¿Cómo definimos al anciano pluripatológico? ¿Anciano Pluripatológico = Adulto Pluripatológico?

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  • Cmo definimos al anciano pluripatolgico? Anciano Pluripatolgico = Adulto Pluripatolgico?
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  • Paciente Pluripatolgico: Definicin del Proceso Dos o ms enfermedades crnicas: Categora A:.Insuficiencia cardaca..Cardiopata isqumica. Categora B:.Enfermedad crnica osteoarticular con limitacin funcional..Vasculitis y conectivopatas..Insuficiencia renal crnica. Categora C:.Limitacin crnica al flujo areo, asma bronquial o hipoventilacin alveolar con limitacin funcional..Cor pulmonale crnico. Categora D:.Enfermedad inflamatoria crnica intestinal..Hepatopata crnica sintomtica o en actividad. Categora E:.Enfermedad neurolgica con dficit motor o cognitivo que genere dis-capacidad. Categora F:.Arteriopata perifrica sintomtica..Diabetes Mellitus con repercusin visceral diferente de la cardiopata isqumica. Categora G:.Enfermedad hematolgica sintomtica y no subsidiaria de tratamiento espe-cializado..Enfermedad oncolgica activa no subsidiaria de tratamiento oncolgico activo. Exclusin de programas integrales:SIDA, Trasplantados, Insuficiencia Renal Crnica y Terminal
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  • Paciente Pluripatolgico: Prevalencia PoblacinPrevalencia por 100 h. Estimada en el ProcesoAndaluca4.13 Estudio 15.0001.58 Estudio 215.5531.89 Estudio 384.8061.03 Media de edad: 74.9 aos. Desv. +/- 9
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  • Paciente Pluripatolgico: Prevalencia No todos los Ancianos son Pluripatolgicos La mayora de Pluripatolgicos son Ancianos
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  • Paciente Pluripatolgico: Caractersticas Ms de una enfermedad y ms de un rgano afectado. Consumo de recursos abundante (frecuentacion, farmacia, visitas a domicilio, pruebas complementarias). Contacto con los dos niveles asistenciales y varias especialidades mdicas. Diversificacin del lugar de atencin (Centro de Salud, Hospital, Domicilio, Residencias) Complejidad, fragilidad clnica y descompensaciones. Necesidad de apoyo de recursos sociales. Dependencia Polifarmacia
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  • Clasificacin del Anciano Persona Mayor Sana: Actividades preventivas Anciano Enfermo: Manejo. Funcionalidad. Atencin a los grandes sndromes del anciano! Anciano Frgil: Valoracin Geriatrica Exahustiva longitudinal. Funcionalidad.
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  • Qu hacemos en Atencin Primaria?
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  • Cartera de Servicios
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  • Cartera de Servicios:Actividades preventivas Promocin y prevencin primaria. Tabaco >65 deteccin/consejo A Alcohol >65 deteccin/consejo B Nutricin >65 deteccin/consejo C,B Estado fsico >65 consejo A,C Salud dental >65 consejo C Gripe >65 vacunacin B,A Ttanos >65 vacunacin A Neumococo >65 vacunacin B A, B, C: Niveles de Evidencia
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  • Cartera de Servicios: Actividades Preventivas Promocin y prevencin secundaria. Condicin Edad Intervencin Grado de evidencia HTA >65 medicin PA A Cncer de mama 50-69 mamografa A,C 70-74 peridica >75 Cncer de crvix >65 citologa A Hipoacusia >65 o >75 interrogatorio B
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  • Cartera de Servicios: Actividades Preventivas Promocin y prevencin secundaria Condicin Edad Intervencin Grado de Evidencia Cadas >75 ejercicio A,B,C intervencin multifactorial Polifarmacia >75 interrogatorio no evaluado Incontinencia >75 interrogatorio no evaluado/B Abuso en ancianos >65 cuestionarios C
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  • Cartera de Servicios: Otras actividades Clasificacin Valoracin Geritrica Exahustiva Elaboracin de lista de problemas Elaboracin de Planes de Cuidados Atencin Clnica.
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  • Docencia e investigacin Introduccin de la Atencin al Anciano en el Programa Docente de los Residentes de Medicina Familiar y Comunitaria. Creacin de Grupos de Atencin al Anciano en SAMFyC y SEMFyC Proyectos de investigacin en diversas lneas: Validacin de Escalas Grandes Sndromes Validacin de Instrumentos de medidas Prevalencia
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  • Qu hacemos en Atencin Primaria? Cmo los atendemos?
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  • Consumo de recursos del Paciente pluripatolgico El doble de consultas mdicas Seis veces mas intervenciones de enfermera Tres veces mas consultas administrativas que diabticos e hipertensos Necesidad de atencin especializada no programable en hospital o domicilio. Melgizo, M. y otros: XXIII Congreso SEMFyC, Barcelona 2003 Ortiz M.A. y otros: XXIII Congreso SEMFyC, Barcelona 2003
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  • Peculiaridades en la atencin Lo importante en A. P. no es el diagnstico sino el manejo. El trabajo mdico-enfermera-tr. social es clave. Los vemos continuamente (no por episodios). Nuestro problema es garantizarles la continuidad asistencial.
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  • Paciente. Cuidador. Familia.Vecinos.Amigos. Equipos de Atencin Primaria Servicios Sociales de ayuda domiciliaria Hospital de agudos.Unidades de corta y media estancia. Hospital de da U. De Cuidados Paliativos domiciliarios Hospitalizacin Domiciliaria Otros recursos comunitarios E n f e r m e r a s D e E n l a c e
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  • Contrastes PoblacinN ppp Derivaciones Totales Derivaciones Med. Interna Centro 1 15.553 175 56 4 Centro 2 23.632 340 89 47 (*) 1,2: : Centros de Salud Pino Montano A y Candelaria (Sevilla). Fuente: SIGAP 2004 (*): Existen derivaciones a Medicina Interna no registradas por SIGAP
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  • HOSPITAL ATENCIN PIMARIA Internista Mdico de familia VALORACIN INICIAL Mdico de familia. Enfermera. Trabajadora social. EVALUACIN DE ESTABILIDAD. Mdico de familia y enfermera ACTIVACIN PLAN DE ASISTENCIA COMPARTIDA: PROCESOS DE SOPORTE Guas clnicas y actividades recomendadas para cada uno de los procesos asistenciales. Hospital de Da. Unidad de da. Dispositivos de asistencia domiciliaria. Consultas externas, Sesiones clnicas conjuntas. Atencin telefnica. Recursos sociales del rea. DOCUMENTO 1 DOCUMENTO 2 DOCUMENTO 4 DOCUMENTO 3 Entrada al proceso Salida del proceso INTERCONSULTAS Internista Otras especialidades VALORACIN CLNICA Internista Mdico de familia Enfermeras de Hospital y Centro de Salud Trabajadora social Enfermera de enlace para coordinar los cuidados. Accesibilidad telefnica del internista para consultas, ingresos y estudios preferentes El internista gestor de casos en el entorno hospitalario Valoracin del internista en los ingresos en otros servicios. Ingresos directo en Medicina Interna a travs del mdico de familia. Internista Mdico de familia Atencin domiciliaria. Promocin de salud Atencin al cuidador Actualizacin de Informe de Valoracin Integral y planes de cuidados Promocin de salud Atencin al cuidador Informe de Valoracin Integral Informes de asistencia Informes de asistencia
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  • Necesidades Circuitos giles de comunicacin. Desarrollo de redes y soportes informticos. (Historia Digital). Internista de referencia.
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  • Conclusiones La mayora de Pacientes Pluripatolgicos son ancianos. Los Mdicos de Familia hemos avanzado mucho en formacin, investigacin y atencin sanitaria. Es necesario implementar medidas organizativas que faciliten la intercomunicacin con Medicina Interna (Proceso).