Dr. Jorge Santonja Residencia PMD Mariola Alcoy 19 de Octubre de 2017

Anciano frágil polimedicado

ADECUACIÓN DEL TRATAMIENTO FARMACOLÓGICOCONCILIACIÓN.ABSTENCIÓN TERAPÉUTICA / DIAGNÓSTICA.

PluripatologíaFragilidad

InstitucionalizaciónSíndromes geriátricos

Problema social

Complejidad

Efectos adversos

Pérdida funcional

Deterioro cognitivo

Edad avanzadaPolifarmacia

Edad AVANZADA: modificación del patrón de morbilidad.

CRONICIDAD : Cobran relevancia procesos crónicos

Enf. Cardiovasculares (IC, cardiopatía isquémica, arritmias)

Diabetes

EPOC

Enf. neurológicas (Ictus/Demencia)

Artropatías degenerativas

Déficit sensorial (visión y oído)

Pérdida de la capacidad funcional

DEPENDENCIA

La salud en personas de edad avanzada se debe medir en términos de función y no de enfermedad, siendo aquella la que determina la expectativa de vida, calidad de vida y los recursos y apoyos que va a necesitar

El nivel funcional de la persona anciana resulta mejor predictor de la mortalidad que la propia morbilidad.

CAPACIDAD FUNCIONAL:Objetivo principal en el paciente 

de edad avanzada

Envejecimiento PolimedicaciónPrevalencia enf.crónicas

Problema de primer orden enlos países desarrollados

tanto por su altaprevalencia y tendencia al

alza, como por susconsecuencias.

Mayor complejidad terapéuticaMenor adherencia al tratamientoFármacos no apropiadosInteracciones Errores en dosis/horarios/pautasAumento de reacciones adversas

“…a mayor número de fármacos, mayor probabilidad de problemas relacionados con la medicación”.

REACCIONES ADVERSAS:SíncopeSíndrome confusionalCaídas y sus consecuenciasDeterioro funcionalDeterioro cognitivoReacciones en cascadaIngresos hospitalariosAumento de mortalidad

PÉRDIDA FUNCIONAL: DEPENDENCIAEFECTOS ADVERSOS

Problemas relacionados con la medicación (PRM)un problema sanitario de primera magnitud

EN ESPAÑA: Prevalencia polimedicación (5 o más fármacos): Población > 65 años no institucionalizada 34 – 50 %Población institucionalizada hasta 59 %

Consumo medio entre 4 – 13 fármacosUso de medicamentos no apropiados: 34 %Inframedicación 24 %

Hasta un 35 % de pacientes ancianos polimedicados desarrollan algún efecto adverso

30% ingresos en Urgencias están relacionados con efectos adversos de la medicación

Estudio APEAS (Estudio 

sobre 

la 

seguridad 

de 

los 

pacientes en atención primaria de salud)

48,2% de los efectos adversos ligados a 

la 

asistencia 

sanitaria 

están 

causados 

por la medicación59,1 % eran prevenibles

El riesgo de sufrir reacciones adversas a medicamentos aumenta con la edad

Cambios fisiológicos en el envejecimiento:composición corporal, deshidratación latente, reducción función renal y hepática…)

Modificación comportamiento farmacodinámico y farmacocinéticoEnfermedades presentesProblemas funcionalesProblemas cognitivos Condicionantes sociales

FÁRMACO ORGANISMO

FARMACOCINÉTICA

FARMACODINAMIA

Estudia el curso natural de las concentraciones

LiberaciónAbsorciónDistribuciónMetabolismoEliminación

Mecanismo de acción:Unión a receptoresEfectos farmacológicos

Polimedicación y fragilidad

Factor de riesgo determinante en la descompensación del equilibrio precario en el paciente anciano frágil.

Muchos pacientes se benefician del tratamiento farmacológico que reciben.

Concepto cuantitativo: 5 o más fármacos simultáneamente (Gnjidic D. 2012)OMS: más de tres fármacos

Concepto cualitativo: uso de fármacos no indicados o no apropiados para un paciente concreto, independientemente de su número: ADECUACION TERAPEUTICA (Shelton PS, 2000)

Pluripatología genera polimedicación

Necesidad de coordinar diferentes tratamiento prescritos

por los distintos especialistas que tratan al enfermo

MEDICO DE ATENCIÓN PRIMARIAMÉDICO DE CENTRO SOCIO/SANITARIO

Atención PrimariaEspecialidadesUrgenciasHospitalMédicos privados

Tratamiento farmacológico complejo

- Prescripción fármaco íntimamente asociada al acto médico

- Guías clínicas y protocolos intervencionistas- Inercia sobre-terapéutica

Pluripatología / cronicidad

+

J.P.V.       Mujer. 84 años.Diagnósticos actuales:HTA, Cardiopatía hipertensiva,  IC, FA crónica, Diabetes tipo 2, Osteoporosis, Artropatía degenerativa 

MMII, síndrome depresivo, incontinencia urinaria.Datos clínicos: TA 110/65, Pulso 68 ppm, peso 56, IMC 20, 

HbA1c 6,1

Nivel funcional: Autónoma para ABVD. Barthel 95Nivel cognitivo: Alteración de memoria en relación con edad.Nivel socio/familiar: viuda desde hace 4 años. Vive sola en su domicilio. 

Dos hijas casadas. Ambas residentes fuera de la localidad.

Tratamiento actual:EnalaprilFurosemidaBisoprololApixabanMetforminaInsulina GlarginaCalcio / Vit D3Alendronato semanalSertralinaDiazepamParacetamol/TramadolOxibutinina

Por las propias consecuencias de la polimedicación

Las guías de práctica clínica tratan patologías aisladas sin tener en cuenta co- morbilidad o esperanza de vida

La esperanza de vida en este grupo poblacional puede ser muy variable aunque evidentemente reducida. Debe valorarse cuidadosamente el riesgo/beneficio en especial en planteamientos preventivos

Evidencia disponible limitada sobre la eficacia de los tratamiento en estos pacientes

Aunque existen consensos para detectar medicación inapropiada en este grupo de población, las guías abordan el inicio de la medicación pero apenas aconsejan sobre su retirada

Desconocemos el punto en que el riesgo supera al beneficio, por lo que es necesario individualizar el tratamiento de cada paciente

NECESIDAD DE VALORAR Y ADECUAR EL TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO EN PACIENTES PLURIPATOLÓGICOS CRÓNICOS DE EDAD AVANZADA

FILOSOFIA ???

CIENCIA FICCIÓN ???

- Percepción de abandono- Miedos , vivencias pasadas desagradable- Resistencia a abandonar tratamientos prescritos “de por

vida”- Comunicación con paciente / familiares

Del propio  paciente

- Tiempo disponible en consulta para cada paciente- Reticencia a modificar tratamientos prescritos por otros

facultativos- Escaso hábito de revisión farmacológica- Receta electrónica: continuidad de tratamientos

En atención  primaria

DIFICULTADES

- Guías clínicas no contemplan finalización de tratamientos- Escasa evidencia.

Evidencia

Se puede mejorar ?

1. Establecimiento de programas específicos de detección y prevención. (MAP, Enfermería, Gestión de casos, UHD, Trabajo social…)

2. ACTUACIONES EN FORMACIÓNInformesEncuentros con expertosPresentación y discusión de casos en foros pequeños

3. Análisis multidisciplinares (más en ámbito socio-sanitario)

4. Consulta/asesoramiento MEDICINA INTERNA

5. SERVICIO DE FARMACIA

TIEMPOSENSIBILIDAD

FORMACIÓNCOORDINACIÓN

APOYOS

Prescripción coherente con patología, condiciones del paciente y objetivos. PRESCRIPCIÓN ADECUADA

REVISIÓN periódica del tratamiento farmacológico como parte rutinaria del plan de cuidados de un paciente

Pacientes de mayor riesgo

Transiciones entre diferentes niveles asistenciales

Retirada (DEPRESCRIPCIÓN) de fármacos cuando ya no se ajustan a los objetivos de tratamiento.

Prevención de PRMLíneas generales de actuación

Una prescripción se considera adecuada cuando existe una evidencia clara que apoya su uso en esa indicación, es bien tolerada y presenta un perfil de coste-efectividad favorable.

Además, en los pacientes de edad avanzada se deben considerar criterios como el pronóstico, la esperanza de vida y el estado funcional tanto para promover la utilización de tratamientos como para valorar su retirada

La prescripción inapropiada también incluye el uso de fármacos con duración incorrecta, interacciones y duplicidades.

ADECUACIÓN

Pacientes pluripatológicos polimedicados

Pacientes terminales / paliativos

Pacientes frágiles

Especial atención a pacientes de edad avanzada, que viven solos o con escaso apoyo socio-familiar, que presentan deterioro cognitivo incipiente.

ADECUACIÓN DE TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

SELECCIÓN DE PACIENTES

A pesar de la evidencia de que una revisión exhaustiva del tratamiento farmacológico previene un gran número de problemas y complicaciones, resulta difícil de realizar a todos los pacientes con los actuales medios de que se disponen en la práctica diaria.

ADECUACIÓN DE TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

Pacientes terminales

Enfermedades orgánicas no neoplásicas en fase muy avanzadaProcesos oncológicos terminalesDemencias evolucionadas

PLAN DE ACTUACIÓN- Correcto manejo de patologías y síndromes geriátricos presentes.- Adecuado estado nutricional- Recomendaciones y actividades estructuradas de actividad y ejercicio físico.- Evaluación medicación habitual. Manejo polimedicación y desprescripción si procede (ADECUACIÓN DE TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO)

Detección de problemas

‐

Física (Patologías activas)‐

Cognitiva (MEC, Pfeiffer)‐

Afectiva   (Yesavage)‐

Funcional  (Lawton, Barthel)‐

Pronóstico vital (I. Profund)‐

Farmacológica‐

Socio familiar. Apoyos.‐

Entorno. Barreras arquitectónicas

Manejo del paciente frágil

Valoración multidimensional

VGI

Metas y objetivos de tratamiento Plan terapéutico

INDICE PROFUND MORTALIDAD ANUAL

0 - 2 7 %

3 - 6 24,7 %

7 - 10 31,8 %

> 11 33 %

Anamnesis farmacológica: fármacos prescritos o autoprescritos, productos herbodietética…

Valorar existencia de fármacos inadecuados (Stopp/Start, MAI…).

Fármacos potencialmente responsables de provocar caídas: Benzodiacepinas, Neurolépticos, Opiáceos, Antihistamínicos de 1ª generación, Vasodilatadores (calcio antagonistas, alfa-bloqueantes), Fármacos con efectos anticolinérgicos. Valorar necesidad

Duplicidades. Valorar existencia de prescripciones en cascada

Consensuar posibilidad de retirada/sustitución de fármacos no adecuados.

Simplificar al máximo pauta de tratamiento. Instrucciones muy claras.

Ajustar dosis, pauta, forma galénica, vía y duración del tratamiento considerando edad, función renal y hepática, nivel cognitivo, situación funcional, red de apoyos del paciente y expectativa de vida

A. PRIMARIA. Manejo del tratamiento farmacológico

REVISIÓN DEL TRATAMIENTO

Detección de fármacos inadecuados

IPET (Improved Prescribing in the Elderly Tool) MAI (Medication Appropriateness Index) ACOVE (Assessing Care of Vulnerable Elders)Criterios de BEERSCriterios STOPP START

Cuestionario

MAI modificado

Medication Appropriatness Index (Hanlon 1992)

(2012 Versión modificada española)

Criterios START STOPP

Criterios Stopp (Screening Tool of Older Person’s potentially inappropiate Prescriptios) 65 indicadores de prescripciones potencialmente inapropiadas que incluyen interacciones medicamento-medicamento y medicamento-situacion clinica, duplicidad terapeutica y medicamentos que incrementan el riesgo de deterioro cognitivo y caídas en las personas mayores.

Criterios Start (Screening Tool to Alert doctors to Right Treatment) incorporan 22 indicadores, basados en la evidencia, que detectan omisiones de prescripción de medicamentos que podrían beneficiar a los pacientes mayores.

Sin embargo, el inicio de la prescripción de medicamentos en estos pacientes, como hemos visto frecuentemente poli medicados, requiere una aproximación diagnostica y clínica compleja

A.Sistema cardiovascular

1. Digoxina a dosis superiores a 125 mg/día a largo plazo en presencia de insuficiencia renal (aumento del riesgo de intoxicación)

2. Diuréticos de asa para los edemas maleolares aislados, sin signos clínicos de insuficiencia cardíaca (no hay evidencia de su eficacia; las medias compresivas son normalmente más apropiadas)

3. Diuréticos de asa como monoterapia de primera línea en la hipertensión (existen alternativas más seguras y efectivas)

4. Diuréticos tiazídicos con antecedentes de gota (pueden exacerbar la gota) 5. Bloqueadores beta no cardioselectivos en la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (riesgo de

broncoespasmo) 6. Bloqueadores beta en combinación con verapamilo (riesgo de bloqueo cardíaco sintomático) 7. Uso de diltiazem o verapamilo en la insuficiencia cardíaca grado III o IV de la NYHA (pueden empeorar la

insuficiencia cardíaca) 8. Antagonistas del calcio en el estreñimiento crónico (pueden agravar el estreñimiento) 9. Uso de la combinación de AAS y warfarina sin antagonistas H2 (excepto cimetidina por su interacción con los

anticoagulantes) o IBP (alto riesgo de hemorragia digestiva). 10. Dipiridamol como monoterapia para la prevención cardiovascular secundaria (sin evidencia de eficacia) 11. AAS con antecedentes de enfermedad ulcerosa péptica sin antagonistas H2 o IBP (riesgo de hemorragia) 12. AAS a dosis superiores a 150 mg día (aumento del riesgo de sangrado, sin evidencia de una mayor eficacia)

13. AAS sin antecedentes de cardiopatía isquémica, enfermedad cerebrovascular, enfermedad arterial periférica o un antecedente oclusivo arterial (no indicada)

14. AAS para tratar un mareo no claramente atribuible a enfermedad cerebrovascular (no indicada) 15. Warfarina para un primer episodio de trombosis venosa profunda no complicado durante más de 6 meses (no

se ha demostrado un beneficio adicional) 16. Warfarina para una primera embolia de pulmón no complicada durante más de 12 meses (no se ha

demostrado beneficio) 17. AAS, clopidogrel, dipiridamol o warfarina con una enfermedad hemorrágica concurrente (alto riesgo de

sangrado)

Criterios STOPP

B. Sistema nervioso central y psicofármacos

1. ATC (anticolinérgicos)con demencia (riesgo de empeoramiento del deterioro cognitivo) 2. ATC con glaucoma (posible exacerbación del glaucoma) 3. ATC con trastornos de la conducción cardíaca (efectos pro-arrítmicos) 4. ATC con estreñimiento (probable empeoramiento del estreñimiento) 5. ATC con un opiáceo o un antagonista del calcio (riesgo de estreñimiento grave) 6. ATC con prostatismo o con antecedentes de retención urinaria (riesgo de retención urinaria) 7. Uso prolongado (i.e. más de 1 mes) de benzodiazepinas de vida media larga (como clordiazepóxido, flurazepam, nitrazepam, clorazepato) o benzodiazepinas con metabolitos de larga acción (como diazepam) (riesgo de sedación prolongada, confusión, trastornos del equilibrio, caídas) 8. Uso prolongado (i.e. más de 1 mes) de neurolépticos como hipnóticos a largo plazo (riesgo de confusión, hipotensión, efectos extrapiramidales, caídas) 9. Uso prolongado de neurolépticos (i.e. más de 1 mes) en el parkinsonismo (es probable que empeoren los síntomas extrapiramidales) 10. Fenotiazinas en pacientes con epilepsia (pueden bajar el umbral convulsivo) 11. Anticolinérgicos para tratar los efectos secundarios extrapiramidales de los neurolépticos (riesgo de toxicidad anticolinérgica) 12. ISRS con antecedentes de hiponatremia clínicamente significativa (hiponatremia inferior a 130 mmol/l no iatrogénica en los dos meses anteriores) 13. Uso prolongado (más de 1 semana) de antihistamínicos de primera generación, i.e. difenhidramina, clorfeniramina, ciclizina, prometazina (riesgo de sedación y efectos secundarios anticolinérgicos).

Criterios STOPP

C. Sistema gastrointestinal

1. Difenoxilato, loperamida o fosfato de codeína para el tratamiento de la diarrea de causa desconocida (riesgo de retraso diagnóstico, pueden agravar un estreñimiento con diarrea por rebosamiento, pueden precipitar un megacolon tóxico en la enfermedad inflamatoria intestinal, pueden retrasar la curación en la gastroenteritis no diagnosticada) 2. Difenoxilato, loperamida o fosfato de codeína para el tratamiento de la gastroenteritis infecciosa grave i.e. con diarrea sanguinolenta, fiebre elevada o afectación sistémica grave (riesgo de exacerbación o prolongación de la infección) 3. Proclorperazina o metoclopramida con parkinsonismo (riesgo de agravamiento del parkinsonismo) 4. IBP para la enfermedad ulcerosa péptica a dosis terapéuticas plenas durante más de 8 semanas (está indicada la suspensión o descenso de dosis más precoz para el tratamiento de mantenimiento/profiláctico de la enfermedad ulcerosa péptica, la esofagitis o la enfermedad por reflujo gastroesofágico) 5. Espasmolíticos anticolinérgicos en el estreñimiento crónico (riesgo de agravamiento del estreñimiento)

D. Sistema respiratorio

1. Teofilina como monoterapia en la EPOC (existen alternativas más seguras y efectivas, riesgo de efectos adversos por el estrecho índice terapéutico) 2. Corticosteroides sistémicos en lugar de corticosteroides inhalados para el tratamiento de mantenimiento en la EPOC moderada-grave (exposición innecesaria a los efectos secundarios a largo plazo de los corticoides sistémicos) 3. Ipratropio inhalado en el glaucoma (puede agravar el glaucoma)

Criterios STOPP

E. Sistema musculoesquelético

1. AINE con antecedentes de enfermedad ulcerosa péptica o hemorragia digestiva, salvo con uso simultáneo de antagonistas H2, IBP o misoprostol (riesgo de reaparición de la enfermedad ulcerosa) 2. AINE con hipertensión moderada-grave (moderada: 160/100 mmHg-179/ 109 mmHg; grave: igual o superior a 180/110 mmHg) (riesgo de empeoramiento de la hipertensión) 3. AINE con insuficiencia cardíaca (riesgo de empeoramiento de la insuficiencia cardíaca) 4. Uso prolongado de AINE (más de 3 meses) para el alivio del dolor articular leve en la artrosis (los analgésicos sencillos son preferibles y normalmente son igual de eficaces para aliviar el dolor) 5. Warfarina y AINE juntos (riesgo de hemorragia digestiva) 6. AINE con insuficiencia renal crónica (riesgo de deterioro de la función renal) 7. Corticosteroides a largo plazo (más de 3 meses) como monoterapia para la artritis reumatoide o la artrosis (riesgo de efectos secundarios sistémicos mayores de los corticoides) 8. AINE o colchicina a largo plazo para el tratamiento crónico de la gota cuando no existe contraindicación para el alopurinol (el alopurinol es el fármaco profiláctico de primera línea en la gota)

F. Sistema urogenital

1. Fármacos antimuscarínicos vesicales con demencia (riesgo de mayor confusión y agitación )2. Fármacos antimuscarínicos vesicales con glaucoma crónico (riesgo de exacerbación aguda del glaucoma) 3. Fármacos antimuscarínicos vesicales con estreñimiento crónico (riesgo de agravamiento del estreñimiento) 4. Fármacos antimuscarínicos vesicales con prostatismo crónico (riesgo de retención urinaria) 5. Bloqueadores alfa en varones con incontinencia frecuente, i.e. uno o más episodios de incontinencia al día (riesgo de polaquiuria y de agravamiento de la incontinencia) 6. Bloqueadores alfa con sonda vesical permanente i.e. sonda durante más de dos meses (fármaco no indicado)

Criterios STOPP

G. Sistema endocrino 1. Glibenclamida o clorpropamida con diabetes mellitus tipo 2 (riesgo de hipoglucemia prolongada)2. Bloqueadores beta en la diabetes mellitus con frecuentes episodios de hipoglucemia, i.e. 1 o más episodios al mes (riesgo de enmascaramiento de los síntomas de hipoglucemia) 3. Estrógenos con antecedentes de cáncer de mama o tromboembolismo venoso (aumento del riesgo de recurrencia) 4. Estrógenos sin progestágenos en mujeres con útero intacto (riesgo de cáncer de endometrio)

H. Fármacos que afectan negativamente a los propensos a caerse (1 o más caídas en los últimos tres meses) 1. Benzodiazepinas (sedantes, pueden reducir el sensorio, deterioran el equilibrio)2. Neurolépticos (pueden causar dispraxia de la marcha, parkinsonismo) 3. Antihistamínicos de primera generación (sedantes, pueden reducir el sensorio) 4. Vasodilatadores de los que se sabe que pueden causar hipotensión en aquellos con hipotensión postural persistente, i.e. descenso recurrente superior a 20 mmHg de la presión sistólica (riesgo de sincopes, caídas) 5. Opiáceos a largo plazo en aquellos con caídas recurrentes (riesgo de somnolencia, hipotensión postural, vértigo)

I. Analgésicos 1. Uso a largo plazo de opiáceos potentes, i.e. morfina o fentanilo, como tratamiento de primera línea en el dolor leve a moderado (inobservancia de la escalera analgésica de la OMS) 2. Opiáceos regulares durante más de dos semanas en aquellos con estreñimiento crónico sin uso simultáneo de laxantes (riesgo de estreñimiento grave) 3. Opiáceos a largo plazo en la demencia, salvo cuando están indicados en cuidados paliativos o para el manejo de un síndrome doloroso moderado/grave (riesgo de empeoramiento del deterioro cognitivo

J. Clase de medicamento duplicada Cualquier prescripción regular de dos fármacos de la misma clase, i.e. dos opiáceos, AINE; ISRS, diuréticos de asa, IECA simultáneos (debe optimizarse la monoterapia dentro de una sola clase antes de considerar el cambio a otra clase de fármaco). Se excluyen las prescripciones duplicadas de fármacos que pueden precisarse a demanda; i.e. agonistas beta-2 inhalados (de larga y corta duración) para el EPOC o el asma, u opiáceos para el manejo del dolor irruptivo

Criterios STOPP

A.Sistema cardiovascular 1. Warfarina en presencia de una fibrilación auricular crónica 2. AAS en presencia de una fibrilación auricular crónica, cuando la warfarina esté contraindicada pero no lo esté el AAS 3. AAS o clopidogrel con antecedentes bien documentados de enfermedad arteriosclerótica coronaria, cerebral o arterial

periférica en pacientes en ritmo sinusal 4. Tratamiento antihipertensivo cuando la presión arterial sistólica sea normalmente superior a 160 mmHg 5. Estatinas con antecedentes bien documentados de enfermedad arteriosclerótica coronaria, cerebral o arterial periférica,

cuando la situación funcional sea de independencia para las actividades básicas de la vida diaria y la esperanza de vida superior a 5 años

6. IECA en la insuficiencia cardíaca crónica 7. IECA tras un infarto agudo de miocardio 8. Bloqueadores beta en la angina crónica estable

B. Sistema respiratorio 1. Agonista beta-2 o anticolinérgico inhalado pautado en el asma o la EPOC leve a moderada 2. Corticosteroide inhalado pautado en el asma o la EPOC moderada a grave, cuando la FEV1 es inferior al 50% 3. Oxigenoterapia domiciliaria continua en la insuficiencia respiratoria tipo 1 (pO2 o8,0 kPa [60 mmHg], pCO2 o 6,5 kPa [49

mmHg]) o tipo 2 (pO2 o8,0 kPa [60 mmHg], pCO2 46,5 kPa [49 mmHg]) bien documentada

C. Sistema nervioso central 1. Levodopa en la enfermedad de Parkinson idiopática con deterioro funcional evidente y consecuente discapacidad2. Antidepresivos en presencia de síntomas depresivos moderados a graves durante al menos tres meses

Criterios START 1

D. Sistema gastrointestinal 1. Inhibidores de la bomba de protones en la enfermedad por reflujo gastroesofágico grave o la estenosis péptica que precise dilatación. 2. Suplementos de fibra en la diverticulosis sintomática crónica con estreñimiento

E. Sistema musculoesquelético 1. Fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad en la artritis reumatoide moderada a grave activa de más de 12 semanas de duración 2. Bifosfonatos en pacientes que reciben corticosteroides orales a dosis de mantenimiento 3. Suplementos de calcio y vitamina D en pacientes con osteoporosis conocida (evidencia radiológica o fractura por fragilidad previa o cifosis dorsal adquirida)

F. Sistema endocrino 1. Metformina en la diabetes mellitus tipo 2 +/- síndrome metabólico (en ausencia de insuficiencia renal) 2. IECA o (ARA-2) en la diabetes con nefropatía, i.e. proteinuria franca en el sistemático de orina o microalbuminuria (>30 mg/24 h) +/- insuficiencia renal en la bioquímica 3. Antiagregantes plaquetarios en la diabetes mellitus si coexisten uno o más factores mayores de riesgo cardiovascular (hipertensión, hipercolesterolemia, consumo de tabaco) 4. Estatinas en la diabetes mellitus si coexisten uno o más factores mayores de riesgo cardiovascular

Criterios START 2

Retirada (DEPRESCRIPCIÓN) de aquellos tratamientos que, aun siendo correctos en cuanto a indicación/efectividad en el momento de su instauración, son ya de dudoso valor por modificación del planteamiento terapéutico.

- riesgo efectos adversos > beneficio clínico- tiempo para alcanzar beneficio > pronóstico de vida- beneficio clínico mínimo- no se ajustan a los objetivos terapéuticos.

Revisión periódica del tratamiento.

- En el ámbito socio-sanitario se realiza cada 6 meses dentro de la revisión periódica del PAI.

- En atención primaria recomendable después de transiciones entre niveles diferentes niveles asistenciales

A. PRIMARIA. Manejo del tratamiento farmacológico

Problemas tras la suspensión de tratamientos

Síndromes de retirada. Se manifiesta sobre todo con medicamentos que actúan sobre el sistema nervioso central como benzodiacepinas, antidepresivos, levodopa, bloqueantes β

o corticosteroides.

Efecto de rebote.Algunos ejemplos son la taquicardia por la

retirada de bloqueantes β, la hipersecreción ácida por la retirada de inhibidores de la bomba de protones y el insomnio por retirada de hipnóticos.

Desenmascaramiento de interaccionesPor ejemplo, con la retirada de omeprazol se puede tener que modificar la pauta de anticoagulantes orales que previamente era estable, porque el omeprazol puede modificar el metabolismo de los anticoagulantes.

Reaparición de la enfermedad subyacente, síntoma original o factor de riesgo. Es un fenómeno aparentemente infrecuente, pero que debe tenerse en cuenta

Conciliación del tratamiento farmacológico

Concepto

Proceso formal consistente en comparar la medicación habitual del paciente con la medicación prescrita después de una transición asistencial o de un traslado dentro del propio nivel asistencial, con el objetivo de analizar y resolver las discrepancias detectadas.

Omisión de medicamento: el paciente tomaba un medicamento necesario y no se ha prescrito, sin que exista justificación clínica explícita o implícita para omitirlo.

Diferente dosis, vía o frecuencia de administración de un medicamento: se modifica la dosis, vía o frecuencia de un medicamento que el paciente tomaba, sin que exista justificación clínica, explícita o implícita, para ello.

Prescripción incompleta: la prescripción del tratamiento crónico se realiza de forma incompleta y requiere aclaración.

Medicamento equivocado: se prescribe un nuevo medicamento sin justificación clínica, confundiéndolo con otro que el paciente tomaba y que no ha sido prescrito.

Inicio de medicación (discrepancia de comisión): se inicia un tratamiento que el paciente no tomaba antes, y no hay justificación clínica, explícita o implícita, para el inicio.

Duplicidad: entre la medicación previa y la nueva prescripción.

Interacción: el paciente presenta una interacción clínicamente relevante entre la medicación previa y la nueva prescripción.

Mantener medicación contraindicada: se continúa una medicación crónica contraindicada en la nueva situación clínica del paciente.

Tipos de errores de conciliación:

La medicación debe conciliarse en todas las transiciones asistenciales, esto es, cada vez que el paciente cambia de nivel asistencial o un nuevo profesional clínico participa en su atención.

En atención primaria, la conciliación se debería realizar, o verificar que se ha realizado previamente, en todas las transiciones asistenciales (ingresos hospitalarios, visitas a urgencias, consultas a atención especializada, ingresos en residencias, etc.).

Situaciones frecuentes

ANTICOAGULANTESESTATINASANTIDIABÉTICOSANTIHIPERTENSIVOSFARMACOS ANTI‐ALZHEIMERBIFOSFONATOSSUPLEMENTOS DE CALCIOBENZODIACEPINASANTIPSICÓTICOSANTIDEPRESIVOSANTIMUSCARÍNICOS EN INCONTINENCIA

Factor de riesgo Puntuación

Insuficiencia cardiaca o disfunción 

sistólica ventricular izquierda 1

Hipertensión 1

Edad > 75 años 2

Diabetes mellitus 1

ACV, AIT o tromboembolia 2

Enfermedad vascular 1

Edad 65‐74 años 1

Categoría de sexo (femenino) 1

Puntuación máxima 9

Riesgo tromboembólico en FAEscala CHA2 DS2 -VASc

ANTICOAGULACIÓN

Letra Característica clínica

* Puntos

H Hipertensión 1

AFunciones renal y hepática 

alteradas (1 punto cada una)1 o 2

S ACV 1

B Sangrado 1

L INR lábil 1

E Edad avanzada (> 65 años) 1

DFármacos (antiagregantes, AINEso alcohol (1 punto cada uno)

1 o 2

Máximo, 9 puntos

Puntuación  > 3    riesgo elevado

Evaluación del riesgo de sangrado:

escala HAS-BLED

Valorar retirada de anticoagulantes en pacientes ancianos que sufren caídas de repetición o tengan demencias avanzadas o con frecuentes cambios en la medicación y alteraciones nutricionales frecuentes (aumentan el riesgo de hemorragias).

Control TA: Objetivos de control

Hoy se recomienda en los pacientes en situación avanzada o terminal realizar una valoración integral, retirar toda la medicación fútil, controlar los síntomas y ofrecer soporte emocional y espiritual para aliviar todo el sufrimiento posible. Una polifarmacia irracional puede inducir yatrogenia por interacciones o efectos adversos en lugar de efectividad. En 2014, Kutner et al publicaron que la retirada de estatinas produjo un incremento en la sensación de bienestar y de apoyo entre los pacientes se publicó un estudio observacional en el que se encontró una supervivencia y calidad de vida mejores si se retiraban las estatinas a tiempo. Por supuesto, siempre debe considerarse las necesidades individuales de cada persona enferma.

PRESCRIPCIÓN DE IECAS/ARA II, BETABLOQUEANTES Y ESTATINAS EN PACIENTES CON ENFERMEDADES NO ONCOLÓGICAS EN SITUACIÓN AVANZADA O TERMINAL. SUBANÁLISIS DEL PALIAR. J. Galindo Ocaña, A. González Molina, A. Hurtado Ganoza, B. Barón Franco, M. Bernabeu 

Wittel.Servicio de Medicina Interna. Complejo Hospitalario Virgen del Rocío. Sevilla.

El uso de estatinas en pacientes de edad avanzada es escaso a pesar de las recomendaciones científicas. Su utilización demuestra un efecto preventivo sobre nuestra serie, por lo que habría que revisar su uso y realizar una mejor prescripción de las mismas, siguiendo una valoración individualizada del paciente.

EL USO DE ESTATINAS EN PACIENTES HOSPITALIZADOS EN UN SERVICIO DE MEDICINA INTERNA. A. Martín Plata, A. Conde-Martel, S. Santana Báez, M. Hernández Meneses, M. Moreno Fuentes, M. Hemmersbach-Miller, J. Ruíz Hernández Servicio de Medicina Interna. Complejo Hospitalario Dr. Negrín. Las Palmas de Gran Canaria.

ESTATINAS

E. Alzheimer: hasta cuando tratar?

IACE (inhibidores acetil colinesterasa): vía colinérgicadonepezilo, rivastigmina, galantaminaindicación en EA en fase leve o moderada

MEMANTINA: vía glutaminérgicaindicación en fase moderada o grave

Eficacia limitada:Enlentecimiento en la progresiónMejora funcionalMejora conductual

Alzheimer avanzado:paciente terminal necesidad de cuidados paliativos

Consenso Comisión de Farmacia y terapéutica: avala la retirada cuando exista un claro deterioro a todos los niveles: (GDS 7)

En general solo se aconseja mantener el tratamiento específico cuando MEC > 10y/o el NIVEL CONDUCTUAL y NIVEL FUNCIONAL permanecen a un nivel que merezca la pena mantener.

GDS 7MEC = 0 puntos, impracticable). Se corresponde con una demencia en estadio grave:

Pérdida progresiva de las capacidades verbales. Inicialmente se pueden verbalizar palabras y frases muy circunscritas; en las últimas fases no hay lenguaje, únicamente gruñidos.Incontinencia de orina. Requiere asistencia en el aseo y en la alimentación.Se van perdiendo las habilidades psicomotoras básicas, como la deambulación.El cerebro es incapaz de decir al cuerpo lo que ha de hacer. Frecuentemente aparecen signos y síntomas neurológicos generalizados y corticales.

BISFOSFONATOSIndicación no justificada: en mujeres con riesgo bajo de fracturas futuras (T-score dentro de rango, sin fracturas previas, bajo riesgo de caídas). Si indicación justificada, considerar la retirada tras un período de 5 años de tratamiento. Intolerancia: trastornos gastrointestinales. Efectos adversos: osteonecrosis, fracturas atípicas.Contraindicación: en demencias avanzadas aumenta el riesgo de ulceraciones esófagicas por dificultad de permanecer en decúbito tras la ingesta.

FÁRMACOS ANTICOLINÉRGICOS PARA LA INCONTINENCIA URINARIA Eficacia limitada. Efectos adversos anticolinérgicos: sequedad de boca, estreñimiento, visión borrosa, taquicardia, somnolencia, dificultad miccional, confusión. Empeoramiento de los síntomas de demencia en pacientes que están tomando además inhibidores de la colinesterasa. No continuar si incontinencia urinaria establecida

SYSADOAS (symptomatic slow acting drugs for osteoarthritis)Glucosamina, condroitín sulfato y diacereínaIneficacia de la terapia

ABSTENCION TERAPÉUTICA / DIAGNÓSTICA

¿Una reflexión ética?

Es importante identificar aquellos signos indicativos de que el paciente se encuentra en fase terminal y donde el abordaje terapéutico ha de centrarse exclusivamente en procurar una muerte digna.

Deben considerarse en el paciente anciano como enfermedades terminales y por tanto susceptibles de tratamiento paliativo:

los procesos oncológicoslas insuficiencias de órganos en estadios muy evolucionadoslas demencias en estado avanzado

Por desgracia, no es infrecuente encontrar pacientes de edad avanzada en situaciones de grave deterioro físico y psíquico en los que se mantienen complejos tratamientos farmacológicos de dudosa efectividad además de difícil administración, que someten al paciente a riesgos innecesarios (bronco-aspiración, etc.)

Manuela F. B. 82 años

Diagnósticos actuales: E. Alzheimer. Osteopenia. Fractura aplastamiento L5 antiguaNivel cognitivo: Demencia evolucionada GDS 7Nivel funcional: Dependiente para todas ABVD. Encamada. Desconexión de entorno. Disfagia

Tratamiento actual: Donepezilo 10 mg, Memantina 20 mg, Sertralina 100 mg, Diazepam 5 mg, Clonazepam gotas, Trazodona 100 mg, Metamizol 575, Paracetamol/Tramadol, Fentanilo 50 mcg parches, Alendronato semanal, Calcio/Vit D3, Forsteo,

?

Cobra más que nunca importancia el diálogo y consenso con el paciente o frecuentemente con sus familiares, apoyado en datos clínicos e instrumentos de valoración pronóstica (NECPAL, Profund…) tanto a la hora de realizar pruebas diagnósticas como procedimientos terapéuticos que no aporten beneficio claro y por el contrario pueden empeorar la situación.

Muchas gracias!!!Muchas gracias!!!