PROGRAMA DE MEJORA DE LA SEGURIDAD DE LA FARMACOTERAPIA EN EL ANCIANO POLIMEDICADO

CURSO “REVISION CLINICA DE LA MEDICACION EN EL ANCIANO POLIMEDICADO”.

Huesca. 20 y 22 de noviembre de 2012.

María Elfau Mairal. Farmacéutica AP

Contenido del curso

� Primera sesión (2 horas)� Presentación del programa

� Metodología de trabajo� Registro de actividad� Indicadores

� Segunda sesión (2 horas)� Caso clínico: Revisión clínica de la

medicación en un paciente polimedicado

Trabajo de un grupo de profesionales sanitarios (médicos, farmacéuticos y enfermeros) de todos los sectores sanitarios del SALUD

DESCRIPCIÓN DEL PROGRAMA

� Objetivos� El objetivo principal del programa es sistematizar e incorporar a

la practica cotidiana un procedimiento de revisión del tratamiento farmacológico en el anciano polimedicado que contribuya a mejorar la efectividad y la seguridad de los tratamientos.

� Los objetivos específicos que se persiguen son los siguientes: � Detectar y resolver problemas en la utilización de los medicamentos

mediante la revisión de tratamientos y el uso de los mismos� Valorar de una forma crítica y estructura los medicamentos del

paciente relacionándolos con la evolución de las patologías que están siendo tratadas.

� Incrementar el conocimiento y mejorar las actitudes que tienen los pacientes, respecto al manejo de su medicación, lo que favorecerá el cumplimiento terapéutico mediante educación sanitaria dirigida a la población.

DESCRIPCIÓN DEL PROGRAMA

Profesionales ParticipantesTodos los profesionales sanitarios, médicos, enfermeros y farmacéuticos del servicio aragonés de Salud.

DESCRIPCIÓN DEL PROGRAMA

Población diana Población mayor 75 años que toma de forma crónica seis o más principios activos diferentes en los últimos tres meses previos a la revisión.

41,73%

Septiembre 2012

Aragón64.835 ancianos polimedicados

Huesca:

44,4% polimedicados sobre total>75 aa

64 polimedicados/cupo

Examen estructurado y crítico del tratamiento

farmacológico con los siguientes objetivos:

- Alcanzar acuerdos con los pacientes

- Optimizar efecto de la medicación (eficacia, seguridad)- Minimizar número de problemas relacionados con

medicamentos (adherencia, evitar resultados negativos…)- Reducir malgasto

REVISIÓN DE LA MEDICACIÓN:

Room for review. National Prescribing Center. NHS. 2002

A Guide to medication review. National Prescribing Center. NHS. 2008

DOS TIPOS DE ACTIVIDADES

REVISION DEL USO DE LOS MEDICAMENTOS POR LOS PACIENTES

REVISIÓN CLINICA DE LOS TRATAMIENTOS

Valoración de la concordancia y grado de conocimiento y problemas relacionados con el uso de la medicación

Valoración de la adherencia terapéutica

Adecuación de la medicación a la indicación y situación clínica para cada paciente

Actividades

�Revisión del uso de los medicamentos por los pacientes

¿Qué medicamentos debo tomar y

cómo?. ¡¡¡No lo recuerdo!!!

???

Revisión uso medicación. Actividades Enfermería

� Valoración integral de factores psicológicos, funcionales y sociales

� Valoración de la concordancia� Valoración de la adherencia al tratamiento

Valoración integral de factores psicológicos, funcionales y sociales

Actividad incluída en el servicio 316 (PREVENCIÓN EN EL ANCIANO)

Permite realizar:- Anamnesis: Valoración del estado físico y de consumo de fármacos. Si el paciente consume más de 5 fármacos se activará el plan de revisión estructurada de la medicación.- Valoración del grado de dependencia: Test de Barber- Valoración del estado funcional: Test de Barthel- Valoración cognitiva: Test de Pfeifer

Valoración de la CONCORDANCIA (revisión Botiquín o Bolsa de medicamentos)

Comprobar si la medicación que aporta el paciente coincide con lo recogido en la historia clínica electrónica, reflejando tanto las ausencias como la utilización de fármacos no prescritos.En la revisión se incluyen también plantas medicinalesmedicamentos sin receta, homeopáticos y suplementos dietéticos.

Cita con el paciente

PAUTAS DE REVISIÓN DEL BOTIQUÍN O DE LA BOLSA DE ME DICAMENTOS

1. Programar una visita y decirle al paciente que traiga toda la medicación que toma, todas las cajas que tenga, incluyendo la automedicación, las plantas medicinales, los productos dietéticos, etc.2. Desechar los medicamentos caducados.3. Retirar los fármacos de los cuales haya constancia firme de que ya no están prescritos en el tratamiento actual del paciente.4. Comprobar si el paciente tiene medicamentos recogidos en la historia clínica que no está tomando.5. Averiguar si los medicamentos que ha traído son todos los que está tomando (hay que preguntarle de manera sistemática, p. ej., siguiendo el orden corporal: “¿Algún medicamento para la cabeza, para los ojos?”…).6. Cerciorarse de que las medicaciones abiertas todavía se pueden usar.7. Asegurarse de que los medicamentos están identificados correctamente.8. Comprobar que los medicamentos están almacenados de una manera ordenada (p. ej., que no se guardan los blísters de un medicamento dentro de la cajas de otro).9. Verificar si los medicamentos se almacenan en las condiciones adecuadas de temperatura (medicamentos de frigorífico), dentro de los blísteres, cerrados convenientemente, protegidos de la luz, etc.10. Averiguar si los medicamentos se manipulan incorrectamente de tal manera que pueda alterarse su eficacia (apertura de cápsulas, dosificación incorrecta por haber machacado comprimidos, etc.).11. Preguntar si la medicación está guardada en un sitio adecuado de manera que no suponga un peligro para otras personas (niños, etc.).12. Revisar otras medicaciones: plantas medicinales, suplementos que puedan interaccionar con los tratamientos farmacológicos…13. Valorar si el riesgo de interacción o la aparición de alguna RAM requiere acciones inmediatas.14. Anotar en la historia del paciente lo que está tomando (incluyendo los tratamientos de los que no se tenía constancia) y revisar y actualizar el tratamiento de manera completa.

GUÍA DE RECOMENDACIONES PARA LA ATENCIÓN DE LOS PACIENTES POLIMEDICADOS.Servei de Salut de les Illes Balears, 2010.

Valoración de la ADHERENCIA AL TRATAMIENTO

Definida como el grado en el que el comportamiento del paciente coincide con las recomendaciones acordadas entre el profesional sanitario y el paciente.

Métodos para medir la adherencia

SEFAP. Elementos básicos del abordaje de la medicación en el paciente crónico. 2012

� Reducción de la complejidad del tratamiento: frecuencia dosis, nº fármacos, adaptar a hábitos diarios, SPD, etiquetas…

� Información/Educación sanitaria: dar instrucciones claras al paciente (oral/escrita), hoja de medicación, recordatorios…

� Mejorar comunicación profesional – paciente� Apoyo Familiar / Social

INTERVENCIONES PARA MEJORAR ADHERENCIA

- Seleccionar la medida más adecuada para cada paciente

- La combinación de intervenciones es considerada la mejor estrategia

- La adherencia hay que reevaluarla periódicamente

� Comprobar si coinciden los medicamentos que trae el paciente con los de su historia clínica:

� Detectar medicamentos no recogidos en HC� Detectar ausencias, duplicidades, etc.

� Valorar el grado de conocimiento sobre la medicación:� Qué fármacos toma, Para qué los toma, Dosis

de cada fármaco, Cuándo debe tomarlos� Valorar la adherencia al tratamiento , las causas de

mala adherencia y el nivel de ayuda requerido� Registrar los problemas detectados� Derivar a consulta de medicina si es necesario

Actividades de ENFERMERÍA

Adecuación fármacos a Hª Cª

Problemas relacionados con la medicación

Exceso de fármacosDefecto de fármacos

CONCORDANCIA (Revisión Botiquín)

ADHERENCIAADHERENCIA

-Formulación de preguntas de forma indirecta- Valoración de la adherencia- Exploración de los motivos de mala adherencia- Nivel de ayuda que puede requerir

ADHERENCIA

Déficit conocimientos

Dificultades cognitivas

Déficit habilidades

Falta Motivación

Forma farmacéutica inadecuada

Posología compleja

Intolerancia / Reacciones adversas

Otras

Déficit de conocimientos

Dificultades cognitivasDéficit de habilidadesFalta de motivación

Forma farmacéutica inadecuadaPosología complejaIntolerancia/reacciones adversas

INFORMACIÓN INDIVIDUALIZADAHoja de medicación o de consejos

SISTEMA PERSONALIZADO DE DOSIFICACIÓN (SPD)

DERIVACIÓN A CONSULTA MÉDICA

Visual esquemática de todos los productos que debe tomar y cómo. En caso de que exista se adjunta información de las carátulas de los envases

Hoja de medicación (Receta electrónica)

Información sobre el tratamiento

DOS TIPOS DE ACTIVIDADES

REVISION DEL USO DE LOS MEDICAMENTOS POR LOS PACIENTES

REVISIÓN CLINICA DE LOS TRATAMIENTOS

Adecuación de la medicación a la indicación y situación clínica para cada paciente

Actividades

�Revisión clínica de los tratamientos

MEDICAMENTOMEDICAMENTO

INDICACIÓNINDICACIÓN

EFICACIAEFICACIA SEGURIDADSEGURIDAD

PACIENTEPACIENTE

PUNTOS CRÍTICOS EN LA REVISIÓN DE LA MEDICACIÓN

Criterios y métodos para evaluar la adecuación tera péutica:- Cuestionario HAMDY- Índice de Medicación Apropiada (MAI)- Revisión razonada del tratamiento farmacológico de pacientes polimedicados: FIERABRÁS.- Algoritmo Deprescripción de Garfinkel- ….

MEDICAMENTOMEDICAMENTO

¿Son adecuadas las dosis, pauta y duración del medicamento?

¿El medicamento es adecuado y conveniente dadas las características del paciente (edad, IR, IH…)?

Evaluar CONCORDANCIA “Bolsa marrón”

Evaluar CONCORDANCIA “Bolsa marrón”

¿Tiene el paciente un problema de salud que debería ser tratado con un medicamento?

¿La indicación continúa presente? ¿Esta indicado este tratamiento para este problema de salud?

INDICACIÓNINDICACIÓN

EFICACIAEFICACIA

¿Es la alternativa más eficaz basada en la evidencia y/o GPC?

¿Está siendo efectivo el tratamiento para el objetivo terapéutico planteado?

SEGURIDADSEGURIDAD

¿Se ha producido o existe riesgo de interacción que debe controlarse o prevenirse?

¿Se ha producido o existe riesgo de reacción adversa(RAM) que debe controlarse o prevenirse?

¿Hay indicios claros en el plan terapéutico del paciente de una cascada farmacológica?

¿Hay duplicidades terapéuticas?

¿Hay medicamentos contraindicados o no recomendados por grupo de edad o patología? Valorar la inadecuación en ancianos

PACIENTEPACIENTE

Valorar el grado de conocimiento del paciente de su tratamiento.

¿Es correcto el uso del medicamento por el paciente (inhaladores, insulinas…)?

Valorar ADHERENCIA “Morisky”

Valorar ADHERENCIA “Morisky”

PUNTOS CRÍTICOS EN LA REVISIÓN DE LA MEDICACIÓN

Es un proceso interdisciplinar, en equipo, que implica todos los profesionales sanitarios responsables del paciente: médico, enfermería, farmacéutico. También el paciente, familiares o cuidadores deben participar activamente y corresponsabilizarse en la revisión de la medicación.

1. Conocer, reconocer, revisar

2. Replantear el plan terapéutico

3. Añadir, quitar, reducir, sustituir, simplificar…

4. Acordar con paciente/cuidador

5. Seguimiento clínico y farmacoterapéutico

Herramientas para la revisiHerramientas para la revisióón n clclíínica de la medicacinica de la medicacióónn……

Conocer, revisar y organizar…

Con el fin de sistematizar y guiar la revisión por estos puntos críticos:

Para replantear el plan terapéutico

Algoritmo de toma de decisión. Puntos criticos:

� Indicación

� ¿La indicación que originó su prescripción continua presente?

� ¿Está indicado para este problema de salud?

Algoritmo de toma de decisión. Puntos criticos:

� Eficacia

� ¿Está siendo efectivo para el objetivo terapéutico planteado?

� ¿Es la alternativa más eficaz basada en evidencia y/o GPC?

Algoritmo de toma de decisión. Puntos criticos:

� Medicamento

� ¿El medicamento es adecuado (tener en cuenta forma farmacéutica, excipiente) y conveniente dadas las características del paciente?

� ¿Es adecuada la dosis, pauta y duración del tratamiento?

Algoritmo de toma de decisión. Puntos criticos:

� Seguridad

� ¿Hay duplicidades?� ¿Hay medicamentos contraindicados

por edad o patología?� ¿RAM/interacción que pueda

controlarse o prevenirse?� ¿Hay indicios de cascada

farmacológica en el plan terapéutico?

Acciones derivadas de la revisión

La revisión de la medicación concluye con:-la modificación de dosis- sustitución de unos fármacos-eliminación de unos fármacos - adición de otros,

es decir, supone una redefinición del plan terapéutico

Tabla para la aplicación del algoritmo (material de apoyo):

Criterios de consenso, listados de medicamentos…

Para añadir, quitar, reducir, sustituir, simplificar…

Herramientas de soporte para la revisión de la medicación en el paciente anciano polimedicado

Criterios START / STOPP(Rev. Esp. Geriatria y Gerontologia 2009;44(5))

Criterios Beers(J Am Geriatr Soc 60:616–631, 2012)

Escalas de riesgo anticolinérgico (ARS)

(Arch Intern Méd 2008;168(5):508-513)

RAM frecuentes en población geriátricaMedicamentos en insuficiencia renal en

ancianos InteraccionesPrescripción en cascada

Herramientas de soporte a la revisiHerramientas de soporte a la revisióón en n en ancianos polimedicados ancianos polimedicados

Indicación

y

adecuación

Seguridad

� Criterios Beers

(J Am Geriatr Soc. 2012;60:616–631)

� Criterios Start/Stopp(Revista Española de Geriatría y Gerontologia 2009;44(5):273-279)

Listados de Medicamentos potencialmente Listados de Medicamentos potencialmente Listados de Medicamentos potencialmente Listados de Medicamentos potencialmente Listados de Medicamentos potencialmente Listados de Medicamentos potencialmente Listados de Medicamentos potencialmente Listados de Medicamentos potencialmente

inapropiadosinapropiadosinapropiadosinapropiadosinapropiadosinapropiadosinapropiadosinapropiados

Para personas de 65 años o más años

Criterios BEERSCriterios BEERSCriterios BEERSCriterios BEERSCriterios BEERSCriterios BEERSCriterios BEERSCriterios BEERS

Se justifica el motivo de la inadecuación

Tres grados de recomendación (fuerte ,débil, insuficiente)

Tres grados de evidencia (alta, media y baja)

Criterios STOPPCriterios STOPPCriterios STOPPCriterios STOPPCriterios STOPPCriterios STOPPCriterios STOPPCriterios STOPP

SSSSSSSScreening TTTTTTTTool of

OOOOOOOOlder person’s

PPPPPPPPotentially inappropriate

PPPPPPPPrescriptions

Criterios STOPP

SSSSSSSScreening TTTTTTTTool of

OOOOOOOOlder person’s

PPPPPPPPotentially inappropriate

PPPPPPPPrescriptions

Herramientas de soporte a la revisión (Criterios Stoppy Beers)

Criterios START

SScreening

TTool to

AAlert doctors to the

RRight,i.e. appropriate, indicated

TTreatment

Escala de Riesgo Escala de Riesgo Escala de Riesgo Escala de Riesgo Escala de Riesgo Escala de Riesgo Escala de Riesgo Escala de Riesgo AnticolinAnticolinAnticolinAnticolinAnticolinAnticolinAnticolinAnticolinéééééééérgicorgicorgicorgicorgicorgicorgicorgico

• Identificar el riesgo de desarrollar efectos adversos anticolinérgicos:

� Muy fuerte: 3 puntos� Fuerte: 2 puntos� Moderado : 1 punto

• Riesgo total = suma de puntos de los medicamentos con acción anticolinérgica

Rudolph JL. Arch Intern Med 2008;168(5):508Rudolph JL. Arch Intern Med 2008;168(5):508--513513

Efectos adversos Efectos adversos Efectos adversos Efectos adversos Efectos adversos Efectos adversos Efectos adversos Efectos adversos anticolinanticolinanticolinanticolinanticolinanticolinanticolinanticolinéééééééérgicosrgicosrgicosrgicosrgicosrgicosrgicosrgicos

Deprescripción

Deprescripcion

¿Puede reducirse la dosis sin riesgo significativo?

Reducir la dosisReducir la dosis

si

no RETIRAR EL FARMACO

RETIRAR EL FARMACO

Continuar con la misma dosis

Continuar con la misma dosis

CAMBIAR EL FARMACO

CAMBIAR EL FARMACO

no

no

si no

si

si

si

RETIRAR EL FARMACO

RETIRAR EL FARMACO

RETIRAR EL FARMACO

RETIRAR EL FARMACO

ALGORITMO DEPRESCRIPCION GARFINKEL

SEGURIDADSEGURIDAD

Otro MEDICAMENTO Superior?Otro MEDICAMENTO Superior?

INDICACIÓNINDICACIÓN

EFICACIA / SEGURIDAD (Relación Beneficio/Riesgo)

EFICACIA / SEGURIDAD (Relación Beneficio/Riesgo)

MEDICAMENTO: DosisMEDICAMENTO: Dosis

Deprescripcion

Adaptada deHardy J, et al, Journal of Pharmacy Practice and Research Volume 146 41, No. 2, 2011

RAM. Fármacos implicados más frecuentemente

� Insulinas�Sulfonilureas

�Antiepilepticos

�Diuréticos�b-Bloqueante�Antagonistas del calcio�Digoxina

�Antiinfecciosos

�Antiagregantes�Anticoagulantes

�AINE�Analgésicos (opiáceos y no)

�Antidepresivos�Hipnóticos-Ansiolíticos�Antipsicóticos

�Antineoplásicos

SEFAP 2012, Elementos básicos del abordaje de la medicación en el paciente crónico.

PAPPS 2009, Medicación en las personas mayores.

RAM. Situaciones clínicas sugestivas de RAM en el anciano

�Caídas

�Depresión

�Pérdida de memoria

�Cambios comportamiento

�Inquietud

�Síndrome confusional agudo

�Inestabilidad

�Incontinencia urinaria o fecal

�Extrapiramidalismo

�Lesiones cutáneas

�Estreñimiento o diarrea

Situaciones que pueden ser malinterpretadas como si fueran una nueva enfermedad o pueden ser atribuidas al proceso de envejecimiento en símismo más que al tratamiento farmacológico.

EFECTO ADVERSO POSIBLES FARMACOS

Ácido úrico elevado Diuréticos tiazídicos

Alteraciones electrolíticas Diuréticos

Broncospasmo Β-bloqueadores

Estreñimiento Antihistamínicos, antiespasmódicos, antidepresivos tricíclicos, opiaceos.

Hemorragia Anticoagulantes

Hipertiroidismo Amiodarona

Hipotiroidismo Metamizol

Ileo paralítico Opiaceos

Insuficiencia hepática Colchicina

Parkinsonismo Neurolépticos

Retención urinaria Anticolinérgicos

Síndrome confusional Anticolinérgicos, opiaceos, litio, diuréticos (por hiponatremia)

Tos IECA

Efectos adversos frecuentes en población geriátrica

RAM. Prescripción en cascadaSe prescribe un

fármacopara“tratar” unareacciónadversaproducidapor otro y no reconocidacomo talsino comouna nuevacondiciónmédica querequieretratamiento

Levodopa, anticolinérgicosEfectos extrapiramidalesAntipsicóticos

ProclorperazinaMareoVasodilatadores,

MetoclopramidaNáuseasDigoxina, nitratos, diuréticos del asa, IECA, corticoides orales, antibióticos, AINE, opioides, metilxantinas

Metoclopramida, Domperidona

NáuseasAntiepilépticos

Corticoides tópicosRashAntiepilépticos

AntiarrítmicosArritmiaEritromicina

Levodopa-carbidopaTemblorParoxetina, haloperidol

Antitusígenos y/o antibióticos

TosIECA

LevodopaDesórdenes del movimiento

Metoclopramida

Alopurinol, colchicinaHiperuricemia, gotaDiuréticos tiazídicos

AnithipertensivosHipertensiónAINE

Anticolinérgicos (ej: oxibutinina)

IncontinenciaInhibidores de la colinesterasa

Segundo fármaco “en cascada”

Reacción AdversaFármaco

Interacciones

Seleccionar cada medicamento con un clic y hacer clic en “Ver interacciones”

Interacciones

� No olvidar interacciones con fitoterapia

Notas Farmacoterapéuticas. Areas 1,2,3 y 7. Madrid. 2008; 15 (8):29-36.

Registro en OMI-AP

AP REVISIÓN ESTRUCTURADA DE LA MEDICACIÓNintegra todos los aspectos de la revisión clínica y la revisión del uso de los medicamentos

AP REVISIÓN ESTRUCTURADA DE LA MEDICACIÓNintegra todos los aspectos de la revisión clínica y la revisión del uso de los medicamentos

Registro REVISIÓN USO DE LA MEDICACIÓN. Adherencia

Registro REVISIÓN USO DE LA MEDICACIÓN. Concordancia

Registro REVISIÓN CLÍNICA

Los datos, una vez registrados, se mostrarán en el tapiz de OMI , comentarios generales, recogiéndose de modo sintético el resultado de la revisión efectuada en el paciente.

Indicador (médico)

2.2.21. Pacientes ancianos polimedicados en los que se ha revisado la medicación (%)

Los criterios para la revisión clínica se establecerán en el “Programa del Polimedicado de Aragon”. * Se remitirá desde la Dirección de Atención Primaria de cada Sector todos los pacientes que cumplan estas características a cada cupo aunque se exigirá un máximo de 15 pacientes por CIAS para su revisión. En los casos que el número de pacientes sea inferior a 15, ese será el denominador. El numerador nunca podráser superior al denominadorEl registro de la revisión se realizará mediante la evaluación de los DGP 'CAMBTTO' =S, 'POLIMED' =S y ' ' el DGP correspondiente a revisión clínica medicación =S. Periodo de estudio: del 1 de junio al 31 de diciembre de 2012.

Observaciones

OMI-APFuente

(a / b)*100a: Nº de pacientes polimedicados revisadosb: Nº total de pacientes polimedicados remitidos para revisión (máximo 15 por cupo*)

Fórmula

Porcentaje de pacientes polimedicados ≥ 75 años de los que se ha efectuado la revisión clínica de la medicación.

Definición

Indicador (enfermería)

Periodicidad

� Una vez al año

Formación-Información

� Formación a los profesionales: Formación de formadores.

� Información: Apartado específico en intranet del sector para documentación de apoyo

� Inicio del programa en los centros: después de la formación

Próximas ediciones…

� Incorporar nuevas herramientas� Criterios START� Riesgo anticolinérgico� RAM� Medicamentos en IR

� Automatización� Acceso a SPD� Colaboración con oficinas de farmacia� Monitorizar impacto intervención