulta de la suma de los tres apartados y oscila entre 0 y 12.

Cambios en 1 punto tienen significado clínicoCon una puntuación menor a 10 se determina la existencia de fragilidad y un

elevado riesgo de discapacidad, así como de caídas.

En resumen, la prueba de elección para realizar el cribado de fragilidad es el SPPB, y como alternativas el test de levántese y ande, y la velocidad de la marcha.

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3. CAÍDAS

3.1. INTRODUCCIÓN

Tras realizar la valoración correspondiente, como se explica en los apartados previos, de los diferentes tipos de anciano en nuestras consultas, podemos recurrir al algoritmo (ver imagen) perteneciente al documento de consenso en fragilidad y caídas de SNS, que se propone como protocolo común para establecer la conducta a seguir en cada uno de nuestros pacientes ancianos, con el objetivo de actuar sobre su potencial riesgo de caídas.

El objetivo principal que este procedimiento pretende es la detección e intervención adecuada, sobre la fragilidad y el riesgo de caídas en las personas mayores, con el fin último de evitar y/o retrasar el deterioro funcional, promoviendo la salud, en este caso concreto sobre la población mayor de 70 años. Puesto que en nuestro país tenemos una de las esperanzas de vida más altas del mundo, nuestra labor como profesionales de la salud es conseguir que esa esperanza de vida sea con buena salud, y consiguiendo así más años de vida libres de discapacidad, que permitan mantener la autonomía y la independencia pese al envejecimiento (envejecimiento activo).

Si definimos lo que estamos estudiando que son las caídas, diríamos que son acontecimientos involuntarios que hacen perder el equilibrio y dar con el cuerpo sobre la superficie firme que lo detiene (OMS 2012).

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La importancia y necesidad de intervención para prevenir estos acontecimientos radica en sus consecuencias. Se trata de un problema de salud, con un alta incidencia (aproximadamente un 30% de las personas mayores de 65 años y un 50% de las mayores de 80 años sufren una caída al año, con una diferencia significativa entre hombres y mujeres que hace establecer el sexo femenino como factor de riesgo de las mismas), que puede suponer el inicio de una discapacidad en las personas mayores. Si hacemos un repaso de la consecuencias que tiene las caídas en nuestros pacientes ancianos, veremos que, en primer lugar, una caída supone añadir predisposición para repetirse de nuevo; además, más del 70% suponen lesiones clínicas como fracturas, heridas, esguinces... y hasta el 10% lesiones de las que consideramos graves; el 50% de los pacientes ancianos que sufren una caída, no recuperan su estado funcional previo; y en no pocos casos suponen el fallecimiento de la persona; y como ya adelantábamos antes suponen el inicio de la discapacidad, en algunos casos sólo por el "síndrome de temor a caerse" que adquieren o el "síndrome de ansiedad" tras la caídas. Una representación gráfica de la significación de las caídas es la pirámide lesional (ver abajo), que refleja la gran cantidad de recursos que se consumen como consecuencia de las caídas en la población mayor de 65 años.Es importante tener en cuenta que una de las consecuencias más frecuente de las caídas en ancianos es la fractura de cadera, que se produce en el 90% de los casos como consecuencia de una caída.

Los factores de riesgo de un caída son variados y multifactoriales; y se van acumulando a lo lardo de la vida y la enfermedad concomitante. En relación con los factores es importante tener en cuenta que, en nuestros ancianos, muy pocas caídas pueden ser denominadas como simples "accidentes" sino que son el resultado de un conjunto de interacciones entre los peligros medioambientales y las actividades peligrosas que los ancianos llevan a cabo.

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Los principales factores de riesgo a tener en cuenta son la edad, las alteraciones de equilibrio y marcha, deterioro funcional, deterioro cognitivo, alteraciones sensoriales severas (visión y/o audición), deterioro de la fuerza muscular, número y uso de fármacos, en especial los psicotrópicos, hipotensión ortostática y enfermedades crónicas severas (enfermedad de Parkinson, enfermedad osteoarticular avanzada, demencia, secuelas de ACV, otras enfermedades neurológicas, ICC, EPOC, enfermedad neoplásica con metástasis, anemia crónica, alcoholismo, trastornos psiquiátricos, etc). Hay que tener en cuenta que algunos de ellos son potencialmente modificables y por lo tanto tiene un interés especial de cara a realizar una intervención eficaz y eficiente.

Puesto que el objetivo principal desde atención primaria debe ser la identificación precoz de estos factores de riesgo para con ello, poder elaborar y posteriormente aplicar estrategias de prevención .

3.2. VALORACIÓN DEL RIESGO DE CAÍDAS

Las diferentes guías así como estudios publicados en diferentes páginas y revistas de impacto, evidencian y describen las conclusiones de estudios realizados a propósito del cribado y la intervención en los pacientes ancianos de nuestras consultas. La conclusión global que se puede sacar de estos, es que existe justificación suficiente para realizar cribado anual de las personas mayores (a partir de 65 o 75 años en función de las CCAA), en el que se tengan en cuenta los antecedentes de caídas y la presentación de la marcha y el equilibrio, estableciéndose esto como práctica de salud pública. Se propone así establecer una intervención, que se inicie, bien por el personal de enfermería, bien por el propio médico de atención primaria, multifactorial que se seguiría de una intervención individualizada, una vez detectados los riesgos existentes.

Acordada la necesidad, y recomendado el abordaje sobre nuestra población mayor; se describe un modelo de intervención con el que se pretende homogeneizar el proceso, que se complementa con el algoritmo descrito al comienzo del apartado, en el que se gestiona la intervención en función de las valoraciones.

La valoración del riesgo de caídas puede realizarse mediante diferentes técnicas.

Uso de escalas como la de Dowton.

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Realización de preguntas simples: "¿Ha sufrido alguna caída en el último año que haya precisado atención sanitaria?", "¿Ha sufrido dos o más caídas al año?", "¿Presenta algún trastorno de la marcha considerado significativo?". Que se complementan con la realización de pruebas de ejecución. Siendo indicativo de alto riesgo de caídas: Una puntuación en el SPPB por debajo de 10 ó un tiempo de ejecución igual o mayor a 20 segundos en el Test de “levántate y anda” cronometrado.

Una vez realizada la valoración inicial podemos clasificar a nuestros pacientes en bajo u alto riesgo de caídas.

3.2.1. VALORACIÓN MULTIFACTORIAL INDIVIDUALIZADA

En aquellos pacientes con un bajo riesgo de caídas, se le hará en la intervención correspondiente una recomendación de actividad física habitual , siguiendo las pautas descritas en el consejo integral sobre estilos de vida saludable.

Se realizará una nueva evaluación anual, o bien tras presentar una caída, para confirmar el bajo riesgo o modificar la categoría en la que se encuentra el paciente.

En aquellos pacientes en quien obtengamos un riesgo de caídas alto o en quienes presenten una caída que suponga consecuencias en cuanto a repercusión funcional, o se

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prevea que así va a suceder; es necesaria la realización de una Valoración Multifactorial Individualizada, en la que se pretende identificar u abordar riesgos presentes con el objetivo de promover la autonomía y mejorar la función tanto física como psicológica; y a su vez prever riesgos futuros.

1. Comenzaremos la evaluación con la realización con una anamnesis específica de historia de caídas, haciendo además hincapié en aquellos aspectos concretos que puedan estar relacionados con las mismas. En este punto de la evaluación será necesario no olvidarnos de aspectos básicos como: número de caídas que ha presentado el paciente el último año, lugar de la última caída, actividad que estaba realizando en el momento de la caída: reposo, actividad transferencia... asía como mecanismo de producción o favorecedor de la misma; síntomas que han acompañado a la caída: conocer la existencia o no de pródromos, disnea, sensación de inestabilidad, debilidad, dolor torácico, pérdida de conocimiento, déficits neurológicos, otros; consecuencias tanto físicas como psíquicas de las caídas previas (Síndrome post-caída, miedo a volver a caer) y repercusiones sociales que ha producido la caída en su entorno cercano.

En esta anamnesis hay que revisar la existencia de posibles enfermedades que hayan podido provocar o al menos favorecer estas caídas; teniendo en cuenta que las más frecuentes son:

-Causas neurológicas: accidente cerebro-vascular, enfermedad de Parkinson, síndromes extrapiramidales, hidrocefalia normotensiva, deterioro cognitivo, disfunción del equilibrio, masas intracraneales, etc.

-Causas musculoesqueléticas: deformidades de la columna vertebral y del pie, artrosis, artritis, miositis, fracturas, debilidad muscular.

-Causas cardiovasculares: síncope, trastornos del ritmo cardiaco, enfermedad del seno carotideo, cardiopatía isquémica, miocardiopatía obstructiva, embolia pulmonar, hipotensión arterial, ortostatismo, vasculopatías.

-Otras: intoxicación, hipoglucemia, deshidratación, alteraciones tiroides, anemia, sincopes neurovegetativos, infecciones, diarreas, incontinencia, depresión, ansiedad, psicógena.

2. En segundo lugar deberemos realizar una valoración funcional del paciente; Para ello comenzaremos por una valoración global de la dependencia con el Índice de Barthel que nos valora las actividades básicas de la vida diaria (ABVD) y el Índice de Lawton que nos valora las actividades instrumentalizadas diarias (AIVD)., sabiendo que a mayor dependencia el riesgo de caídas es también mayor.

3. En tercer lugar, una vez que tenemos una visión global podemos hacer una valoración detallada de los diferentes aspectos que influyen en el riesgo de caídas:

- Valoración del equilibrio y la marcha: nos permite conocer la velocidad y las características del paso, movimientos que acompañan a esta y de esta manera descartar

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determinados procesos patológicos vestibulares que favorecen las caídas. Siendo buenos predictores de caídas recurrentes: mal equilibrio en sedestación, dificultad al levantarse o sentarse, inestabilidad inmediatamente tras levantarse, tambaleo en los giros y pasos cortos y discontinuos. Para ello se usan los test descritos previamente de SPPB y el Test de “levántate y anda” o el “test de la marcha”.

- Valoración del aparato locomotor: comprende una exploración física completa, que haga especial hincapié en la fuerza muscular en los miembros inferiores, las pruebas de los flexores plantares, de los extensores de cadera y de los abductores de cadera. No debe olvidarse una valoración podológica para corregir alteraciones en la función del pie, comenzando con un calzado adecuado.

- Valoración sensorial: hay que hacer una evaluación de los sentidos de la vista y la audición:

Vista: comprobar la existencia de alteraciones como retinopatía diabética, retinopatía hipertensiva, glaucoma, traumatismos anteriores…, determinar el grado de agudeza visual, actualizar las revisiones en oftalmología.

Oído: comprobar historia de enfermedades crónicas, valoración de la agudeza auditiva, y la existencia de cambios recientes, realizar exploración otoscópica.

- Valoración neurológica: realizar una exploración neurológica básica.

- Valoración cardiovascular: incluye exploración de pulsos arteriales periféricos, descartar arritmias, hipersensibilidad del seno carotideo e hipotensión ortostática para lo que se recomienda medir la presión arterial y la frecuencia cardiaca en posición decúbito supino, sentado y de pie.

- Valoración mental y cognitiva: hay que descartar la existencia de deterioro cognitivo, para ellos se utilizan cuestionarios como Pfeiffer que valora de forma sencilla la orientación temporo-espacial y la memoria; si se pretende realizar una valoración con más detalle pueden usarse el Mini Examen Cognoscitivo de Lobo- (MEC) que evalúa orientación, fijación, lenguaje y construcción. A veces puede ser necesaria la valoración de esfera afectiva (depresión) u otras alteraciones psicológicas (ansiedad).

4. Para finalizar la valoración se recomienda tener en cuenta aspectos relevantes del paciente como:

- Esfera social: conocer quien tiene el rol de cuidados principal, las características de la vivienda, recursos sociales de los que dispone...

- Medicación: revisión estructurada de la medicación e investigar si se toma de forma correcta.

3.3. INTERVENCIÓN EN LA PREVENCIÓN DE LAS CAÍDAS

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Una vez realizada la evaluación de la situación global e individual de aquellos pacientes que lo precisan; hay que plantearse qué, cómo y con qué se va a intervenir sobre el paciente que lo requiere; de nuevo existen dos categorías, la primera en la que se aborda de forma general a la población anciana y la segunda que es la que va dirigida de forma individual a cada uno de los pacientes evaluados con detalle.

- Intervención multicomponente, basada en tres de los componentes sobre las que existe evidencia de su eficacia:

- Programa de actividad física de componentes múltiples, que debe incluir ejercicios de resistencia aeróbica, fuerza muscular, equilibrio y flexibilidad. Teniendo en cuenta la necesidad de realizar ejercicios de forma correcta, con aumento gradual del volumen, la intensidad y la complejidad. Dedicando un día a la semana para la fuerza muscular y un día para la resistencia cardiovascular; no olvidado que en caso de combinación de ambos debe iniciarse por los ejercicios de fuerza. No olvidar que aquellos ejercicios de mayor complejidad o que requieran material adicional deberán ser supervisados por profesionales. Es muy importante, sobre todo al inicio, adecuar los ejercicios a cada paciente para conseguir una mejor adherencia al programa; y tener siempre presentes las comorbilidades de cada paciente que puede contraindicar de forma absoluta o relativo algunos tipos de ejercicios.

- Revisión de la medicación: engloba, como hemos nombrado previamente, dos aspectos relevantes, por un lado se recomienda reevaluar la adherencia farmacológica y por otro lado es recomendable, valorar la necesidad de los fármacos pautados y su ajuste necesario.

Por un lado contamos para ello contamos con test como el de “Morisky-Green” que valora si el paciente adopta actitudes correctas en relación con la terapéutica; se basa en la realización de cuatro preguntas clave: ¿se olvida alguna vez de tomar los medicamentos?, ¿toma los medicamentos a las horas indicadas?, cuando se encuentra bien, ¿deja alguna vez de tomarlos?, si alguna vez le sientan mal, ¿deja de tomar la medicación?, consideraremos buena adherencia si la respuesta de todas las preguntas son adecuadas (no, sí, no, no. Pero disponemos de otros métodos de evaluación como entrevista personalizada con realización del “Test de Haynes-Sackett” (cuestionario de «cumplimiento autocomunicado»), que consiste en realizar al paciente la siguiente cuestión, “La mayoría de la gente tiene dificultad en tomar los comprimidos, ¿tiene usted dificultad en tomar los suyos?” Y en caso de que la respuesta fuese afirmativa, afirmativa se pregunta al paciente el número medio de comprimidos olvidados en un periodo de tiempo (y se determina el porcentaje con respecto al número de comprimidos indicados). Se considera buena adherencia en aquel paciente que declara haber tomado una cantidad de comprimidos > 80% y < 110% de los prescritos.

Hay que recordar la importancia y las consecuencias de la medicación en nuestros pacientes; pues no debemos olvidar que la polifarmacia junto con la utilización inapropiada de los fármacos suponen un importante problema de salud pública.

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Denominamos “polifarmacia” al consumo de cinco o más fármacos) es un importante factor de riesgo decaídas. La proporción de personas mayores con polifarmacia en nuestro medio está en torno a un 35%-50%, con un consumo promedio de 8 medicamentos. El riesgo es cada vez más evidente puesto que se han demostrado consecuencias clínicas, éticas, económicas…En cuanto a la prescripción inadecuada que es aquella que debiera evitarse por el riesgo de reacciones adversas a medicamentos (RAM), interacciones, duplicidades, o por su bajo o valor terapéutico., es importante tenerla en cuenta y realizar una correcta adecuación progresiva de la misma según la evolución de los pacientes, para ello debemos tener en cuenta: las metas de la atención prestada, los objetivos del tratamiento pautado, la esperanza y expectativa de vida del paciente y el tiempo estimado del tratamiento pautado hasta que exista un beneficio clínico significativo. Como herramientas para la detección de la prescripción inadecuada son los criterios STOPP/START, son uno de los más utilizados en nuestro medio. Los criterios STOPP recogen indicadores de prescripciones potencialmente inapropiadas que incluyen interacciones medicamento-medicamento y medicamento-situación clínica, duplicidad terapéutica y medicamentos que incrementan el riesgo de deterioro cognitivo y caídas en las personas mayores. Los criterios START incorporan indicadores, basados en la evidencia, que detectan omisiones de prescripción de medicamentos que podrían beneficiar a los pacientes mayores.

Como recomendaciones en la intervención desde primaria-Adecuar la dosis a las necesidades.-Valorar el tiempo de prescripción de la medicación, y la necesidad de mantener la medicación (sobre todo los psicótropos). -Realizar seguimiento periódico de a medicación prescrita y de los cambios planteados. -Ayudar a los pacientes y familia a conocer el tratamiento con el objetivo de mejorar la adherencia al mismo, reducir la utilización de medicación “innecesaria” así como el número de errores en la toma de medicación. -Realizar conciliación de la medicación tras alta hospitalaria.

- Revisión de riesgos en el hogar: las estadísticas han demostrado que entre un

50 y un 75% de las caídas suceden en domicilio, por lo que se convierte este en uno de los pilares básicos para realizar prevención primaria de las caídas y por ello se considera que esta intervención debería realizarse sistemáticamente a todas las personas que han estado hospitalizadas por una caída, debería formar parte del plan de alta y desarrollarse según un calendario acordado entre el paciente\cuidador y los miembros del equipo de salud.

valoración debería llevarse a cabo por un profesional entrenado y debe incluir entre otros, estos parámetros: Suelos, iluminación , cocina, dormitorios pasillos, cuarto de baño , calzado y vestido y animales domésticos.

- Una intervención más completa en caídas tras haber realizado una valoración multifactorial individualizada, consistirá en intervención multicomponente individualizada una vez detectados los riesgos individuales sobre los que actuar.

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De forma global podemos resumir la intervención en las caídas con el siguiente diagrama, que a continuación desglosamos.

Para llegar a esta síntesis debemos partir del algoritmo general propuesto por el SNS:

En primer lugar, tras haber realizado un adecuado cribado a todos nuestros pacientes mayores de 70 años, y habiéndole realizado en este el Test de Barthel (ver Anexo), que será clave para incluir o no a nuestros pacientes en el programa de intervención en la prevención de caídas; dejando fuera del mismo a aquellos pacientes con un resultado del test menor de 90.

En segundo lugar, en todos nuestros pacientes con un Índice de Barthel mayor o igual a 90 se realizará el correspondiente cribado de fragilidad, que por ser el índice más completo, se recomienda su realización mediante la batería SPPB, que clasifica a los pacientes en "Autónomo no frágil" o en "Frágil"; en estos últimos, cuya condición para no haber sido descartaros previamente es que no deben presentar discapacidad para las

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actividades básicas de la vida diaria, aunque es, en principio, indiferente la presencia o no de discapacidad para las actividades instrumentalizadas; a diferencia de los primeros, entran directamente en un programa que pretende revertir la fragilidad y el deterioro funcional, además de establecer, si es preciso un consejo nutricional. En ambas categorías es necesaria la determinación del riesgo de caídas para poder clasificar en bajo u alto riesgo, pues la actuación va a ser distinta.

- Pacientes de bajo riesgo de caídas: valoración y consejo sobre actividad física habitual y alimentación saludable englobadas en el consejo integral sobre estilos de vida saludable. Además se realizará una nueva evaluación del riesgo de caídas al año. En el caso de producirse una nueva caída dentro de este periodo se realizará una reevaluación de la situación del paciente.

- Pacientes de alto riesgo de caídas: se pueden proponer dos modelos de intervención: - Intervención multicomponente centrada en tres componentes: Programa de

actividad física de componentes múltiples, revisión de medicación y revisión de riesgos del hogar.

- Valoración multifactorial e intervención multicomponente individualizada centrada en los riesgos detectados, dentro de las acciones programadas del equipo de atención primaria, con las características y alcance propias de cada realidad territorial. Se realizará, además, una evaluación anual de la intervención realizada.

En ambos tipos de pacientes de riesgo, se debería considerar la derivación a atención hospitalaria (preferentemente geriatría donde exista el recurso) en aquellas personas que reúnan alguno de los criterios expuestos para la persona mayor frágil: pérdida funcional reciente sin causa clínica evidente, deterioro cognitivo de reciente aparición, más de dos caídas en el último año, que hayan precisado atención sanitaria o que coexistan con alteración del equilibrio o marcha, situaciones detectadas en la valoración multidimensional que se consideren subsidiarias de manejo en atención hospitalaria especializada.

3.4 INTERVENCIÓN EN EL ANCIANO FRÁGIL

En este tipo de pacientes, además de la valoración y la realización de prevención de caídas, una intervención basada en el programa de actividad física para revertir el deterioro funcional y que incluye, según las características de cada paciente.En relación a esta intervención lo que más efectividad ha demostrado es el ya nombrado programa del anciano frágil , similar a la intervención multicompetente. Pero además debemos hacer especial hincapié en estos pacientes en:

-Potenciar el mantenimiento de un nivel de actividad física habitual, más allá de los programas multicomponente. -Mantener un adecuado estado nutricional.

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-Controlar de las enfermedades crónicas que se relacionan más con la discapacidad y dependencia (cuadros osteaoarticulares degenerativos y reumáticos, enfermedad cardiovascular y bronquial crónica, trastornos neurológicos, etc.), y los síndromes geriátricos principales (incontinencia urinaria, deterioro cognitivo, inestabilidad y caídas, desnutrición). -Establecer una revisión y adecuación periódica de la medicación habitual, que incluya estrategias de prescripción. -Fomentar alternativas a situaciones estresantes a las que son más vulnerables las personas mayores, como es la hospitalización.

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4. BIBLIOGRAFIA:

1. Abellán García, Antonio; Pujol Rodríguez, Rogelio (2015). “Un perfil de las personas mayores en España, 2015. Indicadores estadísticos básicos”. Madrid, Informes Envejecimiento en red nº 10. [Fecha de publicación: 22/01/2015].< hp://envejecimiento.csic.es/documentos/documentos/enred-indicadoresbasicos15.pdf>

2. 1.ª Conferencia de Prevención y Promoción de la Salud en la Práctica Clínica en España Prevención de la dependencia en las personas mayores. 2007, Ministerio de Sanidad y Consumo

3. Oteroa, Ángel, Castell M. Victoria, Canto de Hoyos M. Cribado de fragilidad en Atención Primaria. Rev Esp Geriatr Gerontol. 2011;46(5):239–240

4. Martín Lesende I. et al El anciano frágil. Detección y tratamiento en AP. Aten Primaria.2010;42(7):388–393

5. Documento de consenso sobre prevención de fragilidad y caídas en la persona mayorEstrategia de Promoción de la Salud y Prevención en el SNS.

6. Martín Lesende I. Detección de ancianos de riesgo en atención primaria. Recomendación Aten Primaria. 2005;36(5):273-7

7. Martín Lesende I. et al Actividades preventivas en los mayores Aten Primaria. 2014;46(Supl 4):75-81

8. Romero Rizos L. Abizanda Soler P. Fragilidad como predictor de episodios adversos en estudios epidemiológicos: revisión de la literatura Rev Esp Geriatr Gerontol. 2013;48(6):285–289

9. De Alba Romero C, et al. Del envejecimiento al deterioro funcional FMC. 2005;12(7):434-44

10. Martín Lesende I. Asistencia al mayor en atención primaria. ¿Dónde estamos? ¿Hacia dónde vamos? FMC. 2005;12(7):431-3

11. Abizanda Soler P. et al Detección y prevención de la fragilidad: una nueva perspectiva de prevención de la dependencia en las personas mayores Med Clin (Barc). 2010;135(15):713–719

12. Martín Lesende I. et al Fiabilidad del cuestionario VIDA, para valoración de Actividades Instrumentales de la Vida Diaria (AIVD) en personas mayores Aten Primaria. 2012;44(6):309-319

13. Guía clínica de Persona mayor frágil: detección y manejo en atención primaria en http://fisterra.zhms.csinet.es/guiasclinicas/personamayorfragildeteccionmanejoatencionprimaria (consultado 21/2/16)

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5. Anexos:

Índice de BarthelComer

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Independiente 10Necesita ayuda para cortar la carne o el pan, extender la mantequilla, etc

5

Dependiente 0LavarseIndependiente: es capaz de lavarse entero usando la ducha o el baño

5

Dependiente 0VestirseIndependiente: es capaz de ponerse y quitarse toda la ropa sin ayuda

10

Necesita ayuda, pero realiza solo al menos la mitad de la tarea en un tiempo razonable

5

Dependiente 0Arreglarseindependiente: incluye lavarse la cara y las manos, peinarse, maquillarse, afeitarse, etc…

5

Dependiente 0Deposición (valorar la semana previa)Continente: ningún episodio de incontinencia

10

Ocasional: un episodio de incontinencia, necesita ayuda para administrarse enemas o supositorios

5

Incontinente 0Micción (valorar la semana previa)Continente: ningún episodio de incontinencia

10

Ocasional: como máximo un episodio de incontinencia en 24 horas; necesita ayuda para el cuidado de la sonda o el colector

0

Incontinente 0Usar el retreteIndependiente: usa el retrete, bacinilla o cuña sin ayuda y sin manchar o mancharse

10

Necesita una pequeña ayuda para quitarse y ponerse la ropa, pero se limpia solo

5

Dependiente 0Trasladarse (sillón/cama)Independiente 15Mínima ayuda física o supervisión verbal

10

Necesita gran ayuda (persona entrenada), pero se sienta sin ayuda

5

Dependiente: necesita grúa o ayuda de dos personas; no puede permanecer sentado

0

DeambularIndependiente: camina solo 50 metros, puede ayudarse de bastón, muletas o andador sin ruedas; si utiliza prótesis es capaz de quitársela y ponérsela

15

Necesita ayuda física o supervisión para andar 50 metros

10

Independiente en silla de ruedas sin ayuda ni supervisión

5

Dependiente 0Subir escalerasIndependiente para subir y bajar un piso sin supervisión ni ayuda de otra persona

10

Necesita ayuda física de otra persona o supervisión

5

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Dependiente 0

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