C

REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA:

MEDICACIÓN EN ENDODONCIA

Marcela Paz Espinosa San Martín

INTRODUCCIÓN

• Limpieza y desinfección.• Instrumentación.• Obturación tridimensional.

• Erradicación de los microorganismos:• Protocolos de irrigación.• Medicamentos intracanal.

OBJETIVOS• PRINCIPAL:

• Conocer y revisar las principales sustancias utilizadas como MIC, ya sea en bio o necropulpectomía.

• ESPECÍFICOS:• Entender implicancias de compleja anatomía del sistema de conductos radiculares.• Comprender rol de los microorganismos.• Revisar formas de controlar la población microbiana.• Conocer ventajas e indicaciones de MIC.• Describir principales sustancias usadas como MIC.• Conocer nuevas sustancias propuestas.

CPATOLOGÍA PULPAR

VÍAS DE INFECCIÓN PULPAR• Caries dental.• Periodontal.

ROL DE LOS MICROORGANISMOS• Miller, 1894.

• Kakehashi, 1965:• Desarrollo de patología pulpar y periapical en tejidos expuestos sólo en presencia

de bacterias.

• Korzen, 2003:• La severidad de la inflamación pulpar y periapical está directamente relacionada

con la cantidad de microorganismos existentes y con el tiempo de permanencia.

SISTEMA DE CONDUCTOS RADICULARES

• Bae, 1997:• “Una infección prolongada no sólo incluirá bacterias en el

conducto principal, sino también en los accesorios y en un tramo interior de los túbulos dentinarios”.

• Las bacterias presentes en conductos infectados comprenden un número restringido de especies comparadas con el total de la microbiota bucal.

CETAPAS DEL

TRATAMIENTO ENDODÓNTICO

ÉXITO

• Siquiera, 2000:

• 85 – 96%

• Molander, 1998:

• Retratamiento 66%

INSTRUMENTACIÓN QUIMIOMECÁNICA

• Objetivos:• Desbridación completa del sistema de conductos radiculares.• Conformación adecuada y anatómica del conducto.

• Es muy difícil eliminar la totalidad de las bacterias y toxinas presentes en el conducto, aún después de haber limpiado, preparado e irrigado con soluciones antisépticas.

IRRIGANTES

• Objetivos:

• Eliminar por arrastre.

• Ejercer acción bacteriostática.

• Humedecer paredes del conducto.

• Eliminar smear layer.

MEDICACIÓN

• Estrela, 1988:• PQM + IRR 90%.

• Siqueira, 2000:• Bacterias pueden sobrevivir dentro del SCR.

• Barbosa, 1997:• Bacterias crecen y se multiplican en el conducto si no es utilizada una MIC.

CMEDICACIÓN INTRACONDUCTO

VENTAJAS E INDICACIONES• Según Chong, 1992:

• Eliminación de las bacterias que puedan persistir.• Neutralización de residuos tóxicos y antigénicos remanentes.• Reducción de la inflamación de los tejidos periapicales y dolor

postoperatorio.• Disminución del exudado persistente.• Constitución de una barrera mecánica.

• Se indica en el tratamiento de dientes infectados (Canalda, 2006).

• Variadas sustancias según el caso y diagnóstico.

CALDEHÍDOS

Formaldehído

• Efecto tóxico y potencial mutagénico.

• Compuesto volátil que libera vapores antimicrobianos.

• Si se tiene en cuenta los fuertes efectos tóxicos y destructores tisulares, el potencial mutagénico y carcinogénico, no existe razón clínica para su uso como fármaco de elección durante la terapia endodóntica. Las alternativas a estos productos son mejores antisépticos y con una toxicidad significativamente menor (Cohen, 2008).

CHALÓGENOS

HIPOCLORITO / YODO• Hipoclorito de Sodio:

• Irrigante.

• Yoduro Potásico:• Desinfectante eficaz.• Libera vapores.• Tintura de yodo 5% como desinfectante de goma dique.

CCOMPUESTOS FENÓLICOS

GENERALIDADES• Actúan por disrupción de la membrana lipídica (Siqueira y Lopes, 1999):

• En mayor concentración causan precipitación de proteínas citoplasmáticas.

• En baja concentración inactivan sistemas enzimáticos y causan lisis de la pared

celular.

• Son sustancias antisépticas y citotóxicas no selectivas (Filho, 1999).

• No liberan vapores antimicrobianos efectivos (Ellerbruch, 1977).

EUGENOL• Actividad antiséptica ligera.

FORMOCRESOL• Introducido por Buckley en 1904.• Desinfectante y momificante pulpar.• Combinación de cresol y formaldehído.• Irritante que dificulta la reparación (Gerosa, 1996).

• El formocresol es un irritante tisular altamente tóxico, coagula indiscriminadamente los contenidos celulares y causa necrosis tisular en contacto. Por lo tanto, no se recomienda como medicamento intraconducto por su alta toxicidad y limitada efectividad clínica (Love, 2003)

PMCFA

• Introducido por Walkhoff en 1891.• Presenta un notable efecto antibacteriano, con una toxicidad sobre los tejidos vitales,

su aplicación puede retardar la reparación apical. • Su efecto desaparece en un 90% en las primeras 24 horas cuando se coloca

impregnando un algodón en la cámara pulpar.• A una concentración del 1%, in vitro, fue efectivo contra: Enterococcus faecalis,

Streptococcus mitis, Stafilococcus aureus, Stafilococcus epidermidis, y otros como Cándida albicans, Neisseria catarralis, Corynebacterium diphteriae, Scherichia coli y Sarcina lutea (Byström, 1985).

• Indicado en dientes con pulpa necrótica como alternativa al hidróxido de calcio.• No actúa sobre LPS.

CANTIBIÓTICOS

GENERALIDADES• Grossman en 1951.

• Primer reporte de uso local de AB.• Pasta PBSC (penicilina, bacitracina, estreptomicina y caprilato sódico).

• Negm, 2001;Canalda, 2006:• Combinación de AB con corticoides para conseguir post operatorio libre de

dolor en dientes vitales.• Período de tiempo limitado, no superior a 7 días.

PASTA LEDERMIX• Compuesto antibiótico con glucocorticoesteroides.• Combinación de Demeclociclina HCL (3.2%) y triamcinolona (1%).• Componentes difunde por túbulos dentinarios para llegar a tejidos

periapicales y periodontales (Mittal y col. 2012).

• Barker y Lockett:• Ledermix fue ineficaz en la eliminación del Streptococcus viridans en los conductos

radiculares de perros.

• Abbott y col:• La demeclociclina puede ser eficaz contra las bacterias dentro de los primeros días,

pero el efecto no sería de larga duración

PASTA LEDERMIX• Más eficaz en bacterias gram positivas.

• Control del dolor es discutible (en comparación con hidróxido de calcio):• Ehrmann y col. reportaron resultados superiores usando Ledermix para reducir el

dolor postoperatorio. • Fava no encontró ninguna diferencia entre los 2 medicamentos.

• El control del dolor postoperatorio y la inflamación atribuible al uso de Ledermix parece ser más probablemente relacionado con los efectos antiinflamatorios de los corticosteroides en lugar de sus efectos antibacterianos.

SEPTOMIXINE FORTE• Contiene dos antibióticos: neomicina y sulfato de polimixina B. • Aunque el agente anti-inflamatorio es clínicamente efectivo (dexametasona 0,05%),

triamcinolona se considera que tiene menos efectos secundarios sistémicos (Mittal y col. 2012).

• Rodriguez-Varo, Pumarola y Canalda, 2009:• Septomixine Forte tuvo mayores halos inhibitorios que otros medicamentos evaluados

(Grinazole, Calcipulpe y KRI-3) frente a las especies bacterianas E. faecalis y A. israelii.

SEPTOMIXINE FORTE

• Rodríguez-Varo, Pumarola, Canalda. Acción antimicrobiana in vitro de distintas medicaciones sobre Enterococcus faecalis y Actinomyces israelii. Endodoncia 2009; 27 (Nº 1):7-12.

CLINDAMICINA• Eficaz contra muchos de los patógenos endodónticos representativos:

Actinomyces, Eubacteria, Fusobacteria, Propionobacteria, Microaerófilos, Estreptococos, Peptococos, Peptostreptococos, Veillonella, Prevotella y Porphyromonas.

• Molander y col. 2003: • Efecto de la clindamicina sobre los conductos infectados. • Los resultados indicaron que la clindamicina no ofreció ninguna ventaja en

comparación con las medicaciones intraconducto convencionales, tales como hidróxido de calcio.

METRONIDAZOL• Amplio espectro contra bacterias anaerobias.• Siqueira y de Uzeda evaluaron la actividad antibacteriana de gel de clorhexidina

0,12%, gel de metronidazol 10%; pasta de hidróxido de calcio con agua destilada, pasta de hidróxido de calcio y PMCF e hidróxido de calcio más glicerina. Los resultados revelaron que la pasta de Hidróxido de Calcio/PMCF fue eficaz contra todas las cepas bacterianas probadas. La clorhexidina también fue inhibitoria para todas las cepas. El metronidazol también causó la inhibición del crecimiento de todos los anaerobios estrictos probados (Siquira y de Uzeda, 1997).

• Krithikadatta y col. evaluaron la desinfección de los túbulos dentinarios utilizando gel de clorhexidina 2%, gel de metronidazol 2%, cristal bioactivo (S53P4) e hidróxido de calcio. El porcentaje de inhibición del crecimiento bacteriano fue del 100% con gel de clorhexidina 2%, moderada con gel de metronidazol 2% (86,5%), seguido de cristal bioactivo (62,8%) e hidróxido de calcio (58,5%) (Krithikadatta y col. 2007).

PASTA TRI-ANTIBIÓTICA• Antecedentes:

• Infección del SCR es polimicrobiana.• Combinación de antibióticos (metronidazol, ciprofloxacino y minociclina) (Windley y

col. 2005).

• El procedimiento regenerativo de endodoncia (ERP) implica el uso de esta pasta tri-antibiótica como medicación intracanal, ya que induce el sangrado para crear una matriz para el crecimiento de tejido nuevo vital en el espacio del canal pulpar.

• Las células madre de la pulpa vital restante o de los tejidos apicales se han planteado como mediadores en la reconstitución del tejido (Gomes-Filho y col. 2012).

BIOPURE (MTAD)

• Biopure (Dentsply, Tulsa Dental, Tulsa, OK, EE.UU.), también conocida como MTA (mezcla de tetraciclina, ácido y detergente), es un nuevo irrigante presentado por Torabinejad (2003). Esta solución contiene doxiciclina (a una concentración de 3%), ácido cítrico (4,25%) y un detergente (polisorbato 80 a 0,5%) (Torabinejad, 2003).

• Se ha demostrado que MTAD es capaz de eliminar la capa de barrillo dentinario (Torabinejad, 2003) y es eficaz contra E. faecalis.

CHIDRÓXIDO DE CALCIO

HIDRÓXIDO DE CALCIO

• Calcinación del carbonato de calcio:• Óxido de calcio.• Anhídrido carbónico

• Características (Cohen, 2008):• Color blanco.• pH 12.5.• Escasamente soluble en agua.• Propiedades AB, anti-inflamatorias y potencial osteogénico.

• Introducido por Herman en 1920 (Canalda, 2006).

MECANISMO DE ACCIÓN

• Daño a la membrana citoplasmática.

• Denaturación proteica.

• Daño al ADN.

EFECTO ANTIBACTERIANO• En directa relación con :

• Tasa de liberación de iones hidroxilo.

• Disponibilidad.

• Tiempo de aplicación.

• Vehículo.

• DIFUSIÓN (Basrani, 1999):

• Mayor a nivel coronario que en tercio apical.

EFECTO ANTIBACTERIANO• TIEMPO DE APLICACIÓN :

• Iones OH difunden lentamente a través de la dentina.

• Deben vencer la capacidad buffer de la hidroxiapatita.

• Períodos cortos son ineficaces (Tanriverdi, 1997).

• No debe ser inferior a un período de 7 días, para lograr un pH altamente alcalino en la dentina interna, condición en la cual la mayoría de las bacterias aisladas de los conductos infectados no puede desarrollarse (Basrani, 1999).

• Siqueira y col. recomiendan el uso durante un período de 7 días para asegurar la desinfección del diente, luego de haber empleado como irrigante el hipoclorito de sodio al 2.5% (Siqueira y col. 2007).

EFECTO ANTIBACTERIANO• VEHÍCULO:

• Se demostró que el propilenglicol se distribuyó más rápida y efectivamente que el agua destilada, indicando que tiene gran uso clínico como vehículo cuando se busca la distribución del medicamento intraconducto. Además permite una liberación sostenida del medicamento por períodos prolongados (Cruz, 2002).

• Altas concentraciones de glicerina reducen la concentración de las sustancias ionizadas en dicha solución. Al reducirse la cantidad de iones hidroxilos, el Hidróxido de Calcio pierde su efectividad antimicrobiana (Safavi, 2000).

EFECTO ANTIBACTERIANO• VEHÍCULO:

• PMCF liberó con mayor rapidez los iones OH, en cambio el propilenglicol resultó en una liberación controlada y mantenida de los iones OH, manteniendo el pH en los tejidos (Basrani, 1999).

• Cuando se requiere mantener la acción de la pasta durante mucho tiempo, algunos autores prefieren una pasta con un vehículo viscoso como el propilenglicol (Safavi, 2000).

• El propilenglicol presentó una mayor área y profundidad de propagación, dentro de los túbulos dentinarios, al ser comparado con agua destilada (Cruz, 2002).

EFECTO ANTIBACTERIANO• VEHÍCULO:

• En consideración a sus propiedades bactericidas, liberación controlada de iones y compatibilidad biológica, el propilenglicol es el vehículo de elección, más aún cuando debe dejarse sellado el conducto por un período de tiempo prolongado (Basrani, 1999; Silva-Herzog, 2003).

• Se concluyó que el gel de clorhexidina en combinación con hidróxido de calcio tiene propiedades físicas satisfactorias para su uso como un medicamento intracanal (pH, ángulo de contacto, tiempo de trabajo, radioopacidad y viscosidad), ya que la acción de la medicación se efectúa por contacto de la sustancia con los tejidos y por difusión (Basrani y col. 2004).

HIDRÓXIDO DE CALCIO• La acción antibacteriana del Hidróxido de Calcio es amplia, siendo efectivo contra:

Prevotella intermedia, Fusobacterium nucleatum, Porphyromonas gingivalis, así como también sobre Cándida albicans, (Siqueira, 1999).

• Sin embargo su efectividad sobre Enterococcus faecalis parece ser limitada, incluso posterior a una semana desde su aplicación (Cohen, 2008).

• Aún en virtud de sus excelentes propiedades, el Hidróxido de Calcio es progresivamente diluido por el exudado de los tejidos periapicales por lo que la concentración de iones OH disminuye, neutralizando el medio existente al interior del conducto radicular (Kontakiotis, 1995).

HIDRÓXIDO DE CALCIO• Delgado y col. (2010) evaluaron la actividad antimicrobiana del hidróxido de calcio y

clorhexidina con y sin hidróxido de calcio contra E. faecalis.• El hidróxido de calcio fue significativamente menos eficaz que los otros tratamientos

con clorhexidina. Por lo tanto, la clorhexidina puede ser eficaz para la terapia endodóntica.

• Sin embargo, colonias de E. faecalis viables se detectaron después de 14 días desde el tratamiento, lo que indica la persistencia de este patógeno.

HIDRÓXIDO DE CALCIO• Acción combinada con clorhexidina.

• Manzur y col. el año 2007 evaluaron la eficacia de la medicación intracanal con hidróxido de calcio y clorhexidina, por separado y en combinación, en la reducción de la carga bacteriana de dientes con periodontitis apical crónica. Se concluyó que la eficacia antibacteriana del todas las sustancias era comparable.

• La combinación de hidróxido de calcio y clorhexidina 1% puede ser utilizado con éxito como medicamento intracanal para la desinfección en los casos de retratamiento de endodoncia con lesiones periapicales (Ercan y col. 2007).

HIDRÓXIDO DE CALCIO

• La combinación de Hidróxido de Calcio con preparaciones de corticosteroides y antibióticos también se ha defendido como un medicamento intracanal.

• La mezcla de estos medicamentos se ha demostrado que altera la velocidad de difusión de los ingredientes activos para lograr una mayor concentración al interior del conducto.

• Además, el efecto antibacteriano se incrementa y la toxicidad sobre los tejidos periapicales disminuye (El Karim y col. 2007).

CNUEVAS SUSTANCIAS

ALOE VERA• El gel de Aloe vera consiste principalmente en agua y polisacáridos. También

contiene aminoácidos, lípidos, esteroles, taninas y enzimas.

• Propiedades: • Antiinflamatorio. • Analgésico.• Estimula la reparación tisular.• Modula el sistema inmune.• Antimicrobiano.• Antimutagénico .• Inhibidor de la secreción gástrica ácida

ALOE VERA• Para la endodoncia resulta ser una sustancia interesante en asociación con el

hidróxido de calcio, ya que el gel de Aloe vera está constituido por una alta proporción de agua, presentando un pH de 5, y además, tiene una capacidad amortiguadora del pH.

• Este gel es un vehículo viscoso que limita la difusión excesiva de los iones hidroxilo, además es biológicamente activo, pues posee actividad antiinflamatoria, analgésica y favorece la reparación tisular.

• La acción de los factores de crecimiento a nivel periapical en combinación con el hidróxido de calcio, dan un valioso aporte al éxito del tratamiento endodóntico, ya que no sólo ayudaría a la reparación, sino también a la regeneración de la región apical.

PROPÓLEO• La composición química del propóleo incluye compuestos orgánicos tales

como compuestos fenólicos y ésteres, flavonoides, terpenos, esteroides, beta-aldehídos aromáticos y alcoholes, sesquiterpenos, y terpenos estilbenos(Kayaoglu y col. 2011)

• Propiedades(Ferreira y col. 2007):• Actividades antibacterianas, antivirales y antifúngicas.• Tóxico para las células tumorales.• Promueve la regeneración de tejidos óseo y cartilaginoso.• Previene la úlcera de estómago y la caries dental.• Posee propiedades anestésicas e inmunomoduladoras.

PROPÓLEO• Gafar y col. el año 1986 ya proponían al extracto etanólico de propóleo como un apósito

intraconducto en dientes infectados con mejores resultados que PMCF.

• Kayaoglu investigó la actividad antibacteriana contra E. faecalis de 2 extractos de propóleo y comparó su eficacia con hidróxido de calcio y clorhexidina. El principal hallazgo de este estudio fue que las muestras de propóleo tienen notable actividad antibacteriana, pero no fue superior a la acción de la clorhexidina (Kayaoglu y col. 2011).

• Madhubala y col. el año 2011 compararon la efectividad antimicrobiana del extracto etanólico de propóleo y la pasta triantibiótica contra canales radiculares infectados con E. faecalis. Concluyeron que el propóleo fue más eficaz contra E. faecalis en un período de tiempo de 2 días, y que ambas sustancias medicamentosas fueron igualmente eficaces a los 7 días. Sugieren que la actividad antibacteriana del propóleo debe ser explorada en el escenario clínico para obtener un resultado predecible del tratamiento endodóntico.

PROPÓLEO

• Velera y col. el año 2010 propusieron al propóleo como una sustancia irrigante durante la preparación biomecánica del canal radicular, siendo efectivo para la eliminación del E. coli. Sin embargo, no es efectiva en la neutralización de las endotoxinas bacterianas, razón por la cual insisten en que el Hidróxido de Calcio es la medicación intracanal a elección (Velera y col. 2010)

OMEPRAZOL

• Antecedentes:• Enterococcus faecalis tiene la capacidad de sobrevivir en condiciones adversas,

incluso después de un tratamiento de conducto radicular.• De acuerdo con Evans y col., en presencia de medicaciones con hidróxido de

calcio, la táctica principal de sobrevivencia del E. faecalis es el uso de una bomba de protones existente en su membrana celular, capaz de mantener la homeostasis del citoplasma.

• Los inhibidores de la bomba de protones son utilizados en asociación con antibióticos para el tratamiento de la úlcera péptica de origen microbiano (Helicobacter pylori).

OMEPRAZOL• Wagner y col. estudiaron los efectos de la asociación de Omeprazol con hidróxido de

calcio sobre lesiones apicales en ratas. • El análisis radiográfico e histológico reveló que, ya sea la pasta de Hidróxido de Calcio

con PEG o su asociación con Omeprazol, producen una reducción de las lesiones periapicales a los 28 días.

• La reducción de las lesiones periapicales y la infiltración celular inflamatoria estaba visiblemente mejorada mediante en los grupos en los que había asociación de la pasta de hidróxido de calcio con Omeprazol, con un aumento de las zonas óseas reparadoras.

• Estos datos muestran que la asociación de Omeprazol con hidróxido de calcio actúa a favor de una reparación superior de las lesiones periapicales en ratas y parece mostrar actividad selectiva sobre la microbiota endodóntica, en comparación con el apósito convencional de hidróxido de calcio (Wegner y col. 2011).

OTRAS SUSTANCIAS NATURALES• El año 2012 se realizó un estudio comparativo in vitro de la actividad antimicrobiana

del extracto de Morindia citrifolia (noni), papaína y Aloe Vera (todos en formulaciones de gel) con el gel de clorhexidina y el Hidróxido de Calcio sobre el E. faecalis.

• El porcentaje de inhibición global del crecimiento bacteriano fue del 100% con gel de clorhexidina, seguido por M. citrifolia gel con un 86,02%. Esta última sustancia mostró una mejor eficacia antimicrobiana en comparación con el gel de aloe vera (78,9%), la papaína en gel (67,3%) y el hidróxido de calcio (64,3%).

• Este estudio permite concluir que la clorhexidina en gel mostró la máxima actividad antimicrobiana contra E. faecalis, mientras que el hidróxido de calcio mostró la menor. Entre los medicamentos intracanal naturales, M. citrifolia gel mostró muy buena inhibición hasta el quinto día seguido de gel de aloe vera y gel de papaína (Bhardwajy col. 2012).

CCONCLUSIONES

• Considerar diagnóstico y experiencia del clínico para decidir número de sesiones del tratamiento.

• El éxito de la terapia endodóntica se construye en cada paso del tratamiento, siendo de gran importancia el apoyo con sustancias químicas irrigantes y medicamentosas que otorguen beneficios a la hora de desinfectar y limpiar el complejo sistema de conductos radiculares.

• En casos de tratamientos en dientes vitales, si se requiriese dejar una medicación, se prefiere optar por la pasta de hidróxido de calcio o corticoesteroides.

• En dientes que presentan necrosis sin periodontitis, se cree más adecuado terminar la mayoría de los casos en una sesión. De lo contrario dejar medicación intraconducto con hidróxido de calcio

• En los dientes con periodontitis apical se recomienda una pasta acuosa de hidróxido de calcio, tras finalizar la instrumentación, manteniéndola durante una semana.

• En los dientes que presentan una periodontitis y que ya recibieron un tratamiento previo, ante la posibilidad de que existan especies bacterianas resistentes, es aconsejable mezclar el hidróxido de calcio con clorhexidina, dejando la medicación el mismo período de tiempo.

•

• Cada día surgen nuevas investigaciones en busca de nuevos medicamentos.

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