187

9 Conciliación de la medicación en el paciente polimedicado.

Rafael Bravo Toledo, Noelia Caballero Encinar.

IDEAS ESENCIALES

•Laconciliacióndemedicamentosenunprocesoimportanteparaase-gurarlaseguridaddelpacienteencuantoalusodemedicamentos.

•Esespecialmenterelevanteenlosmomentosenqueesaseguridadestámás comprometida y seproducenmás erroresdemedicación, comosonlastransicionesasistencialesyenpacientespolimedicados.

•Laconciliacióndelamedicaciónincluyeprocesosyaccionesparapre-venirerroresenlatransmisióndelainformaciónsobremedicamentosentrediferentesproveedoresdeatenciónsanitariayentreéstosy lospacientes.

•Este problemade comunicación origina los denominados errores deconciliación,quesondiscrepanciasnojustificadasentrelalistacom-pletademedicamentosqueelpacientedeberíatomaryloquerealmen-tetoma.

•Apesardequesudesarrolloinicialselimitóacentroshospitalariosyteníacomoprincipalesprotagonistaslosfarmacéuticosclínicos,unavi-siónampliadelconceptoimplicatambiénaatenciónprimariayaotrosprofesionalescomomédicosdefamilia,enfermerasyfarmacéuticosco-munitarios.

188

1. Conciliación de la medicación: conceptos e importancia

Aunquesiemprehanestadopresentesenlamedicinamoderna,losproblemasy

enfermedadesproducidasporlosmedicamentos-laantiguaiatrogenia-hanad-

quiridounagranrelevanciaapartirdelinformeamericano“Errareshumano”1

quecuantificólamagnituddelasuntoeiniciólanecesidaddeconcienciaralos

profesionalesenmateriasrelativasalaseguridaddelpaciente.Entrelascausas

delamorbilidadiatrogénica,tantoenelpacientehospitalizadocomoenaten-

ciónprimaria,unamuyimportantesonloserroresdemedicaciónconsiderados

comoaquellosincidentesevitablesrelacionadosconelusodemedicamentosque

puedencausardañoodarlugaraunautilizacióninapropiadadeestos2.Segúnse

refiereenuninteresanteeditorialdelaRevistadeCalidadAsistencial3tomando

datosdediferentesfuentes,sehavistoquehastael7%delospacientesingresa-

dosenloshospitalesexperimentabanefectosadversospreveniblesy,endosde

cadacienelefectoadversoestabarelacionadoconmedicamentosyerroresde

medicación.Losestudiosrealizadosennuestropaísenrelaciónconlaseguridad

delpacientesitúanalosmedicamentoscomolacausamásfrecuentedeefectos

adversosrelacionadosconlaatenciónsanitaria,tantoenloshospitales(estudio

ENEAS)4comoenatenciónprimaria–AP-(estudioAPEAS)5.

Estosyotrosestudioshanmostradoque,almenoslamitaddeestoserroresde

medicación,seproducenconloscambiosdeprofesionalresponsabledelpacien-

te.Laconstatacióndeestehechoalumbrólanecesidaddemétodosqueminimi-

zaranloserroresyasínacióloqueconocemoscomoconciliacióndelamedica-

ción3, 6;inicialmenteenelámbitohospitalarioperoquesehaampliadoatodos

loscontactosdelospacientesconelsistemasanitario.Laconciliacióntieneco-

moobjetivodisminuirloserroresdemedicaciónqueocurrenenlatransiciónde

lospacientesentrenivelesasistencialesyquesedebenaldesconocimiento,total

oparcial,deltratamientoactualdelospacientes,conloquesepuedenomitir

medicamentosnecesarios,seproducenduplicidades,seprescribendosisyfor-

masincorrectas,etc.(figura1).

189

Laconciliacióndelamedicaciónodeltratamiento(reconciliation of medication

enladefiniciónoriginalinglesa)serefiere,enesencia,acotejarlamedicación

querealmentetomaelpacienteconlalistademedicaciónprescritaantesydu-

rantelaasistenciaencurso.Sedeberealizardeformaespecialenlosmomen-

tosenqueeltratamientodelpacientepuedesermodificadoporcambiosenla

medicación;yasea,porañadirunnuevofármaco,oporsuspensióndealgunos

medicamentosconcretos.Suobjetivoesenciertomodoregistrarellistadomás

completoyexactoposibledelosmedicamentosqueelpacienteestátomando,

yutilizareste listadoparaproporcionar lamedicacióncorrectaalpacienteen

cualquiermomentoylugardelaasistenciasanitaria.

Demaneramásescrupulosa,ysiguiendoaDelgadoycols.6,Gleasonycols.7 yal

Institute for Healthcare Improvement8,podemosdefinirlaconciliacióncomoel

procesoformaldevalorarellistadocompletoyexactodelamedicaciónprevia

delpacienteconjuntamenteconlaprescripciónfármacoterapéuticadespuésde

latransiciónasistencial(tabla1).

Figura 1. Representación como nube de palabras clave del contenido de un artículo de revisión sobre conciliación de la medicación en español.

Tomado de referencia 6.

190

Tabla 1: Definiciones clave en torno al fenómeno de la conciliación de la medicación.

Errores de medicación

Erroresenlaprescripción,dispensaciónoadministracióndemedicamentosconelresul-

tadodequeelpacientenorecibeelmedicamentocorrectooladosisindicadademedica-

mentosadecuados.

Conciliación de le medicación

Eselprocesoformaldevalorarellistadocompletoyexactodelamedicaciónpreviadelpacien-

teconjuntamenteconlaprescripciónfármacoterapéuticadespuésdelatransiciónasistencial.

Listado de medicamentos

Unlistadocompletoesaquelquecontengatodalainformaciónsobredosis,víadeadminis-

tración,posologíayduraciónporcadamedicamentodelosquecomponeneltratamiento.

Unlistademedicamentosseconsideracorrectasinoexistediscrepanciasenelnombre,do-

sisyfrecuenciaentreéstaylamedicaciónquerealmentetomaelpacienteenesemomento.

Lista exactaseríaaquellaqueescompletaycorrecta,yportantonopresentaerrores.

Error de conciliación

Todadiscrepanciaentreeltratamientoprevioyelposteriorquenoesjustificadaporel

médico.Enelmomentodelaconciliaciónaparecendiscrepancias,duplicidadesointerac-

cionesentreeltratamientocrónicodelpacienteyelqueestárecibiendoenesemomento.

Estosproblemasdebencomentarseconelprescriptorresponsabley,siprocede,validará

omodificarálalistadeprescripción.

Enelmomentodelaconciliaciónaparecendiscrepanciasentreeltratamiento

crónicodelpacienteyelqueestárecibiendoenesemomento.Estosproblemas

sedebencomentarconelprescriptorresponsableyeste,siprocede,validaráo

modificarálalistadeprescripción.Todadiscrepanciaentreeltratamientoprevio

yelposteriorquenoesjustificadaporelmédicoseconsideraunerrordeconci-

liación.EnlaguíapublicadaporlaSociedadCatalanadeFarmaciaClínica9 en-

contramosunaclasificacióndelasdiscrepanciasqueseencuentranenelproceso

191

deconciliaciónencuatrotipos,deacuerdoalapresenciaonodediscrepanciasy

lagravedaddeéstas(tabla2).

Tabla 2: Tipos de discrepancias en la conciliación.

0. No discrepancia:

Iniciodemedicaciónjustificadaparalasituaciónclínicadelpaciente.

1. Discrepancia justificada:

• Decisiónmédicadenoprescribirunmedicamentoocambiarsudosis,frecuenciao

víadeadministración,teniendoencuentalanuevasituaciónclínicadelpaciente.

• Sustituciónterapéuticasegúnlaguíafármaco-terapéuticadelhospitalylosprogra-

masdeintercambioterapéutico.

2. Discrepancia que requiere aclaración:

• Omisión:noseprescribeunmedicamentoqueelpacientenecesita,sinquesejusti-

fiqueadecuadamente.

• Comisión:seadministraunmedicamentoinnecesario,queelpacientenotomaba

previamente.

• Cambioenladosis,frecuenciaovíadeadministracióndeunmedicamentoqueto-

mabapreviamente,sinjustificarestamodificación.

• Duplicidad:sevuelveapautarunfármacoosimilarqueyateníaprescritoelpaciente.

• Interacciónentrelamedicaciónquesetomadeformacrónicaylaactual.

• Mantenimientodeunamedicaciónenunasituaciónenlaqueestácontraindicada.

• Porprescripción incompleta: información inadecuadarespectoadosis,víao fre-

cuenciadeadministracióndeltratamientocrónico.

3. Discrepancia no intencionada o error de conciliacióncuandosecorrigela

prescripciónporqueseasumequeesunerror.

Obtenido de la ref. 8.

Sisedetectaunadiscrepanciaquerequieraaclaración,ysemantiene lapres-

cripcióninicialtraslainformación,seconsideraunadiscrepanciaintencionada

que,sibiennoseconsideraunerrorensímisma,suponeunriesgoquepuede

192

conllevarerroresenel futuroalnoestardocumentadosadecuadamenteen la

historiaclínicalosmotivosdeladiscrepancia.

Loserroresdeconciliaciónsonrelativamentefrecuentes.Segúnunarevisiónsis-

temáticaqueincluía22estudios10,entreel10yel67%delospacientestenían

unerrorensuhistoriafármacoterapéutica, llegandoal27-83%siseincluíala

medicaciónsinreceta.Secalculóquegeneranalrededordeun20%delosefectos

adversosenmedioshospitalarios.ElNational Coordinating Council for Medi-

cation Error Reporting and Prevention(NCCMERP)11clasificadelaAalaIlos

erroresde conciliación segúnsugravedadaenunaescalademenoramayor

gravedad(tabla3)9, 11.

Tabla 3. Clasificación de la gravedad de los errores de conciliación.

No producen daño potencial

• Categoría A: Noerror,peroposibilidaddequeseproduzca.

• Categoría B: Errorquenoalcanzaalpaciente.Nocausadaño.

• Categoría C:Errorquealcanzaalpaciente,peronoesprobablequecausedaño.

Requieren monitorización o intervención para prevenir el daño

• Categoría D: Errorquealcanzaalpacienteynecesitaríamonitorizacióny/ointerven-

ciónparaevitareldaño.

Producen daño potencial

• Categoría E: Errorquecausaríadaño

Modificado de ref. 11.

Comosecomentóalprincipio,lacausaprincipaldeloserroreseseldescono-

cimientodeltratamientoactualdelospacientes;tienecomoorigenlafaltade

unacomunicacióneficazdelainformaciónterapéuticaentreprofesionalessa-

nitariosyvariascausasintermediasentrelasquepodemoscitarlasindicadas

enlafigura23, 7, 9.

193

2. Un poco de historia

Enrealidad,loqueatiendeporestenuevoconceptodeconciliaciónesunaacti-

vidadque,deformanosistematizada,realizandesdesiempreyhabitualmente

losprofesionales sanitariosdurante la entrevista clínica.La reivindicaciónde

nuevasfuncionesenelámbitodelaenfermeríaodelasfarmaciascomunitarias

tambiénhacontempladotareasrelacionadasoquepudieranllamarsedeconci-

liacióndelamedicación.

Elprocesoes,pues,conocido;perolanecesidaddemejorarloeimbricarloenlasta-

reasasistencialescomosoluciónalgraveproblemadelosefectosadversoshizoque

nacieraniniciativaspionerascomoladeenfermeraJaneJustensenenelHospital

LutherMidelfortendeWinsconsin.Enelaño2001,iniciaronelproyecto“Estan-

darizacióncomomecanismodemejorarlaseguridadenlaatenciónsanitaria”que

sirvióparadiseñarherramientasparacrear,actualizaryconciliarloslistadosde

Figura 2. Causas de los errores de conciliación

Déficitdecomunicacióneficazdelainformación

terapéutica

Faltaderegistrossanitariosunificados(que no únicos),

ubicuosyaccesibles:historiafármaco-terapéutica

Situaciónclínicaypersonaldelpacienteydelafamilia

enlastransicionesasistenciales

Característicaseidiosincrasiageneralesyterapéuticasdelnuevoterritorioasistencial

Comorbilidadesypolimedicación:paciente

ancianoofrágil

194

medicación.Unañomástarde,laMassachusetts Coalition for the Prevention of

Medical Errors12llevóacabounainiciativaparaconcienciarsobreesteproblema

ensushospitalesyplanteó,porprimeravez,incluirlaconciliacióndelamedicación

entre losobjetivosparamejorar laseguridadde lospacientes.En2004laJoint

Commission on Accreditation of Healthcare Organizations (JCAHO)13incluyóen-

tresusmetasparalaseguridaddelpaciente(Patient Safety Goal)laobligatoriedad,

paratodaslasorganizacionessanitariasquequisieranseracreditadasporesteor-

ganismo,detenerdesarrolladosprocedimientosquegarantizaranunaconciliación

adecuadadelamedicacióncuandoelpacienteteníauncambioderesponsable.

Laorganizaciónmundialdelasalud(WHOporsussiglaseninglés)dentrode

suestrategiasobreseguridaddelospacientes14,establecióqueunadelassolu-

cionesdeberíasergarantizar laexactitudde lamedicaciónen losprocesosde

transiciónasistencial, y lodefiniócomounaaccióna realizarenunaprimera

fasedeestaestrategia.Más recientemente, en2007, elNational Institute for

Health and Clinical Excellence(NICE),conjuntamenteconlaagenciabritánica

deseguridaddelpaciente,hapublicadounaguíaderecomendacionespara la

conciliacióndelamedicaciónenlosingresoshospitalariosdepacientesadultos

entodosloshospitalesdelsistemanacionaldesalud15.

EnEspaña,desdehace tiempoaparece reflejadoendistintos análisis3, 9 ypu-

blicacionesoficiales16 elproblemaqueocasiona ladiscontinuidaddecuidados

porladescoordinaciónentrenivelesasistenciales,problemaqueafectaavarios

campos entre ellos el terapéutico. Si bien estos informes se realizandesde el

puntodevistadelacalidadasistencial,noexisteningunadirectivaoficialclara

queexijaalasinstitucionessanitariaselcumplimientodeunobjetivoespecífico

relacionadocon la conciliación.Sólo laSocietatCatalanadeFarmàciaClínica

incorporaen susúltimosproyectos comoobjetivoestratégico la existenciade

procedimientosnormalizadosdeconciliaciónenloshospitales,ycomoresultado

haeditado,juntoalaGeneralitatdeCatalunya,laGuia per a la implantació de

programes de conciliació de la medicació als centres sanitaris9,dondeseexpli-

caelconcepto,seapuntaunametodologíayserecogenlasexperienciasdirectas

enestecampoenhospitalescatalanesybaleares,terminandoconundecálogo

derecomendacionesparalaconciliacióndelamedicaciónencentrossanitarios.

Tambiénsonfarmacéuticosclínicoshospitalarioslosprimerosenpublicartra-

195

bajosdedivulgacióne investigaciónsobreel conceptoennuestropaís3, 6, 17, a

cuyostrabajosnosremitimosparaunamayorymejorinformación.

Laconciliaciónesunanuevaactividaddeindudablevalor,peroqueconsudesa-

rrolloactualesunpocoexageradopresentarlacomolaherramientafundamen-

talparadisminuirloserroresdemedicación.Esmás,sudesarrollonohapodido

evitarenfrentarsealasdificultadesqueimplicasuimplantacióngeneralizadani

conseguirunaadecuadoanálisiseconómico.Losproblemasorganizativosy la

faltaderecursos,herramientasypersonalhacenquemuchoshospitaleshayan

frenadolaimplantacióndelprocesodeconciliaciónyquelaJCAHOhayaretira-

doapartirde2011delosobjetivosdeacreditación.

3. Cómo se realiza la conciliación

Elprocesodeconciliaciónylamaneradedesarrollarlo,aunquesistematizado,

esmuyvariable.Cambiadeacuerdoalmomentodondeseproduce,el lugary

elnivelasistencialenquesedesarrolla.Tambiénvaríaentreinstitucionesyde

unospaísesaotros,yaqueseadaptaalascaracterísticasdelsistemasanitarioy

alasfuncionesdelosdiferentesprofesionales.Encualquiercaso,casitodoslos

modelossiguenunesquemabásicoquesevisualizaen lafigura3.Laagencia

británicaNICE15define,ylavezdivide,esteprocesoentrespartes:elprocesode

las3Cs(Collection, Checking and Communication),quesepodríatraducircomo

recogida,cotejadoycomunicación.(Figura3)

Laobtencióndellistadocomienzaconlarecogidadeinformaciónapartirdelas

fuentesdeinformacióndisponiblescomoellistadodeprescripcióndelahistoria

clínicadeatenciónprimariaeinformesmédicosdiversos,ysiempresecontrasta

conlainformaciónobtenidadurantelaentrevistaalpacienteosusfamiliares(si

elpacientenoestácapacitado).Duranteeltiempodelaasistenciaenelnuevo

medio, cualquier fármacoprescritodebe ser contrastadoconel listado inicial

identificandoyresolviendotodaslasdisconformidadesparaevitarduplicidades

terapéuticas,interacciones,evitarcambiosinjustificadosdedosis,víadeadmi-

nistraciónypauta,yasegurarqueningúnmedicamentonecesarioesomitidoy

noseprescribeningúnmedicamentoquenoseanecesario.

196

Ensuscomienzos,lamayoríadelosproyectosdepuestaenprácticadelacon-

ciliaciónsellevaronacaboenhospitales;utilizabanelsoportedepapelconfor-

mulariosconfeccionadosad hoc.Erancumplimentadosporenfermeraso far-

macéuticosclínicos,ylideradosporestosúltimos.Coneltranscurrirdeltiempo,

lanecesidaddemanejarlamedicaciónnodeformapuntualsinocomouncon-

Figura 3: Proceso de conciliación de la medicación

Obtención de un listado completo y correcto de medicamentos

Discrepancias

Confrontación del listado con cualquier nueva prescripción

Nueva lista de medicación

Registro y comprobación del listadoComparación

Fuentesdeinformación Entrevistaclínica

Aclarar Justificar

Especialatenciónaduplicidadesycambiosnojustificados

197

tinuumeneldevenirasistencialdelpacientehapuestoderelievedosaspectos

nuevos:laconciliaciónenelpacienteambulatorioyelusodetecnologíasdela

información.Elusodeestastecnologíasseamplíaenelúltimoapartadodeeste

capítulo,porloqueahoranosdetendremosenlaconciliaciónenelprimernivel

asistencial.

LaAPylosprofesionalesquetrabajanenellatienencomofunciónprimordial

garantizarymejorarelniveldesaludindividualycolectivadelapoblaciónque

tieneadscrita.Paraconseguireseobjetivoproporcionanunaatencióncuyosele-

mentosconceptualessonelserintegral,integradora,continuada,longitudinaly

accesible18.Sinserlaúnica,olamásimportante,laprescripcióndemedicamen-

tosesunadelasactividadespreferentesdelmédicodefamilia.Loes,porque

ocupagranpartedesutiempo,ysobretodoporquetieneunagranrepercusión

deordensanitarioyalavezeconómico18.LaAPjuegaunpapelfundamentalen

losprocesosdeconciliaciónpordosmotivos:porserunodeloseslabonesdelas

transicionesasistenciales,incluidaslasqueseproducenensuseno,yporser

elejedelaasistenciasanitariaenmodelosestructuradosydeprovisiónpública

-comoesel casodeEspaña17-.Podríamosdecirqueesprotagonistaporocu-

parsedelpacienteambulatorio,asumirlaresponsabilidadglobaldelpaciente

enalgunossistemassanitarios,porparticiparenlatransiciónasistencialentre

nivelesycomofrutodesupropiaactividad.ElInstitute for Healthcare Impro-

vement (IHI) redefine tomadoencuentaestaspremisas la conciliaciónde la

siguientemanera8:

Conciliación de la medicación es el proceso de obtener y mantener, a lo largo

de la atención sanitaria, un preciso y detallado listado de todos los fármacos

prescritos y no prescritos que está tomando un paciente ingresado en un hos-

pital o a nivel ambulatorio, incluyendo dosis y frecuencia. Para un determi-

nado paciente ingresado en un hospital o que está siendo visto en un centro

de asistencia ambulatoria, la idea es vincular el mejor listado posible de me-

dicación a cualquier orden de tratamiento médico y asegurar que el paciente

recibe sólo lo que es más seguro para él.

198

4. Errores de medicación e importancia de las transiciones intra e inter niveles asistenciales. Propuestas para una conciliación desde la atención primara

Comohemosvistoantes,unaparteimportantedeloserroresdemedicaciónes-

tánderivadosdelaorganizacióndelossistemassanitariosqueobligaaunafrag-

mentacióndelaatencióny,portanto,quediversosprofesionalesseanrespon-

sablesdelaprescripción.Lafaltadeunacomunicacióneficazentrelosdistintos

nivelesasistenciales,elaumentoenelnúmeroyvariedaddeprescriptores,las

particularidadesfármaco-terapéuticasdecadacentro-enformadeguías,pro-

tocolosodirectrices yotrasvariablesque implicancambiosen lamedicación

crónicadelpaciente-,contribuyentambiéndeformasubstancialaestosproble-

mas3, 9.Porestosmotivos,noesdeextrañar,comohancorroboradomúltiples

estudios3–7quealmenoslamitaddeestoserroresseproduzcanduranteloque

sehadadoenllamar“transicionesasistenciales”,esdecir,elpasodelpaciente

deunnivelasistencialaotroqueconllevacambiosenelprofesionalresponsable

delpaciente.

Latransiciónasistencialconsideradadesdeelpuntodevistahospitalarioabarca

el ingreso, cambiosdeadscripciónentre losdistintos servicioso especialistas

yelaltahospitalaria.Unaperspectivamásampliadebería incluir también los

cambiosqueseproducendesdeyenlaatenciónprimaria,comoloscambiosde

domicilioydemédicodefamilia.Dadalapeculiarorganizacióndelsistemasani-

tarioenEspañasepodríaañadircomotransiciónasistencialelerrantenavegar

delospacientesporlosserviciosdeurgenciaydeatenciónespecializada.Como

seveenlatabla4,sepuedenconsiderartambiéntransiciones los ingresosen

centrossociosanitarios,intervencióndeotrasinstitucionessanitariaspúblicaso

privadasylasconsultasaotrosprofesionalessanitariosconcapacidaddepres-

cribirodeemitirórdenesdedispensación.

199

Tabla 4. Tipos de transiciones asistenciales existentes

Hospital y asistencia especializada

• Serviciosdeurgencias

• Ingresohospitalario

• Cambiodeserviciooespecialista

• Altahospitalaria

Atención primaria

• Cambiosdedomicilio

• Cambioosustitucióndemédicodefamilia

• Derivaciónaatenciónespecializada

• Urgenciasoatencióncontinuada

Otros

• Centrossociosanitarios

• Centrosdeprevenciónysaludpublica

• Centroseducativosyempresas

• Organizacionessanitariaspúblicasoprivadas

• Consultasaotrosprofesionalessanitarios (odontólogos,fisioterapeutas,podólogoso

enfermeros)

• Farmaciacomunitaria

LaAP,quecomprendelaasistenciasanitariadelamorbilidadagudaycrónica,se

realizaencoordinaciónconotrosnivelesasistencialesydeformamultidisciplinar

medianteeltrabajoenequipo.Estascaracterísticasjuntoalaconsideracióndel

médicodefamiliacomopuertadeentradadelsistemayresponsabledelpacien-

te,seríanlascondicionesidealesparaquelastransicionesasistencialestuvieran

menoresconsecuencias,almenoslasqueseproducenensuentorno,quesonla

mayoría.Unpacientecontactaconelniveldeatenciónprimariaenmúltiplesoca-

siones,perosonpocaslasvecesenlasqueestáingresadoenunhospital.Almédi-

codefamilialecorresponderíaportanto,ordenarlostratamientosrecomendados

enloshospitalesyporotrosespecialistasdelaformaquemejorseajustealaspar-

ticularidadesynecesidadesdelpacientemanteniendounavisiónintegraldeéste.

200

Elabordajedelpacientepolimedicadoylasrecomendacionesparaunaprescrip-

ciónadecuada,comolasdelasdirectricesdelaOMS19–22incluyenrevisarregu-

larmenteel tratamiento (tabla5).Estarevisiónsedeberealizaralmenoscon

cadanuevopaciente,cadaseisadocemesesycuandohayacambioseneltrata-

miento20,yvanensintoníaconlafuncióndelaAPcomogarantedelalistasde

medicaciónyalmédicodefamiliacomoresponsableúltimodeltratamientodel

paciente21.Lacoordinaciónentreatenciónprimariayotrosnivelesasistenciales,

paraasegurarlacontinuidadylaconciliacióndelostratamientosinstaurados,

esunobjetivofundamentalencualquiersistemasanitariomínimamenteorga-

nizado.

Tabla 5. Prescripción adecuada de fármacos: un abordaje en 8 pasos.

• Evaluarydefinirclaramenteelproblemadelpaciente.

• Especificarelobjetivoterapéutico,

• Seleccionareltratamientofarmacológicoapropiado,

• Iniciareltratamientoconlosdetallesapropiadosyconsiderartratamientosnofar-

macológicos,

• Darinformación,instruccionesyprecauciones,

• Revisareltratamientoregularmente

• Considerarelcostedelfármacoalahoradeprescribir

• Usarordenadoresyotrasherramientasquedisminuyanloserroresdeprescripción

Traducido de ref. 19.

Sinembargo,comovemosenelcasoclínicoqueanexamosalfinaldeestecapítu-

lo,larealidadesbiendistinta.Elmédicodefamiliaaduraspenaspuedeasumir

nuevascargasdetrabajoenlasconsultasdeAPyladescoordinacióndelosdis-

tintosnivelesasistencialeseslanorma.Ennuestropaís,unapartedeestasobre-

cargaesdebidaaunirracionalsistemaoficialdeprescripciónqueobligaatareas

burocráticasqueimplicanungranconsumodetiemposinunautilidadclara,y

que,demaneraparadójica,hanhechoquelosmédicosdefamiliaabdiquende

201

lafuncióndecontroldelosfármacosquerecibensuspacientes.Lasubordina-

ciónorganizativadefactoylaasimetríasecularenelprestigiodelasdiferentes

especialidades,originaproblemascomoeldelaprescripcióninducida.Estemo-

delodeprescripción,medianteelcualelactofísicoderecetaresrealizadopor

elmédicodefamiliamientrasquelaprescripciónrealdelmedicamentoesrea-

lizadaporelespecialistauotroprofesionalajeno,tieneunaincidenciavariable

quealgunosestudioscifranhastaun45%delasprescripciones23.Laaceptación

deestepapelporpartedelmédicodeatenciónprimaria(transcribirenforma

de receta la prescripción realizadapor otromédico), incluso sin compartir la

idoneidaddedichaindicación,es lanormayvienedeterminadoporlapropia

dinámicadelaorganización.

Elimproductivocarácterdelastareasdeprescripciónylaescasaayudaporparte

delsistemaydeotrosprofesionalesenlastareasburocráticas,hacequeelmé-

dicodeatenciónprimariarenunciealseguimientoyacentralizaruna listade

medicaciónquenoconsiderasuya,perdiendo lasmejorasqueestaobligación

comportadesdeelpuntodevistadelaseguridaddelpaciente.Enestesentido

semuevenlosmovimientosreivindicativostipoanti-burocraciaolasrecomen-

dacionesdesociedadescientíficas24,quesibienpretendenliberardetrabajoal

profesional,estimulaneldesafectodeéstehacialatomadeunpapelprotago-

nistaenelcontroldeltratamientodelpaciente.Laconciliacióndelamedicación

sevuelveprácticamenteimposibleenesteescenarioyelexcesodeintervención

contableyeconomicistasevuelveencontradelasnecesariasrevisionesclínicas

yfarmacológicas.

Comométodoparasolucionaresteyotrosproblemassehanlanzadovariaspro-

puestas.Todasellaspasanpormejorasenlacomunicaciónclínicaformalein-

formalentrenivelesasistenciales,espaciosconjuntosdeformación,elaboración

deguíasdeprácticaclínicay criteriosdederivaciónconsensuadosehistorias

clínicaselectrónicasunificadas.Sinembargo,sehacepocohincapiéenmedidas

prácticasydemásfácilimplantacióncomolasdestinadasalasimplificaciónde

lostrámitesadministrativosligadosalaprescripciónyaladerivación,asíco-

molasqueinvolucranaotrosprofesionalesdelprimerniveldeatención.Enfer-

merosyfarmacéuticoscomunitariosintervienenyaenprogramasdepacientes

polimedicados y atención farmacéuticadonde sonde gran ayuda en aspectos

202

talescomovigilarlaaparicióndeefectosadversoseinteraccionesycontrolarel

cumplimientoterapéutico.Estasexperienciasylacercaníaalpacienteleshacen

serenpotenciaexcelentesagentesenelprocesodeconfeccionarlistasdeme-

dicaciónyadaptarestasenlastransicionesasistencialesseacualseasuorigen,

todoellosinperderdevistalanecesariacoordinaciónconelmédicodefamilia.

5. Programas de conciliación de la medicación. ¿Efectividad y evidencia?

Lamayoríade losproyectosrelacionadoscon laconciliaciónsehan llevadoa

cabofundamentalmenteenelmediohospitalario,hansidorealizadosporfar-

macéuticos clínicosy sehanenfocadoenelmomentodel ingresoalhospital.

Sonensumayorpartedescriptivosyencaminadosaconocer lamagnituddel

problema25.Losestudiosdeintervenciónsonbásicamentecuasi-experimentales

antes-despuésy lamedidade la intervenciónsuele ser lavariablenúmerode

erroresdemedicaciónevitados,yenalgunaocasiónlosefectosadversos,como

eselcasodeunestudiorealizadoenvarioshospitalesespañoles26.

Unensayoclínicoaleatorizado27incluyóloshistorialesclínicosdemásdetres-

cientospacientes ingresadosendoshospitalesuniversitarios.La intervención

consistióenaplicarunaherramientainformatizadadeconciliacióndemedica-

mentosyelrediseñodeprocesosimplicados;abarcabaamédicos,enfermerasy

farmacéuticos.Elresultadoprincipalfuerondiscrepanciasnojustificadasenla

listademedicamentospreviasalaadmisióny/oalaltaquepudieranocasionar

dañoa lospacientes.Cuandocomparabanconungrupocontrolque recibían

laatenciónhabitual,elnúmerodediscrepanciaspotencialmenteperjudiciales

bajóconunriesgorelativoajustadode0,72(IC0,52-0,99)condiferenciasenla

significaciónentreunhospitalyotro,yaqueparecequehubodiferenciasenel

gradodeintegracióndelaherramientadeconciliación.Losautoresconcluyen

queunaaplicacióninformáticadeconciliaciónjuntoalrediseñodeprocesosin-

formatizadosseasociaconunadisminucióndelasdiscrepanciasnojustificadas

quepuedancausardañopotencialalpaciente.Sinembargo,ladiferenciaaduras

penassehacesignificativaymuestradiferenciasenrelaciónconelgradodeim-

plantacióneintegracióndelsoftwareelegido.

203

Unarevisiónsistemáticarealizadaen2007comosoporteprevioalaelaboración

delaguíaNICE15,concluyequelaevidenciaquesustentaelprocesodeconcilia-

cióndelamedicaciónduranteelingresoenunhospitalesescasaypobre.Sin

embargo,ydadoquelaposibilidaddehacerdañoconesteprocesoescasinula,

yquehaypocasalternativasparaminimizarloserroresdemedicación,podrían

considerasepositivaslasiniciativasdeconciliaciónlideradasporfarmacéuticos.

Deigualmanera,sepodríanconsiderarcosteefectivasestasintervenciones.

Aligualqueenelámbitohospitalario,haypocosestudiossobreconciliaciónde

medicaciónenAP.Enunarevisiónsistemática28sobreintervencionesparame-

jorarlaconciliacióndelamedicaciónenadultosdeatenciónprimaria,seencon-

traronuntotaldecuatroestudios.Deéstos,doseranestudiosantes-despuésen

elmedioambulatorio,ysólounodeellosencontróunareducciónsignificativa

enlaproporcióndediscrepanciasenprescripcióntraslaintervención29.Delos

dos estudios tras el altahospitalaria, un ensayo clínico aleatorizado encontró

unareducciónsignificativa,alcompararlasmedicacionesprescritasporelmé-

dicogeneraldossemanastraselaltaconlasprescritasalaltahospitalaria,pero

sóloparaelnombredelfármacoynoparaladosisprescritas.Enelotro,nose

encontraroncambiossignificativosenelnúmeromediodediscrepanciasentreel

ingresoyelalta.Losautoresdelarevisiónsistemáticaconcluyenquelaeviden-

ciaquerespaldalasintervencionesrelacionadasconconciliacióndemedicación

enAPespococonvincente.Nosepuededecirqueestasintervencionespropor-

cionenunbeneficioclínicoconsistente;sinembargo,matizanquelaescasezde

estudios,juntoalafaltadeprecisiónenlaestimacióndelefectoylarelativahe-

terogeneidadenlosestudiossugierequeestosresultadosseconsiderensólopre-

liminares,afaltadenuevosensayosquenosdenunarespuestamásdefinitiva.

Endefinitiva,sepuededecirquelaevidenciaenlamejoríaderesultadosclí-

nicosdeinterésenrelaciónconlaimplantacióndeprogramasdeconciliación

demedicaciónesescasaydepocacalidad.Tampocosehaevaluadodeforma

extensalarelacióncoste-eficaciadelacargadetrabajoasociadaconlaconcilia-

ción,nilacalidaddelpersonalsanitariomásadecuadopararealizarla.Aunque

sehalegisladocomounrequisitocomúnparalaacreditaciónporlasorganiza-

cionessanitariasycomounpuntodereferenciaenseguridaddelospacientes,

suefectividadyeficienciaestátodavíapordeterminar.Senecesitamásinvesti-

204

gación,debuenacalidad,sobreeltemaparapoderllegaraunaconclusiónme-

nosequívoca.Sinembargo,comoserecuerdaenlaguíaNICE15,sedebeseguir

recomendandosudesarrollodadoquesonnecesariosprogramasqueafronten

elproblemadeloserroresdemedicación,quenoexistenalternativasyquela

conciliaciónhamostradoserútilendeterminadoscontextosybajodetermina-

dascircunstancias.

6. Importancia de las nuevas tecnologías y sistemas de información en la conciliación de la medicación

Comoenotrosaspectosdelaatenciónsanitaria,lastecnologíasdelainforma-

ción (TI) facilitanyayudanelprocesodeconciliacióndemedicamentos.Una

recienterevisiónexploratoriaconbúsquedasexhaustivasenbasesdedatosbi-

bliográficasyotrosrecursos,sobreestudiosqueevaluabanelusodelasTIenla

conciliación,encontró24artículos30.Decadaunodeellosseobtuvolainforma-

ciónrelativaaldiseñodelosestudios,posicióndelaconciliaciónenlosobjetivos

delestudioytiposyfuncionalidaddelasdiferentestecnologíasutilizadas.Con

estainformaciónlosautoresexponenquelosestudiosquedescribenlautiliza-

ciónyefectodelasTIenelprocesodeconciliacióndemedicacióneranensu

mayorparteobservacionales,siendosólocincodeellosexperimentales.Eltipo

detecnologíautilizadaesmuyvariableyvadesdelasmásbásicas,comoelcorreo

electrónicoobasesdedatos,aherramientasespecializadasdiseñadasespecífica-

menteparaeldesarrollodelaconciliación.Deacuerdoalafuncionalidaddelas

TI,losejemplosbrindadosporlosestudiosmostraronquelasaplicacionesin-

formáticasmásutilizadasfueronlasrelacionadasconlagestióndeinformación

odatossanitarios,comoeselcasodelahistoriaclínicainformatizada,seguida

delcorreoelectrónico.Aunquelasaplicacionesseutilizaronentodoslospasos

delprocesodeconciliación(figura4),enlosestudiosrevisadoslatecnologíase

aplicósobretodoenlaobtencióndeinformacióndellistadodemedicamentos.

Losprogramasinformáticosespecializadossedestinabanalagestióndelnúcleo

centraldelaconciliación,comolacomparacióndemedicamentosyaclaración

dediscrepancias,biendeformaaisladaointegradosenhistoriasclínicaselectró-

nicasosistemasmáscomplejos.

205

Conformepasaeltiemposevanpublicandoartículos31, 32quedescribenelpapel

de tecnologíasyaconocidasuotrosejemplosmásomenosmaduros(tabla6)

entrelosquedestacanlosconocidoscomopersonal health recordsohistorias

clínico-sanitariaspersonales31, 32.Éstassonunconjuntodeherramientasinfor-

máticasenlínea,enformadehistoriaclínicaconcisa,dondelospacientesson

losencargadosdeintroducir,organizaryactualizarlosdatos(incluidoslamedi-

caciónqueselehaprescritoylaquetomaenesemomento).Losdatostambién

puedenser introducidosyrecuperados, inclusode formaautomática,porter-

ceraspartes,peroeselpropiousuarioelquecontrolaesteacceso33. En general,

estasherramientasestánalojadasenInternetyutilizanaplicacionestipopágina

webcomointerfazparaelusuario.Laarquitecturaenlíneayelmantenimiento

Figura modificada de la ref. 30.

Figura 4. Tecnologías de información (clasificadas según su funcionalidad) utilizadas en el proceso de conciliación de la medicación.

Lista definitiva–comunicacióninformación

erroresdeconciliación

resolverdiscrepancias

compararmedicamentos

Informaciónlista

medicamentos

Datos HCE

sanitarios

SADT-toma

decisiones

Sist.adminis-trativos

Gestiónresultados

Ordenesclínicas

Comunic.electrónica

HCE:historiaclínicaelectrónica.

SATD:Sistemadeayudaalatomadedecisiones.

Sist:Sistemas.

206

personalizadopermiteunimportanteahorrodecostesyesfuerzosparaelman-

tenimientodedatosquenecesitanestaractualizadosconfrecuencia,garantizan

laconfidencialidadypermitenciertafiabilidaddelosdatos.Elaccesoalainfor-

maciónalavezquepersonalizadoesuniversal,yaqueconlosadecuadospermi-

soscualquierpersonaydesdecualquiersitiopuedeaccederalosdatossanitarios

delahistoriaclínicadelpaciente.Elpacientepuedeacceder,modificarycon-

frontarunalistademedicamentosquepuedehabersidogeneradapordistintos

profesionalesoproveedoresdeserviciossanitariosyvolveracompartirlaconsu

médicodecabecera,odurantesuestanciaenunhospital.

Tabla 6. Sistemas, aplicaciones y programas informáticos utilizados en conciliación de la medicación

• Historiaclínicaelectrónica

• Sistemasdeinformaciónsanitaria

• Historiaclínicaspersonales(personal health records)enlínea

• Basesdedatosclínicas

• Registrodemedicamentos

• Gestióneconómicaycontabledispensaciónmedicamentos

• Ordenesinformatizadasdeprescripción

• Correoelectrónico

Al contrario de lo que opinan algunos autores35, nosotros creemos que solu-

cionestecnológicascomoladenominadarecetaelectrónicaolahistoriaclínica

electrónicaintegradaoúnica,nosonsolucionesóptimasparalaconciliaciónde

medicamentos,inclusoaunquecumplieransuteóricamisiónunificadoradeda-

tosyfacilitadoradelacomunicaciónentreprofesionales(objetivoquetodavía

estánmuylejosdealcanzar).Tampocoofrecenunaalternativacompletaysufi-

cienteparaevitarloserroresdemedicaciónysoportareltranscursodelaconci-

liaciónentendidaensusmásampliostérminos.Encontextoslocalizados,como

elestrechorecintodeunhospital,omuyjerarquizados,desdeunpuntodevista

geográficoydeusodelasTI,podríanteneralgunautilidad;perocuandolospa-

cientes,comoeslanorma,tiendenalamovilidadysulistademedicamentosse

207

nutredefuentesmuydiversas,estossistemasconcentradossonpocoefectivos.

Diversosestudioshanmostradoque laexactitudde la listademedicamentos

queseencuentraenlosregistrosclínicosinformatizadosdeatenciónprimaria

dejamuchoquedesear36.Unestudioamericanoenconsultasambulatoriasde

medicina internadestinadoademostrar siuna intervención formativaenen-

fermerasaumentabalafiabilidadenlaconciliación,partíadedatosbasalesde

menosdel25%delistadosdemedicamentoscompletosocorrectos37.Porotro

lado,elusodemedicamentospublicitariosodemedicinasalternativasconsus

correspondientessustanciasfarmacológicasquenoseregistranesfrecuente,yel

abanicodeposiblesprescriptoresnoselimitaaagentesqueutilicenlossistemas

electrónicosdeprescripcióncentralizados.

Comosecomentaenunarevisiónquerepasalascualidadesdeunabuenapres-

cripción21,valelapenadesarrollarestrategiasparaempoderaralpacienteosu

entornomáscercanocomoparticipantesactivosenunesfuerzoporreducirla

morbilidadrelacionadaconlamedicación.Aloquetendríamosqueañadirque

nosólovalelapena,sinoqueesobligatoriocuandolossistemassanitariosson

capacesdeofrecerunaalternativarealycosteefectiva.Contodaprobabilidad

elpapeldelasnuevastecnologíasenunfuturoinmediatopasepornuevosde-

sarrollosespecíficamentediseñadosparaapoyarelprocesodeconciliación,con

softwarenopropietario,deaccesoubicuoyúnico,peroquealavezpuedanin-

tegrarse en entornos y sistemas informáticosdepropósitomás amplio.Estas

aplicacionespodránseradministradasporelpropiopaciente,porfamiliareso

porprofesionalesmuycercanoscomopuedensercuidadores,enfermerasofar-

macéuticos comunitarios38. Las futuras investigaciones sobre la aplicación de

nuevastecnologíasenlaseguridaddelpacientey,deformaparticular,enlacon-

ciliacióndelamedicacióndeberíanconsiderarincluirlossiguientesaspectos:

• Historiasclínicaselectrónicasqueseanaccesiblesalosclínicosatravésdelos

centrossanitarios,perotambiénaotrosprofesionalesyaotrasinstituciones.

• Sistemasdeinformaciónclínicaelectrónicaqueseaninteractivosyaccesi-

blesdesdecualquierlugarconaccesoaredesdecomunicaciónglobalcomo

Internet.

• Historiasclínicaspersonalesenlíneaadministradosporlospropiosusuarios

alosquesepermiteaccesosocasionalesysegurosalosdiferentesproveedo-

resdeserviciossanitarios.

208

• Sistemasdeapoyoalatomadedecisionesterapéuticasengarzadosenelmó-

dulodeprescripcióneintegradosconelrestodedatoseinformacióndela

historiaclínicainformatizada.Estossistemasestaríanencargadosdecontro-

lardesdelasalergiasafármacos,acalendariosdemedicación,pasandoporel

controldeduplicidades,contraindicaciones,interaccionesmedicamentosas,

dosificacionesensituacionesespecialesyunlargoetcéteradeinnegablevalor

enelprocesodeconciliación.

CASO CLÍNICO

Patrocinioesunapacienteviudade78añosdiagnosticadadeHTA,diabetesme-

llitus e hipercolesterolemia con antecedentes de osteopenia, úlcera duodenal,

miasteniaocular,ysíndromevertiginosodeetiologíanofiliada.Acuderegular-

menteasucentrodesaludarecogerlosmedicamentosquetieneprescritos,pasa

controlconsuenfermeracadadosmesesydevezencuandovisitaasumédico

defamiliapor,comodiceella,“achaquesdelavejez”quesumédicosuelesolu-

cionarconmuchaspalabrasyalgodeparacetamol.Tambiéntomaahurtadillas

“elorfidal”aunquesumédiconoseloquiererecetar,ellavaconsiguiéndolopor-

quelonecesita:“sabeusted,desdequesemefuemiAntoniolasnochesseme

hacenmuylargas”.

Hasta hace poco vivía demanera autónoma en su domicilio habitual aunque

recibía ayudaocasional porpartede su familiapara las tareasque requerían

unesfuerzomásintenso,asícomoparalosdesplazamientos.Unadesushijas,

pacientenuestra,acudeconciertaurgencia:hacecuatrodías-elviernesante-

rior-ledierondealtaasumadredelhospitalenelqueestuvoingresadaporuna

fractura intracapsularenlacaderaderechaqueprecisócolocacióndeprótesis

parciale ingresohospitalariodurantecasiunmes.Lafracturaseprodujopor

caídaaccidentalalsalirdelbañoyleintervinieronaldíasiguiente.Aunque“todo

fuebien”,haestadoingresadacasidossemanasporunainfecciónrespiratoria

y“descompensaciónde laazúcaryde la tensión”.Trasdarledealta, lashijas

decidieronquenopodíaseguir solaynuestrapacientedecidióser laprimera

entraerlaasucasa.Seencuentraunpocoagobiada,noestáacostumbradaaser

cuidadoray,sobretodoporquenovebienasumadre.Nosabequehacer:su

209

madresemarea,estámuydesganadayalgodesorientada,condiarrea,dolores

múltiples,noduermebien,tienedificultadparaandaryestámástorpepararea-

lizarloqueanteshacíasinningúnproblema.

Aefectosadministrativos,Patrocinioesparanosotrosunapacientedesplazada.

Nodisponemosdemásinformaciónquelaquenosaportasuhijaverbalmente,

uninformedealtaprovisionaldelserviciodetraumatologíadelhospitalyuna

anticuadahojademedicacióndesumédicodefamilia,juntoaunaseriede“car-

tones”de las cajasde losmedicamentosque toma.Además, por información

indirectasuponemosquetieneunaúlceraporpresión(UPP),ydebetenerincon-

tinencia:habíasolicitadopañalesalaenfermeradeguardiaquelahabíacurado

duranteelfindesemana,yéstalohabíaanotadoenunsucintoinformequedejó

eneldomicilio.

Paravaloraralapacienteyobtenermásinformacióndecidimosacudiraldomi-

ciliodelahijajuntoalenfermeroqueteníaprogramadoirparacurarlelaúlcera.

UnavezallíPatrocinionosrefierequeseencuentramuycansada,sobretodopor

lasmañanas.Niegapadecerimportantesdoloreslocalizados,“loquepasaesque

seencuentramalyledueletodo,ademásnohacedevientreperocuandolohace

esdiarrea”.Seencuentratambiénconpocoánimo,algotristeydetectamosuna

actitudderrotistaquecreemosreactivaalcambiodesituaciónconnecesidadde

ayudafrecuente.

La exploración es normal, salvo por cierta palidez de piel, una TA de 98/50

mmHgendecúbitoquedisminuyea86/48conlabipedestación,sintaquicardia,

unaglucemiaantesdelacomidade50mg/dL,unaUPPeneltalónderecho,así

comoimpactaciónfecalaltactorectal.Sehavueltoparcialmentedependiente

paralasactividadesbásicasdelavidadiaria(comeysevistesola,peroprecisa

ayudaparaelresto)yapenascaminaconmuchadificultadasistidaconunanda-

dordelacamaalbaño.

Indicamosalahijaquesaquetodalamedicaciónqueseleestáadministrando,

así como laqueyano toma.Comprobamosque la enfermaestaba tomado la

medicaciónordenadaenelinformedealtadelhospital,máspartedelosmedi-

camentosquetomabaantesdelingresoqueseencontrabanparcialmentereco-

210

gidosenunalistadesuanteriormédicodecabecera.

Para obtener un listado completo de los medicamentos que toma Patrocinio es

preciso realizar una adecuada entrevista clínica terapéutica y recabar infor-

mación de todas las fuentes disponibles. Registraremos y comprobaremos (con

ella y su hija) el tratamiento que realiza actualmente, con el objetivo de aclarar

las discrepancias existentes entre las múltiples fuentes:

Enelinformedelaltahospitalariaportraumatologíaconstaelsiguientetrata-

miento:digoxina,dosantihipertensivos(enalaprilehidroclorotiazida),insulina

NPH30U/0/8U,unhipolipemiante,bromurodepiridostigmina,heparinade

bajopesomolecularadosisprofilácticasdeenfermedadtromboembólica,diclo-

fenacoyparacetamolde1gramoalternados,hierroyomeprazol.Enesteprimer

listadonose indicabaenningúncaso laduracióndel tratamiento.El informe

acababaconrecomendacióndecontrolgenéricoporelmédicodeatenciónpri-

mariayunasindicacionesvagassobrenuevasconsultasencasodemalaevolu-

ción.

Conlosmedicamentosquenosaportalahija,vemosqueademásydesdeelalta

estátomando“porque ya lo tenía de antes de caerse”otradosisextradeunode

losanterioresantihipertensivos(enalapril)peroconnombrefantasía,amlodipi-

no5mg,metformina,ysobresconcalcioyvitaminaD.También,comonodor-

míabien,habíatomadolorazepamporlanochequelahijateníaensubotiquín,y

unfamiliarleshabíafacilitadoloperamidapara“pararladiarrea”.Enlalistadel

médicoanteriortambiénfigurabaalgúnqueotrofármacodistintoperolahijano

sehabíaatrevidoadárseloshastaconsultarconnosotros.

Contodoello,ytrasconfrontartodalainformaciónconcluimosque:

• Elmareo,laasteniayladesganadelapacientepodíanexplicarseporvarios

erroresenrelaciónconlamedicación:

– MedicaciónexcesivaeinclusoduplicadaparatratarsuHTA,alnocontras-

tarloslistadosenlastransicionesalingresoyalaltadelapaciente.

– Excesodetratamientohipoglucemianteenlasituaciónactual.

– Tratamientocondigoxinasinunaindicaciónclara(alaluzdelainforma-

cióndisponibleatravésdepacienteycuidadora,informes…)ysinconsta-

211

tarenlaexploraciónenelmomentoactualpatologíaalgunaquelaindicase.

– Efectosecundariodeotrosfármacos,denuevosinindicaciónclaracon-

siderandoglobalmentealapaciente,comosonlasimvastatina,elcalcio-

vitaminaDyeldiclofenaco.

– Somnolenciadiurnasecundariaalorazepam.

• Ladiarrea,enausenciadedatosdeorganicidad,nisugerentesdeinfección,

podríaatribuirseaefectosecundariodevariosfármacostomadosporlapa-

cientecomodigoxina,simvastatina,diclofenaco,calcio-vitaminaDometfor-

mina.Asícomoadiarreaporrebosamientotrasuncuadrodeestreñimiento

eimpactaciónfecalpormedicamentos.

Con toda la información recabada, elaboramos un listado de medicación ac-

tualizado, teniendo cuidado de evitar duplicidades, fármacos no indicados en

ese momento y cambios injustificados.

Aconsejamosrealizarlossiguientescambios:

• Bajarladosisdeinsulinaa26-0-0yladeenalaprila10mg/24h.

• Considerarerroresdeconciliaciónyportantosuspenderlaadministración

de: omeprazol, diclofenaco, paracetamol 1g, hidroclorotiazida, amlodipino,

metformina,simvastatinaydigoxina.

• Administrarparacetamol650mgpautadosólosipresentasedolor.

• Mantenerdosispautadadelorazepamnocturnahastareevaluaciónpróxima

enqueesperábamosqueconmayorcontroldelasintomatologíadelapacien-

te(astenia,mareoydolor)mejoraselasituaciónanímicaylaactividaddela

misma,yseplantearíairretirándolopaulatinamente.

• Realizarperfilesglucémicosdurantelapróximasemana.

• Administrarunenemarectal.

• Aconsejarunadietaparadiabéticosvariadaprocurandounaingestadelíqui-

dosadecuada.

Enresumen,sehacambiadoladosisdeunosmedicamentos,sehansuspendido

otrosysehautilizadoalgunonuevoparasituacionespuntuales.

A la semana, en avisoprogramado, constatamosquePatrocinio se encuentra

másanimada, losperfilesglucémicossonadecuadospesea larebajaenla in-

212

sulinoterapiaylascifrastensionalessehannormalizado.Elritmointestinales

diariotraselenemasinalteraciónenlaconsistenciadelasheces.Alencontrarse

másactiva,aconsejamossuspenderlaheparina,irdisminuyendopaulatinamen-

teellorazepamnocturnoyseguirinsistiendoenladeambulación.

Unprocesoadecuadodeconciliacióndelamedicaciónhubieraevitadoproble-

masanuestrapaciente.Laresponsabilidaddeloocurridoprobablementetenga

querepartirseentre:

• Losmédicosdelosdistintosnivelessanitariosqueamenudonodedicamos

el tiemponecesariopararealizarunacorrectahistoria farmacoterapéutica.

Pornodisponerdetiempo,pormovernosenlaculturadelaindividualidad,

medicalizandoalospacientesencascada,enlugarderemarenlamismadi-

recciónporelinteréscomúndelapaciente.

• Laorganizacióndelsistemasanitario,quefragmentalaprescripción,obligaa

adaptarlaalasopcionesdecadacentrosanitario,ynofavorecelacomunica-

ciónfluidaentrenivelesasistenciales.

• Estamismaorganizaciónquenoconsideralaconciliacióncomounactosani-

tarioenelmarcodelaseguridaddelpaciente,nofavorecesuimplementación

nidistribuyerecursosparaqueserealicealmenosensuformulaciónbásica.

• El carecer de registros únicos o tecnologías de información necesarias di-

ficulta lacomunicaciónypor tanto laatencióncorrectaen las transiciones

asistenciales.Porelcontrario,medidaspreviasmuchomássencillas,como

laadecuaciónde los informesdealtaysuobligatoriedad,nosecumpleny

evitaríanmuchoserroresdemedicación.

• Ladeficientegestióndeltiempoenelprincipalresponsablesanitariodelen-

fermo,elmédicodefamilia,queleobligaadedicarmuchotiempoatareas

burocráticasinnecesariaseimpidecontemplarlaconciliacióncomounacto

necesarioypropiodesunivelasistencial.

• Laincapacidaddelasorganizacionessanitariasparareclutarotrosprofesio-

nalespropiosoajenos,comoenfermerasyfarmacéuticos,paraestosproce-

sos,dondetienenunindudablepapelquejugar.

• Laorganizaciónadministrativa,quetrasunapresuntafacilitacióndetrámites

ylibertaddeelección,facilitaeldiscurrirdelpacienteentrenivelesasisten-

cialessineladecuadocontrol,detalformaqueserealizanmáspreparativosy

previsionesenlamaletadelpacientequeenlabolsadesubotiquín.

213

LO QUE NO PUEDES OLVIDAR

•Laconciliacióndemedicamentosesunprocesoimportanteparaasegu-rarlaseguridaddelpacienteencuantoalusodemedicamentos.

•Lacausaprincipaldeloserroreseseldesconocimientodeltratamientoactualdelospacientes,ytienecomoorigenlafaltadeunacomunica-cióneficazdelainformaciónterapéuticaentreprofesionalessanitariosyvariascausasintermedias.

•Laconciliaciónesunanuevaactividadquecarecedesuficienteeviden-ciacientíficaenrelaciónconsuefectividadycoste;sinembargo,dadosuvalor,seconsideraunaherramientaválidaparadisminuirloserro-resdemedicación.

•Lamaneraderealizarlaconciliaciónesvariableperosepuederesumirenunesquemabásicoentrespartes:Collection, Checking and Com-munication.

•Laconciliaciónenelpacienteambulatorioyelusodetecnologíasdelainformaciónsondosaspectosnovedososenlaconciliacióndemedica-mentos.

•Sehaencontradoevidenciadeque las tecnologíasde la informaciónpuedenfacilitaralgunasactividadesdeconciliación.Seintuyequelastecnologíasmásútilesseránaquellasqueseandescentralizadas,gestio-nadasporelusuarioyaccesiblesdesdecualquierlugar.

214

DÓNDE APRENDER MÁS

• CedimCat:Centred´InformaciódeMedicament:(www.cedimcat.info)

Suobjetivoesservircomoherramientaparaacercarlainformaciónsobremedi-

camentosaprofesionalesyciudadanos,dondepuedandirigirseparaencontrar

información independientey comprensiblequecontribuyaalbuenusode los

medicamentos.Ensusecciónparaprofesionales,dentrodelapartadodeusode

medicamentosensituacionesespeciales,ofrecenundocumentosobreconcilia-

ción de lamedicación: (http://www.cedimcat.info/html/es/dir2472/doc26949.

html)

• Massachusetts Coalition for the Prevention of Medical Errors:(http://www.

macoalition.org/initiatives.shtml#5)

Desde1998,lamisióndeestaasociaciónpública-privada(queincluyemiembros

tan variopintos como organizaciones de consumidores, organismos estatales,

hospitales, asociacionesprofesionalesdemédicos, enfermeras, farmacéuticos,

cuidadores,planesdesalud,empresarios,responsablespolíticosoinvestigado-

res)esmejorarlaseguridaddelpacienteyeliminarerroresmédicosenMassa-

chusetts,EEUU,desarrollandoyaplicandoestrategiasparaprevenirlos.

• Institute for Healthcare Improvement(IHI):(http://www.ihi.org/IHI/Pro-

grams/Campaign/ADEsMedReconciliation.htm)

ElIHIcuentaconmásde100trabajadoresyalianzasconcientosdefacultades

detodoelmundoquecompartenloquesabenyaprendenunosdeotrosenla

filosofíade“todosenseñamos,todosaprendemos”.Eldiseñodesusprogramas

yactividadespermitequeindividuosyorganizacionescomprometidosinnoven

juntos,compartanconocimientosycolaborenparamejorarlasaludylaatención

sanitariaenelhogar,enlacomunidad,enlaconsultayenelhospital.

• National Institute for Clinical Excellence (NICE).Technicalpatientsafetyso-

lutionsformedicinesreconciliationonadmissionofadultstoHospital2007:

(http://guidance.nice.org.uk/PSG001/Guidance/pdf/English)

215

SetratadeunaguíaaplicablealsistemanacionaldesaluddeInglaterrayGales

paragarantizarquelosmedicamentosprescritosenelmomentodelingresohos-

pitalariosecorrespondanalosqueelpacienteestabatomandoantesdelmismo.

Incluyetambiénalosserviciosdesaludmentalyalosingresostantoprograma-

doscomourgentes.

• WHO Collaborating Centre for Patient Safety Solutions.AssuringMedica-

tionAccuracy atTransitions inCare2007: (http://www.ccforpatientsafety.

org/common/pdfs/fpdf/presskit/PS-Solution6.pdf)

Guíapublicadaen2007porlaOMSconrecomendacionesparaasegurarlacon-

ciliacióndemedicaciónenlastransiciones,incluyendoalingresohospitalario.

• PatientSafetyandQuality:AnEvidence-BasedHandbookforNurses:Vol.2

Chapter38.MedicationReconciliation:(http://www.ncbi.nlm.nih.gov/book-

shelf/picrender.fcgi?book=nursehb&part=ch38&blobtype=pdf)

Enfocadoaenfermería,realizaunarevisiónenCINAHL,MEDLINEyGooglede

lasevidenciasexistentesenconciliacióndemedicación.

216

Referencias

1 InstituteofMedicine.ToErrIsHuman.InstituteofMedicine;1998.

2 LeapeLL,BrennanTA,LairdN,LawthersAG,LocalioAR,BarnesBA,etal.Thenatureof

adverseeventsinhospitalizedpatients.ResultsoftheHarvardMedicalPracticeStudyII.

NEnglJMed1991;324:377-84.

3 MartíndeRosalesCabreraAM.Coordinaciónmultidisciplinarparaasegurarlacorrec-

tamedicacióndel paciente: conciliaciónde lamedicación.RevEspCalidAsist 2010;

25:239-43.

4 EstudioNacionalsobrelosEfectosAdversosligadosalaHospitalización.ENEAS(2005).

Madrid:MinisteriodeSanidadyConsumo;2006.

5 EstudioAPEAS.Estudiosobrelaseguridaddelospacientesenatenciónprimariadesa-

lud.Madrid:MinisteriodeSanidadyConsumo;2008.

6 DelgadoSánchez,NaozJiménezL,SerranoFabiaA,NicolásPicoJ.Conciliaciónde la

medicación.MedClin(Barc)2007;129:343-8.

7 GleasonKM,GroszekJM,SullivanC,RooneyD,BarnardC,NoskinGA.Reconciliation

ofdiscrepanciesinmedicationhistoriesandadmissionordersofnewlyhospitalizedpa-

tients.AmJHealthSystPharm2004;61:1689-95.

8 InstituteforHealthcareImprovement(IHI).Protecting5millionLivesfromharmCam-

paign.GettingStartedKit:PreventAdverseDrugEvents(MedicationReconciliation)

How-toGuide.InstituteforHealthcareImprovement;2007.Disponibleen:(www.ihi.

org/).

9 RoureNuezC,GorgasTornerM,DelgadoSanchezO,Coord.Guiaperalaimplantacio

deprogramesdeconciliaciodelamedicacioalscentressanitarisdelaSocietatCatalana

deFarmaciaClinica.Barcelona:DepartamentdeSalutDirecciòGeneraldeRecursosSa-

nitaris,2010.

10 TamVC,KnowlesSR,CornishPL,FineN,MarchesanoR,EtchelsEE.Frequency,type

andclinicalimportanceofmedicationhistoryerrorsatadmissiontohospital:asystema-

ticreview.CMAJ2005;173:510-5.

11 NCCMERPIndexforCategorizingMedicationErrors;2006.Disponibleen:(www.ncc-

merp.org/pdf/indexColor2001-06-12.pdf).

12 MassachusettsCoalitionforthePreventionofMedicalErrors.J.Disponibleen:(http://

www.macoalition.org).

13 JointCommissiononAccreditationofHealthcareOrganizationsJCAHOComprehensi-

veAccreditationManual forHospitals (CAMH):TheOfficialHandbook.Organizations

217

JCoAoH,editor.OakbrookTerrace,Illinois:JointCommissionResources,2006.Dispo-

nibleen(http://www.jointcommission.org).

14 OrganizationWWH.Action on Patient Safety:High 5s Initiative 2006Disponible en:

(http://www.who.int/patientsafety/events/media/high_5swithout_oz.pdf).

15 NationalInstituteforClinicalExcellenceNICE.Technicalpatientsafetysolutionsforme-

dicinesreconciliationonadmissionofadultstoHospital2007.

16 MinisteriodeSanidadyConsumo.EstudiodeEvaluacióndelaseguridaddelossistemas

deutilizacióndemedicamentosenloshospitalesespañoles-2007.Madrid:Ministeriode

SanidadyConsumo;2008.Disponibleen:(http://www.msc.es/organizacion/sns/plan-

CalidadSNS/ocs/evaluacionSeguridadSistemasMedicamentos.pdf).

17 MoralesSernaJ.C.Conciliacióndeltratamientofarmacológicoalingresoyalalta:unreto

multidisciplinario.AtenPrimaria2008;40:601-2.

18 SopenaMonforteR,AguilóPastranaE,AparicioFernándezJ,FernándezSánchezMC,Malo

deMolinaMartínezA,ManuelKeenoyE,etal.LaMedicinaFamiliaryComunitaria.Hacia

unnuevoconceptodelaasistenciasanitaria.InstitutoNacionaldelaSalud.Madrid1980.

19 PollockM,BazalduaOV,DobbieAE.Appropriateprescribingofmedications:aneight-

stepapproach.AmFamPhysician2007;75:231-6.

20 PhamCB,DickmanRL.Minimizingadversedrugeventsinolderpatients.AmFamPhy-

sician2007;76:1837-44.

21 GarjonFJ.Prescripcióndemedicamentosenpacientesambulatorios.AnnSistSanitNa-

vara2009;32:11-21.

22 BravoR.Aspectosorganizativosdelaconsultadeatenciónprimariaparaunaprescrip-

cióndecalidad.EnCalidadterapéutica:comoentenderlaycomoaplicarla.GrupodeCa-

lidadTerapéuticaSemfyc.Sanofi-Aventis;2OO8:81-92.

23 GarcíaVicenteJA,CordónGranadosF.Prescripcióninducida,¿excusaorealidad?Aten

Primaria1998;22:619-20.

24 GrupodeGestióndelaSocietatValencianadeMedicinaFamiliariComunitaria.Medidas

concretasparaladesburocratizacióndelaconsultaenatenciónprimaria.Barcelona:SE-

MFyC,2008.

25 TamVC,KnowlesSR,CornishPL,FineN,MarchesanoR,EtchelsEE.Frequency,type

andclinicalimportanceofmedicationhistoryerrorsatadmissiontohospital:asystema-

ticreview.CMAJ2005;173:510-5.

26 GorgasTonerMQ,GamindiPlanasMC,AguireZubiaI,GarcíaMarínMA,SuarezBerea

M,MarquesMiñanaR.Diseñoyseguimientodelplanfarmacéuticodelpacienteconen-

fermedadcardiovascular.FarmHosp2008;32:148-56.

218

27 SchnipperJL,HamannC, NdumeleCD,LiangCL,CartyMG,KarsonAS,etal.Effect

ofanelectronicmedicationreconciliationapplicationandprocessredesignonpotential

adversedrugevents:aclusterrandomizedtrial.ArchInternMed2009:169:771-80.

28 BayoumiI,HowardM,HolbrookAM,SchabortI.Interventionstoimprovemedication

reconciliationinPrimaryCare.AnnPharmacother2009;43:1667-75.

29 VarkeyP,CunninghamJ,BispingS.Nationalpatientsafetygoals.Improvingmedication

reconciliationintheoutpatientsetting.JtCommJQualPatientSaf2007;33:286-92.

30 BassiJ,LauF,BardalS.Usinginformationtechnologyinmedicationrecociliation:asco-

pingreview.AnnPharmacother2010;44:885-97.

31 NichollsI,Willcock.Aprimarycareinitiativetosupportmedicinesreconciliation.Pres-

criber2010;21:35-7.

32 AgrawallA.Medicationerrors:preventionusing information technologysystems.BrJ

ClinPharmacol2009;67:681-6.

33 PagilariC,DetmerD,SingletonP.Potentialofelectronicpersonalhealthrecords.BMJ

2007;335:330–33.

34 SteinbrookR.Personallycontrolledonlinehealthdata—Thenextbigthinginmedical

care?NEnglJMed2008;358:1653-6.

35 DelgadoO,MartínezI,CrespíM,SerraG.Conciliacióndelamedicación:asumamosla

responsabilidadcompartida.FarmHosp2008;32:63-4.

36 KaboliPJ,McClimonBJ,HothAB,BarnettMJ.Assessingtheaccuracyofcomputerized

medicationhistories.AmJManagedCare2004;10:872-7.

37 NassaralaCL,Naessens JM,HuntVL,BhagraA,ChaudhryR,HansenMA,Tulledge-

Scheitel SM.Medication reconciliation in ambulatory care: attempts at improvement.

QualSafHealthCare2009;18:402-7.

38 PoonEG,BlumenfeldB,HamannC.Designandimplementationofanapplicationand

associatedservicestosupportinterdisciplinarymedicationreconciliationeffortsatanin-

tegratedhealthcaredeliverynetwork.JAmMedInformAssoc2006;13:581-92.