Dr. Jorge Santonja Residencia PMD Mariola Alcoy

Hasta donde tratar ?

Anciano frágil polimedicado

SesiónGeneralDptoALCOI,11mayo2017

Pluripatología

Fragilidad

Institucionalización

Síndromes geriátricos Problema social

Complejidad

Efectos adversos

Pérdida funcional

Deterioro cognitivo

Paciente geriátrico

Polifarmacia

La salud en personas de edad avanzada se debe medir en términos de función y no de enfermedad, siendo aquella la que determina la expectativa de vida, calidad de vida y los recursos y apoyos que va a necesitar El nivel funcional de la persona anciana resulta mejor predictor de la mortalidad que la propia morbilidad.

CAPACIDADFUNCIONAL:Obje0voprincipalenelpacientedeedadavanzada

Edad AVANZADA: modificación del patrón de morbilidad. Cobran relevancia procesos crónicos

ü  Enf. Cardiovasculares (IC, cardiopatía isquémica ü  Diabetes ü  EPOC ü  Enf. neurológicas (Ictus/Demencia) ü  Artropatías degenerativas ü  Déficit sensorial (visión y oído)

DEPENDENCIA

Fragilidad: concepto

“Síndrome biológico caracterizado por la disminución de la reserva fisiológica y una menor resistencia al estrés, como resultado de la acumulación de múltiples déficits en los sistemas fisiológicos que condiciona la vulnerabilidad ante eventos adversos y va asociado al proceso de envejecimiento”

Sintomas:pérdidadepeso,debilidad,fa0ga,anorexia,inac0vidad(feno0podeLindaFried.2001)

Signosclínicos:sarcopenia,osteopenia,alteracionesdelamarchayequilibrioConsecuencias:caídas,lesiones,incapacidad,hospitalización,ins0tucionalización…

Algunos autores asimilan el término fragilidad al de dependencia La fragilidad es un estado de pre-discapacidad, de riesgo de desarrollar nueva discapacidad desde una situación de limitación funcional incipiente.

FRAGILIDAD: situación clínica a tener en cuenta

PREDICTOR DE DISCAPACIDAD DETECTABLE

POTENCIALMENTE REVERSIBLE

Su importancia:

Objetivo: Mantener nivel de función que permita el mayor grado de

autonomía

FRAGILIDAD

Prevalencia

Selección de personas mayores frágiles

PRUEBAS EJECUTIVAS

SÍNDROME DE FRAGILIDAD

VALORACIÓN/ SEGUIMIENTO AIVD

FACTORES PREDICTORES DE RIESGO

Cribado en > 70 años

Herramientas para evaluación de la fragilidad

FACTORES PREDICTORES DE RIESGO -Edadavanzada(>80años)-Caídasderepe0ción-Incon0nenciadoble-Polimedicación: consumodemásde5fármacosconsumodefármacospsicótropos(neurolép0cos,an0depresivos,

ansiolí0cos,hipnó0cos,analgésicosopiáceos)-CualquierlimitaciónenABVD-Ingresoshospitalarios:>7días,>3ingresos/año,reagudizaciónenf.crónica-Patologíaspresentes:

ICC,cardiopa]aisquémica,EPOC,IRC,AVC,Parkinson-Deteriorocogni0voincipiente-Estadonutricionaldeficiente-Alteracióndelamovilidad-Déficitsensorial-Depresión-Soportesociofamiliarinsuficiente

DETECCIÓNDEFRAGILIDAD

SÍNDROME DE FRAGILIDAD - Criterios de FRIED - Variantes: SHARE-FI FRAIL

SHARE-FI - Cansancio - Disminución de apetito - Debilidad muscular - Dificultad funcional marcha - Disminución actividad física

FRAIL - Fatiga - Resistencia - Deambulación - Patologías existentes - Pérdida de peso

DETECCIÓNDEFRAGILIDAD

PRUEBAS EJECUTIVAS - Test Up and Go - Test Velocidad de marcha - Short Physical Performance Battery (SPPB)

VALORACIÓN/ SEGUIMIENTO AIVD - Escala de Lawton - Cuestionario VIDA

DETECCIÓNDEFRAGILIDAD

1.- Inclusión en programa preventivo: Barthel ≥ 90 2.- Cribado de fragilidad / limitación funcional Pruebas de ejecución SPPB (Short Physical Performance Battery) Otras opciones: test Up and Go prueba de velocidad de la marcha

Escalas auto-referidas de fragilidad: FRAIL o SHARE

Asociar prueba ejecutiva con escala de valoración de AIVD (Lawton) con el objetivo de seguimiento 3.- Valoración del riesgo de caídas Alguna caída en último año que haya precisado AS Dos o más caídas en el año Alteración de la marcha

PREVENCIÓNDELDETERIOROFUNCIONALUnapropuestadeactuación

Documento aprobado por el Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud el 11 de junio de 2014

1. PERSONAS AUTÓNOMAS NO FRÁGILES SPPB≥10puntos,TUG<20segovelocidadmarcha≥0,8m/seg2. PERSONAS FRÁGILES SPPB<10puntosTUG≥20segmarcha<0,8m/seg3. PACIENTES CON ALTO RIESGO DE CAIDA (respuesta positiva en alguna pregunta de test de

cribado)

TRASCRIBADO:

PLAN DE ACTUACIÓN - Correcto manejo de patologías y síndromes geriátricos presentes. - Adecuado estado nutricional - Recomendaciones y actividades estructuradas de actividad y ejercicio físico. - Evaluación medicación habitual. Manejo polimedicación y desprescripción si procede

Detección de problemas

-Física(PatologíasacMvas)-CogniMva(MEC,Pfeiffer)-AfecMva(Yesavage)-Funcional(Lawton,Barthel)-PronósMcovital(I.Profund)-Farmacológica-Sociofamiliar.Apoyos.-Entorno.Barrerasarquitectónicas

Manejo del paciente frágil

Valoración multidimensional

VGI

Metas y objetivos de tratamiento Plan terapéutico

Polimedicaciónyfragilidad

Factor de riesgo determinante en la descompensación del equilibrio precario en el paciente anciano frágil.

F rag i l i dad (p lur ipa to log ía) genera polimedicación. Muchos pacientes se benefician del tratamiento farmacológico que reciben.

POLIMEDICACIÓN ADECUADA El paciente recibe múltiples fármacos todos con indicación clínica y dosis

correcta

ConceptocuanMtaMvo:5omásfármacossimultáneamente(GnjidicD.2012)OMS:másdetresfármacos

ConceptocualitaMvo:usodefármacosnoindicadosonoapropiadosparaunpacienteconcreto,independientementedesunúmero:ADECUACIONTERAPEUTICA(SheltonPS,2000)

Prevalencia

EN ESPAÑA: Prevalencia polimedicación (5 o más fármacos):

Población > 65 años no institucionalizada 34 – 50 % Población institucionalizada hasta 59 % Consumo medio entre 4 – 13 fármacos uso de medicamentos no apropiados: 34 % inframedicación 24 %

Hasta un 35 % de pacientes ancianos polimedicados desarrollan algún efecto adverso

30% ingresos en Urgencias están relacionados con efectos adversos de

la medicación

EstudioAPEAS(Estudiosobrelaseguridaddelospacientesenatenciónprimariadesalud)

48,2%delosefectosadversosligadosala asistencia sanitaria están causadosporlamedicación59,1%eranprevenibles

Servicio Farmacia Socio sanitaria La Florida (Alicante) Polifarmacia en Centros socio-sanitarios

Servicio Farmacia Socio sanitaria La Florida (Alicante) Polifarmacia en Centros socio-sanitarios

Mayor complejidad terapéutica Menor adherencia al tratamiento Interacciones Errores en dosis/horarios/pautas Aumento de reacciones adversas

“…a mayor número de fármacos, mayor probabilidad de problemas relacionados con la medicación”.

Síncope Síndrome confusional Caídas y sus consecuencias Deterioro funcional Deterioro cognitivo Reacciones en cascada Ingresos hospitalarios Aumento de mortalidad

PÉRDIDA FUNCIONAL: DEPENDENCIA FRAGILIDAD

J.P.V.Mujer.84años.DiagnósMcosactuales:HTA,Cardiopa]ahipertensiva,IC,FAcrónica,Diabetes0po2,Osteoporosis,Artropa]adegenera0vaMMII,síndromedepresivo,incon0nenciaurinaria.Datosclínicos:TA110/65,Pulso68ppm,peso56,IMC20,

HbA1c6,1Nivelfuncional:AutónomaparaABVD.Barthel95NivelcogniMvo:Alteracióndememoriaenrelaciónconedad.Nivelsocio/familiar:viudadesdehace4años.Vivesolaensudomicilio.

Doshijascasadas.Ambasresidentesfueradelalocalidad.Tratamientoactual:

EnalaprilFurosemidaBisoprololApixabanMenorminaInsulinaGlarginaCalcio/VitD3AlendronatosemanalSertralinaDiazepamParacetamol/TramadolOxibu0nina

Necesidad de coordinar diferentes tratamiento prescritos

por los distintos especialistas que tratan al enfermo

MEDICO DE ATENCIÓN PRIMARIA MÉDICO DE CENTRO SOCIO/SANITARIO

Atención Primaria Especialidades Urgencias Hospital Médicos privados

Tratamiento farmacológico complejo

- Prescripción fármaco íntimamente asociada al acto médico

- Guías clínicas y protocolos intervencionistas - Inercia sobre-terapéutica

Pluripatología / cronicidad

+

-  Percepción de abandono -  Miedos , vivencias pasadas desagradable -  Resistencia a abandonar tratamientos prescritos “de por

vida” -  Comunicación con paciente / familiares

Delpropiopaciente

- Tiempo disponible en consulta para cada paciente - Reticencia a modificar tratamientos prescritos por otros

facultativos - Escaso hábito de revisión farmacológica - Receta electrónica: continuidad de tratamientos

Enatenciónprimaria

DIFICULTADES

-  Guías clínicas no contemplan finalización de tratamientos -  Escasa evidencia.

Evidencia

ü  Por las consecuencias de la polimedicación

ü  La evidencia disponible sobre la eficacia de los tratamiento en estos pacientes es limitada

ü  Las guías de práctica clínica tratan patologías aisladas sin tener en cuenta co-morbilidad o esperanza de vida

ü  Aunque existen consensos para detectar medicación

inapropiada en este grupo de población, las guías abordan el inicio de la medicación pero apenas aconsejan sobre su retirada

ü  La esperanza de vida en este grupo poblacional puede ser muy

variable aunque evidentemente reducida. Debe valorarse cuidadosamente el riesgo/beneficio en especial en planteamientos preventivos

ü  Desconocemos el punto en que el riesgo supera al beneficio, por lo que es necesario individualizar el tratamiento de cada paciente

REVISIÓN PERIÓDICA DEL TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO Una práctica habitual en Geriatría.

Existencia de polifarmacia en torno a 35 – 50 % Nivel de prescripción inadecuada (Criterios START / STOPP) alcanza 50 %

Ø  Detección de pacientes en situación de fragilidad. Búsqueda activa en mayores de 70 años en base a factores predictores de riesgo, mediante realización de pruebas funcionales o combinando ambas.

Ø  Valoración multidimensional (VGI) del paciente frágil. Detección de problemas. Priorización. Metas y objetivos de tratamiento

Ø  Especial atención a pacientes de edad avanzada, que viven solos o con escaso apoyo socio-familiar, que presentan deterioro cognitivo incipiente.

A. PRIMARIA.

Abordaje de la fragilidad: una estrategia preventiva

Ø  Anamnesis farmacológica

Ø  Fármacos potencialmente responsables de provocar caídas: Benzodiacepinas, Neurolépticos, Opiáceos, Antihistamínicos de 1ª generación, Vasodilatadores (calcio antagonistas, alfa-bloqueantes), Fármacos con efectos anticolinérgicos. Valorar necesidad

Ø  Valorar existencia de fármacos inadecuados (Stopp/Start, Beers). Duplicidades. Valorar existencia de prescripciones en cascada

Ø  Consensuar posibilidad de retirada/sustitución de fármacos no adecuados.

Ø  Simplificar al máximo pauta de tratamiento. Instrucciones muy claras.

Ø  Ajustar dosis, pauta, forma galénica, vía y duración del tratamiento considerando edad, función renal y hepática, nivel cognitivo, situación funcional, red de apoyos del paciente y expectativa de vida

Ø  Retirada de aquellos tratamientos que, aun siendo correctos en cuanto a indicación/efectividad en el

momento de su instauración, son ya de dudoso valor por modificación del planteamiento terapéutico.

- riesgo efectos adversos > beneficio clínico - tiempo para alcanzar beneficio > pronóstico de vida - beneficio clínico mínimo

Ø  Revisión periódica del tratamiento.

-  En el ámbito socio-sanitario se realiza cada 6 meses dentro de la revisión periódica del PAI. -  En atención primaria recomendable después de transiciones entre niveles diferentes niveles

asistenciales

A. PRIMARIA. Manejo del tratamiento farmacológico

Sepuedemejorar?

1.  Establecimiento de programas específicos de detección y prevención. (MAP, Enfermería, Gestión de casos, UHD, Trabajo social…)

2.  ACTUACIONES EN FORMACIÓN Informes Encuentros con expertos Presentación y discusión de casos en foros pequeños

3.  Análisis multidisciplinares (más en ámbito socio-sanitario)

4.  Consulta/asesoramiento MEDICINA INTERNA

5.  SERVICIO DE FARMACIA

TIEMPO SENSIBILIDAD

FORMACIÓN COORDINACIÓN

APOYOS

EN RESUMEN:

ü  Ladeteccióndelafragilidadenpacientedeedadavanzadapermiteponerenmarcha actuaciones preven0vas que minimicen el riesgo de discapacidad ydependencia.

ü  El correcto manejo del tratamiento farmacológico es uno de los pilares

fundamentalesenel abordajede la fragilidad. Su revisiónperiódicaayudaareducirproblemas,simplificarpautaymejoraradherencia.

ü  Esnecesariorealizarestudiosque mejorenlaevidenciaclínicaenelmanejo

de pacientes ancianos pluripatológicos, tanto en la instauración como en lare0radadeltratamiento.

Resid. Pintor E. Sala (130 pl ) Resid. PMD Mariola (60 pl)

Resid. Caseta Sarrión. Onil (51 pl)

Hogar San José Alcoy (150 pl) Hogar Asilo San Joaquín Ibi (35 pl)

Resid. Novaire Alcoy (140 pl) Resid. Novaire Cocentaina (140 pl) Centro Respiro Solroja (17 pl) Casa Beneficencia Muro (60 pl) Resid. Bañeres (50 pl) Resid. Tollos (20 pl)

Diferentes modelos de gestión

PUBLICOS

PUBLICOS DE GESTIÓN INTEGRAL

PRIVADAS CONCERTADAS

PRIVADAS

RealidadenelDepartamento

Atenciónsocio-sanitaria

Atención farmacéutica

SERVICIO DE FARMACIA SOCIO-SANITARIA

CENTROS PÚBLICOS CENTROS PÚBLICOS DE GESTIÓN INTEGRAL

CENTROS PRIVADOS CONCERTADOS

CENTROS PRIVADOS

OFICINAS DE FARMACIA

Prescripción electrónica

Atención sanitaria

Profesionales del propio Centro / Centro de Salud Diferentes formatos de historia clínica/recogida de datos / prescripción No siempre Abucassis.

SERVICIOS DE FARMACIA SOCIO SANITARIA (Alicante, Castellón, Valencia (2), Carlet

ü  Recepción de hoja de tratamiento remitido desde Centros ü  Preparación bandeja individual para cada residente y envío

semanal al centro ü  Revisión, adecuación, conciliación, corrección posibles errores ü  Farmacéutico integrado en equipo multidisciplinar ü  Gestión de botiquines de urgéncia y depósitos en Centros

Servicio externalizado. En la actualidad extendido para Centros públicos y Centros de Gestión integral externalizada

MODELOACTUALDEATENCIÓNFARMACOTERAPÉUTICASOCIO-SANITARIA

SUBCOMISIÓN DE FARMACIA Y TERAPEUTICA DE CENTROS SOCIO SANITARIOS

(Representantes de Farmacia, Medicina, Enfermería, Psicología, Fisioterapia

COMISIÓN DE FARMACIA Y TERAPÉUTICA DE CENTROS SOCIO SANITARIOS DE LA COMUNIDAD VALENCIANA

Sección descriptiva Protocolos de actuación terapéutica Algoritmos de intercambio terapéutico Anexos

MODELOACTUALDEATENCIÓNFARMACOTERAPÉUTICASOCIO-SANITARIA

http://www.inclusio.gva.es/web/mayores/guias-y-manuales

Muchas gracias!!!